Ринок медичного страхування в Україні

ЗМІСТ ВСТУП Розділ 1. Теоретико-методичні основи медичного страхування

1.1 Економічний зміст, види та функції медичного страхування

1.2 Основні концепції запровадження обов’язкового медичного страхування в Україні

Розділ 2. Оцінка ефективності розвитку медичного страхування в Україні

2.1 Ринок страхових послуг з медичного страхування в структурі страхового ринку (на прикладі СТ «Іллічівське»)

2.2 Визначення проблемних питань в галузі медичного страхування на сучасному етапі

Розділ 3. Перспективи розвитку медичного страхування в Україні

3.1 Шляхи впровадження світового досвіду з медичного страхування у вітчизняну практику

3.2 Доцільність та необхідність впровадження обов’язкового медичного страхування ВИСНОВКИ СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ДОДАТКИ

ВСТУП Актуальність роботи. Сучасний страховий ринок України посідає вагоме місце у фінансовій системі держави. З кожним роком страхові компанії пропонують нові страхові продукти та послуги. Розвиток медичного страхування є важливим для будь-якого суспільства, у тому числі і для нашої держави. Медичне страхування в Україні є відносно новою послугою, тому перспективи його подальшого розвитку є особливо актуальними. Вітчизняний страховий ринок працює в умовах подолання наслідків фінансово-економічної кризи та необхідності реформування національної економіки. Комплексного, реформування потребує вітчизняна система соціального захисту населення. На сучасному етапі дуже гостро стоїть питання реформи охорони здоров’я. застарілі не вирішенні завдання в галузі охорони здоров’я та поява нових проблем призвели до відсталої матеріальної бази, низького рівня медичного обслуговування, суттєвого підвищення ціни лікарських препаратів і, як наслідок — стан здоров’я населення в Україні є вкрай незадовільним.

Вплив світової фінансово-економічної кризи, інертність та половинчастість економічних реформ в Україні призвели до кризи в системі охорони здоров’я та погіршення якості медичного обслуговування населення. Так, у складеному вперше за історію Всесвітньої організації охорони здоров’я рейтингу національних систем охорони здоров’я, Україна посіла 79 місце з 191 країни світу. Велике значення у забезпеченні високого рівня медичного обслуговування та соціального захисту населення відіграє медичне страхування у обов’язковій та добровільній формах.

Питання розвитку та проблем медичного страхування вивчали такі вітчизняні та зарубіжні вчені: В. Базилевич, О. Барановський, О. Вовчак, К. Воблий, О. Гаманкова, В. Грушко, Ю. Дьячкова, О. Залєтов, О. Заруба, О. Крутик, В. Опарін, Л. Нечипорук, Н. Ткаченко, К. Турбіна., В. Фурман, Я.Шумелда. та багато інших.

Однак, необхідність підвищення ефективності функціонування ринку медичного страхування, актуальність впровадження обов’язкового медичного страхування виявили потребу у більш глибокому вивченні теоретико-методичних та практичних аспектів медичного страхування, виокремленні шляхів запровадження в Україні ефективних систем обов’язкового медичного страхування. На сучасному етапі в Україні функціонує система добровільного медичного страхування (ДМС), але дана система охоплює лише 5%-7% населення. Запровадження системи ефективного добровільного медичного страхування, та поступове, виважене впровадження обов’язкового медичного страхування потребує науково обґрунтованого підходу та глибокого вивчення. Отже, тема даної дипломної роботи є актуальною.

Метою дипломної роботи є вивчення теоретико-методичних та практичних аспектів медичного страхування, виявлення існуючих проблем та надання практичних рекомендацій щодо підвищення ефективності його функціонування.

Для досягнення поставленої мети було передбачено вирішення наступних завдань:

— вивчити економічний зміст, види та функції медичного страхування;

— проаналізувати етапи розвитку медичного страхування в Україні;

— оцінити ефективність надання страхової послуги з медичного страхування на вітчизняному страховому ринку;

— виокремити та проаналізувати джерела існуючих проблем в галузі медичного страхування;

— вивчити зарубіжний досвід впровадження обов’язкового медичного страхування та визначити шляхи його використання у вітчизняній практиці;

— надати конкретні пропозиції щодо підвищення ефективності добровільного медичного страхування та впровадження обов’язкового медичного страхування в Україні.

Об'єктом дослідження є ринок медичного страхування в Україні.

Предметом дослідження є фінансові відносини, що виникають в процесі функціонування ринку медичного страхування в Україні.

Для вирішення поставлених в роботі завдань використано сукупність таких наукових методів: для визначення економічного змісту медичного страхування — теорію пізнання з основами діалектичного методу, метод спостереження, аналізу і синтезу; для визначення місця конкретного суспільного явища в загальній сукупності - методи порівняння. Ретроспективний аналіз здійснений із застосуванням методу історичного досвіду до реалій сьогодення. Аналіз сучасного стану розвитку медичного страхування було здійснено на основі порівняльного аналізу, статистичного та графічного методів.

Практичне значення одержаних результатів полягає у наданні конкретних пропозицій щодо підвищення ефективності функціонування вітчизняного ринку добровільного медичного страхування на визначення шляхів та методів запровадження системи обов’язкового медичного страхування в Україні.

