Застосування Диротону в комбінованій терапії у хворих на есенціальну гіпертензію з фібриляцією передсердь

Реферат на тему:

Застосування Диротону в комбінованій терапії у хворих на есенціальну гіпертензію з фібриляцією передсердь У сучасній кардіологічній практиці тактика лікування хворих з персистуючою та пароксизмальною формами фібриляції передсердь у поєднанні з есенціальною гіпертензією визначається загальноприйнятими міжнародними рекомендаціями, що базуються на результатах великомасштабних контрольованих досліджень [7]. Проте в нашій країні і за її межами [2] продовжують проводитися дослідження з вивчення комбінованого впливу тих чи інших препаратів, метою призначення яких є покращення якості життя пацієнтів з урахуванням тієї супутньої патології, яка ускладнює застосування традиційних схем лікування [1]. Зважаючи на високу захворюваність на пароксизмальну та персистуючу форми фібриляції передсердь у поєднанні з есенціальною гіпертензією, ми провели дослідження, у якому для лікування цих серйозних захворювань використали відомий і сучасний інгібітор АПФ — лізиноприл.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 35 хворих, з них 23 чоловіки та 12 жінок віком від 25 до 70 років, у середньому (54,3 ё 3,8) роки, з персистуючою формою фібриляції передсердь тривалістю від 2 діб до 2 тижнів, з м’якою та помірною (І та ІІ ступеня) артеріальною гіпертензією (за класифікацією ВООЗ, 2003). У дослідження не включали хворих з рівнем артеріального тиску понад 159/99 мм рт. ст., з порушеннями атріовентрикулярної провідності, з серцевою недостатністю більше IIA ст. (за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця), змінами ЕКГ спокою, елементами шлуночкової тахікардії при холтерівському моніторуванні ЕКГ, декомпенсованою супутньою патологією, з порушеннями опорно-рухового апарата, приступами Морганьї-Едемса-Стокса (МЕС), вродженими і набутими гемодинамічно значимими вадами серця, інфарктом міокарда, перенесеним за останні три місяці, стенокардією ІІІ-ІV функціонального класу, нестабільною стенокардією, з гострим порушенням мозкового кровообігу, гострим інфекційним міокардитом. Схема проведення дослідження була такою. Усім пацієнтам, які увійшли у дослідження, за дві доби до початку обстеження відмінялися нітрати, антагоністи кальцію, бета-блокатори, сечогінні препарати. Для відновлення синусового ритму призначався аміодарон (кордарон фірми «Санофі-Синтелабо», Франція) за схемою: по 600 мг 3 рази/добу протягом 3 днів, потім по 400 мг — 5 діб, з подальшою підтримуючою дозою протягом тривалого періоду. Як антитромботичний засіб застосовувався еноксапарин (клексан фірми «Авентіс», Франція). Через добу після відновлення синусового ритму для покращення процесів електрофізіологічного та гемодинамічного ремоделювання порожнин серця хворим призначався інгібітор АПФ лізиноприл (Диротон фірми «Ріхтер Гедеон»). У подальшому, після введення першої пробної дози препарату (5 мг), пацієнтам призначали Диротон індивідуально у дозі 5−20 мг/добу. Обстеження проводилось на фоні базисної антигіпертензивної, антиішемічної терапії до призначення Диротону та через 4 тижні терапії Диротоном у поєднанні з антиаритмічним препаратом. На етапах спостереження контролювали артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень (ЧСС), оцінювали ефективність терапії, її якість, реєстрували побічні реакції, аналізували клінічні прояви захворювання, гемодинамічні параметри, дані ехокардіографії, аналізували результати добового моніторування артеріального тиску, холтерівського моніторування ЕКГ, результати черезстравохідної кардіоверсії (ЧПЕКС). Відновлення синусового ритму у 19 хворих здійснено медикаментознодля 10 хворих, у яких на ЕКГ та при холтерівському моніторуванні виявлено тріпотіння передсердь, застосовувався метод ЧПЕКС, у 2 хворих — ЕІТ. Ці пацієнти увійшли до дослідження. У 3,1% хворих відновити синусовий ритм не вдалося, ще троє відмовилися від проведення ЕІТ — ці пацієнти були виключені з дослідження. Добове моніторування артеріального тиску проводили за допомогою апарату «АВРМ-02» (фірми «Медітех», Угорщина) — контроль показників електрокардіограми (ЕКГ) — апарат «Діагностичний центр «Cardio» (СТ «МІДА», Україна) — холтерівське моніторування