Психофармакологічна корекція. 
Дитяча та підліткова психотерапія: неврози у дітей

Опираясь на воздействия, использующие активизацию резервов мозга и его механизмы саморегуляции, мы активно используем психофармакологические препараты, в частности те из них, которые включают резервные нейроны и избирательно подавляют активность патологических генераторов.

В большинстве случаев обнаруженная пароксизмальная активность в ЭЭГ у больных неврозами имеет стволовое происхождение, о чем свидетельствуют характерные паттерны спектрального анализа. Очаги такой активности наиболее трудно поддаются коррекции как обычными психотерапевтическими методами, так и методами, использующими адаптивное биоуправление.

В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, нами применяются так называемые атипичные бензодиазепины — клоназепам (антелепсин, ривотрил) и карбамазепин. Мы говорили выше о двух типах бензодиазепиновых рецепторов, медиатором в которых служит ГАМК: БДР-1, ответственные за противотревожное и противосудорожное действие, и БДР-2, ответственные за седативное действие и миорелаксирующие эффекты. Повторимся, значительная эффективность указанных выше препаратов обусловлена их в три-четыре раза большим (чем у типичных бензодиазепинов) сродством к БДР-1. Так как прямой зависимости между клиническим действием и дозой упомянутых препаратов не установлено, нами производится индивидуальный подбор дозировок по показателям КЭЭГ и самочувствию больного. Мы не используем суточных дозировок клоназепама выше, чем 1—1,5 мг, распределенных на три приема. Также большое внимание уделяется плавному увеличению дозы препарата (в течение 1—2 недель) и плавному его снижению при отмене. Общая продолжительность курса не менее 2 месяцев с обязательным (по показаниям ЭЭГ) повтором в течение года.

Усиление мощности бета-ритмической активности в ЭЭГ вызывает также применение анксиолитиков (транквилизаторов). Используемый нами препарат клоназепам, хотя и считается противосудорожным средством, был синтезирован как транквилизатор бензодиазепинового ряда. По нашим данным, его ЭЭГ-профиль при одноразовом применении в рекомендуемой терапевтической дозе соответствует профилю анксиолитиков: повышает мощность ЭЭГ в частотном диапазоне 15—26 Гц.

Для активизации резервов мозга нами используются ноотропы (нейрометаболические стимуляторы) и вещества с ноотропным действием. Основной критерий истинных ноотропных средств — избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках. Стимуляция резервов головного мозга ноотропами заключается в вовлечении нейронов (резервных или находящихся ранее под действием медленноволновых процессов) в формирование процессов альфаи бета-ритмической активности.

Из всей обширной группы ноотропов мы отдаем предпочтение пантогаму. Гомопантеоновая кислота впервые была получена в Японии в ходе исследований веществ — аналогов ГАМК, проникающих через гематоэнцефалический барьер. На этой основе в России был синтезирован в 1965 г. препарат пантогам, некоторые из свойств которого были описаны выше. Противопоказаний к приему практически нет. Основными свойствами этого препарата, определяющими наши предпочтения, являются его нейропротекторное и противосудорожное действие. К тому же, это единственный препарат из группы ноотропов, сочетающий мягкий стимулирующий эффект с умеренным седативным действим, уменьшающим моторную возбудимость, которая, как правило, входит в структуру клинических проявлений практически всех пограничных психических заболеваний детского возраста, и часто становится причиной для отмены других ноотропных средств из-за их выраженного стимулирующего (возбуждающего) эффекта. По нашим наблюдениям, в очень редких случаях (1 из 100) у детей младшего возраста (до 10 лет) при приеме пантогама наблюдалась аллергическая реакция даже при назначении весьма умеренных доз — по 0,25 г два раза в сутки в первой половине дня. Выраженное развитие реакции отмечалось через две-три недели после начала приема, и признаки реакции полностью исчезали через одни-двое суток после отмены препарата.

Курсы терапии — длительностью два-три месяца (в отдельных случаях — до четырех-шести месяцев), обычно — в весенне-осенние периоды. Повторные курсы проводятся через два-четыре месяца.

Назначается детям с первых дней жизни при перинатальной энцефалопатии, умственной отсталости различной степени, при задержках развития (психического, речевого, моторного или их сочетаниях), с различными формами детского церебрального паралича, при гиперкинетических расстройствах (синдроме гиперактивности с дефицитом внимания), неврозоподобных состояниях (при заикании, преимущественно клонической форме, тиках).

