Дослідження вестибулярної функції

Дослідження вестибулярної функції починають з опитування та огляду хворого, а також застосовують спеціальні (вестибулярні) проби. Звичайно хворі із захворюванням вестибулярного апарата скаржаться на запаморочення, нестійкість, хитку ходу, іноді - нудоту та блювання. У таких пацієнтів часто спостерігаються спонтанні вестибулярні розлади, тобто такі симптоми, яких в нормі не буває. Серед них найпомітнішими є ністагм, розлади координації та рівноваги.

Спонтанний ністагм (ритмічні посмикування очей) виявляють при погляді на палець лікаря, який розміщують на відстані 50−70 см від очей хворого прямо перед ним. Однією рукою лікар тримає підборіддя пацієнта, щоб той не рухав головою. Палець іншої руки спочатку розміщують по центру зору хворого, фіксуючи його погляд на пальці лікаря, та повільно переміщають: горизонтально — в один бік, а потім в інший; вертикально — спочатку вгору, потім вниз. Хворого просять дивитись на палець лікаря, не рухаючи головою. При цьому оцінюють стан очей пацієнта як у положеннях крайнього відведення, так і по центру.

В нормі буває тільки установочний ністагм — поодинокі посмикування очних яблук, після яких око займає нерухоме фіксоване положення. При порушенні функції вестибулярного аналізатора виникають самовільні посмикування очей у горизонтальному чи дугоподібному напрямках (горизонтальний чи горизонтально-ротаторний ністагм).

За джерелом походження ністагм буває викликаний та спонтанний. Викликаний ністагм виникає внаслідок зовнішнього подразнення (гойдання на гойдалці, обертання на кріслі Барані, вливання у одне вухо холодної води тощо); спонтанний ністагм виникає внаслідок патологічного процесу в організмі.

Ністагм розрізняють за 6 характеристиками:

• 1. За напрямком (вправо, вліво, вверх, вниз тощо), напрямком вважають напрямок швидкої фази руху очей;
• 2. За площиною (горизонтальний, вертикальний, ротаторний, змішаний). Площину визначає площина, у якій рухаються очні яблука.
• 3. За амплітудою (дрібно розмашистий, середньо розмашистий, крупно розмашистий).
• 4. За силою (І ступінь — ністагм виникає лише при погляді в бік швидкої фази; ІІ ступень — ністагм з’являється у двох положеннях очей — при погляді в бік швидкої фази та при погляді по центру, 3 ступінь — ністагм є при погляді в усі три боки).
• 5. За швидкістю (в'ялий та живий) визначається швидкістю рухів очних яблук.
• 6. За тривалістю (час який продовжується ністагм).

вестибулярний рівновага ністагм проба Ністагм це циклічний рух очей, який має дві фази — повільну і швидку. Оскільки швидкий рух очей легше помітний для спостерігача, за напрямок ністагма вибрали бік швидкої фази руху очних яблук. Ця фаза генерується у центральних відділах головного мозку і зникає, якщо людину ввести в наркоз (око зупиняється у крайньому положенні відведення). Повільна фаза ністагма генерується у ампулярному апараті, тому при патологічних станах, пов’язаних з ураженням лабіринта, прояви більшості вестибулярних тестів у таких хворих пов’язують з напрямком повільної фази ністагма.

ДОСЛІДЖЕННЯ СТІЙКОСТІ У ПОЗІ РОМБЕРГА Обстежуваний стоїть, носки і п’яти разом, руки витягнуті перед собою, пальці рук розставлені. Лікар стоїти позаду і страхує обстежуваного, щоб той не впав (але не торкається його). В нормі обстежуваний стоїть впевнено і майже не хитається.

Якщо у позі Ромберга пацієнт стоїть не стійко і його хилить у якийсь бік, то хворому пропонують повернути голову на 90° спочатку у один бік, а потім — у інший. При ураженні лабіринта напрямок падіння після повороту голови буде змінюватися у відповідності до положення голови. При ураженні мозочка напрямок падіння після повороту голови змінюватись не буде, пацієнт з такою патологією переважно падає у бік ураженого мозочка або назад.

ПРЯМА ХОДА Обстежуваному пропонують пройти з закритими очима п’ять кроків вперед по прямій лінії (намальованій на підлозі), і не обертаючись та не відкриваючи очей зробити п’ять кроків назад — у вихідну точку, (рухаючись спиною вперед).

В нормі обстежуваний не відхиляється від прямої лінії та майже точно повертається назад. При ураженні лабіринта хворий відхиляється від прямої лінії у бік повільної фази ністагма, а при ураженні мозочка — у бік ураження.