ЕКГ з комп’ютерною оцінкою варіабельності ритму серця — апарат «Premier IV» (DRG, США) — двомірну та допплерехокардіографію — апарат «Ultramark-9» (ATL, США) — ЧПЕКС — апарат «Cordeleсtro» за загальноприйнятою методикою програмування з прискорюючою стимуляцією. Визначення функціонального стану провідної системи серця починали з установлення терміну синоатріального проведення методами Narula, Strauss, потім проводили ступінчасту стимуляцію на 10 імп./хв., що перевищувала спонтанний цикл, тривалістю 30 сек. У процесі дослідження частоту стимуляції поетапно збільшували на 10 імп./хв. та доводили максимальну частоту до появи точки Самолова-Венкебаха, але не більше 250 імп./хв. На основі отриманих результатів створена база даних у системі Microsoft Excel. Для обробки результатів використовували пакет програм аналізу в системах Microsoft Excel та Microsoft Access. Достовірність результатів оцінювали за методом парного тесту з використанням t-критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення Серед обстежуваних хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь, які потребували відновлення правильного синусового ритму, та есенціальною гіпертензією (артеріальний тиск за даними офісного АТ у цілому по групі становив 157 ё 12,5 мм рт. ст. для САТ та 102 ё 11,7 мм рт. ст. для ДАТ) при проведенні добового моніторування артеріального тиску спостерігали зниження артеріального тиску під впливом 4-тижневої терапії Диротоном. У порівнянні з початковими значеннями, САТ та ДАТ на етапі спостереження достовірно знизилися з 158,33 ё 6,75 до 126,57 ё 7,34 мм рт. ст. (р < 0,005) та з 91,72 ё 3,78 до 72,79 ё 8,19 мм рт. ст. (р < 0,001). Слід зауважити, що через 4 тижні лікування вдалося досягти цільового рівня артеріального тиску у 76,9% обстежуваних хворих, що можна пояснити відомим фактом про підвищений ефект інгібіторів АПФ при застосуванні протягом перших кількох місяців, а також покращенням гемодинаміки у пацієнтів. Добова доза Диротону становила у середньому 20,5 ё 3,8 мг/добу. У п’яти пацієнтів для досягнення цільових показників артеріального тиску було необхідним підвищення дози до 30−40 мг/добу. Проте призначення Диротону слід вважати оптимальним саме в середніх дозах. Під час прийому препарату 8 (27,5%) хворих, які за своїми показниками артеріального тиску були віднесені до групи non-dipper, перейшли у групу dipper, що можна вважати прогресивно позитивним фактом у лікуванні хворих з аритміями, у яких часто пароксизми фібриляції передсердь відбуваються вночі [4]. Нормалізація нічного артеріального тиску зумовлює зменшення екстрасистолії, коротких елементів фібриляції передсердь. Окрім того, підвищений артеріальний тиск у нічний період супроводжується вираженим ураженням органів-мішеней та розвитком серцево-судинних ускладнень [6], що у поєднанні з виникненням аритмії є загрозливим для життя фактором. У деяких хворих не спостерігалося зниження показників середньодобового артеріального тиску при збільшенні дози до 30−40 мг протягом одного місяця. При зниженні артеріального тиску рефлекторна тахікардія не виникала. Спостерігалася тенденція до збільшення хвилинного об'єму крові (р < 0,1), який визначається збільшенням УО. У період лікування у хворих відмічено зменшення розмірів ЛШ за рахунок зменшення ТМШП (з 1,25 ё 0,1 до 1,19 ё 0,1) та ТЗСЛШ (з 1,25 ё 0,7 до 1,20 ё 0,9) (табл. 2). Відмічено достовірне зменшення КДО ЛШ з 127,5 ё 12,5 до 145,2 ё 9,8, КСО з 53,1 ё 1,6 до 47,6 ё 1,4 (р < 0,005) зі збільшенням ФВ ЛШ з 52,7 ё 1,1 до 68,1 ё 0,3, що може свідчити про покращення систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка. Покращення систолічної та діастолічної функцій було неодноразово відмічено і в інших дослідженнях [6], що на більш пізніх строках спостереження супроводжувалося зменшенням розмірів передсердь. Протягом місяця лікування Диротоном достовірно знизилися показники ММЛШ (з 179,78 ё 5,4 до 155,11 ё 4,8) та ІММЛШ (з 107,2 ё 1,9 до 89,15 ё 1,5) (р < 0,05). Такий термін нормалізації порожнин серця зумовлений не тільки зниженням або нормалізацією артеріального тиску та покращенням при цьому внутрішньосерцевої гемодинаміки, але і нормалізацією серцевого ритму, аналогічно зі зменшенням та нормалізацією розмірів серця