Обсяг і структура роботи. Робота складається з вступу, трьох розділів, висновків, списку використаних джерел та додатків. Основний обсяг роботи становить 76 сторінок комп’ютерного тексту і містить 4 таблиці та 5 рисунків. Список використаних джерел складає 85 найменувань і розміщений на 7 сторінках. В роботі сформовано 2 додатки на 5 сторінках.

РОЗДІЛ 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧНІ ОСНОВИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

1.1 Економічний зміст, види та функції медичного страхування

медичний страхування послуга ринок В економічному аспекті стан, ефективність та перспективи розвитку системи охорони здоров’я значною мірою залежать від системи фінансування цієї галузі економіки. Наразі є три основні види фінансування охорони здоров’я: державне (бюджетне), соціальне страхування та приватне медичне страхування. На думку В. Базилевича, медичне страхування — це форма особового страхування, що гарантує громадянам отримання медичної допомоги при настанні страхової полії за рахунок нагромадження страхових фондів Базилевич В. Д. Страхування: Підручник / За ред. В. Д. Базилевича. — К.: Знання, 2008. — 1019 с. О. Вовчак зазначає, що за призначенням медичного страхування є захист інтересів громадян у разі втрати ними здоров’я з будь-якої причини. Воно пов’язане з компенсацією громадянами витрат, зумовлених оплатою медичної допомоги, та інших витрат, пов’язаних із підтримкою здоров’яВовчак О.Д. Страхові послуги: навчально-методичний посібник / Вовчак О. Д., Завійська О.І. — Львів: Видавництво ЛКА, 2005. — 156 с.:

- відвідуванням лікарів та амбулаторним лікуванням;

— придбанням медикаментів;

- лікуванням у стаціонарі;

- отриманням стоматологічної допомоги, зубним протезуванням;

— проведенням профілактичних та оздоровчих заходів тощо.

У наукові праці О. Заруби визначені такі суб'єкти добровільного медичного страхування є Заруба О. Д. Страхова справа: підручник / Олександр Заруба. — К.: Товариство «Знання», КОО, 1998. — 321 с.:

— страхувальники — окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

— страховики — страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

— медичні заклади, що надають допомогу на засоби медичного страхування і мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності, передбачену програмою добровільного медичного страхування (далі ДМС);

— аптеки — фармацевтичні установи, що забезпечують застраховану особу або медичний заклад медикаментами та матеріалами, необхідними для надання медичної допомоги, передбаченої договором ДМС;

— асистуюча компанія, яка є посередником між страховиком, медичним закладом та аптекою. Вона організує надання застрахованій особі медичної допомоги за програмою ДМС.

У науковій праці Безугла В. О. Страхування: навч. пос. / В. Безугла, І. Постіл, Л. Шаповал. — К.: Центр учбової літератури, 2008. — 582 с. визначені страхові фонди з добровільного медичного страхування, які утворюються за рахунок таких добровільних страхових внесків:

- підприємств та організацій;

— різних груп населення;

- окремих громадян.

Медичне страхування здійснюється у двох формах: обов’язковій і добровільній. На сучасному етапі в Україні функціонує тільки одна форма медичного страхування — добровільна, тому більш детально проаналізуємо теоретичний доробок добровільного медичного страхування. Відомо, що добровільне медичне страхування може бути індивідуальним і колективним. Т. Говорушко визначає, що за індивідуального страхування страхувальниками, як правило, є окремі громадяни, які уклали договір зі страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків, родичів) за рахунок власних грошових засобів. За колективного страхування страхувальником, як правило, є підприємство, установа, яка укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо) за рахунок їхніх грошових засобів Говорушко Т. А. Страхові послуги: навчальний посібник / Говорушко Т. А. — Київ: Центр навчальної літератури, 2005. — 400 с.

У науковій праці Т. Григораш Григораш Т. В. Перспективи розвитку медичного страхування на ринку страхових послуг в Україні / Т. Григораш, Ю. Кіріченко // Економічний простір, 2011. — № 56(2). — С. 138−148. визначені відмінності між добровільним і обов’язковим медичним страхуванням (Табл. 1.1)

Таблиця 1.1

Відмінності між обов’язковим і добровільним медичним страхуванням*

*Джерело: Григораш Т. В. Перспективи розвитку медичного страхування на ринку страхових послуг в Україні / Т. Григораш, Ю. Кіріченко // Економічний простір, 2011. — № 56(2). — С. 138−148.

Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами (незалежно від форм власності) про надання ними медичної допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов’язується гарантувати страховик. Страховий поліс із добровільного медичного страхування обумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості та поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.

А. Загородній зазначає, що договір з добровільного медичного страхування може, зокрема, передбачати Загородній А.Г. Фінансово — економічний словник / Загородній А.Г., Вознюк Г. Л. — Львів: Видав. Нац. універ. «Львівська політехніка», 2005. — 714 с.:

- ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

— поліпшення умов утримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

- надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

- подовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

- діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

- розвиток системи сімейного лікаря;

- страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

- участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції (протези, ліки, діагностика і т. ін.) цих підприємств та організацій.

