История хвороби по офтальмології — Катаракта

Омская державна медична академия.

Кафедра очних хвороб ОГМА.

ЗАВ. КАФЕДРОЮ — ПРОФ. КОСИХ Н.В.

АСИСТЕНТ — К.М.Н. КОВАЛЕВА Т.В.

ИСТОРИя БОЛЕЗНИ.

Орлова Ніна Степанівна (72 года).

Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет.

528 группа.

ОМСЬК — 2001.

Загальні сведения.

1. ФИО: Орлова Ніна Степанівна 2. Дата надходження: 29.10.01 3. Вік: 72 року (18.05.29 р) 4. Пол: жіночий 5. Місце роботи: пенсионерка.

6. Місце проживання: р. Омськ, ін. Космический.

50, кв. 55 7. Діагноз на час вступу в клинику:

Незріла сенильная катаракта праве ока. Незріла сенильная катаракта лівого очі. 8. Клінічний диагноз:

Незріла сенильная катаракта праве ока. Незріла сенильная катаракта лівого глаза.

9. Назва операції: 30.10.2001 -.

Экстракапсулярная екстракція катаракти праве ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 +22,0 Д 10. Ускладнення операции:

29.01.2001 г.

Жалобы.

Загальні скарги. Зараз надходження загальних скарг нет.

Спеціальні скарги. Скарги на зниження гостроти зору обидва ока, але особливо у праве око; відчуття «завіси» перед глазами.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворий початку 2001 року, коли без видимих причин стало знижуватися зір на праве око. Хвора звернулася до дільничному офтальмологу, який після огляду призначив ліки в краплях, назви ліки хвора не пам’ятає. Проте зір продовжувало знижуватися, з’явилося відчуття «завіси» поперед очі. З іншого боку, хвора також помітила зниження зору лівого очі. Хвора була госпіталізована в плановому порядку за напрямку дільничного окулиста.

Anamnesis vitae.

Народилася Омської області. Росла і розвивалася нормально, матеріальнопобутові умови були нормальні, боліла рідко. Закінчила 8 класів школи, потім переїхала до Омська, вступила у училищі та після закінчення його працювала заводі «Політ» протягом 44 років лаборантом в оптичної лаборатории.

Умови праці та побуту за останній період її життя задовільні, харчування удовлетворительное.

З перенесених захворювань: простудні заболевания.

Венеричні хвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Травм, операцій, гемотрансфузій не было.

Спадкоємність не обтяжена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Місячні з років, встановилися відразу, по 28 днів, безболісні, помірні. Одружена, має трьох дітей. Менопауза з 50 лет.

Шкідливі звички заперечує. Зараз живе один на упорядкованій квартире.

Status praesens.

Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне, поведінка адекватне. Статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостенический, хода бадьора, постава правильная.

М’язи нормотрофичны, розвинені симетрично, при пальпації безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в пахвових западинах і підщелепні, не збільшено (розміром 0,5−1 див), овальної форми, гладкі, рухливі, безболезненны.

Дослідження органів кровообращения.

Під час огляду серці деформацій грудної клітини немає. Верхівковий поштовх локалізується в V межреберье на 1,5 див кнутри від среднеключичной лінії. Кордони відносної серцевої тупості: права — V межреберье у правого краю грудини, ліва — збігаються з верхушечным поштовхом, V межреберье на 1,5 див кнутри від среднеключичной лінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві і внесердечные шуми не прослушиваются.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота — 80 на хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АТ 150/90.

Дослідження органів дыхания.

Грудна клітина правильної форми, нормостеническая, симетрична, обидві половини активну участь у акті дихання. Тип дихання — змішаний, глибина середня, частота — 18 на хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітина безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однаковою сили. При порівняльної перкусії однаковий лёгочный звук із двох сторон.

При аускультації легких на симетричних ділянках визначається везикулярне подих. Побічних дихальних шумів нет.

Дослідження органів пищеварения.

Порожнину рота: губи рожеві, висипів, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірковано вологий, покритий сіруватим налётом.

Живіт під час огляду звичайного розміру, овальної форми, симетричний. Рубцов і грыжевых выпячиваний немає. При пальпації живіт безболезненный.

Печінка при пальпації м’якої консистенції, гладка, еластична, край злегка закруглён, ровный.

Підшлункова заліза не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Симптоми роздратування очеревини отрицательные.

