Остеопороз

Реферат на тему:

Остеопороз.

Визначення. Остеопороз — це системне захворювання скелета, що характеризується низькою кістковою масою і мікроархітекторними пошкодженнями кісткової тканини з наступним збільшенням крихкості і вірогідності переломів кісток (Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis, 1993).

Класифікація. Існують різні підходи до класифікації, які відображають різні патофізіологічні, морфологічні та етіологічні критерії. Запропонована класифікація прийнята на узгоджувальній конфереції країн Європи в 1993 році. Згідно з нею, виділяють дви типи остеопорозу — первинний і вторинний. Своєю чергою вони підрозділяються на форми і варіанти. Первинний остеопороз не зумовлений яким-небудь захворюванням, негативним впливом медикаментів, факторів довкілля тощо. Тобто про первинний остеопороз говорять в тому випадку, коли невідомі його явні причини. Вторинний остеопороз виникає при захворюваннях інших систем чи органів (травного тракту, опорно-рухового апарату, сечовидільної системи, у гематологічних, ндокринологічних хворих тощо), малігнізації, ранній оваріоектомії, гіпогонадизмі у чоловіків, геміплегії, тривалій іммобілізації, впливі остеотропних агентів (медикаментозних препаратів, токсичних речовин, радіонуклідів). Представляємо класифікацію за патогенетичним типом С.С.Родіонової і Л.Я.Рожинської (1998).

• ервинний остеопороз.

• остменопаузальний (1-го типу).

• енільний (2-го типу).

• діопатичний ювенільний.

• діопатичний середнього віку.

• торинні остеопорози:

Фактори ризику розвитку остеопорозу.

І група — генетичні і індивідуальні фактори ризику: генетичне визначення кількості кісткової маси, переломи кісток у родичів, біла раса, низький зріст і мала маса тіла, жіноча стать, похилий вік, менопауза, передчасне настання менопаузи (хірургічна менопауза внаслідок оваріектомії, сидром раннього виснажння яєчників), неплідність, кількість вагітностей, що перевищує 3, період лактації більше 6−8 місяців.

ІІ група — чинники, пов’язані із способом життя: малорухомий спосіб життя, куріння, проживання на радіонуклідно забруднених територіях.

ІІІ група — чинники, пов’язані з харчуванням: недостатнє поступлення кальцію з іжею, надмірне вживання білка, надмірне вживання кави, зловживання алкоголем, надмірне вживання з іжеє жирів і харчової клітковини.

Фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку первинного й вторинного остеопорозів, можна систематизувати наступним чином:

• -.Вік.

• -.Первинна аменорея.

• -.Вторинна амнорея.

• -.Ановуляторні менструальні цикли.

• -.Рання менопауза: ідіопатична або після оваріоектомії.

• -.Тривала іммобілізація та нерухомість.

• -.Належність до європеоїдної або монголоїдної раси.

• -.Куріння.

• -.Зловживання алкоголем.

• -.Аліментарні фактори.

• -.Вживання деяких лікарських препаратів (глюкокортикоїдів, тиреоїдний гормонів, протисудомних препаратів, антацидів, імунодепресантів, гепарину тощо).

• -.Захворювання опорно-рухового апарату, травного тракту, крові, нирок, ендокринні захворювання.

• -.Низький індекс маси тіла (ІМТ>19 ум.од.).

• -.Наявність остеопорозу і остеопоротичних переломів у близьких родичів.

• -.Рано виявлена крихкість кісток.

• -.Малий зріст і тонкі кістки.

Патогенез. Процес ремоделювання знаходить під постійним контролем гормональних і тканинних (локальних) чинників регуляції. Найбільш важливими чинниками є паратгормон, кальцитонін, статеві гормони, інсулін, вітамін D3, гормони щитовидної залози, а з локальних факторів — цитокіни (інтерлейкін-1інтерлейкін-6, інтерлейкін-4, інтерлейкін-10, інтерферон-фактор некрозу пухлин колонієстимулюючі фактори), трансформуючий фактор росту інсуліноподібні фактори росту, фактор росту фібробластів тощо.

