Історія хвороби: гострий некалькульозний катаральний холецистит

Історія хвороби: гострий некалькульозний катаральний холецистит.

Прізвище, ім'я, по-батькові.

Клінічний діагноз Основного захворювання. Гострий некалькульозний катаральний холецистит.

Ускладнення основного. Гострий панкреатит.

Діагноз супутнього захворювання. ІХС.

Куратор — студент ІІІ курсу 15 групи Початок курації 23.03.00.

Кінець курації 30.03.00.

Історія хвороби здана 19.04.00.

Історія захищена Оцінка Підпис викладача Тернопіль — 2000.

І. ПАСПОРТНІ ДАНІ

1. П.І.П. ;

2. Вік — 77 років.

1. 3.Стать — жіноча.

2. 4.Освіта — неповна середня.

3. 5.Професія ;

4. 6.Місце роботи — пенсіонерка.

5. 7.Адреса ;

6. 8.Дата поступлення — 21.03.2000р.

7. 9.Госпіталізована ;

8. 10.Діагноз при направленні - .

9. 11.Клінічний діагнозжовчно-кам'яна хвороба, гостра обтураційна жовтяниця.

10. 12.Заключний діагноз :

Основний:. .

Ускладнення:

Супутній:.Ішемічна хвороба серця.

1. 12.Дата виписки — .

2. 13.Результат лікування — .

ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (QUERELLE AEGROTI)

На момент першої курації (1.03) хвора скаржилась на постійну легку важкість у правому підребер'ї, часом неінтенсивний поколюючий біль в епігастрії та правому підребер'ї, відсутність апетиту, сухість і наявність гіркого присмаку у роті, неінтенсивний зуд шкіри, загальну слабкість, періодичну (3−5 разів на добу) короткотривалу нудоту.

ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANАMNESIS MORBІ)

Захворювання почалось поступово. Приблизно в середені лютого хвора відмічала зниження апетиту, слабкість. Через 5−7 днів з’явилась постійна помірна важкість у правому підребер'ї та гіпо-, а потім і ахолчний кал. Зв’язок болю з їжею не прослідковувався, тому що хвора їла зовсім мало. Тоді ж з’явився помірний зуд шкіри, сухість легкий гіркий присмк у роті. Температури не було. Через кілька днів після появи болю родичі хворої помітили жовтушність склер і шкіри. Сеча потемніла безпосередньо перед появою жовтяниці. Звернулась в сільську амбулаторію (23.02), де їй порадили звернутись в інфекційне відділення ТМЛШД через підозру на вірусний гепатит. У лікарню звернулась 26.02 і була госпіталізована в інфекційне відділення ТМЛШД. Було запідозрено вірусний гепатит. Проведені параклінічні обстеження. В загальному аналізі крові (від 28.02) Er 3,15 Т/л, Hb 84 г/л, КП 0,8, Le 4,9 Г/л, е-1, п-6, с-60, л-25, м-8. В заг. анаізі сечі: колір — інтенсивно червоний, інше — N. У біохімічному аналізі крові (від 27.02) білірубін заг. 280,86 мкмоль/л, біл. прямий 256,40 мкмоль/л, біл. непрямий 24,16 мкмоль/л, сечовина 5,8 ммоль/л, креатинін 0,086 ммоль/л, АлАТ 3,19 ммоль/л· год, амілаза 29,8 ммоль/л· год. На УЗД органів черевної порожнини від 28.02 знайдено: печінка збільшена, гомогенна, печінкові протоки розширені в лівій доліхоледох в дистальному відділі нерозширений, в проксимальному — 17 мм в діаметрі, в просвіті холедоха конкремент до 20 ммжовчний міхур відключений, нафарширований конкрементамипідшлункова незбільшена гомогеннанирки і селезінка незмінені.

1.03 була переведена у 1-ше хірургічне відділення ТМЛШД.

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)

Народилася 1924р. в Тернопільській області, де прожи все життя. Отримала неповну середню освіту. Була одружена, має дочку. Все життя пропрацювала у колгоспі виконоуючи важкі польові роботи. Харчування оцінює як задовільне На туберкульоз, хворобу Боткіна та сифіліс не хворіла. Спадкові захворювання заперечує. Алергії на ліки не має, непереносимості - теж. Оперативних втручань не було. Препаратів крові та кровозамінників хворій не переливали. Шкідливих звичок не має.

V. ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (ANAMNESIS COMMUNIS)

Дихальна система:

Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає, носових кровотеч — теж. Гортань при розмові не болить, голос тихий. Болей в ділянці грудної клітки хвора не відчуває. При фізичному навантаженні з’являється незначна задишка. Кашлю, кровохаркання не спостерігалось.

Серцево-судинна система:

При значному фізичному навантаженні або психічному збудженні з’являється серцебиття і гострий біль за грудиною, що триває 5−20 хв, проходить після відпочинку. Перебої в роботі серця та відчуття пульсації в різних частинах тіла хвора заперечує. На набряки скарг не було.

Органи травлення:

Апетит — поганий. Смак збережений. Скаржиться на помірну сухість і гіркий присмак в ротіспраги та слинотечі нема. За добу випиває близько 1 л води, в основному у вигляді чаю. Ковтання їжі не затруднене. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. Скаржиться на періодичну (3−5 разів на добу) короткотривалу нудоту. На блювоту, відрижку та печію не скаржиться. Відмічає постійну легку важкість у верхньому поверсі живота, більше справа, що часом супроводжується несильним поколюєчим болем. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець неоформлений, ахолічний, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.

Сечовидільна система:

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, сеча насичено червоно-коричневого кольору. На біль в ділянці геніталій хвора не скаржиться.

Опорно-руховий апарат:

Болей в м’язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. На болі в кістках, суглобах, хребті не скаржилась.

Нервова система та органи чуття:

Характер спокійний, врівноважений. Пам’ять добра, сон спокійний, достатньо глибокий. Зір знижений. Слух знижений, нюх хороший, тактильна чутливість збережена.

VI. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

СТАН ХВОРОГО В МОМЕНТ ОБСТЕЖЕННЯ Загальний стан хворої задовільний???

Свідомість ясна.

Положення в ліжку активне

Вираз обличчя спокійний Тілобудова нормостенічна, пропорційна.

Зріст — 155 см

Вага — 55 кг.

tіла — 36.8/p>

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ПО СИСТЕМАХ.

Шкіра:

Жовтого кольору. Рубців, вт.ч. операційних, не виявлено. Висипки та новоутвори на шкірі відсутні. Волосяний покрив розвинутий по жіночому типу, шкіра помірно волога, еластичність знижена. Тургор м’яких тканин знижений.

Слизові оболонки:

повік — без змін. Склери жовтушні. Слизова рота — рожева, без висипок та виразок. Ясна — рожево-червоного кольору, тверді, не кровоточать.

Язик помірно вологий, незбільшений, рожевого кольору, з незначним сіро-жовтим нальотом нальотом, нижня поверхня язика жовтушна. Сосочки язика не виражені. Відбитків зубів немає.

Зуби

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8.

8 — відсутність зуба.

4 — пломба.

2 — здоровий зуб.

Піднебінні мигдалики — рожево-червоного кольору, не виступають за дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота не відчувається.

Підшкірна жирова клітковина товщиною в 1,5−2 см біля пупка, під лопатками — такої ж товщини, рівномірно розподілена, набряків не виявлено.

Молочні залози

симетричні, шкіра над ними не змінена.

Лімфатичні вузли:

Пальпуються потиличні, завушні, підщелепні, задньо-шийні, аксилярні, підколінні. Виявлені лімфатичні вузли не болючі при пальпації, м’які, рухомі, не спаяні з іншими вузлами та оточуючими тканинами.

Щитовидна залоза.

не пальпується, не болюча. В її ділянці шумів при аускультації не виявлено.

Кістки.

кінцівок симетричні, нормоцефал, деформацій хребта не виявлено, патологічної рухомості і болючості при рухах і пальпації - теж.

Суглоби.

звичайної конфігурації, без вип’ячувань та згладження контурів. Активні та пасивні рухи виконуються в повному об'ємі. Болючості при пальпації та рухах не виявлено.

М’язи загальний розвиток задовільний, тонус знижений. При пальпації болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не відмічалось.