Дослідження нирок, сечового пузыря.

Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по поперекової області негативний по обидва боки. Сечоводи не пальпируются. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпируется. Фізіологічні відправлення без изменений.

Status localis.

|Отделы очі |Правий очей |Лівий очей | |Очниця і |Становить собою |Становить собою | |оточуючі ткани|4х-угольную піраміду, |4х-угольную піраміду, | | |звернену підставою |звернену підставою | | |кпереди і кнаружи. Кістковий |кпереди і кнаружи. Кістковий | | |край безболісний. |край безболісний | | |Оточуючі тканини без |Оточуючі тканини без | | |ознак запалення. |ознак запалення. | |Становище очей |Становище очей правильне, |Становище очей правильне, | | |руху на обсязі. |руху на обсязі. | |Повіки |Глазничная і вікова частина |Глазничная і вікова частина | | |століття без ознак |століття без ознак | | |поразки, безболісні. |поразки, безболісні. | |Слізні органи и|Слезная заліза і додаткові |Слізна заліза і додаткові | |слезоотводящие |залози безболісні, без |залози безболісні, без | |шляху. |ознак поразки. Заліза |ознак поразки. Заліза | | |лежить у однойменної |лежить у однойменної | | |ямці очниці під |ямці очниці під | | |верхне-наружным краєм. |верхне-наружным краєм. | | |Слізні точки, слізні |Слізні точки, слізні | | |канальцы, слізний мішок і |канальцы, слізний мішок і | | |носослезный проток без |носослезный проток без | | |ознак поразки, |ознак поразки, | | |безболісні. Слізні точки|безболезненны. Слізні точки| | |розташовані на півметровій вершині |розташовані на півметровій вершині | | |слізних сосочков. |слізних сосочков. | | |При надавливании галузь |При надавливании галузь | | |слезного мішка відокремлюваного |слезного мішка відокремлюваного | | |немає |немає | |Кон'юнктива |Блідо-рожевого кольору, |Блідо-рожевого кольору, | | |рухлива. |рухлива. | |Склера |Судини склери не змінені, |Судини склери не змінені, | | |колір білий, хворобливості |колір білий, хворобливості | | |склери немає. |склери немає. | |Роговиця |Гладка, прозора, |Гладка, прозора, | | |дзеркальна; помутнінь |дзеркальна; помутнінь | | |роговиці немає. |роговиці немає. | |Передня камера |Середньої глибини; волога |Середньої глибини; волога | | |прозора |прозора | |Гониоскопия | |Райдужка і зрачок|Радужка в колір і малюнку не|Радужка в колір і малюнку не| | |змінена, відзначається |змінена, відзначається | | |эксфолиация по зрачковому |эксфолиация по зрачковому | | |краю райдужної оболонки. Зіницю сірий, |краю райдужної оболонки. Зіницю | | |розміром 3 мм, реакція на |темно-сірий, розміром 3 мм, | | |світло збережена. |реакція світ збережена | |Кришталик ока |Міститься у звичайному |Міститься у звичайному | | |місці; відзначається помутнение|месте; відзначається помутніння| | |в ядрі і субкортикальных |в ядрі. | | |шарах. | | |Склоподібне |У «тумані» внаслідок |Прозоре; судини | |тіло |помутніння в кришталику |відсутні; займає весь | | | |обсяг очного яблука. | |Очне дно |Рефлекс з очного дна |Рефлекс з очного дна | | |сірий; очне дно в |блідо-рожевий. Диск | | |"тумані". |зорового нерва | | | |блідо-рожевий, кордону | | | |чіткі, судинний пучок в | | | |центрі; співвідношення артерій | | | |до венах становить 2:3. |.

Гострота зору рефракція 29.10.2001.

OD=0,03(Hm)не корригируется.

Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется.

8.11.2001.

OD=0,1(Hm) не корригируется.

Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется.

Додаткові методи дослідження. Офтальмометрия (29.10.2001).

OD 44,00.

44,00.

Эхобиометрия (29.10.2001).

| |ПК |ВІСЬ | |OD |3,83 |23,06 |.

Тонометрия (29.10.2001).

OD — 16 мм рт. ст.

OS — 18 мм рт. ст.

План обследования.

1. Загальний аналіз крови.

2. Загальний аналіз мочи.

3. Біохімічний аналіз крови.

4. Консультація терапевтом.

5. Консультація анестезиологом.

