Современное протягом десятиліть і лікування інфекційного ендокардиту

СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ І ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЭНДОКАРДИТА.

Инфекционный ендокардит (ИЭ) — ця була эндокарда з величезним переважанням його альтеративно-деструктивных змін, що слугує джерелом бактеріємії і емболії й викликається різними неспецифическими возбудителями.

Инфекционный ендокардит зазвичай викликають грамположительные кокки. Можливість стафілококової етіології найвища у ін'єкційних наркоманів, і навіть при катетерном сепсисі. Ендокардит, викликаний грамотрицательной мікрофлорою і грибами, зустрічається нечасто, зазвичай у наркоманів і хворих на штучними клапанами. Клінічна картина інфекційного ендокардиту залежить від збудника. Хоча зеленящий стрептокок зазвичай призводить до розвитку класичного подострого бактеріального ендокардиту, а P. S. aureus — гострого, кожен із збудників може викликати як гострий, і підгострий ендокардит. Гострий бактеріальний ендокардит розвивається нас дуже швидко (3−10 діб), і течія його дуже важке. Навпаки, підгострий бактеріальний ендокардит частіше протікає довго й супроводжується втомлюваності, схудненням, субфебрилитетом, иммунокомплексными порушеннями (нефрит, артралгии, петехии, вузлики Ослера, плями Джейнуэя) і эмболическими ускладненнями (інфаркт нирки, селезінки, інсульт). Зазвичай при подостром бактериальном ендокардиті уражаються від початку змінені клапани. Ендокардит лівих камер серця, який вражає аортальний і мітральний клапани, найчастіше практикується в людей середнього та похилого віку з попереднім поразкою клапанів. Найчастіше до розвитку ендокардиту наводять стоматологічні втручання, інструментальні дослідження сечостатевих колій та шлунково-кишкового тракту, і навіть бактериемия, поширювана з осередків інфекції. Ендокардит правих відділів серця (трикуспидальный клапан і клапан легеневої артерії) частіше зустрічається у ін'єкційних наркоманів і в хворих на стаціонарі, котрим встановлено внутрисосудистые катетеры.

Несмотря на значний прогрес знань сучасного лікаря про інфекційному ендокардиті, велику технічну озброєність медичних закладів (вдосконалення бактеріологічних і імунологічних методів дослідження, застосування трансторакальной кольорової доплерэхокардиографии та інших.), діагностика цього захворювання складна й звичайно своєчасна, тобто. діагноз ставиться коли вже сформований різко виражений клапанний порок серця, ми інколи з ознаками серцевої недостатності. У той самий час спостерігається тенденція до гіпердіагностики цього захворювання, найчастіше що грунтується на лихоманці і даних інструментального исследования.

В теперішньому доповіді наводиться статистика, зібрана протягом останніх 10 років у центральної клінічної лікарні Медичного центру і факультетської терапевтичної клініці Російського Державного Медичного Управління. Упродовж цього терміну спостерігалися 152 хворих ИЭ. Усім хворим проводили звичайні при підозрі на ИЭ дослідження: визначення рівня що циркулюють імунних комплексів, бактеріальних антигенів і антитіл, імуноглобулінів, і навіть эхокардиографию, клінічні аналізи крові й мочи.

Значительную частина ИЭ протягом останнього десятиліття займають звані нозокомиальные ендокардити, часто залежать від медичну діяльність. Сюди насамперед ставляться ендокардити при довго використовуваних интравенозных катетерах, в наступному инфицируемых, з найбільш частим розвитком ендокардиту тристулкового клапана, ми інколи з інфікованими эмболиями гілок легеневої артерії і инфарктными пневмониями. Такий ендокардит, описаний M. Terpenning і L. Weinstein, спостерігався в таких хворих, у 2 — ендокардит локализовался як на трехстворчатом, а й у митральном клапані. Досить важко рано диференціювати лихоманкове стан хворий з венозним катетером і що починається цьому тлі ИЭ.

Отмечен випадок, коли ИЭ трикуспидального клапана розвився внаслідок лазерного опромінення крові, із використанням спеціального внутрішньовенного катетера. При бактеріологічному дослідженні повторно був высеян золотавий стафілокок. Наведений випадок демонструє типове розвиток ИЭ після внутрисосудистых манипуляций.