Органи дихання:

Грудна клітка циліндрична, лопатки добре прилягають до неї. Змішаний тип дихання, з участю обох половин грудної клітки. Дихання ритмічне, 18 дихальних рухів на хвилину, неглибоке. При глибокому вдиху міжреберні проміжки не змінюються.

Грудна клітка неригідна. Голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках грудної клітки.

При порівняльній перкусії - ясний легеневий звук, однакової гучності, симетричний в обох легенях. Верхівки легень — на рівні VII шийного хребця ззаду, на 2 см вище середини ключиць спереду. Поля Креніга — 3 см.

Нижня межа легень: справа зліва по парастернальній лінії V ребро по середньоключичній лінії VІребро по передній аксилярній лінії VІІ ребро VІІ ребро по середній аксилярній лінії VІІІ ребро VІІІ ребро по задній аксилярній лінії ІХ ребро ІХ ребро по лопатковій лінії Х ребро Х ребро по паравертебральній лінії - ХІ грудний хребець ХІ грудний хребець.

Рухомість країв легень — 5 см.

При порівняльній аускультації дихання в обох легенях ослаблене везикулярне, хрипів та шуму тертя плеври не виявлено.

Проба Штанге — 20 сек. Проба Генча — 10 сек.

Органи кровообігу:

Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого наповнення, ритмічний, частота — 65 уд/хв, помірного напруження, повний, рівномірний, нормальної форми, без наявності пульсуючих вип’ячувань та інфільтратів артеріальних стовбурів. Візуально пульсації артерій не виявляється.

Артеріальний тиск:

Систолічний — 120 мм рт.ст.

Діастолічний — 80 мм рт.ст.

Пульсовий — 50 мм рт.ст.

На шиї, грудній клітці, передній черевній стінці та на кінцівках поверхневі вени не розширені. Пульсації вен не виявлено.

В межах серця вип’ячувань немає, серцевий поштовх не виражений, верхівковий поштовх помірної сили, величиною 1×1 см, розміщений в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії. Пульсацію сонної артерії в районі яремної ямки не помітнов епігастральній області пульсації не виявлено.

Перкуторно:

Серцева тупість:	Межі:
	права.	ліва.	верхня.
відносна.	в ІV міжребер'ї на 1 см вправо від правого краю грудини.	в V міжребер'ї на 1 см вправо від лівої середньоключичної лінії.	верхній край ІІІ ребра.
абсолютна.	в ІV міжребер'ї по правому краю грудини.	в V міжребер'ї на 1 см вправо від лівої середньоключичної лінії.	верхній край ІV ребра по лівій парастернальній лінії.

Аускультація: тони серця ослаблені. Патологічні шуми діяльності серця не вислуховувались.

Шлунково-кишковий тракт:

живіт плоский, без вип’ячувань. Видимої перистальтики не виявляється. Передня черевна стінка бере невиражену участь в акті дихання. Біль не посилюється приглибокому диханні, кашлі.

При поверхневій орієнтовнії пальпації - живіт м’який, чутливий у верхньому поверсі живота більше справа, симптоми подразнення очеревини негативні. Пупкове кільце без змін. Стегнове і пахвинні кільця не пальпується. Розходження прямих м’язів живота і білої лінії не виявлено.

Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидна кишка — у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній ділянці.

Сліпу кишку пропальпувати не вдалось.

Висхідна ободова кишка — у вигляді циліндра, товщиною 2 см, неболюча, м’яка, малорухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.

Поперечна ободова кишка — пропальпувати не вдалось.

Нисхідна ободова кишка — у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.

Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.

Шлунок — нижня межа перкуторно-аускультативно — на 5 см вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. Болючості та видимої перистальтики не помічено.

Печінка — нижній край печінки пальпується на 4 см нижче реберної дуги, помірно болючий, завкруглений, рівний.