ФЛАНГОВА ХОДА Обстежуваному пропонують закрити очі та зробити 5 приставних кроків вправо по прямій лінії (правим боком вперед), а потім не відкриваючи очей зробити 5 приставних кроків вліво (рухаючись лівим боком вперед), намагаючись потрапити у вихідну точку.

В нормі та ураженні лабіринта обстежуваний майже не відхиляється від прямої лінії та повертається назад (флангова хода виконується у обидва боки). При ураженні мозочка хворий не може виконати флангову ходу у бік ураження, а у здоровий бік хода виконується.

ПАЛЬЦЕ-ПАЛЬЦЕВА ПРОБА (ВКАЗІВНА) Лікар сідає напроти обстежуваного, витягує вперед руки на рівні грудей та витягує вказівні пальці, решта пальців стиснуті у кулаках. Руки обстежуваного — на колінах, а пальці у такому ж положенні. Обстежуваному пропонують підняти руки та доторкнутися одночасно пальцями обох рук до пальців лікаря. Спочатку це треба тричі зробити з відкритими очима, а потім хворому пропонують закрити очі і повторити процедуру. В нормі обстежуваний попадає своїми пальцями у пальці лікаря.

При ураженні лабіринта хворий промахується обома руками у бік повільної фази ністагма. При ураженні мозочка хворий промахується однією рукою на боці ураженні і у бік ураження.

ПАЛЬЦЕ-НОСОВА ПРОБА Обстежуваному пропонують відвести в сторони руки та почергово доторкнутися вказівним пальцем однієї руки до власного носа, а потім — вказівним пальцем іншої руки до власного носа. Це треба двічі зробити з відкритими очима, потім хворому пропонують закрити очі і повторити процедуру. В нормі обстежуваний попадає своїми пальцями у власний ніс.

При ураженні лабіринта хворий промахується обома руками у бік повільної фази ністагма (потрапляє у власну щоку). При ураженні мозочка хворий промахується однією рукою на боці ураженні і у бік ураження.

Для дослідження функції півколових каналів виконують обертову, калоричну та пресорну проби.

ОБЕРТОВА ПРОБА Необхідний засіб:

1 Крісло Барані, що може обертатись в горизонтальній площині навколо своєї вертикальної осі.

Пробу виконують таким чином: хворому пропонують сісти в крісло Барані, заплющити очі та нахилити голову вперед на 30°, щоб вивести горизонтальний півколовий канал у площину обертання. Для подразнення фронтального каналу голову хворого закидають назад на 60°, а для подразнення сагітального каналу — схиляють до одного плеча.

Після цього крісло обертають навколо вертикальної осі із швидкістю 10 обертів за 20 с. Коли крісло зупиняють, секундоміром фіксують час і пропонують хворому відкрити очі та слідкувати за пальцем лікаря, який повільно відводять спочатку вправо, а потім — вліво. При цьому спостерігають за посмикуваннями очних яблук, які в нормі виконують дрібні горизонтальні рухи (горизонтальний ністагм). Занотовують, коли ністагм зникне. У більшості людей з нормальною збудливістю вестибулярного аналізатора тривалість післяобертового ністагму при подразненні горизонтального півколового каналу складає в середньому 25−35 с, при подразненні фронтального та сагітального каналів — 10−20 с.

Обертова проба ґрунтується на тому, що в результаті обертання тіла виникає переміщення ендолімфи в півколових каналах. Це переміщення викликає подразнення рецепторів ампулярного апарата, що супроводжується появою вестибулярних явищ.

(ністагм, нудота, запаморочення тощо).

ОТОЛІТОВА ПРОБА Отолітова проба складається з чотирьох моментів.

• 1. Обстежуваний сидить в кріслі Барані з закритими очима і нахиляє голову разом з тулубом на 90°.
• 2. Проводиться 5 обертів вправо або вліво за 10 секунд.
• 3. Після зупинення крісла, не міняючи положення обстежуваного, чекають 5 секунд.
• 4. Пропонують обстежуваному відкрити очі й випрямитися.

Результати дослідження оцінюються відповідно за схемою ОР (за В.Г.Воячеком).

Результати дослідження записуються у вигляді дробу: в чисельнику ступінь виразності соматичних реакцій, а в знаменнику — вегетативних.

На сьогодні, особливо в авіації, морській справі різко зростають навантаження на вестибулярний апарат і особливо на отолітовий його відділ. Одноразове дослідження за допомогою отолітової реакції виявляється вже недостатнім. Необхідне дослідження чутливості отолітового апарату до кумуляції подразнень. З цією метою гойдають обстежуваного на чотириштанговій гойдалці.