Патогенез остеопорозу можна представити наступним чином:

• енетично зумовлена схильність і дисбаланс у системі гормональної регуляції метаболізму кальцію і фосфору (дисфункція статевих залоз, щитовидної залози, підвищена активність паращитовидних залоз, порушення утворення кальцитріолу тощо), що зумовлює порушення процесу ремоделювання кісткової тканини.

• ниження продукції ростових факторів, активності остеобластів, їх реплікації, підвищення активності цитокінів, стимулюючих функцію остеокластів (інтерлейкіни -1,3, 6, 11, гранулоцит-макрофагальний колонієстимулюю­чий чинник тощо).

• орушення гомрональних зв’язків між остносними функціональними системами кісткової тканини (гіперреактивність остеокластів і зниження активності остеобластів), що порушує процес ремоделювання і призводить до підвищених втрат кісткової маси.

У генезі різних форм остеопорозу провідна роль належить тим чи іншим факторам. Так, у розвитку постемнопаузального остеопорозу (1-й тип) поряд із зазначеними факторами провідна роль у прогресуючих втратах кісткової маси надається зниженню естроген-синтезуючої функції яєчників в порушенні динамічної рівноваги між остеобластами і остеокластами із переважанням останніх. Це призводить до нагромадження і зростання активності цитокінів і факторів росту, що мають остеокласт-стимулюючі ефекти. У генезі сенільного остеопорозу (2-й тип) провідна роль належить від'ємному кальцієвому балансу із розвитком гіперпаратиреоїдизму в поєднанні з дефіцитом статевих гормонів. Звіком зменшується інтенсивність перетворення в шкірі провітаміну D на холекальциферол і погіршення всмоктування кальцію і вітаміну D3 у кишківнику. Окрім вікозалежного зниження синтезу вітаміну D розвивається резистентність до його впливів, зумовлена зменшенням кількості рецепторів на клітинах-мішенях. Розвиток ідіопатичних форм остеопорозу пов’язаний вз дисбалансом між мінералізацією кістки і її резорбцією. Це може бути пов’язано із вродженими дефектами кісткового метаболізму чи порушенням локальної регуляції процесів ремоделювання. Вторинні остеопорози становлять біля 15−23%. Їх виникнення чітко зв’язано із дією певних остеопорозогенних факторів. Так, при тривалому застосуванні глюкокортикоїдів розвивається глюкокортикоїд-індукований остеопороз.

Клінічна картина. Головне, що відрізняє остеопороз від інших захворювань опорно-рухового апарату — це мізерна симптоматика. Скарги хворих мають загальний характер, їх важко відрізнити від простої втоми. Класичними симптомами остеопорозу є тріада:

• іль у кістках і суглобах, що не знімається нестероїдними протизапальними препаратами;

• ереломи кісток;

• орушення осанки.

1. Загальноклінічні ознаки: загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, болями вздовж хребтапри цьому непрямими ознаками остеопорозу можуть бути посилення кіфозу, сколіотичні викривлення хребта, порушення ходи. По мірі прогрування остеопоротичного процесу зростає кількість скарг на пришвидшену втомлюваність, постійний хронічний біль у суглобах, у хребті, у ділянці тазу, стегон, особливо вночі. Кашель, чихання, незначні рухи, спроба перейти з горизонтального положення у вертикальне чи навпаки супроводжується посиленням больового синдрому. Відповідно до наростання деформацій тіл хребців збільшується м’язова слабкість, особливо в групах м’язів тулуба, що зумовлює зміни осанки. Частіше за все вона має характер кіфотичної чи кіфосплощеної, що призводить до зниження росту пацієнтів — важливої діагностичної ознаки остеопорозу. Формується осанка за типом «горба вдови» (dowagers hump). Посилюються сколіотичні викривлення хребта. Хода таких хворих стає сповільненою, човгаючою, вони ходять дрібними кроками, нахилив тулуб допереду. В нижній частині живота з’являється патогномонічна для остеопорозу шкірна складка.