Перкуторно межі печінки:

верхня по правій парастернальній лінії - V міжребер'я;

правій середньоключичній лінії - VI ребро;

правій передній пахвовій лінії - VII ребро;

нижня по правій передній пахвовій лінії - на 1 см нижче X ребра;

правій середньоключичній лінії - на 5 см нижче реберної дуги;

правій парастернальній лінії - на 4 см нижче реберної дуги;

серединній лінії - на 4 см нижче мечевидного відростка;

лівій парастернальній лінії - 1 см нижче реберної дуги;

ліва по лівій реберній дузі - на 1 см назовні від лівої парастернальної лінії.

Розміри печінки по Курлову 13, 12, 10 см.

Жовчний міхур не пальпується. Симптом Кера слабко позитивний. Симптоми Мерфі, Ортнера, Мюсі-Георгієвського, Боаса негативні.

Підшлункова залоза не пальпується, при спробі пропальпувати болючості не виявлено. Симптоми Мейо-Робсона, Роздольського, Керте, Холстеда негативні.

Селезінка пальпується на 1 см нижче реберної дуги, неболюча, поверхня, доступна пальпації, гладка. Перкуторно розмір 7 см.

Перкусія простору Траубе дає гучний тимпанічний звук, при перкусії живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.

Прекуторно вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Аускультація кишківника: перистальтика задовільна.

Анус і пряма кишка:

гемороїдальних вузлів, інфільтратів, гнійників, кондилом, тріщин, нориць та випадання слизової прямої кишки не виявлено. Пальцеве дослідження: тонус сфінктера збережений, стінки гладкі, не інфільтровані, без пухлиноподібних утворів.

Сечовидільна система:

Нирки, сечоводи та сечовий міхур пропальпувати не вдалось, симптом Пастернацького негативний.

Нервова система:

Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна і співдружна, корнеальний рефлекс позитивний. М’язи потилиці не ригідні. симптом Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено.

Дермографізм — білий, шириною 0.5 см, не виступає над поверхнею шкіри, зникає на 15-ій сек.

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (DIAGNOSIS PRUELIMINARIS)

На основі скарг хворої на на постійну легку важкість у правому підребер'ї, часом неінтенсивний поколюючий біль в епігастрії та правому підребер'ї, неінтенсивний зуд шкіри, відсутність апетиту, сухість і наявність гіркого присмаку у роті, загальну слабкість, періодичну (3−5 разів на добу) короткотривалу нудоту;

даних анамнезу захворювання: Захворювання почалось поступово. Приблизно в середені лютого хвора відмічала зниження апетиту, слабкість. Через 5−7 днів з’явилась постійна помірна важкість у правому підребер'ї та гіпо-, а потім і ахолчний кал. Зв’язок болю з їжею не прослідковувався, тому що хвора їла зовсім мало. Тоді ж з’явився помірний зуд шкіри, сухість легкий гіркий присмк у роті. Температури не було. Через кілька днів після появи болю родичі хворої помітили жовтушність склер і шкіри. Сеча потемніла безпосередньо перед появою жовтяниці. Звернулась в сільську амбулаторію (23.02), де їй порадили звернутись в інфекційне відділення ТМЛШД через підозру на вірусний гепатит. У лікарню звернулась 26.02 і була госпіталізована в інфекційне відділення. Було запідозрено вірусний гепатит. Проведені параклінічні обстеження. В загальному аналізі крові (від 28.02) Er 3,15 Т/л, Hb 84 г/л, КП 0,8, Le 4,9 Г/л, е-1, п-6, с-60, л-25, м-8. В заг. анаізі сечі: колір — інтенсивно червоний, інше — N. У біохімічному аналізі крові (від 27.02) білірубін заг. 280,86 мкмоль/л, біл. прямий 256,40 мкмоль/л, біл. непрямий 24,16 мкмоль/л, сечовина 5,8 ммоль/л, креатинін 0,086 ммоль/л, АлАТ 3,19 ммоль/л· год, амілаза 29,8 ммоль/л· год. На УЗД органів черевної порожнини від 28.02 знайдено: печінка збільшена, гомогенна, печінкові протоки розширені в лівій доліхоледох в дистальному відділі нерозширений, в проксимальному — 17 мм в діаметрі, в просвіті холедоха конкремент до 20 ммжовчний міхур відключений, нафарширований конкрементамипідшлункова незбільшена гомогеннанирки і селезінка незмінені. 1.03 була переведена у 1-ше хірургічне відділення ТМЛШД;

даних об'єктивного обстеження: жовтушність шкіри, склер, слизових оболонокзбільшена печінка: пальпується на 4 см нижче реберної дуги, помірно болючий, завкруглений, рівний, розміри по Курлову 13, 12, 10 см, слабко позитивний симптом Кера.