Велике значення у визначенні економічного змісту страхування є ідентифікація ризиків у даній галузі. У наукові праці Базилевич В. Д. Страхова справа / Базилевич В. Д., Базилевич К. С. — 4 — е вид., перероб. і доп. — К.: Знання, 2005. — 351 с. визначено, що страховим ризиком за ДМС є певна подія, що має випадковий але вірогідний характер, на випадок якої здійснюється страхування. Згідно із ЗУ «Про страхування» Закон України «Про страхування» № 2745 — ІІІ від 04.10.2001 р. (зі змінами і доповненнями). — Режим доступу: zakon1.rada.gov.ua. (далі Закон) страховими ризиками за ДМС є:

- хвороба застрахованої особи;

— ушкодження здоров’я внаслідок нещасного випадку;

— смерть застрахованої особи внаслідок хвороби під час перебування в медичному закладі.

Необхідно відрізняти такі поняття як «страховий ризик» та «страхова подія», «страховий випадок».У Законі Там же. запропоновано визначення страхового випадку, зокрема за правилами ДМС страховим випадком є звернення застрахованої особи з метою надання медичної допомоги в період дії договору страхування до медичного закладу, який обслуговує програму ДМС, у зв’язку з:

гострим захворюванням;

загостренням хронічного захворювання;

травмою;

отруєнням;

наслідком нещасного випадку;

звернення спадкоємців застрахованої особи у зв’язку з її смертю під час її перебування на лікуванні в медичному закладі, пов’язаних з необхідністю покриття затрат у зв’язку з репатріацією померлої застрахованої особи тощо.

Суттєвим моментом є визначення нестрахових ризиків, які визначені у колективної праці Страхові послуги: підручник / [С.С. Осадець, Т. М. Артюх, О. О. Гаманкова та ін. ]; Кер. авт. кол. й наук. ред. проф. С. С. Осадець і доц. Т. М. Артюх. — К.: КНЕУ, 2007. — 464 с., зокрема, авторами зазначено, що страховими випадками не визнаються звернення застрахованої особи до медичного закладу у зв’язку з:

- хворобою, на яку застрахована особа захворіла до набуття чинності договором ДМС;

— захворюванням на інфекційні, паразитарні та вірусні хвороби, якщо вони зареєстровані медичним закладом протягом першого місяця дії страхового договору;

- новоутвореннями, хворобами ендокринної системи, якщо діагноз встановлено медичним закладом протягом перших трьох місяців дії договору;

- вродженими хворобами;

- захворюваннями, пов’язаними з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяці з дня набуття чинності договором ДМС;

- захворюваннями, пов’язаними з вживанням застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, самолікування;

- захворюваннями, пов’язаними із самогубством (за винятком ситуації, за якої застрахований був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб);

- захворюванням, пов’язаним з масовими епідеміями.

Значну роль при укладанні договору медичного страхування відіграє розмір страхової суми, тобто максимальна грошова сума, в межах якої страховик зобов’язаний здійснити виплату у разі настання страхового випадку, яка визначається за згодою страховика та страхувальника в договорі про ДМС Внукова Н. М. Практикум із страхування. Випуск 1 / Наталя Внукова. — Київ.: Лібра, 1998. — 40 с. В залежності від програм, які пропонує страхова організація, визначається і максимальний розмір страхового покриття. Розмір страхової премії залежить від суми договору та тарифу за конкретним видом страхової послуги.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування встановлюються за згодою страховика і медичної установи, що обслуговує застрахованих. На сучасному етапі розвитку вітчизняної економіки, необхідності її ринкових трансформацій, наслідків фінансово-економічної кризи, інфляційних процесів суттєво знизилась купівельна спроможність населення. Купівлю страхової послуги із добровільного медичного страхування може собі дозволити лише незначна частина населення України.

У табл. 1.2 наведено коефіцієнти короткостроковості, які використовують для визначення розміру страхового платежу шляхом множення величини річного страхового платежу на коефіцієнт короткостроковості. Ці коефіцієнти використовують у разі здійснення страхування строком менше одного року.

Таблиця 1.2

Коефіцієнти короткостроковості залежні від періоду дії договору ДМС*

* Типові правила добровільного страхування медичних витрат // Страхова справа. — 2009. № 2(2). — С.79.

Страхова премія сплачується одноразово, якщо інше не передбачено договором, у терміни, визначені договором, у готівковій або безготівковій формі. Термін дії договору встановлюється за згодою сторін від 1 місяця до 1 року. Розміри страхових внесків встановлюються на договірній основі страховика і страхувальника з урахуванням оцінки ймовірності захворювання страхувальника у зв’язку з віком, професією, станом здоров’я тощо.

За співіснування обов’язкового та добровільного медичного страхування держава повинна запровадити механізми, які б забезпечували неможливість реалізації програм добровільного медичного страхування за рахунок погіршення реалізації програм обов’язкового медичного страхування.