Для хворих на остеопороз, на відміну від інших пацієнтів з патологією опорно-рухового апарату, притаманне переважання суб'єктивних скарг над об'єктивною симптоматикою.

2. Периферичні ускладнення — нетравматичні переломи кісток. Типовими остеопоротичними переломами вважається 3 локалізації: перелом променевої кістки у типовому місці (перелом Колліса), компресійний перелом хребта та перелом шийки стегнової кістки.

3. Деформації хребта, грудної клітки і осанки. Внаслiдок хребцевої компресiї та повзучої деформацiї зменшується рiст, приблизно на 2−4 см пiсля кожної гострої больової атаки, яка може тривати 3−4 мiсяцi з наступною ремiсiєю до року. Пiд час такої атаки можуть змiнювати свою форму 1−4 хребці. Для постменопаузальної форми остеопорозу характерна, насамперед, клиновидна деформацiя хребцiв, для стероїдного остеопорозу ластиспондилiя, з деформацiєю за типом «риб'ячих» хребцiв. У процесі хвороби рiст пацiєнтiв може зменшитися на 10−15 см, в той час як при нормальному темпi старiння, а 2−5 см.

Диференціальна діагностика. Різні форми остеопорозу розрізняються між собою за патогенетичними ознаками, механізмами виникнення, темпати втрати кісткової маси, клінічна картина в усіх випадках буде майже ідентичною. Тому у плані диференціальної діагностики остеопорозу завжди важливим є питання встановлення генезу пришвидшеної втрати кісткової маси. Найголовніші відмінності між найбільш частими формами остеопорозу наведені в таблиці 5.47.

Діагностика.

Кісткова маса за степенем втрати поділена ВООЗ на категорії при порівнянні її з референтною групою дорослих молодого віку. Ці категорії базуються на «Т-шкалі» пацієнта, що належить до числа середньоквадратичних відхилень, на які щільність його кісткової тканини відрізняється від такої молодих здорових людей.

Критерії ВООЗ для діагностики остеопрозу наведені в табл. 5.48.

Профілактика. Стратегію профілактики остеопорозу доцільно розглядати з позицій формування кісткової тканини в нормі, її еволюції впродовж життя і патофізіології остеопорозу. В цьому плані необхідно виділити основні періоди:

• -.до 25 років — період формування піка кісткової маси;

• -.25−45 років — збереження гомеостазу піка кісткової маси;

• -.45−65 років — менопауза, перебудова гормонального профілю, запуск численних багатокомпонентних патофізіологічних механізмів, кінцевим ефектом яких є превалювання кісткової резорбції над формуванням кістки, втрата кісткової маси і зростання ризику переломів кісток;

• -.старше 65 років — вагомі втрати кісткової маси, зміни архітектоніки кісткової тканини, виникнення переломів кісток.

Таблиця 5.47.

Порівняльна характеристика різних типів остеопорозу.

Таблиця 5.48.

Остеопороз: критерії ВООЗ (1994).

Первинна профілактика остеопорозу спрямована на попередження втрат кісткової маси і збереження кісткового гомеостазу в різні періоди життя людини, але, насамперед, у період формування піка кісткової маси, під час вагітності і вигодовування, у період перименопаузи і менопаузи, при виникненні екстремальних ситуацій (наприклад, при вимушенй тривалій іммобілізації). Вторинна профілактика спрямована на попередження остеопоротичних переломів кісток при остеопорозі, що вже розвинувся.

Головні заходи профілактики остеопорозу і переломів:

1. 1.Забезпечення повноцінного харчування і, передусім, достатнього вживання кальцію.