можна локалізувати процес в гепато-дуоденальній ділянці та поставити попередній діагноз:

Жовчно-кам'яна хвороба, калькульозний холецистит, холедохолітіаз, обтураційна жовтяниця.

IX. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

ЗАГАЛЬНОКЛІНІЧНІ АНАЛІЗИ.

1. 1.Загальний аналіз крові.

2. 2.Загальний аналіз сечі.

3. 3.Аналіз калу на яйця гельмінтів.

4. 4.Аналіз сечі на цукор з добової кількості.

5. 5.Аналіз крові на цукор

6. 6.Реакція Вассермана.

7. 7.Рентгеноскопія органів грудної клітки.

8. 8.Група крові та резус-належність.

9. 9.Біохімічний аналіз крові (білок, фракції, білірубін, фракції, глюкоза, холестерин, іпопротеїди, креатинін, сечовина, тимолова і сулемова проби, АлАТ, АсАТ, ЛФ, ТП, мілаза, іони);

10. 10.Коагулограма.

11. 11.Діастаза сечі.

12. 12.УЗД органів черевної порожнини.

13. 13.ЕКГ.

14. 14.Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини.

Результати:

1. 1.Загальний аналіз крові за 28.02.2001.

Показник.	Значення.	Норма.
Hb. Еритроцити Колірний показник Лейкоцити еозинофіли паличкоядерні. сегментоядерні. лімфоцити моноцити.	84 г/л. 3,15 Т/л. 0,8. 4,9 Г/л.	120−140 г/л. 3,9−4,7 Т/л. 0,85−1,05. 4−9 Г/л до 5. 1−6. 47−72. 19−37. 3−11.

1. 2.Біохімічний аналіз крові:

Показник.	27.02.	3.03.	7.03.	12.03.	Норма.
Білірубін загальний прямий непрямий Сечовина Креатинін Білок загальний. Ca. Cl. АлАТ мілаза.	280,86. 256,40. 24,16. 5,8. 0,086. 3,19. 29,83.	157,04. 120,8. 36,24. 74,37.	96,6. 84,56. 12,08. 82,14. 2,98. 101,4. 1,03. 14,63.	81,54. 9,06. 17,2. 0,18. 79,92. 2,91. 104,4. 1,22.	до 20,5мкмоль/л до 4 мкмоль/л. 2,5−8,3 ммоль/л. 0,044−0,106 мкмоль/л. 60−85 г/л. 2,25−2,75 ммоль/л. 98−105 ммоль/л. 0,1−0,68 ммоль/л· год. 12−32 ммоль/л· год.

1. 3.Загальний аналіз сечі за 22.03.2000:

Показник.	Значення.	Норма.
Кількість Колір Прозорість Білок Осад Лейкоцити Епітелій Циліндри.	100 мл. інтенсивно червоний прозора білок не виявлено немає. 2−4. 1−3 в полі зору гіалінові поодинокі.	світло-жовтий прозора немає. немає. поодиникі в полі зору плоский, 1−3 в п. зору гіалінові поодинокі.

1. 4.Біохімічний аналіз сечі 27. 02. 2001.

Показник.	Значення.	Норма.
Діастаза.	57,1 г/лод.	До 64г/лод.

1. 5.Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не знайдено.

1. 6.Рентгеноскопія грудної клітки ;

Легеневі поля фібринозно змінені, змін легень не виявлено. Серце розширене вліво.

1. 7.УЗД 28.02.

Печінка збільшена, гомогенна, печінкові протоки розширені в лівій долі. Холедох в дистальному відділі нерозширений, в проксимальному — 17 мм в діаметрі, в просвіті холедоха конкремент до 20 мм. Жовчний міхур відключений, нафарширований конкрементами. Підшлункова незбільшена гомогенна. Нирки і селезінка незмінені.

1. 8.УЗД 7.03.