при «аритмогенній кардіоміопатії», за якої розміри порожнин серця нормалізуються та спостерігається відновлення синусового ритму на фоні нормального артеріального тиску. Отже, комбінація антиаритміка кордарону та Диротону є оптимальною для хворих з порушенням серцевого ритму на фоні есенціальної гіпертензії. Проведення холтерівського добового моніторування одразу після відновлення синусового ритму та через 3−4 тижні прийому препарату дозволило виявити такі зміни. У більшості хворих (81%) спостерігалося достовірне зниження ЧСС. Слід зазначити, що середньонічні та середньоденні показники ЧСС під впливом терапії Диротоном не відхилялися від нормальних показників, що свідчило про забезпечення оптимальної дози препаратів. При застосуванні даної комбінації препаратів не було виявлено порушень синусового ритму, здатних спровокувати у подальшому фібриляцію-тріпотіння передсердь (групова екстрасистолія, короткі елементи фібриляції передсердь). Даючи оцінку інтервалу ST як такого, що може відображати процеси реполяризації у міокарді, було відмічено покращення процесів реполяризації та в окремих випадках — нормалізація цих процесів, що свідчило про зменшення явищ перенавантаження та гіпертрофії ЛШ. Одним з важливих та пріоритетних завдань у лікуванні наших пацієнтів було запобігання процесів ремоделювання лівого передсердя та лівого шлуночка. Відомо, що механізм дії Диротону спрямований на покращення показників аорти та артерій еластичного типу, що сприяє поліпшенню системної гемодинаміки. Крім того, при лікуванні Диротоном знижується загальний периферичний опір судин, тому при стабілізації регуляції кровотоку в життєво важливих судинах покращується гемодинаміка і в самому міокарді, що важливо для хворих на аритмії, у яких страждають ліве передсердя та лівий шлуночок. У наших хворих відмічено достовірне зменшення розмірів лівого передсердя (з 4,4 ё 0,8 до 3,61 ё 0,1) та покращення діастолічної функції лівого шлуночка (72,5%). Спостерігалася також регресія лівого шлуночка, що можна пояснити здатністю інгібіторів АПФ впливати на проліферацію, знижувати синтез колагену та гіпертрофію м’язових волокон міокарда, що, в свою чергу, сприяє покращенню кровообігу міокарда. За відведений термін спостереження неможливо спрогнозувати подальші зміні у міокарді таких пацієнтів, проте покращення і стабілізація стану протягом такого часу дозволяє вважати, що така антигіпертензивна та антиаритмічна терапія виявиться достатньою для покращення якості життя у даної категорії хворих. Розглядаючи в патогенезі фібриляції-тріпотіння передсердь розвиток механізмів переходу пароксизмальної форми миготливої аритмії у персистуючу та аналізуючи механізми відновлення ритму при цьому, досить велике значення приділяється електрофізіологічному та морфофункціональному ремоделюванню передсердь. У зв’язку з цим, ми вивчали електрофізіологічні та морфофункціональні показники у пацієнтів з пароксизмальною та персистуючою формами фібриляції передсердь. У групі обстежуваних хворих, які приймали Диротон та кордарон, під впливом терапії відмічено достовірне збільшення функціонального рефрактерного періоду передсердя та АВ-вузла. Ефективний рефрактерний період змінювався незначним чином, що може свідчити про оптимізацію електрофізіологічних властивостей і АВ-вузла на фоні зменшення розмірів лівого передсердя. Таким чином, Диротон, оптимізуючи морфофункціональні (розміри ЛП, КСО, КДО, ФВ) та електрофізіологічні властивості передсердя та АВ-вузла (ЕРП передсердь, ФРП), підвищує ефективність протирецидивної та антиаритмічної терапії. Слід зауважити, що обстежувані хворі мали ознаки гіперсимпатикотонічного типу та есенціальну гіпертензію. І у таких пацієнтів, напевно, антигіпертензивна дія Диротону як інгібітора АПФ опосередковано зумовлювала антиаритмічний ефект, який у поєднанні з антиаритмічним препаратом дозволяв утримувати та корегувати правильний синусовий ритм. Отже, застосування Диротону у групи пацієнтів з пароксизмальними порушеннями ритму та есенціальною гіпертензією можливе і доцільне, тому що у поєднанні з антиаритмічними препаратами дозволяє відновлювати і утримувати синусовий ритм, сприяє покращенню діастолічної і систолічної функцій ЛШ та зменшенню розмірів лівого передсердя.