Обстежуваний сидить із закритими очима. Гойдання проводиться на протязі 15 хвилин. Про чутливість обстежуваного, до кумуляції вестибулярного подразнення судять по швидкості появи вегетативного симптомокомплексу (блідість, нудота, блювання, холодний піт і т. ін.).

Розрізняють 4 ступені кумуляції:

О ступінь — після 15 хвилин гойдання вегетативних симптомів немає;|.

І ступінь — після 15 хвилин гойдання з’являється нудота і блювання;

II ступінь—після 5—15 хвилин гойдання з’являється нудота і блювання;

III ступінь — у перші 5 хвилин гойдання починається блювання.

КАЛОРИЧНА ПРОБА Необхідні засоби.

• 1. Шприц Жане
• 2. 100 мл води кімнатної температури (20° С)
• 3. Ниркоподібний лоток
• 4. Водний термометр
• 5. Секундомір

При цій пробі проводиться дослідження правого чи лівого лабіринта окремо. Обстежуваний сидить на кріслі закинувши голову назад на 60° або лежить на кушетці з піднятим головним кінцем так, щоб голову схилити до грудей на 30°. У такому положенні зовнішній (горизонтальний) півколовий канал знаходиться у вертикальному положенні. Після цього шприцом Жане у зовнішній слуховий прохід вливають за 10 сек 100 мл холодної або гарячої води.

Вливання у вухо холодної чи гарячої води викликає зміну температури ендолімфи у зовнішньому півколовому (горизонтальному) каналі та її рух, а це, у свою чергу, викликає появу комплексу вестибуло-сенсорних, вестибуло-соматичних та вестибуло-вегетативних реакцій.

Вливання холодної води спричиняє рух ендолімфи в напрямку від ампули охолодження зовнішнього півколового каналу та рух ендолімфи у ньому, а це (нудоту, відчуття провалювання, ністагм тощо).

В нормі після вливання води кімнатної температури (20° С) спостерігається ністагм у протилежний бік, що триває в нормі 30−60 с; після вливання теплої води (44° С) виникає ністагм у той самий бік та триває 60−90 с. Відсутність або зменшення тривалості ністагму при калоричній пробі може вказувати на зниження збудливості вестибулярного апарата (загибель лабіринту).

В основі калоричної проби лежить факт переміщення ендолімфи у півколових каналах лабіринту, що виникає через зміну температури у зовнішніх відділах горизонтального півколового каналу під впливом штучного зігрівання або охолодження.

При наявності сухої перфорації калоричну пробу проводити не слід, щоб не викликати загострення хронічного середнього отиту.

ПРЕСОРНА (ФІСТУЛЬНА, ПНЕВМАТИЧНА) ПРОБА Необхідні засоби.

• 1. Балон Політцера.
• 2. Секундомір

Проба проводиться окремо для кожного вуха і виконується шляхом декількох натискувань пальцем на козлик, яким щільно прикривають вхід у зовнішній слуховий прохід. Таку пробу можна також провести за допомогою балона Політцера, що дає змогу створити значно більші перепади тиску в зовнішньому слуховому проході. Оливу, з'єднану з балоном, герметично вводять у слуховий прохід та натискуваннями на нього викликають згущення чи розрідження повітря у зовнішньому вусі.

У нормі ніяких вестибулярних проявів при таких діях не виникає - «негативний фістульний симптом». При деяких патологічних станах — фістула горизонтального півколового каналу (яка буває у хворих на хронічний гнійний середній отит) під час проведення проби в обстежуваного виникають вестибулярні явища: ністагм, нудота, відчуття провалювання тощо. Виникнення вестибулярних явищ пов’язане з тим, що зміни тиску повітря в зовнішньому слуховому проході через дефект стінки лабіринту (фістулу) передаються на його рідини, викликаючи рух перита ендолімфи. Цей рух рідин в півколових каналах спричиняє подразнення вестибулярного апарата та появу вестибуло-сенсорних, вестибуло-соматичних та вестибуло-вегетативних реакцій — «позитивний фістульний симптом».

Описано випадок, коли енергійне неодноразове проведення хворому фістульної проби сприяло поширенню запального процесу із середнього вуха на внутрішнє. Через це пробу слід виконувати, щоб поступово збільшуючи тиск у зовнішньому слуховому проході (спочатку натискуючи на козлик, а при від'ємному результаті - застосування балона Політцера).