К групі нозокомиальных ендокардитів належить ендокардит при хронічному гемодіалізі. Спостерігалися 5 подібних хворих, у 3 — ИЭ розвився на трикуспидальном, у 1- на митральнои і в 1 — на трикуспидальном і митральном клапанах. ИЭ при хронічному гемодіалізі схильні до рецидивирующму перебігу і врешті-решт, до несприятливого результату, хоча за активної терапії вдається домогтися тривалу ремісію (у однієї з можна побачити хворих — до $ 1,5 року). Цілком імовірно, для рецидивирующего течії ИЭ в хворих з ХПН може мати значення як постійне існування артериовенозной фістули, а й глибокі порушення імунологічної реактивности.

К описаної групі близько примикає ИЭ наркоманів. Кількість таких пацієнтів останніми роками значно зросла; спостерігалися 18 хворих. Зазвичай, це так не стрептококковые ендокардити, вражаючі насамперед тристулковий клапан і мають рецидуючий протягом. Так, описаний хворий з так званим героиновым эндокардитом, яка має протягом 3 років спостерігалися 8 рецидивів ИЭ, під час однієї з них і було проведено протезування мітрального клапана.

Эндокардит штучних клапанів також можна віднести до нозокомиальным. Він зустрічається у 1−4% хворих після протезування. Ранню інфекцію (протягом 2 місяців після операції) зазвичай викликають Staph. aureus, Staph. epidermidis, грамнегативні палички, Candida spp. та інші условно-патогенные мікроорганізми. Діагностика даного ускладнення не може тим, що перехідна бактериемия і лихоманка в післяопераційному періоді відзначається в багатьох хворих. Проте, можливість його її розвитку необхідний розглядати завжди, коли відразу після протезування клапанів бактериемия довго зберігається. Пізній ендокардит штучних клапанів (2 місяці після операції, і пізніше) зазвичай викликають самі мікроорганізми, як і підгострий бактеріальний ендокардит природних клапанів.

К щодо новим ИЭ, які можуть опинитися представляти значні труднощі, щоб діагностики, ставляться ендокардити при застійної і гипертрофической кардіоміопатії, і навіть тім'яний ендокардит, супроводжуваний абсцессами міокарда та ендокардит при пролабировании мітрального клапана.

Следует особливо підкреслити, що на даний час в хворих ИЭ дуже рідко й лише за відсутності адекватного лікування розвивається генерализованный сепсис. У початковий ж період захворювання починається з небактериального тромбоэндокардита, частіше всього на аортальний клапані, після чого за наявності досить тривалої та масивною бектериемии патогенними мікроорганізмами, стресу, чи (і) стійкого імунологічного неблагополуччя інфекція осідає цього разу вже зміненому тромбоэндокардитом клапані. І тут інфекційний процес довго розвивається у серце, вражаючи клапани міокарда, і рідше, перикард; і лише за пізньої діагностики та тривалому відсутності адекватної терапії виявляється клінічна картина генерализованного сепсиса.

Чрезвычайно важливим методом діагностики ИЭ є ехокардіографія, що дозволяє знайти вегетації на клапанах та ознаки формування клапанного пороку — основні симптоми ИЭ. Сучасна апаратура дає можливість виявити вегетації у 80 — 83% хворих ИЭ при трансторакальной эхокардиографии і в 95% - при застосуванні чреспищеводного датчика. З використанням високоякісної апаратури досить часто діагностують абсцеси клапанів, розриви хорд, рухливі вегетації загрози емболії. У той самий час немає єдиної погляду про поведінці вегетаций після лікування ендокардиту (частина авторів вважає, що цей симптом зберігається у незміненому вигляді у протягом по крйней мері 3 років після клінічного излечения).

Кроме того, погано видно вегетації розміром менш 3 мм, плоскі вегетації; в хворих літнього й як дуже важка диференційна діагностика з сигналами, залежними від вапна на клапанах, і вегетациями.

Значительные труднощі представляє діагностична оцінка результатів посіву крові, оскільки деякі мікроорганізми погано культивуються, і навіть можливо забруднення середовищ, посівів персоналом тощо. Найбільш достовірним можна вважати виділений збудник, що він висівається вдруге або у кількох посівах, особливо у висоті лихорадки.

По даним Вашингтонського медичного університету у посівах крові зростання мікроорганізмів виявляється у 90% хворих эндокардитом. При подостром бактериальном ендокардиті найбільш інформативний посів крові (тричі протягом 24 год.). Проте, після 1−2 тижневої антимікробної терапії виявити збудник вдається значно рідше. Гострий бактеріальний ендокардит потребує нагального лікування, тому всі 3 паркана крові необхідно зробити висновки з різних вен протягом 1 години до початку емпіричну терапії. При підозрі на труднокультивируемый збудник культуру слід інкубувати протягом 4-х недель.