Печінкові протоки розширені в правій долі. Холєдох нерозширений. Конкременти не проглядаються.

1. 9.УЗД 5.03.

Холєдох чітко не виявляється. Дренажна трубка у правому печінковому протоці. В підпечінковому просторі невелика кількість рідини.

1. 10.ФЕГДС 28.02.

Стравохід прохідний, незмінений. Розетка кардії зімкнена. Слизова шлунку блідо-рожева. В нижній третині по великій кривизні 2 поверхневі ерозії. В шлунку звичайний вміст. Слизова цибулини дванадцятипалої кишки блідо-рожева, цибулина дещо деформована.

Заключення: ерозивний гастрит.

XI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ (DIAGNOSIS CLINICA).

На основі попереднього діагнозу та даних дотдаткових методів обстеження:

Основний: Гострий некалькульозний катаральний холецистит.

Ускладнення: гострий панкреатит Супутній: ІХС.

.

XII. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ВСТАНОВЛЕНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Гострий холецистит — це запалення жовчного міхура. Найважливішими факторами розвитку холециститу є інфекція, порушення виведення жовчі, порушення обміну речовин. Другорядне значення мають порушення кровопостачання стінки жовчного міхура внаслідок, наприклад, атеросклерозу вісцеральних артерійподразнююча дія соку підшлункової залози при рефлюксі його в жовчні протоки. Сприяючими факторами розвитку холециститу є гіподинамії, вагітність (під час якої майже завжди поушуеться відтік жовчі). Провокують розвиток захворювання порушення режиму харчування: прийом великої кількості жирної, м’ясної їжі, осбливо в поєднанні із спиртними напоями. Внаслідок тісного анатомічного та функціонального поєднання жовчовивідної системи та підшлункової залози холецистит часто ускладнюється панкреатитом. Механізми виникнення гострого панкреатиту як ускладнення гострого холециститу слідуючі: а) рефлюкс жовчі у протоки підшлункової залози (жовч будучи активатором ферментів підшлункової активує їх спричинюючи, таким чином, запалення і аутоліз тканин підшлункової залози), б) блокада відтоку панкреатичного соку з розвитком внутрішньопротокової гіпертензії внаслідок закупорки гепато-панкреатичної ампули жовчним камінцем чи конкрементом.

Розрізняють слідуючі клінічні форми гострого холециститу: катаральна, флегмонозна та гангренозна (з перфорацією стінки жовчного міхура або без неї).

XIII. ЛІКУВАННЯ.

Протокол операції. 2.03 2001. 10.35−13.40.

Операція: верхньосерединна лапаротомія, холецистектомія, зовнішнє дренування холєдоха. Дренування черевної порожнини.

Верхньосерединна лапаротомія, ревізія. В черевній порожнині випоту немає, Очеревина незмінена. В підпечінковому просторі наявний злуковий процес, в який втягнуті мала кривизна шлунку, дванадцятипала кишка, великий сальник, нижня поверхня печінки. від'єднані із значними труднощами. Встановлено: жовчний міхур склерозований, в його просвіті пальпується конкременти, які щільно обтягнуті стінкою міхура. Печінково-дванадцятипала зв’язка рубцево змінена, при пальпації щільна потовщена. Елементи зв’язки не диференціюються. З технічними труднощами холецистектомія від дна з розкриттям міхура. В просвіті гній в невеликій кількості та конкременти розміром 3 см. Конкремент в кишені Гартмана обтурував загальний жовчний протік, стінки якого некротизовані. При видалені конкремента, що щільно вріс в елементи зв’язки утворились 2 отвори в дистальному і проксимальному відділі холєдоха. З проксимального ідділу паступає жовч. Спроба накласти гепатобілоентероанастомоз на виключеній петлі на вдалась через некротизовану задню стінку протоку, рубцеві змінив ділянці воріт печінки. У зв’язку з цим дистальний відділ холєдоха закритий. В проксимальний кінець вставлено поліхлорвінілову трубку діаметром 5 мм з боковими отворами на глибину 3−4 см. Трубка фіксована до печінководванадцятипалої зв’язки. Гемостаз по ходу операції. Під кінець операції з гепатобілостоми виділяється жовч. Підпечінковий простір дреновано 4 поліхлорвініловими трубками, які виведені через контрапертуру і фіксовані до шкіри. Рана пошарово зашита.