На вітчизняному ринку добровільного медичного страхування діють біля 80 страхових компаній, серед них «Оранта», «Укрнафтагаз», «Провідна», «АСКА», «АВК», «PZU Україна», «Алькона» СК «Іллічівське» та ін. Страховий ринок України: інформаційно — аналітичний довідник / [головн. ред. Н. Захаревич]. — К.: ПП «Поліграфічні послуги», 2009. — 319 с. Лідером вітчизняного страхового ринку з медичного страхування є СК «Укрнафтогаз».

Зарубіжні науковці Никулина Н. Н. Страхование. [Теория и практика: учеб. пособие для студентов вузов] / Н. Н. Никулина, С. В. Березина. — 2 — е изд., перераб. и доп. — М.: ЮНИТИ — ДАНА, 2007. — 511 с. зазначають, що метою ДМС є гарантування громадянам (застрахованим особам) у разі настання страхового випадку оплати вартості медичної допомоги за рахунок коштів страхових резервів та фінансування профілактичних заходів. На думку В. Пліси, велике значення для ефективного функціонування ринку медичного страхування має визначення головних завданнь ДМС, а саме Плиса В. Й. Страхування: навч. посібник. 2 — е вид. / Плиса В. Й. — К.: Каравела, 2008. — 392 с.:

- забезпечення охорони здоров’я населення;

— забезпечення відтворення населення;

— розвиток медичного обслуговування;

— фінансування системи охорони здоров’я;

— перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг, між різними верствами населення. А. Крутик зазначає, що визначення особливостей ДМС вирізняє його місце у системі соціально-економічних гарантій громадян, а саме Крутик А. Б. Страхование: учебное пособие. / Крутик А. Б., Никитина Т. В. — СПб.: Изд — во Михайлова В. А., 2001. — 256 с.:

- ДМС є однією з форм особистого страхування;

— воно є важливим ринковим компонентом, що доповнює системи обов’язкового загальнодержавного медичного страхування і соціального забезпечення;

— програми ДМС обираються за бажанням страхувальника і залежать від його платоспроможності.

ДМС ґрунтується на принципі страхової солідарності, зміст якої полягає втому, що застрахована особа отримує медичну допомогу у випадках та обсягах, що визначаються страховим договором згідно зі сплаченим страховим платежем. Перевищення вартості медичних послуг над внесками страхувальника є можливим, оскільки частина застрахованих, які внесли премії до страхової компанії, не потрапляють у страхову ситуацію і не користуються послугами медичних закладів.

Велике значення в дослідженні економічної сутності медичного страхування є визначення особливостей договорів ДМС. На думку авторського колективу вітчизняних науковців до таких особливостей відносяться Котлобовский И. Б. Рисковый подход к оценке платежеспособности страховой компании / И. Б. Котлобовский, А. Е. Сметанин // Финансы. — 2007. — № 6. — С. 39−43.:

1. Предметом договору ДМС є зобов’язання страховика у разі настання страхового випадку здійснити виплату страхової суми (або її частини) страхувальнику (застрахованому) на оплату вартості медичної допомоги (медичних послуг) певного переліку та якості в обсязі обраної страхувальником програми медичного страхування. Ці виплати здійснюються страховиком незалежно від суми, яку має отримати застрахована особа за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, сум за договорами добровільного медичного страхування, укладеними з іншими страховиками, а також суми, що має бути сплачена як відшкодування заподіяної їй шкоди з боку третіх осіб згідно з цивільним законодавством України.

2. Одержувачем страхової виплати може бути не тільки застрахована особа, а й лікувальний заклад або асистанська компанія, яка забезпечує отримання допомоги (медичних послуг).

3. Договори ДМС передбачають обов’язковість конкретної застрахованої особи, майнові інтереси якої застраховано.

4. Договори мають тристоронній, а подекуди багатосторонній характер.

5. Територія дії договору ДМС не обмежується місцезнаходженням страховика.

З метою централізованого регулювання звернень застрахованих осіб за медичною допомогою страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово та без вихідних. Вони оснащені багатоканальним телефонним зв’язком, комп’ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов’язана з базою даних застрахованих.

Визначення функцій КДП розкриває механізм надання послуги з добровільного медичного страхування в медичному закладі, а саме Безугла В. О. Страхування: навч. пос. / В. Безугла, І. Постіл, Л. Шаповал. — К.: Центр учбової літератури, 2008. — 582 с.:

- попередній запис застрахованого до лікаря по телефону;

— роз'яснення застрахованій особі її прав та можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;

— надання по телефону консультацій застрахованому та психологічної підтримки;

— організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;

— організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як в екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;

— здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи тощо.

В українському законодавстві чітко визначено, що одержання страхової виплати передбачає надання страховику таких документів Закон України «Про страхування» № 2745 — ІІІ від 04.10.2001 р. (зі змінами і доповненнями). — Режим доступу: zakon1.rada.gov.ua.:

- заяви на страхову виплату;

— страхового поліса;

— довідки-рахунка з медичної установи із зазначеннями: прізвища, ім'я та по батькові, точного діагнозу хвороби, дати звернення до лікаря за допомогою, терміну лікування, переліку наданих послуг з розбиттям їх за датою та вартістю, загальної суми до виплати;

— рецептів, виписаних лікарем у зв’язку із захворюванням, на придбання медикаментів зі штампом аптеки і зазначеною вартістю кожного препарату;

— направлення на проходження лабораторних досліджень у зв’язку з конкретною хворобою з переліком найменувань наданих послуг та їх вартості;

— документів, що підтверджують факт плати за лікування, медикаменти (розписка за одержання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою перерахування тощо).

