Медикаментозні ураження нирок

Реферат на тему:

Медикаментозні ураження нирок .

Лікарські ураження нирок.

Ятрогенна патологія нирок має тенденцію до зростання у зв" язку з широким використанням в практиці методів «агресивної» терапії захворювань із застосуванням ГК, імунодепресантів, нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), нефротоксичних антибіотиків, вакцин тощо.

Слід відзначити, що у принципі практично кожен лікарський середник тим чи іншим чином здатний впливати на функціональний стан нирок, однак ступінь цього впливу залежить від точки прикладання його дії - ниркова гемодинаміка, процеси ультрафільтрації сечі в клубочку, метаболічні і транспортні системи канальців, прямий нефротоксичний вплив, можливість індукування іншого ураження сечових шляхів, вплив на гормональну функцію нирок, алергія з наступним розвитком імунного запалення, ураження інтерстицію, анафілактичний шок з колапсом тощо. За даними М. С. Комаденка и соавт. (1989), отриманими при прижиттєвому морфологічному дослідженні нирок, у виникненні медикаментозної нефропатії важлива роль належить розвитку сенсибілізації організму, яка розвивається на тлі вроджених або набутих порушень функцій нирок. Ця сенсибілізація супроводжується підвищенням продукції Ig Е, що приводить до утворення комплексу «лікарство-білок» та медіаторів анафілаксії. У подальшому в процес втягуються система ПГ, ККС з порушенням локальної гемодинаміки, розвитком набряку, пошкодженням інтерстицію. Власне тому клініка ятрогенного ураження нирок характеризується крайньою різноманітністю.

И. Ю. Николаев и соавт. (1988) виділяють гострі та хронічні медикаментозні ураження.

До гострих уражень відносяться гострий ТІН, гострий канальцевий некроз, гострий медикаментозний мембранозний ГН, некротизуючий ангіїт судин нирок, білатеральний кортикальний некроз, внутрішньониркова блокада кристалами або макромолекулами лікарських чинників, електролітно-гемодинамічна (функціональна) ниркова недостатність.

Серед хронічних уражень виділяють хронічний інтерстиціальний нефрит, калійпенічну нирку, синдром Фанконі, синдром ниркового нецукрового діабету, НС, нефролітіаз, ретроперитонеальний фіброз.

Найбільш частою (40%) причиною розвитку гострих медикаментозних нефропатій є застосування антибіотиківіз них найбільшою токсичністю вирізняються аміноглікозиди. В порядку зростання нефротоксичності вони розміщуються наступним чином: стрептоміцин, канаміцин, тобраміцин, гентаміцин, неоміцин. Частою клінічною формою ураження є гострий канальцевий некроз з помірною олігоурією, гіпостенурією, натріурією, мінімальною ПУ і мікрогематурією. Ниркова недостатність наростає поступово, можливий її зворотній розвиток після відміни препарата. До гострого канальцевого некрозу можуть привести також цефалоспорини, нефротоксичність яких зростає при поєднаному застосуванні з діуретиками. Інші бактеріальні середники (пеніциліни, напівсинтетичні пеніциліни, ріфампіцин, тетрацикліни (особливо з закінченим терміном зберігання), сульфаніламіди частіше уражають нирки за типом гострого ТІН. Останній характеризується раптовим початком, лихоманкою, поліурією, болем в попереку. Важливою клінічною ознакою гострого ТІН є рецидив температури після її початкової нормалізації (!), часто у поєднанні з еозинофілією, алергічним ураженням шкіри. При дослідженні сечі визначаються ГУ, ПУ (до 1 г/добу), асептична ЛУ переважно за рахунок еозинофілів. Клубочкова фільтрація, як правило, понижена, хоча олігоурія не визначається. В основі розвитку вказаного клінічного синдрому — виникнення реакції гіперчутливості сповільненого типу. Гострі медикаментозні інтерстиціальні нефрити характеризуються виникненням сечового синдрому, аналогічного описаному вище. Вони характеризуються благоприємним перебігомрегрес симптоматики співпадає з відміною препарата.

Друге місце за частотою розвитку медикаментозних нефропатій (10%-20%) справедливо займають НПЗП. Ураження нирок при цьому може відбуватися за обома типами і при застосуванні будь-якого препарату незалежно від терміну його вживання (від декількох днів до декількох місяців). Гострі ураження нирок при застосуванні НПЗП частіше зустрічаються у людей похилого віку, за наявності серцевої або дихальної недостатностей, АГ, попереднього захворювання нирок, одночасного застосування двох або більше препаратів цієї групи (при цьому відзначимо як неблагоприємне поєднання парацетамолу з іншими аналгетиками).

Нерідко (4%-16%) зустрічається ГНН, викликана застосуванням рентгеноконтрастних середників. Вони здатні або безпосередньо впливати токсичним чином на епітелій ниркових канальців, або індукувати гіперурікемію. Особливо небезпечним в плані виникнення ГНН є застосування рентгеноконтрастних чинників на тлі призначення індометацину. В її патогенезі вирішальне значення надається спазму аферентних артеріол клубочків з падінням клубочкової фільтрації, зумовленої гіперкальціемією, блокадою синтезу ПГ, активацією РААС і підвищенням активності аденозину (Ф.У.Дзгоєва и соавт., 1995). В літературі описані поодинокі випадки ГНН при застосуванні діуретиків (тіазидів, фуросеміду), антикоагулянтів, сульфаніламідів, урікостатичних, протитуберкульозних препаратів.

Гострий медикаментозний мембранозний гломерулонефрит діагностується в основному у пацієнтів з РА, яких лікували препаратами золота, купренілом, рідко — при лікуванні гіпертонічної хвороби каптоприлом (Ю. О. Поспішіль, 1997).