Макопрепарат: видалений жочний міхур склерозований, деформований, нафарширований конкрементами з невеликою кількістю гною у просвіті.

Післяопераційний діагноз: Жовчно-кам'яна хвороба, калькульозний гнійний холецистит, перихолецистит. Пролежень холєдоха. Механічна жовтяниця.

1. Ліжковий режим.

2. Перші 2 дні повний голод, у подальшому — дієтичний стіл № 5.

3. Холод на ділянку правого підребер'я.

4. Спазмолітики:. Rp.: Sol. Plathyphylini hydrotartratis 0,2% 1 ml.

D. t. d. N. 10 in ampullis.

S. Підшкірно 2 рази в день.

Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml.

D. t. d. N. 10 in ampullis.

S. Підшкірно або внтрішньом'язово 2 раза в день.

5. Антибактеріальна терапія: Rp.: Tab. Ampicillini 0.5 N 10.

D. S. По 2 таб. 3 рази в день.

Rp.: Tab. Aethazoli 0,5 N 10.

D. S. По 2 таб. 3 рози в день.

6. Десенсибілізуючі засоби: Rp.: Sol. Tavegili 0.1% 2 ml.

D. t. d. N. 5 in amp.

S. Внутрішньом'язово.

7. Протиблювотні засоби: Rp.: Sol. Metoclopramide 0.5% 2 ml.

D. t. d. N. 5 in amp.

S. Внутрішньовенно по 2 мл 1−2 рази на добу.

1. 11.Вітаміни: Rp.: Tab. Acidi аscorbinici 0.05 N 10.

D. S. По 1 таб. 2−3 рази на день.

Rp.: Tab. Pyridoxini hydrochloridi 0.005 N 7.

D. S. По 1 таб. 1 раз на день.

. ЩОДЕННИК

Дата.	Стан хворого.	Призначення.
23.03.2000.	Загальний стан хворої задовільний. Сон нормальний. Апетит відсутній, температура +36,8 АТ — 120/80, дихання везикулярне, тони серця ослаблені, пульс ритмічний, 65 уд/хв.	1. Ліжковий режим. 2. Голод. 3. Rp.: Sol. Plathyphylini hydrotartratis 0,2% 1 ml. D. S. Підшкірно 2 рази в день. Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml. D. S. Внтрішньом'язово 2раза на день. Rp.: Sol. Tavegili 0.1% 2 ml. D. S. Внутрішньом'язово. Rp.: Tab. Ampicillini 0.5. D. S. По 2 таб. 3 рази в день. Rp.: Tab. Aethazoli 0,5. D D. S. По 2 таб. 3 рози в день. Rp.: Tab. Acidi аscorbinici 0.05 N 10. D. S. По 1 таб. 2−3 рази на день. Rp.: Tab. Pyridoxini hydrochloridi 0.005 N 7. D. S. По 1 таб. 1 раз на день. 4.Холод на правий бік. 5. Повторне УЗД.
30.03.2000.	1. Загальний стан хворої задовільний. Сон хороший, апетит дещо знижений, температура +36.2 АТ — 130/80, пульс — 60уд/хв, дихання везикулярне, тони серця приглушені.	1. Ліжковий режим. 2. Дієта № 5. 3. Rp.: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml. D. S. Підшкірно або внтрішньом'язово. Rp.: Tab. Ampicillini 0.5. D. S. По 2 таб. 3 рази в день. Rp.: Tab. Acidi аscorbinici 0.05 N 10. D. S. По 1 таб. 2−3 рази на день. Rp.: Tab. Pyridoxini hydrochloridi 0.005 N 7. D. S. По 1 таб. 1 раз на день. 4. Холод на правий бік.