Порядок здійснення страхової виплати безпосередньо лікувальному закладу та асистанської компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним закладом чи асистанською компанією. Загальна сума страхових виплат за страхові події не може перевищувати страхової суми за договором страхування. Якщо страхувальник не повністю сплатив страховий платіж, страховик несе відповідальність у межах сплаченої частки страхового платежу.

Впродовж дії договору ДМС розмір страхової суми можна змінити з ініціативи страхувальника. Якщо страхова сума збільшується, то величина доплат страхової премії (Дсп) розраховується за формулою Грищенко Б. В. К вопросу формирования страхового продукта / Б. Гищенко [Электронный ресурс]. — Режим доступа: htt: // ec.asu.ru/lib/formю.strakh.pdf.:

Дсп = (СП2 — СП1) (1.1)

де СП1 та СП2 — розмір страхових премій до та після зростання розміру страхової суми;

Кк — коефіцієнт короткостроковості, який визначається за табл. 1.1 для кількості повних місяців, що залишилися до закінчення строку дії договору. Такі зміни страхової суми та страхових платежів відображаються в додатковій угоді до чинного договору ДМС.

Асистанські компанії, як правило, виокремлюються з асистансу як підрозділу страхової компанії, що здійснює функції консультативно-диспетчерського центру, і мають значно ширші повноваження і можливості. Асистанські страхові компанії забезпечують організацію та координацію медичної, технічної, інформаційної, юридичної, повсякденної домашньої допомоги не тільки на всій території України, а й за кордоном.

В Україні однією з перших страхових компаній, яка утворила асистанський центр, була державна акціонерна страхова компанія (ДАСК) «Укрмедстрах». Зараз цей центр став окремою компанією, яка підтримує найтісніші відносини з ДАСК «Укрмедстрах». Його назва — «Асістанс-Центр «L.I.S.». Він має статус офісу кореспондента «Еurоре Аssistanse» — лідера світового асистансу, може надавати весь спектр допомоги застрахованим особам на європейському рівні Батищева Т. Страховой рынок — новые правила игры [Электронный ресурс] / Татьяна Батищева // exspert.ru. — 10.01.2010. — - Режим доступу: http:// www. insur/kz/index.

З метою сприяння розвиткові відкритого та рівно доступного ринку медичного страхування в Україні в березні 1999 р. було створено Асоціацію «Українське медичне страхове бюро» Положення про «Асоціацію «Українське медичне страхове бюро» // [Электронный ресурс]. — Режим доступу: http:// forinsurer., членами якої стали 28 страхових компаній України та інших юридичних осіб, які представляють 12 областей України, АР Крим та м. Київ. На страховому ринку України також було створено Українське медичне страхове бюро (УМСБ), завданнями якого є Постанова Кабінету Міністрів України «Про створення Українського медичного страхового бюро» № 132 від 01.02.1997 р. із змінами і доповненнями. — Режим доступу: http: // www. liga. net.:

- впровадження єдиних правил, вимог і стандартів діяльності;

— забезпечення необхідної допомоги страховим компаніям у здійсненні медичного страхування;

— надання допомоги в організації юридичного захисту прав страховиків та страхувальників;

— координація зусиль страховиків на ринку послуг медичного страхування.

Головними функціями УМСБ визначені такі:

— представлення інтересів своїх членів у відносинах з державними органами України, міжнародними організаціями тощо;

— розробка методології медичного страхування, стратегії і тактики його впровадження в Україні;

— сприяння розвитку інфраструктури медичного страхового ринку в Україні;

— аналіз чинного законодавства України з питань страхової діяльності та охорони здоров’я, підготовка пропозицій щодо його вдосконалення;

— залучення членів УМСБ до участі у виконанні державних програм з питань поліпшення медичної допомоги населенню через медичне страхування;

— вивчення та аналіз стану та перспектив розвитку медичного страхування в Україні та за її межами, пропагування ідеї медичного страхування серед населення України;

— сприяння залученню іноземних інвесторів до участі у програмах з медичного страхування та охорони здоров’я;

— проведення конференцій, семінарів та інших заходів науково-практичного характеру;

— здійснення іншої діяльності, що не суперечить чинному законодавству України.

Узагальнюючи наведене, робимо висновок, що медичне страхування є підгалуззю особового страхування, має дві форми (обов'язкову і добровільну). Але на страховому ринку України здійснюється тільки у добровільній формі, незважаючи на те, що у ВР України було подано 12 законопроектів щодо впровадження обов’язкового медичного страхування. Медичне страхування має значне соціальне значення тому потребує більш глибокого вивчення з метою визначення та усунення існуючих проблем та впровадження у вітчизняну практику медичного страхування у обов’язковій формі.