Особенностью ИЭ останнього є збільшення кількості хворих й як. Діагностика вони представляє значні труднощі, т.к. у цій віковій групі частіше спостерігається «лихоманка незрозумілого генезу», менш достовірні дані эхокардиографии через меншою акустичної доступності і найчастіше можна зустріти відкладень кальцію на клапанному аппарате.

В цієї віковій групі доводиться проводити диференціальну діагностику зі на злоякісні новоутворення, що супроводжуються високої лихорадкой.

Довольно часто «маскою» ИЭ, особливо в літніх, є пієлонефрит. І тут сечова інфекція в змозі з’явитися этиологическим чинником розвитку ендокардиту чи причиною помилкового діагнозу цього захворювання за наявності в хворого ревматичного чи атеросклеротического пороку сердца.

Лечение:

Антимикробные кошти назначабтся у зависоких дозах, лікування тривале. Для оцінки адекватності терапії проводять кількісне визначення чутливості збудника (МПК і минмальная бактерицидна концентрація), вимірюють концентрацію лікарського речовини у крові та бактерицидную активність плазми, опікуються динамікою СОЭ.

Стрептококки — основні збудники подострого бактеріального ендокардиту. Ці мікроорганізми чутливі до пенициллинам, які ефективні у 90% хворих. Бактериемия і ендокардит, викликані Streptococcus bovis, обумовлені захворюваннями нижнього відділу шлунково-кишкового тракту, включаючи пухлини. Аналогичнея зв’язок простежується й при ендокардиті, викликану стрептококками групи В.

· Пеніцилін G, 2 млн. МЕ в/в кожні 4 години на протягом 4 тижнів, приняют на лікування інфекцій, викликаних чутливими щодо нього штамами (МПК £ 0,1 мкг/мл). Призначають також пеніцилін парентерально у поєднанні аминогликозидами протягом 2 тижнів, проте тривале застосування аминогликозидов протипоказано літнім, і навіть за вищого ризик нефроі ототоксичности. Якщо МПК пеніциліну вище 0,1 мкг/мл, але нижче 1,0 мкг/мл, то перші 2 тижня проводять лікування пеніциліном разом із гентамицином чи стрептомицином, а такі 2 тижня — одним пеніциліном. Якщо ендокардит викликаний стрептококками, стійкими до пеніциліну (МПК > 1,0 мкг/мл), то проводять ті ж самі комбіновану терапію, як і за ендокардиті энтерококковой этиологии.

· При алергії до пенициллинам проводять шкірні проби і його вирішують питання десенсибилизирующей терапії. Препарат резерву — ванкомицин.

· Streptococcus pyogenes (група А) і Streptococcus pneumoniae — типові збудники гострого інфекційного ендокардиту. Лікування проводять пеніциліном G, 2−4 млн. МЕ в/в кожні 4 години на протягом 4−6 недель.

Enterococcus spp. — збудники подострого бактеріального ендокардиту в 10−20% випадків. Часто вони високо стійкі до аминогликозидам (МПК > 2000 мкг/мл) і ванкомицину, утворюють b-лактамазу, то застосовують комбіновану терапію пеніциліном і аминогликозидом, що забезпечує синергізм препаратів. Монотерапия пеніциліном часто неефективна. Рекомендуються такі схеми лікування: ампіцилін 2 р в/в кожні 4 години чи пеніцилін G 2−3 млн. МЕ в/в кожні 4 години на поєднані із гентамицином 1,0 — 1,5 мг/кг в/в кожні 8 годин на протягом 6 годин. Якщо энтерококки стійкі до аминогликозидам, то додавання пеніциліну не підвищує ефективності терапії. Лікування ендокардиту, викликаного энтерококками, стійкими всім аминогликозидам, не разработано.

Staphylococcus aureus. Для лікування ендокардиту, зумовленого таким микроорганизмом, використовують оксациллин чи нафциллин 2 р в/в кожні 4 години. Ефективний також пеніцилін, якщо штами щодо нього чутливі. Протягом 7−14 діб лікування, і навіть за відсутності ефекту монотерапії антибіотиками із групи b-лактамов додатково призначають аминогликозиды. Найчастіше лікування продовжують 6 тижнів. Найсприятливіший прогноз — при ендокардиті правих відділів серця в молоді ін'єкційних наркоманів; у випадках буває досить монотерапії нафциллином чи оксациллином протягом 4 тижнів, і тільки зрідка виникає у хірургічне втручання. Застосовують також комбіновану терапію нафциллином і аминогликозидамив протягом 2 тижнів. При поразку аортального клапана у летальність висока; найчастіше доводиться вдаватися до хірургічного втручання. При стійкості золотавого стафілокока до багатьох антибіотиків препарат вибору — ванкомицин. У цих випадках цефалоспорины не використовують, навіть якщо збудник чутливий до них in vitro.