XV. ТЕМПЕРАТУРНА КРИВА

Дата			21.03		22.03		23.03		24.03		25.03		26.03		27.03		28.03		29.03		30.03		31.03
П	АТ	Т	р	в	р	в	р	в	р	в	р	в	р	в	р	в	р	в	р	в	р	в	р	в
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дихання			27		25		26		20		23		22		20		21		22		20		19
Вага			46														45
Випито рідини			0,5		1		1		1,5		1,5		1,5		1,5		1,5		1,5		1,5		1,5
Добовий діурез			1		1		1		1,5		1,5		1		1,5		1,5		1		1		1,5
Стул			+						+		+		+		+		+		+		++		+

XVI. ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ

Профілактика захворювання зводиться до:

• отримання правил та режиму харчування:

• ажано харчуватись часто і малими порціями,.

• е слід зловживати жирною, жареною (пригорілою), грубою, важкоперетравлюваною їжею;

• оротьба з ожирінням, адинамією;

• рофілактика і вчасне лікування запорів, інфекційних захворювань шлунково-кишкового тракту.

XVII. ПРОГНОЗ

Для життя: сприятливий

Для видужання: порівняно сприятливий, можливий перехід захворювання у хронічну форму.

Для працездатності: сприятливий.

XVIII. РЕКОМЕНДАЦІЇ ХВОРОМУ

Поведінка: уникати фізичних навантажень.

Режим: намагатись харчуватись часто, невеликими порціями.

Дієта:

• бмежити вживання продуктів багатих жирами (свинина, сало, рослинні олії, масло та ін.).

• амагатись уникати вживати жарені та копчені страви, особливо пригорілі.

• никати важкоперетравлювану та грубу їж.

• раще харчуватись рідкою, напіврідкою та добре помільченою їжею.

XIX. ЕПІКРИЗ

Хвора Підгайна Анна Федорівна 77р., поступила 21.03.2000р. із скаргами на гострий переймоподібний біль зверху живота, більше справа, нудоту, відрижку. 21.03 болі носили постійний ниючий характер, з періодичними загостеннями (раз в тричотири години). При цьому спостерігалась багаторазова блювота спочатку шлунковим вмістом, пізніше жовчю, що зназного полегшення не принесло.

Анамнез захворювання: почалось гостро. 20.03 ввечері хвора помітила сухість і гіркий присмак у роті, зниження апетиту, легку загальну слабкість. Вночі (біля 3 год.) з’явився гострий переймоподібний біль у верхньому поверсі живота, більше справабіль супроводжувався нудотою та багаторазовим блюванням спочатку шлунковим вмістом, пізніше з домішками жовчіблювання дещо полегшило біль, притупило його. Біль був постійним із загостреннями. Подібні приступи болю, нудоти, блювання повторились о 5 та 9 год. ранку, після чого викликано швидку допомогу.

Дані об'єктивного обстеження: язик сухий, з незначним сірим нальотом, склери субіктеричніглибока пальпація печінки та жовчного міхура злегка болюча (неприємна), слабкопозитивний симптом Кера.

Діагноз: гострий некалькулозний катаральний холецистит, ускладнений гострим панкреатитом.

Захворювання протікало підгостро, стерто. Було проведене консервативне лікування — холод, спазмолітики, протиблювотні, вітаміни, .

В результаті лікування болі пройшли, білірубін крові нормалізувався, запальні явища пройшли (що підтведжено повторним УЗД).

Прогноз порівняно сприятливий. Рекомендовано нагляд гастро-ентеролога.

XX. ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА.

1. 1.Методичні вказівки студентам для підготовки до практичних заннять по курації хворих та написання навчальної історії хвороби. /Кафедра загальної хірургії/.

2. 2.Шпитальна хірургія / За ред.Л. Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф.Саєнка та ін.-Тернопіль:Укрмедкнига, 1999.-590с.

3. 3.Черенько М. П., Ваврик Ж. М. Загальна хірургія з анастезіологією, основами реаніматології та догляду за хворими. — К.: Здоров’я, 1999. — 616с.

4. 4.Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В. Х. Василенко, А. Л. Гребнёва.- М.: Медицина, 1983.

5. 5. Довідник основних показників життєдіяльності людини. / за редакцією С. Н. Вадзюка.

6. 6.М. П. Скакун, К. А. Посохова Основифармакології з рецептурою: Підручник. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.

7. 7.Машковский М. Д. Лекарственные средства: в двух томах. — М.: Медицина, 1988.