У частині випадків медикаментозні чинники різних груп можуть викликати транзиторні функціональні порушення (пониження ефективного ренального кровотоку, клубочкової фільтрації, розвиток гіперальдостеронізму, гіперкаліемії, гіперкреатинемії).

Серед хронічних форм медикаментозного ураження нирок найбільш часто зустрічається хронічний ТІН (тубулоінтерстиціальна нефропатія). Останній термін більш точно виражає суть — переважно канальцеві аспекти процесу. До розвитку хронічного ТІН, крім вищеперерахованих лікарських чинників можуть приводити віруси, бактерії, паразитарні інвазії, імунні конфлікти. Однак роль імунних зрушень при цьому мінімальна, йдеться про прямий токсичний вплив препарата: метаболічні розлади, порушення процесів тканинного дихання і активності ферментних систем транспорту речовин в нирках з відповідними морфологічними змінами (дифузна лімфоїдна інфільтрація інтерстицію, склероз строми, атрофія канальцевого епітелію).

Клініка хронічного ТІН визначається прогресуючою проксимальною і/або дистальною канальцевими дисфункціями: ацидоз, гіперкаліемія, гіпостенурія, поліурія, ніктурія, можуть виникати епізоди макрогематурії з типовою нирковою колькою. У міру прогресування процесу приєднуються симптоми ураження клубочків (АГ, ПУ) за типом фокального сегментарного склерозу-гіалінозу з розвитком ниркової недостатності. У 1/3 випадків може розвиватися транзиторна ГНН з швидким спонтанним відновленням функції нирок.

Найбільш частою формою хронічного ТІН є аналгетична нефропатія, яка вперше описана ще 1935 року. Вона зустрічається в 0,1%-4% випадків в структурі ураження нирок в країнах Європи і в 10% - 20% - в Австралії. Аналгетичною нефропатією частіше страждають жінки віком 35−60 років, які тривалий час, інколи без належного контролю, застосовують аналгетики різного типу в дозі 1 г/добу і більшепри цьому спостерігається пряма залежність між дозою препарату і ступенем вираженості клініко-лабораторних проявів ураження нирок. За даними А. Залкалнса и соавт. (1990), абсолютний ризик ураження нирок при застосуванні НПЗП і «чистих» аналгетиків складає від 59 до 175 випадків на 1000 населення у випадках їх тривалого застосування і від 1,8 до 22 — епізодичного.

Підсумовуючи вищевикладене, наводимо наступне групування медикаментозних нефропатій лікарського походження з урахуванням етіологічного фактора (за И. М. Ганджою, 1983).

Медикаментозну нефропатію можуть викликати наступні чинники (із часто вживаних): азатіоприн, алопурінол, амідопірин, амінокапронова кислота, ампіцилін, апресин, аспірин, бактрім, барбітурати, бенемід, бутадіон, вазопресин, гентаміцин, гідрокортизон, гіпотіазид, гуанетидин, діакарб, дигідроерготамін, димедрол, ДОКСА, ергокальциферол, ізоніазид, калію перманганат, калію перхлорат, калію хлорид, канаміцин, клофібрат, кодеїн, кортизон, купреніл, метазон, 6-меркаптопурин, метилурацил, метилдопа, метицилін, метотрексат, натрію саліцилат, неоміцин, нітрофурани, новокаїн, новокаїнамід, парацетамол, ПАСК, пеніцилін, піпольфен, пірабутол, поліміксин В, резерпін, ріфампіцин, стрептоміцин, сульфаніламіди, тетрациклін, тироксин, фенілін, фенобарбітал, хінідин, хінін, цефалоспорини, циклофосфан.

Медикаментозний ГН найчастіше викликають азатіоприн, кодеїн, 6-меркаптопурин, натрію саліцилат, новокаїн, пахікарпін, пеніцилін, ріфампіцин, сульфаніламіди, фенілін.

Нефротичний синдром часто виникає при застосуванні барбітуратів, калію перхлорату, канаміцину, купренілу, неоміцину, ПАСК, пеніциліну, стрептоміцину, сульфаніламідів.

Інтерстиціальний нефрит може розвинутися при вживанні діуретиків, аспірину, нітрофуранів, парацетамолу, поліміксину В, ріфампіцину, сульфаніламідів, тубазиду, фенацетину.

Тубулопатії зумовлюються впливом азатіоприну, солей важких металів, тетрацикліну, тіопенталу.

Ізольована ГУ може зустрітися при використанні антикоагулянтів, ізоніазиду, ПАСК, солей важких металів, сульфаніламідів, хініну, хініндину, хлортіазидових діуретиків, цитостатиків.

Сечові діатези, ниркова колька супроводжують призначення сульфаніламідів, тироксину.

Нефрокальциноз може розвинутися при застосуванні тироксину, ергокальциферолу.

В заключення відзначимо, що тільки ретельний (а не шаблонний) контроль за функцією нирок при застосуванні будь-якого лікарського чинника, особливо в комбінації, на тлі поєднаної патології, за наявності алергії, у людей старшого віку може допомогти діагностувати ранні стадії стадії медикаментозної нефропатії, а, значить, вибрати вірну тактику для її профілактики та лікування. Ця тактика зводиться перш усього до негайної відміни препарата, який викликав порушення функцій нирок, та проведення симптоматичної терапії в залежності від локалізації та ступеня вираженості цих порушень (ураження клубочків, тубуло-інтерстиціальної зони, канальцеві дисфункції, гостра або хронічна ниркові недостатності).