6. ЭКГ.

Лабораторні і інструментальні данные.

Загальний аналіз крові (23.10.2001).

Гемоглобін 146 г/л.

Лейкоцити 4,8?109/л.

ШОЕ 14 мм/ч.

Лейкоцитарна формула.

| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимф|Моно| | |офи|нофи| |оцит|циты| | |лы |лы | |и | | | | | |Миел|Юные|Палочк|Сегмен| | | | | | |оцит| |оядерн|тоядер| | | | | | |и | |ые |ные | | | |Норма |1 |3 | | |4 |3 |23 |6 | |Кордони |0−1|2−4 | |0−3 |3−5 |51−67 |20−2|4−8 | | | | | | | | |5 | | |Знайдено |2 |2 | | | |46 |43 |7 | |при | | | | | | | | | |досліджений| | | | | | | | | |ії | | | | | | | | |.

Загальний аналіз сечі (23.10.2001).

Колір — соломенно-желтый.

Прозорість — прозрачная.

Реакція — кислая.

Щільність — 1015.

Білок — отрицательно.

Цукор отрицательно.

При мікроскопічному исследовании:

Епітеліальні клітини — отсутствуют.

Лейкоцити — поодинокі на полі зрения.

Епітелій 0−1 на полі зрения.

Фосфати Слизь.

Біохімічний аналіз крові (24.10.2001).

Загальний білок — 89,6 гр/л.

Білірубін загальний — 10,0.

Тимоловая проба — 9.

Цукор -3,8 ммоль/л.

Протромбиновый індекс — 110%.

ЕКГ (23.10.2001).

Ритм синусовый, із частотою 75 на хвилину. Електрична вісь QRS відхилена вліво з допомогою гіпертрофії лівого желудочка. Блокада передній галузі лівої ніжки пучка Гиса. Рубцеві зміни міокарда у сфері передній стінки лівого желудочка. Дифузійні зміни у міокарді желудочков.

Флюорографія органів у грудній порожнині (20.10.2001).

У легких патологічних змін нет.

Флюорографія придаткових пазух (23.10.2001).

Придаткові пазухи носа без видимих патологічних изменений.

Діагноз: Незріла сенильная катаракта праве ока. Незріла сенильная катаракта лівого глаза.

Обгрунтування диагноза.

На користь діагнозу «Незріла сенильная катаракта праве ока. Незріла сенильная катаракта лівого очі» свідчать такі факти как:

. Літній вік пациентки.

OD:

. Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття «завіси перед глазами»;

. Зниження гостроти зору до 0,03, неподдающееся коррекции;

. Наявність сірого рефлексу з очного дна;

. Наявність помутніння в ядрі і субкортикальных шарах кришталика, выявляемого при биомикроскопии;

OS:

. Наявність скарг на зниження гостроти зору, відчуття «завіси перед глазами»;

. Зниження гостроти зору до 0,3, неподдающееся коррекции;

. Наявність сірого рефлексу з очного дна;

. Наявність помутніння в ядрі кришталика, выявляемого при биомикроскопии;

Диференціальний диагноз.

Сенильную катаракту слід диференціювати з открытоугольной глаукомою. Для даних захворювань характерні наступні симптомы:

. Літній вік пациентов;

. Відсутність суб'єктивних скарг на на початкових етапах заболевания;

. Прогресуюче зниження зрение;

Диференціальний діагноз робити за такими признакам.

|Признак |Сенильная катаракта |Гострокутна глаукома | |Зниження |Переважна зниження |Переважна зниження | |зору |центрального зору. |периферичного зору | |Дослідження |Симптом «тінь від райдужної оболонки» |Можливо не змінювалась. | |при бічному | | | |висвітленні. | | | |Дослідження в|Рефлекс з очного дна |Рефлекс з очного дна | |що проходить |сірий |рожевий | |світлі | | | |Очне дно |Не визначається через |Зазначається крайова | | |помутніння кришталика |екскавація диска | | | |зорового нерва | |ВГД |Не змінено |Зазвичай підвищити | |Нагрузочные |Негативні |Позитивні | |проби | | | |(темновая, | | | |позиційна) | | | |Ефект від |Триваюче зниження |Стабілізація процесу | |призначення |зору | | |миотиков. | | | |Оборотність |Поліпшення зору після |Необоротне зниження | |зниження |оперативного лікування |зору. Оперативно | |зору |(видалення катаракти) |досягається стабілізація | | | |глаукоматозного процесу |.