1.2 Основні концепції запровадження обов’язкового медичного страхування в Україні

медичний страхування послуга ринок

Україна 14 вересня 2006 року ратифікувала Європейську соціальну хартію, згідно з якою «Україна бере на себе зобов’язання вважати частину 1 цієї Хартії декларацією цілей, до здійснення яких вона прагнутиме всіма відповідними засобами» Про ратифікацію Європейської соціальної Хартії: Закон України від 14.09.2006 р. — № 137 — V [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://zakon.rada. Переглянута Хартія — це єдиний документ, що гарантує основні соціальні та економічні права в усій їх повноті. Зокрема, він зобов’язує державу прагнути до ефективної системи охорони здоров’я. Проте, ВР України не ратифікувала декілька важливих статей, які гарантовані Конституцією України, а саме статтю 13 — право на соціальну медичну допомогу. Вибіркове приєднання до Європейської соціальної хартії пояснюється тим, що на сьогодні в Україні проводиться робота з реформування страхування та пенсійного забезпечення й адаптації національного законодавства до європейських норм і стандартів у соціальній сфері. Разом з тим, проблема реформування фінансування галузі охорони здоров’я, підвищення якості медичних послуг і введення страхової медицини стоїть в Україні настільки гостро, що набула загрозливого для національної безпеки характеру. На сьогодні Україна залишається єдиною в Європі країною де відсутнє обов’язкове медичне страхування.

Сучасний стан системи охорони здоров’я не дозволяє у повній мірі забезпечити право громадян на медичну допомогу на рівні, передбаченому міжнародними стандартами та законодавством України. Становлення України як демократичної держави, відповідні перетворення у суспільстві потребують формування нової концепції державного управління галуззю охорони здоров’я, яка є надзвичайно складною, значною за обсягом та впливом на ефективність діяльності галузі. Існуючий стан нормативно-правового врегулювання формування та здійснення видатків державного бюджету на охорону здоров’я населення країни не забезпечує проголошеного Конституцією України права громадян на безоплатну медичну допомогу. Тому запровадження обов’язкового медичного страхування є невідкладною потребою для забезпечення громадян належним медичним страхуванням і є одним із видів загальнообов’язкового державного соціального страхування. Всі законопроекти, які були подані у ВР України, базуються на різних варіантах створення страхової організації, при виборі якого слід пам’ятати, що ефективність системи державного управління охорони здоров’я залежить насамперед від суб'єкта управління та механізму контролю. Проаналізуємо всі за і проти запровадження трьох основних запропонованих концепцій обов’язкового медичного страхування.

Згідно із Концепцією загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування пропонується два шляхи її реалізації: запровадження загальнодержавного соціального медичного страхування шляхом створення нового фонду соціального страхування та запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування на базі Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Створення п’ятого фонду соціального страхування призведе, на нашу думку, до збільшення адміністративних та капітальних видатків порівняно із запропонованим регуляторним актом механізмом адміністрування соціального медичного страхування. Збільшення кількості листків непрацездатності призведе до збільшення видатків на їх оплату Фондом соціального страхування, оскільки медичні працівники не будуть зацікавлені в ефективному використанні страхових коштів іншого фонду.

За розрахунками Інституту праці і зайнятості населення чисельність працівників Фонду, які виконуватимуть тільки функції по плануванню, укладанню договорів, обліку щодо надання медичних послуг, орієнтовано має становити 4,7 тис, а загальна орієнтовна чисельність фонду — 9 тис осіб Сайт Міністерства праці та соціальної політики України [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://misp.gov.ua. Запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування шляхом перетворення Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності у Фонд соціального медичного страхування України, покладання на останній функцій матеріального забезпечення у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та фінансування медичних послуг населенню, чим забезпечується відповідно до Конституції України безоплатність медичної допомоги, є для України, на нашу думку, оптимальною.

Аргументи на користь такого висновку полягають у наступному:

— досягається оптимізація державного соціального медичного страхування, уникнення від дублювання ряду функцій по страхуванню здоров’я, які покладено зараз на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, зокрема, щодо медичної реабілітації, відновлення здоров’я застрахованих осіб і членів їх сімей, дітей;

— потреба в медичному обслуговуванні та наданні допомоги по тимчасовій втраті працездатності для працюючих осіб у більшості випадків виникає при настанні одного й того ж страхового випадку, пов’язаного із захворюванням, які утворюють єдину систему медико-соціального забезпечення працюючих;

— буде досягнуто зниження захворювань та зменшення витрат на виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності, що в значній мірі залежить від якості медичного обслуговування застрахованих осіб та рівня контролю за експертизою тимчасової непрацездатності;

— буде скорочено час впровадження соціального медичного страхування завдяки наявності підготовленого персоналу, в тому числі певної кількості медичних працівників.

Завдання щодо зниження захворюваності та зменшення витрат на виплату допомоги за страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності залежать від якості медичного обслуговування застрахованих, тому мають розглядатися як завдання єдиної системи медико-соціального забезпечення працюючих. Усі види матеріального забезпечення та соціальних послуг, якими зараз забезпечуються застраховані особи за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності, мають увійти як складова медичного страхування. Раціональна і ефективна організація справи дозволить сприяти підвищенню якості надання медичних послуг і, відповідно, сприятиме зменшенню втрат робочого часу внаслідок захворюваності. Конкретний перелік медичних послуг, що надаватимуться застрахованим особам, буде встановлюватися окремим законом одночасно з прийняттям закону України про Державний бюджет. Вартість медичних послуг визначатиметься виходячи з фактичних витрат надання цих послуг, але не вище граничних тарифів, що затверджуватимуться КМ України. Взаємовідносини Фонду медичного страхування та постачальників медичних послуг визначатимуться на підставі договору про медичні послуги та медичне страхування.