Staphylococcus epidermidis стає дедалі частим збудником бактеріального ендокардиту, особливо — по операцій на серце. Нередка опірність пенициллинам, полусинтетическим пенициллинам і цефалоспоринам. Препарат вибору — ванкомицин, 1 г. в/в кожні 12 годин, у поєднанні з рифампином, 300 мг всередину кожні 12 годин, і гентамицином. Схему лікування уточнюють після опреденленя чутливості. Для лікування ендокардиту, викликаного стійкими до метициллину штамами, цефалоспорины не рпименяют, навіть якщо збудник чутливий до них in vitro. Тривалість лікування щонайменше 6 недель.

Острый бактеріальний ендокардит потребує нагального лікування антибіотиками до отримання результатів посіву крові. Найімовірніші збудники — золотавий стафілокок і грамнегативні палички. Призначають оксациллин чи нафциллин 2 р в/в кожні 4 години на поєднані із гентомицином 1,5 -2,0 мг/кг в/в кожні 8 часов.

Лечение при негативному результаті посівів крові. Переконливі клінічні дані в користь бактеріального ендокардиту диктують необхідність лікування навіть за негативному результаті посіву. Зазвичай призначають пеніцилін G 2−3 млн. МЕ в/в кожні 4 години чи ампіцилін 2 р в/в кожні 4 години на поєднані із аминогликозидами. Тривалість терапії 4−6 недель.

Оперативное лікування. Свідчення до екстреної операції у серце: (1) стійка бактериемия; (2) серцева недостатність, стійка на лікування; (3) обструкція чи усунення опорного кільця при ендокардиті протезированного клапана. Хірургічне втручань показано і тоді, коли протягом ендокардиту природних клапанів ускладнюється повторними системними эмболиями, на аневризм синуса Вальсальвы, прогресуючими порушеннями провідності, розривом хорд чи папиллярных м’язів, а й у хворих на протезированными клапанами розвивається околоклапанная регургітація. З іншого боку, оперативне лечние потрібно при грибковому ендокардиті, зазвичай невосприимчивом до медикаментозної терапії. Антибактеріальної терапії може піддаватися і ендокардит, викликаний грамотрицательными паличками. Перед операцією рекомендується 10-денний курс антибіотиків, але за погіршенні операцію слід проводити немедленно.

Эффективность антимікробної терапії. При правильному доборі аннтибиотиков поліпшення настає через 3−10 діб. Постійна чи рецидивирующая лихоманка зазвичай буває викликана великим інфекційним процесом у серце, але, можливо і септичних эмболий чи гіперчутливості до антибіотиків. Така картина рідко буває зумовлена розвитком опірності лікарських препаратів, тому змінювати антибіотики слід тільки тоді ми, коли стійкість (чи непереносимість) точно установлена.

Профилактическое лікування проводять за наявності чинників ризику інфекційного ендокардиту (інфекційний ендокардит в анамнезі, ревматизм, вроджені вади серця, аортальний стеноз з кальцификацией клапана, гипертрофическая обструктивная кардіоміопатія, протези судин і клапанів серця, митральная недостатність при пролапсе мітрального клапана). У групах ризику профілактичне парентеральное запровадження антибіотиків під час операції на шлунково-кишковому тракті і сечостатевих шляхах і обов’язково при стоматологічних вмешательствах.

Выводы:

1. Диференційна діагностика ИЭ досить сложной.

2. Особливі труднощі діагностики творяться у випадках нозокомиальных ендокардитів, і навіть при рецидивирующем ендокардиті наркоманів і в хворих й старечого возраста.

3. Застосування эхокардиографии, особливо з внутрипищеводным датчиком, дозволяє помітно поліпшити діагностику ИЭ, проте неодмінно повинна спостерігатися кореляції між даними эхокардиографии і клінічної картиною хвороби. Відсутність подібних кореляцій веде до клінічним ошибкам.

4. Необхідно проводять кількісне визначення чутливості збудника, вимірювати концентрацію лікарського речовини у крові та бактерицидную активність плазми, ознайомитися з динамікою ШОЕ щодо адекватної терапії, і запобігання можливих побічних эффектов.

Список литературы

:

1. Терапевтичний архів, № 8 1996 г.

2. Терапевтичний довідник Вашингтонського медичного університету, 1992 г.

3. Паталогическая анатомія. Струков А.І., Сєров В.В., Москва, «Медицина», 1995 г.

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із російського сайту internet.