План лікування больного.

I Консервативне лечение.

1. Препарати, попереджуючі розвиток катаракти a. Офтан-катахром b. Квинакс з. Тауфон d. Витоидиоль. e. Мед.

2. Антиоксиданти — Эмоксипин, вітаміни А, Е.

II Хірургічне лечение.

1. Экстракапсулярная екстракція катаракты.

2. Интракапсулярная екстракція катаракты.

3. Факоэмульсификация.

4. ЛазерокапсулоФакопунктура.

Після хірургічного втручання для корекції зору під час афакии можна застосувати такі способы:

1. Очкова коррекция.

2. Корекція контактними линзами.

3. Імплантація штучного хрусталика.

30.12.2001.

Протокол операции.

«Экстракапсулярная екстракція катаракти праве ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 +22,0 Д».

Дата — 30.10.2001 НЛА, місцева анестезія. Обробка операційного поля. Анестезія: розчин новокаїну 2% - 2,0 ретробульбарно.

Розчин новокаїну 2% - 10,0 акинезия. Уздечный шов на верхню прямий м’яз. Кон’юнктива відсічено від лімба до 10−13. Гемостаз. Надріз по лімбу до 10−13. Парацентез на 12 годину. Мезатон, зіницю розширився до 5 мм. Встановлено ирригационная трубка. Розріз по насічці. Імплантована штучна оптична лінза Т19 +22,0 Д, підшита. Цілісність задньої капсули не збережена. У камеру запроваджено повітря. Вузловий шов на розріз. Два вузлових шва на кон’юнктиву. Ін'єкція: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini.

Дневник.

|Дата |Стан очі |Лікування | |9.11.2001 |Стан задовільний. Око |Sol.Albucidi 20%-5 раз | | |спокійний; відзначається змішана ін'єкція |щодня в OD | | |склери. Райдужка субатрофична, по |Laevomycetini 0,25 — 5 | | |зрачковому краю відзначається эксфолиации. |разів у день була в OD | | |Зіницю 6 мм, в проекції зіниці видно |Dexamethasoni 0,1 — 5 | | |штучна лінза. Реакція зіниці |разів у день була в OD | | |праве ока світ млява. Vis OD=0,1 |Glucosi — 10% - 5 разів у| | |не коригується, vis OS=0,3(Hm) не |день була в OD | | |коригується. |Pilocarpini 1% проти ночі | | | |в OD | | | |Інгаляції в | | | |гелионеонового лазера | | | |№ 20 | |10.11.2001|Состояние задовільний, динаміка | Лікування одержує у | | |позитивна. Зазначається змішана |обсязі | | |ін'єкція склери. Райдужка субатрофична, | | | |по зрачковому краю відзначається | | | |эксфолиации. Зіницю 6 мм, в проекції | | | |зіниці видно штучна лінза. | | | |Реакція зіниці праве ока світ | | | |млява. Vis OD=0,1 не коригується, vis | | | |OS=0,3(Hm) не коригується | |.

Эпикриз.

Хвора Орлова М. С., 72 року, надійшла 29.10.2001 в плановому установленому порядку з скаргами на зниження гостроти зору обидва ока, відчуття «завіси» перед очима. OD: рефлекс з очного дна праве ока сірий, при биомикроскопии відзначається помутніння в ядрі і підкіркових шарах кришталика, реакція зіниці світ сохранена. Visus OD=0,03(Hm) не коригується. OS: рефлекс з очного дна блідо рожевий, при биомикроскопии відзначається помутніння в ядрі кришталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не коригується. Поставлено діагноз «Незріла сенильная катаракта праве ока. Незріла сенильная катаракта лівого глаза».

30.10.2001 було проведено экстракапсулярная екстракція катаракти праве ока з імплантацією оптичної лінзи Т19 +22,0 Д.

Гострота зір праве ока після операції - OD=0,1(Hm) не коригується. Хвора отримує адекватну протизапальну терапію. Прогноз благоприятный.

Рекомендації больной.

1) Спостереження у окуліста за місцем проживання щодо сенильной незрілої катаракти лівого глаза.

Sol. Albucidi 20%, Dexamethasoni 0,1, закопувати 4 десь у день.

Indometacini 0,025 по 1 таблетці 3 десь у день була в протягом 10 дней.