Концепція запровадження обов’язкового медичного страхування через страхові компанії не відповідає основам законодавства України Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, згідно з яким передбачено створення окремого некомерційного солідарного фонду, який має функціонувати на принципах самоврядування. Запропонована Концепція не відповідає світовому досвіду в частині принципів та умов залучення страхових компаній до обов’язкового медичного страхування, оскільки діяльність страхових компаній регламентується ЗУ «Про страхування» і побудована на комерційній основі. Соціальне медичне страхування у країнах світу, навіть через страхові компанії, як правило, побудовано на принципі неприбутковості. Тому можна констатувати, що Концепція передбачає норми, які між собою не сумісні, не відповідають статті 49 Конституції України щодо безоплатної медичної допомоги.

Ідея залучення до загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування страхових компаній може призвести до відбору ними страхових ризиків — осіб переважно молодого віку та низьким рівнем захворюваності, оскільки Концепція не передбачає механізми вирівнювання ризиків захворювань. Компанії відмовлятимуться страхувати осіб похилого віку, хронічно хворих, виникне проблема страхування дітей. Підтвердженням цього є вимоги страхових компаній щодо проходження медогляду претендента на укладання з ними договору про медичне страхування та заповнення декларації про здоров’я. За приховування захворювань страхова компанія може розірвати договір. Залежно від стану здоров’я та віку формується вартість медичного пакету. Крім того, більшість страхових полісів передбачає лише компенсацію витрат на ліки за умови наявності у застрахованої особи листка непрацездатності. Дослідження, які були проведені виконавчою дирекцією відділення Фонду соціального страхування з тимчасової непрацездатності виявили, що рівень захворюваності працівників на підприємствах, які уклали договори про добровільне медичне страхування, майже вдвічі вищі ніж на інших підприємствах. Цим також підтверджується незацікавленість медичних працівників у ефективному використанню страхових коштів. Крім цього, запровадження медичного страхування у такий спосіб відрізняється від діючої в Україні системи соціального страхування більшою непрозорістю та ускладнюватиме громадський контроль з боку соціальних партнерів.

Аналіз Концепції запровадження обов’язкового медичного страхування через державну страхову компанію показав, що підходи, покладені в її основу, багато в чому суперечать чинному законодавству України. Насамперед, дія ЗУ «Про страхування» не поширюється на соціальне страхування. Оскільки метою реформи системи соціального захисту в Україні є відокремлення коштів соціального страхування від державного бюджету та управління коштами соціального страхування тими суб'єктами, які сплачують та користь яких сплачуються страхові внески, що дозволяє забезпечити принцип рівності для всіх застрахованих осіб та фінансову стабільність системи соціального страхування, вважаємо недоцільним запровадження обов’язкового медичного страхування під управлінням держави. Концептуальна вразливість запропонованого підходу системи медичного страхування стала особливо помітною в умовах фінансової кризи. Адже цілком очевидно, що створення додаткових окремих структур об'єктивно призведе до значного збільшення витрат на організаційні заходи та дублювання ряду функцій по страхуванню здоров’я, які покладені зараз на Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, зокрема, по медичній реабілітації, відновлення здоров’я застрахованих осіб.

Нагромаджений багаторічний досвід у галузі медичного страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем охорони здоров’я. Отже, підсумовуючи наведене, можна зробити висновок, що альтернативи медичному страхуванню немає. Медичне страхування — це єдиний шлях виходу охорони здоров’я України з глибокої економічної кризи. Мета такого страхування — забезпечити громадянам у разі настання страхового випадку медичною допомогою за рахунок накопичених коштів, а також фінансування профілактичних заходів Гаманкова О. О. Ринок страхових послуг України: сутність, тенденції та шляхи розвитку: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. економ. наук: спец. 08.00.08 «Гроші, фінанси і кредит» / О. О. Гаманкова. — Київ, 2010. — 33 с.

Однією з найбільш важливих галузей сфери послуг є охорона здоров’я. Розвиток страхової медицини — один із перспективних напрямів розв’язання проблем фінансування охорони здоров’я. Нині питання страхової медицини є дуже актуальними. Досвід зарубіжних країн показує, що відповідні страхові фонди можуть стати вагомим джерелом фінансування, а механізм формування і витрачання цих коштів може забезпечити саме його адресність, тобто фінансування не загалом медичних закладів, а конкретних жителів Бобров Є.А. Роль та місце ринку фінансових послуг у структурі фінансо-вого ринку / Є.А. Бобров // Фінанси України. — 2007. № 4. — С. 88−94.

