Медичне страхування в Україні

1. Страхові організації в системі медичного страхування в Україні: зміна сучасної ролі з урахуванням перспектив введення обов'язкового медичного страхування

Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізують обов’язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватно практикуючими лікарями і лікарями загальної практики (сімейної медицини), ліцензованими та акредитованими в установленому законом порядку з питань надання застрахованій стороні послуг в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.

Діяльність медичних закладів, персоналу та окремих лікарів, задіяних в обов’язковому страхуванні, оплачує страховик за встановленими тарифами на послуги чи за нормативами фінансування на одну особу відповідно до угоди зі страховою організацією. У зазначеній угоді обумовлюють також обсяг і якість медичної допомоги. Контроль за ними здійснює страхова організація.

Згідно запропонованих законопроектів про обов’язкове медичне страхування, базова програма обов’язкового медичного страхування опрацьовується Міністерством охорони здоров’я України, затверджується урядом і гарантує населенню країни мінімальний обсяг медичної допомоги. Відповідно до базової програми органи державного управління затверджують територіальні програми. Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені базовою програмою Програми медичного страхування мають переглядатися залежно від потреб у гарантованій населенню медичній допомозі та матеріальних і фінансових можливостей суспільства в галузі охорони здоров’я.Страхові медичні організації реалізують обов’язкові програми за угодами з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форми власності), приватними лікарями чи лікарями загальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшли акредитацію.

При обов’язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних договорів щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:

— договір про страхування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і страховою медичною організацією (СМО) на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (страхувальником будуть виступати: для працюючого населення — роботодавці; для працівників бюджетної сфери та непрацюючих — місцеві адміністрації); - договір між страховою медичною організацією та медичними закладами про оплату послуг у межах обов’язкового медичного страхування.

Спираючись на світовий досвід, можна окреслити такі основні передумовами запровадження обов’язкового медичного страхування як одного з напрямів реформування системи охорони здоров’я:

— висока вартість утримання системи медичної допомоги, що екстенсивно розвивається, у разі зменшення її фінансування з державного бюджету;

— відсутність стимулів до праці у медичних працівників;

— жорсткі межі централізованого фінансування медичних закладів;

— пасивність громадян у підтримці свого здоров’я в умовах безкоштовності медичної допомоги, відсутності конкуренції в отриманні та збереженні робочого місця;

— задоволеність державної влади досягнутим рівнем медичної допомоги, що забезпечує відносну стабільність настрою громадян стосовно їх соціальної безпечності;

— «розмитість» коштів на медичні потреби при формуванні державного бюджету.

Виходячи з теоретичних засад обов’язкового медичного страхування, варто зробити висновок, що введення ОМС покращує фінансування галузі, що, в свою чергу призводить до:

— організаційно-структурних змін в охороні здоров’я;

— оптимізації управління;

— удосконалення структури, підвищення ефективності використання ресурсів;

— раціоналізації використання трудових ресурсів;

— реформування системи оплати праці медичних працівників.

При добровільному медичному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації, фонди, інші юридичні особи, а також громадяни, що є дієздатними і сплачують страхові внески.

Страхові медичні компанії здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними організаціями.

Лікувально-профілактичні установи як суб'єкти обов’язкового медичного страхування представляють собою ті медичні установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмою обов’язкового медичного страхування. Ліцензія представляє собою державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмою обов’язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов’язок медичної організації надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов’язкового медичного страхування). У договорі встановлюється обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні організації одержують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Розрахунки з лікувально-профілактичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Суб'єктом медичного страхування може бути й фонд охорони здоров’я, який створюється державою разом з іншими суб'єктами страхових відносин для здійснення контролю за діяльністю страхових компаній і медичних установ, використанням коштів і т. ін.

Система обов’язкового медичного страхування зобов’язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмою обов’язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов’язкового медичного страхування. При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов’язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов’язання з оплати медичних та інших послуг, що їх було надано застрахованим згідно з програмою обов’язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов’язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов’язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов’язкового медичного страхування.

2. Тестові завдання

2.1.Страховими експертами з охорони праці можуть бути особи:

а) з вищою освітою за будь-яким фахом та досвідом роботи на підприємстві не менше п’яти років;

б) з вищою освітою за фахом спеціаліста з охорони праці, або з вищою технічною освітою, або з вищою медичною освітою та досвідом роботи на підприємстві не менше трьох років;

в) з вищою освітою за фахом спеціаліста з охорони праці, або з вищою технічною освітою, або з вищою медичною освітою та досвідом роботи на підприємстві не менше п’яти років.

Відповідь б

2.2.При наданні допомоги по безробіттю в рамках загальнообов’язкового страхування на випадок безробіття:

а) страховий стаж не враховується взагалі;

б) страховий стаж не враховується для осіб, які протягом 12 місяців, що передували початку безробіття, працювали менше 26 календарних тижнів;

в) страховий стаж не враховується для осіб, які протягом 12 місяців, що передували початку безробіття, працювали більше 26 календарних тижнів.

Відповідь б

2.3.Станом на квітень 2010 р. в Україні діють:

а) три рівні системи пенсійного забезпечення;

б) загальнообов’язковий солідарний та загальнообов’язковий накопичувальний рівні системи пенсійного забезпечення;

в) загальнообов’язковий солідарний та добровільний накопичувальний рівні системи пенсійного забезпечення.

Відповідь а

2.4.До принципів недержавного пенсійного забезпечення можна віднести:

а) зацікавленість фізичних осіб у недержавному пенсійному забезпеченні;

б) відповідальність держави за зобов’язаннями недержавних пенсійних фондів;

в) добровільність участі фізичних осіб у системі недержавного пенсійного забезпечення.

Відповідь а

2.5.Для етатистської моделі соціального захисту характерне те, що:

а) дана модель є екстенсивною і дорогою для суспільства;

б) основною метою функціонування даної моделі є забезпечення однакових для всіх розмірів соціальної допомоги;

в) участь держави у вирішенні соціальних проблем є незначною.

Відповідь а

2.6. Хто може бути страхувальником колективного добровільного страхування від нещасних випадків?

а) Юридичні особи;

б) юридичні та фізичні особи;

в) фізичні особи.

Відповідь а

3. Задача

Громадянка Р. досягла 45 років і звернулася за призначенням пенсії за списком № 1 з урахуванням того факту, що вона має загальний стаж роботи 12 років, при чому 8 років з цього періоду вона пропрацювала на роботах за списком № 1. Визначити, якою буде відповідь на її запит щодо призначення пенсії на пільгових умовах.

Відповідь:Запит громадянки Р. не буде задовільне ний згідно зі ст. 13 закону, на пільгових умовах мають право на пенсію за віком незалежно від місця останньої роботи: а) працівники, зайняті повний робочий день на підземних роботах, на роботах з особливо шкідливими і важкими умовами праці, — за списком № 1 виробництв, посад і показників, затвердженим постановою Кабінету Міністрів від 11.03.94р.№ 162,і за результатами атестації робочих місць: чоловіки-після досягнення 50 років і при стажі роботи не менше 20 років, з них не менше 10 років на зазначених роботах; жінки-після досягнення 45 років і при стажі роботи не менше 15 років, з них не менше 7 років 6 місяців на зазначених роботах. Працівники, які мають не менше половини стажу роботи з особливо шкідливими і особливо важкими умовами праці за списком № 1,пенсії на пільгових умовах призначаються зі зменшенням віку, передбаченого ст. 12 закону, для чоловіків — на 1 рік за кожний повний рік такої роботи, а для жінок — на 1 рік 4 місяці за кожний повний за повний рік такої роботи.