2. 2.Забезпечення оптимального поступлення вітаміну D в організм людини, особливо в дитячому і старчому віці та у осіннє-зимовий період. З метою профілактики призначають 200−400 МО, до 800 МО (в осіб похилого віку). Використовують нативні препарати вітамінів D: холекальциферол (вітамін D3) та ергокальциферол (вітамін D2), але найефективнішими є активні метаболіти вітаміну D — альфакальцидол, а також швидкорозчинні комбіновані препарати кальцій D3- Нікомед, Вітрум кальцій тощо.

3. 3.Фізична активність. Вважається, що адекватне фізичне навантаження асоціюється із профілактикою переломів і сприяє зростанню кісткової маси.

4. 4.Виключення шкідливих звичок — куріння, зловживання алкоголем, надмірне вживання кави, сидячий спосіб життя. Поряд із цим, у осіб похилого віку велике значення набуває профілактика падінь. Це досягається достатнім освітленням у кімнатах, обережністю при ходінні по слизькій підлозі чи дорозі, наявністю поручнів у ванній кімнаті, фіксацією коврових доріжок, корекцією зору тощо.

5. 5.Фармакотерапія втрат кісткової маси. При виявленні пришвидшених втрат кісткової маси доцільно проводити фармакологічну профілактику. З цією метою використовують, окрім препаратів кальцію і вітаміну D, замісну гормональну терапію, флюориди, бісфосфонати, міокальцик тощо.

У цілому профілактика остеопорозу опирається на раннє виявлення осіб з остеопенією і остеопорозом, формування груп підвищеного ризику остеопорозу, визначення індивідуального ризику, на проведення заходів по профілактиці і лікуванню остеопорозу і його ускладнень.

Лікування. Терапія остеопорозу охоплює вирішення наступних завдань:

1. 1)сповільнення або припинення втрат кісткової маси;

2. 2)покращання якості кістки і підвищення її міцності;

3. 3)нормалізація порушених процесів кісткового ремоделювання;

4. 4)попередження виникнення переломів кісток;

5. 5)Покращання рухового режиму пацієнта, розширення його рухової активності, максимальне відновлення працездатності при клінічно вираженому остеопорозі.

Можна виділити також 3 основні принципи профілактики і лікування остеопорозу. Перший принцин — етіологічний: лікування основного захворювання при вторинному остеопорозі або відміна «ятрогенних» у відношення остеопрозу препаратів. Другий принцип — симптоматичний: застосування дієти, збалансованої за солями кальцію, фосфору, білка, дозовані фізичні навантаження, лікувальна фізкультура, при вираженому остеопорозі - ортопедичне лікування, знеболення, міорелаксучі засоби тощо. Третій принцип — основний — патогенетичний, спрямований на нормалізацію процесів кісткового ремоделювання.

Для профілактики та лікування остеопорозу використовують широкий спектр засобів, які умовно за основним механізмом впливу можна поділити на дві групи: препарати, що гальмують кісткову резорбцію нтирезорбенти, та стимулятори утворення кісткової тканини.

Антирезорбенти:

• строгенні препарати.

• альцитонін.

• ісфосфонати.

• репарати кальцію.

• ітамін D та його активні метаболіти.

• іазидові діуретики.

• прифлавон.

• сеїн-гідроксіапатит.

Препарати, що збільшують кісткову масу:

• охідні фтору.

• наболічні стероїди.

• ормон росту.

• аратиреоїдний гормон.

• сеїн-гідроксіапатит.

Кальцій та вітамін D. Зараз у розвинених країнах світу дотримуються таких норм добового вживання кальцію:

У клінічній практиці застосовують два синтетичних метаболіти вітаміну D — кальцитріол (1,25(ОН)2 D3) та альфакальцидол (альфа-D3-Тева). Альфакальцидол (1ідроксихолекальциферол) іохімічний попередник кальцитріолу, що швидко трансформується в печінці на 1,25(OH)2D3. З метою профілактики остеопорозу алфакальцидол призначають у дозі 0,25−0,5 мкг/добу, з метою лікування мкг/добу.