В Україні фінансування охорони здоров’я здійснюється за рахунок Державного бюджету України, бюджету Автономної Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством. В Україні Указом Президента «Про проведення експерименту щодо впровадження обов’язкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області» Указом Президента України «Про проведення експерименту щодо впровадження обов’язкового соціального медичного страхування в м. Києві і Київській області» № 1223/2000 від 14 листопада 2000 р. здійснюється експеримент, який може стати основою загального обов’язкового медичного страхування в державі. Тут планується поетапне впровадження страхової медицини, яка ґрунтується на принципі обмеження доступу приватних страхових компаній до формування страхового фонду (принаймні на початковому етапі), що формується на рівні видатків підприємців і підпорядковується державі (у Києві - муніципальній владі).

На сучасному етапі в Україні обов’язкове медичне страхування поки що знаходиться на рівні проектів, а добровільне медичне страхування активно розвивається. Біля 80 страхових компаній уже отримали ліцензію на цей вид страхування Офіційний сайт Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http:// www.dfp.gov.ua. Послуги, які надають страхові компанії з медичного страхування, можна поділити на 4 основні категорії:

— програма «Поліклініка» ;

— програма «Стаціонар» ;

— «Невідкладна і швидка допомога» ;

— «Стоматологія» .

Деякі компанії пропонують й інші види послуг: медичне обслуговування на дім, безоплатна видача полісів зі страхування медичних витрат при поїздках за кордон, пільгове страхування для членів сім'ї, спеціальні програми для дітей і вагітних жінок. Багато страхових програм, які відрізняються як за кількістю наданих послуг, так і за цілями чи їх комбінацією, дають можливість вибрати поліс, виходячи із наявних потреб і фінансових можливостей. Крім цього, майже кожна компанія пропонує знижки (інколи в розмірі до 25%) при страхуванні колективів, а також для своїх клієнтів, з якими вона працює за інших видів страхування або для постійних клієнтів за медичного страхування.

Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової компанії настає у разі звернення страхувальника до лікувально-профілактичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування. Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмою обов’язкового медичного страхування обмежені Горбач Н. Перспективи розвитку страхування фізичних осіб в Україні / Н. Горбач, Т. Ільченко // Вісник КНТЕУ. — 2009. — № 3. — С.5−10.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров’я.

У наукові праці Клименко А. Основные задачи развития отечественной индустрии страхования / А. Клименко // Insurance Top. — 2008. — № 3(23). — С.4−7. науковці визначають такі суб'єкти добровільного медичного страхування є:

— страхувальники — окремі дієздатні громадяни, підприємства, що представляють інтереси громадян, а також благодійні організації та фонди;

— страховики — страхові компанії, що мають ліцензії на здійснення цього виду страхування;

— медичні установи, що надають допомогу на засоби медичного страхування і також мають ліцензію на здійснення лікувально-профілактичної діяльності.

Необхідно відмітити, що страхові фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок Грищенко Б. В. К вопросу формирования страхового продукта / Б. Гищенко [Электронный ресурс]. — Режим доступа: htt: // ec.asu.ru/lib/formю.strakh.pdf.:

— добровільних страхових внесків підприємств та організацій;

— добровільних страхових внесків різних груп населення;

— добровільних внесків окремих громадян.

Добровільне медичне страхування проводиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Страхові організації укладають угоди з профілактично-лікувальними закладами про надання ними допомоги застрахованим за певну плату, яку зобов’язується гарантувати страховик. За строками укладання договору добровільне медичне страхування може бути коротко — або довгостроковим.

Страховий поліс з добровільного медичного страхування зумовлює обсяг надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо. Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості та поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги. Договір з добровільного медичного страхування може передбачати Залєтов О. М. Убезпечення життя: монографія / Олександр Залєтов. — К.: Міжнародна агенція «БІЗОН», 2006. — 688 с.:

— ширше право вибору застрахованим пацієнтом медичних установ, лікарів для обслуговування;

— поліпшення умов отримання застрахованого в стаціонарах, санаторіях, профілакторіях;

— надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;

— продовження тривалості після лікарняного патронажу та догляду за пацієнтом у домашніх умовах;

— діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;

— розвиток системи сімейного лікаря;

— страхування виплат з тимчасової непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за строками і розмірами грошових виплат;

— участь у цільовому фінансуванні технічного переозброєння й нового будівництва лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного устаткування, ліків з правом першочергового отримання послуг або продукції цих підприємств та організацій.

Обсяг зобов’язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов’язок провести страхову виплату. Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення за договором страхування, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування Дьячкова Ю. М. Страхування: навчальний посібник / Ю.Дьячкова. — К.: Центр учбової літератури, 2008. — 240 с. Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страховик має право не виконувати свої зобов’язання зі страхової виплати. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають установлюватися за згодою страховика та медичної установи, що надає відповідні послуги. Тарифна ставка розраховується страховиком на основі статистичних даних про звернення по медичну допомогу та тривалість лікування. Іноді тарифна ставка диференціюється залежно від статі, віку та стану здоров’я застрахованої особи. Розміри страхових внесків установлюються на договірній основі страховиком та страхувальником з урахуванням оцінки вірогідності захворювання страхувальника у зв’язку з віком, професією, станом здоров’я тощо. Договір страхування вступає в дію у строки, встановлені в ньому. Протягом часу дії договору страхувальник має право змінити умови страхування або достроково розірвати договір.