Пикамилон. Действующее вещество препарата — никотиноил гамма-аминомасляная кислота и никотиновая кислота (витамин РР). Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, значительно превосходя в этом отношении ГАМК. Хорошо проявил себя при черепномозговых травмах, состояниях, сопровождающихся страхом, тревогой, астенических состояниях, обусловленных нервно-психическими заболеваниями или связанных с повышенными физическими или умственными нагрузками, расстройствах мочеиспускания.

Назначаем фенибут, глицин, кортексин, глиатилин, фосфатидилхолин (лецитин), инстенон. В результате лечения этими препаратами у детей с МДМ значительно улучшается как слухоречевая, так и зрительная память, психическая работоспособность и внимание. Улучшаются и эмоционально-поведенческие характеристики: повышается социальная активность, появляется интерес к учебе, улучшается настроение, облегчаются социальные контакты, что способствует и общей социальной адаптации ребенка. Кроме этого, отмечается положительная динамика ЭЭГ-показателей.

Кроме описанных выше препаратов, нами широко применяется фитотерапия. Назначался «Ново-Пассит» (сироп или таблетки из девяти трав), успокаивающие травяные сборы (валериана, пустырник, хмель, мята и т. п.), комплекс пустырника с душицей и витаминными препаратами, разработанный НИИ биологии РАН. Используюся травные адаптогены — элеутерококк, лимонник, аралия, экстракт алоэ и естественные природные вещества того же класса — апилак, прополис. Фитотерапия применяется длительное время после интенсивного курса лечения, наряду с витаминотерапией.

Транквилизаторы (анксиолитики: феназепам, реланиум, лоразепам; дневные транквилизаторы: мезапам, нозепам; с преобладанием снотворного действия: нитразепам, эуноктин), антидепрессанты (показания к их применению более ограничены при неврозах: это лишь тревожнофобические, обсессивно-компульсивные расстройства и невротические депрессии), нейролептики (показания к их применению еще более ограничены: при истерических (диссоциативных) расстройствах, в том числе при истероневротических депрессиях) и антиконвульсанты используются в нашем методе комплексной терапии редко. По сути дела, говорить об их применении мы можем, как о вынужденной мере, когда симптоматика становится настолько яркой, мучительной для пациента, когда временное и непродолжительное назначение (короткими курсами) препаратов этой группы направлено на купирование остроты клинических проявлений.

Единственным исключением могут быть препараты, используемые для подавления значительно выраженной пароксизмальной активности (судорожной готовности) на ЭЭГ у наших пациентов (об этом мы говорили выше). Это так называемые атипичные бензодиазепины — клоназепам (антелепсин, ривотрил) и карбамазепин (тегретол, финлепсин), которые, помимо противосудорожного, имеют и седативное, противотревожное, нормотимическое, миорелаксирующее действие, что немаловажно для больных неврозами и другими монополярными пограничными расстройствами.

Так как прямой зависимости между клиническим действием и дозой упомянутых препаратов не установлено [А. М. Вейн, С. Н. Мосолов, 1994, с. 46], нами производится индивидуальный подбор дозировок по показателям ЭЭГ и самочувствию больного, что для детей требует довольно большой практики. Мы не используем суточных дозировок клоназепама больше, чем 1—1,5 мг, распределенных на три приема. Также большое внимание уделяется плавному увеличению дозы препарата (в течение одной-двух недель) и плавному его снижению по окончании срока применения. Общая продолжительность курса не менее двух-четырех месяцев с обязательным (по показаниям ЭЭГ) повтором в течение года. Подход к выбору дозировок остальных препаратов сходен с описанным для клоназепама.

На всех этапах лечения больных с неврозами нами осуществляется взаимосвязь медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии, адаптивным биоуправлением и физиотерапевтическим лечением, так как мы считаем, что лишь в комплексе они позволяют осуществить лечебное воздействие, наиболее близкое к оптимальному. Во время проведения лечебного курса приоритет психофармакотерапии или психотерапии в общем терапевтическом воздействии зависит от динамики состояния. Комплексное и динамичное применение индивидуально подобранных психотропных средств, сеансов биологической обратной связи, физиотерапевтических процедур и психотерапевтических методов дает более выраженные и стабильные результаты лечения по сравнению с их самостоятельным использованием.