Кальцитонін (міокальцик) Кальцитонін — єдина речовина, для молекули якої знайдено специфічний рецептор на остеокласті. Це ендогенний поліпептид з 32 амінокислотами та молекулярною масою 3600, що проявляє виразну антиостеокластну активність. Профілактику остеопорозу проводять інтраназальним спреєм по 50 МО 2 рази на день через день упродовж 3 місяців. При чітко окреслених симптомах остеопорозу застосовують ін'єкції міокальцику за такою схемою: по 50 МО дом’язово через день 1 місяць, далі по 50 МО 3 рази на тиждень 2 місяці. Проводять 3 курси на рік. Також користуються назальним спреєм по 200 1 раз на день МО щодня впродовж 6 місяцівпісля місячної перерви продовжуються лікування. Для зняття больового синдрому рекомендують призначати міокальцик по 100−200 МО (довенно на фізіологічному розчині повільно або дом’язово) чи по 200 МО інтраназально у кілька прийомів до отримання стійкого анальгезуючого ефекту.

Замісна гормональна терапія (ЗГТ). До цього часу найпоширенішим методом ЗГТ є застосування таблетованих форм комбінованих препаратів, що полягає у щоденному прийманні естрогенів, з включенням прогестагенів у другій половині кожного лікувального циклу (двофазні препарати). До таких препаратів належать клімен (2 мг естрадіолу валерату в комбінації з 1 мг ципротерону ацетату), циклопрогінова (1−2 мг естрадіолу валерату +0,5 мг норгестрелу), клімонорм (2 мг естрадіолу валерату + 0,15 мг левоноргестрелу), дивіна (1−2 мг естрадіолу валерату + 10 мг медроксипрогестерону ацетату), фемостон (2 мг естрадіолу валеріату + 10 мг дидрогестерону), трисеквенс (2 мг естрадіолу валеріату + 1 норетистерону ацетату) та ін. Тривалість ЗГТ становить мінімум 5−7 років. Наведемо схему режиму призначення естрогенів та гестагенів (за Татарчук Т. Ф., 1998) (табл. 5.49).

Іприфлавони — це представники класу флавоноїдів атуральних метаболітів бензопірону, що синтезуються вищими й нижчими рослинами. Іприфлавон (остеохін) призначають по 200 мг тричі на день одночасно із препаратами кальцію.

Бісфосфонати. Головний вплив бісфосфонатів на скелет ригнічення резорбції кісткової тканини, що викликається остеокластами, та уповільнення мінералізації кістки і хряща. Фосамакс призначають по 10 мг на добу вранці сумісно з препаратами кальцію. Ксидифон викорстовують у вигляді 2% розчину у дозі 5−7 мг на 1 кг маси тіла в режимі 1 місяць прийому, 1 місяць — перерва.

Таблиця 5.49.

Схема призначення естрогенів та гестагенів.

Фтористі солі (фтористий натрій і монофлюорофосфат).

Одним із препаратів фтору є оссін (фторид натрію), що випускається у вигляді драже по 40 мг.

Широке розповсюдження отримав також препарат «Остеогенон» — оссеїн-гідроксиапатитний комплекс. До його складу входять: оссеїн — 291 мг, у т.ч. неколагенові пептиди — 75 мг, колагенові білки — 216 мггідроксиапатит — 444 мг, у т.ч. кальцій — 178 мг, фосфор — 82 мг, інші мікроелементи. Препарат призначають по 1−2 таблетки в добу.

Лікування остеопорозу має бути диференційованим, залежати від структурно-функціонального стану кісткової тканини, наявності додаткових чинників ризику розвитку, виразності клінічних симптомів та активності кісткового метаболізму.