Висновки

1. Інгібітор АПФ Диротон у комбінації з антиаритмічними препаратами є ефективним засобом у лікуванні хворих з порушеннями ритму (пароксизмальною та персистуючою фібриляцією передсердь) та есенціальною гіпертензією, зумовлює покращення гемодинамічних показників серця, що сприяє відновленню синусового ритму (71,9%) та утриманню його у хворих з фібриляцією передсердь та есенціальною гіпертензію.

2. Під впливом терапії Диротоном 27,5% хворих з перейшли з dipper у групу non-dipper, що при застосуванні антиаритміка кордарону супроводжувалося припиненням нічних пароксизмів фібриляції передсердь та відсутністю порушень ритму, здатних індукувати фібриляцію передсердь (групова екстрасистолія, короткі елементи фібриляції передсердь).

3. Комбінована терапія Диротону та антиаритміка зумовлює, за даними ЧПЕКС, оптимізацію морфофункціональних (розміри ЛП, КСО, КДО, ФВ) та електрофізіологічних властивостей передсердя та АВ-вузла (ЕРП передсердь, ФРП передсердь), що сприяє підвищенню ефективності підтримуючої терапії у хворих з есенціальною гіпертензією та пароксизмальною формою миготливої аритмії.

Література

[1] Бобров В. А., Соловьян А. Н. Электрофизиологические показатели проводящей системы сердца и некоторые аспекты лечения пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий// Клин. медицина. — 1990. — С. 23−57.

[2] Дзяк Г. В., Правосудович С. А., Ложкин С. Л. Индуцированные нарушения ритма у пациентов с синдромами предвозбуждения желудочков. Доклад Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, 1995. — С. 69−71.

[3] Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. — М., 2001. — С. 86.

[4] Глезер М. Г. Современная тактика терапии при артериальной гипертензии/ Матер. 1-го национального конгресса кардиологов России. — М., 2002. — С. 21−28.

[5] The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction// N. Engl. J. Med. — 1993. — V. 329. — Р. 673−682.

[6] Todd P. A., Heel R. C. Enalapril: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in hypertension and congestive heart failure// Drugs. — 1986. — V. 31. — Р. 198−248.