Хірургія (спайкова хвороба 2)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

План реферату: 1. Визначення спайкової хвороби. 2. Історія питання. 3. Будова очеревини. 4. Причини появи спайкової хвороби. 5. Патогенез спайкової хвороби, механізми освіти спайок. 6. Клініка спайкової хвороби. 7. Лікування. 8. Профілактика спайкової хвороби. 9. Експертиза нетрудоспособности.

Определение. Спаечная хвороба — це поняття, вживане для позначення патологічних станів, що з освітою спайок в черевної порожнини за певних захворювань: травматичних пошкодженнях внутрішніх органів, у цьому однині і оперативної травмі. Найчастіше спаечная хвороба є неминучим шлюбом саме хірургії, а чи не хірурга. Оскільки хірург рятуючи хворого — від одного смертельного захворювання викликає в пацієнта нове захворювання черевної полости.

З розвитком черевної хірургії, багато хірурги при повторних лапаротомиях, помітили наявності склеювання між собою органів черевної порожнини. На той час такі склеювання хірурги відзначали після запальних процесів у животі, після проникаючих пораненнях. Багато уваги виникненню спайок черевної порожнини після операцій приділив Пайр. У 1914 року Пайр опублікував 157 випадків спайок черевної порожнини після різних оперативних втручань. І він вперше поставив запитання про необхідності профілактики розвитку спайок. Надалі цієї проблеми вивчали: Нобль, В. А. Оппель, Дедерер, Блінов. І на нашого часу питання спайкової хвороби не втратив рештки своєї актуальності. Для виникнення спайок очеревини треба зазначити будова очеревини: гістологічне будова очеревини дуже складно, воно охоплює ряд морфологічно різних верств, неоднорідного будівлі. Найбільш поверховим шаром є мезотелий — в фізіологічних умов відбувається безперервна зміна клітин мезотелия. У черевної порожнини завжди є рідина, яку у певних ділянках очеревини шляхом ультрафільтрації з судин. Завдяки рухам діафрагми і перистальтики рідина вільно пересувається в черевної порожнини й потрапляє до дільниць очеревини, де всмоктується. Наявність рідини в черевної порожнини в значною мірою полегшує перистальтические руху кишечника і усуває тертя між серозными оболонками органів черевної полости.

Причини появи спайкової хвороби: 1. Причини, які ведуть склеюванню листків очеревини 2. Причини, які ведуть припаиванию сальника до ділянкам пошкодженій очеревини. 3. Випадання фібрину, який випадаючи на брюшине поступово перетворюється на соединительнотканные тяжи. Всі ці причини ведуть до утворення площинних чи тяжевых спайок, які може бути причиною розвитку гострої кишкової непрохідності. Всі ці причини дають підстави до розвитку спайкової хвороби, яка іноді протікає з клінікою ОКН. Деякі автори трактують спаечную хвороба як обов’язкове присутність ОКН, але ці негаразд. Основною причиною освіти спайок є травма очеревини. З першим хвилини дома ушкодження очеревини з’являються серозно-фибринозный экссудат, де знаходяться різні клітинні елементи. З экссудата випаде фібрин, і ушкоджена поверхню очеревини покривається фибрином. У кінцю 2-х діб на брюшине можна спостерігати ніжні фіброзні освіти. При зіткненні пошкоджених частин очеревини відбувається їх склеювання з допомогою ниток фібрину. Проте, при неглибокому ушкодженні очеревини подібні відкладення фібрину можуть піддаватися рассасыванию і склеившиеся поверхні під впливом перистальтики можуть розійтися. Якщо ушкодження очеревини була більш глибоким, захоплювало верстви глибше прикордонної мембрани, то загоєння очеревини іде за рахунок типу вторинного натягу. У таких випадках лежить на поверхні дефекту очеревини утворюється добре васкуляризованная грануляційна тканину, між нитками фібрину з’являються коллагеновые волокна, розташовані відповідно напрямку натягу. У спайках з’являються численні анастомози венозних судин нервові волокна. Виниклі в такий спосіб спайки рассасыванию не подвергаются.

Особливо потужні спайки утворюються при ушкодженні париетального і висцерального листків очеревини і контакті раневых поверхонь. Після операційній травми серозні поверхні з ушкодженим мезотелиальным шаром у низці разі, можуть прилежать одна в іншу, а виникаючі післяопераційний парез кишечника підтримує безпосереднє зіткнення цих поверхонь, що дозволяє протягом 2−3 діб спокійно розвиватися процесу розвитку спайок. Виниклі на 3-тє добу перистальтические руху кишок не може роз'єднати склеившиеся поверхні і є спайки стають стійкими і міцними. Спайки і зрощення в черевної порожнини можуть розвиватись агресивно та внаслідок запальних процесів в черевної порожнини. Однією з основних причин тут є гострий гнійний перитоніт. Хронічний запальний процес — туберкульоз, він може викликати спайковий процес. При гострому гнійному перитоніті в черевної порожнини накопичується гній, париетальная очеревина (і особливо вісцеральна) різко обухает, робиться отечной, тому мезотелий очеревини навіть за дії невеличкий травми легко слущивается, оголюється глубжележащие верстви очеревини. Наявність запального процесу у черевної порожнини веде до припинення перистальтики, завдяки чому ділянки кишкових петель можуть тривалий час стикатися між собою і злочини цим створити умови для склеювання. З іншого боку, откладывающийся фібрин також може викликати склеювання. Великий сальник (поліцейський черевної порожнини) припаивается до хворої брюшине петель, викликаючи надалі освіту тяжевых спайок. Сальник обплутує кишкові петлі, що веде до утворення конгломератів кишкових петель. Найчастіше при гострих перитонитах спайки утворюються у нижніх відділах, оскільки экссудат накопичується саме там. У вона найчастіше, після розлитого гнійного перитоніту спостерігається склеювання петель тонкої кишки між собой.

Хронічний туберкульозний перитоніт: можуть бути тяжевые і площинні спайки, іноді утворюються цілі конгломерати кишок, які важко піддаються роз'єднанню. У освіту спайок великій ролі грає сальник, який спаивается з туберкульозними горбками на серозе кишечника, виникаючі різноманітних конгломерати кишкових петель дають підстави до розвитку ОКН, і за туберкульозному перитоніті хірург іноді змушений проводити хірургічне втручання по екстреним показаниям.

Наявність сторонніх тіл в черевної порожнини. Навіть лікувальні препарати посилювали освіту спайок. Певне значення має тут потрапляння малого порошку тальку, який потрапляючи на очеревини веде до утворення гранулем на брюшине. І тут тальк надає як механічне, а й хімічний вплив — у цих місцях виникає асептичний запальний процес, має хронічний пролиферативный характер. Експериментальні засвідчили, що коїлося після внесення тальку в черевну порожнину у ній розвиваються широкі площинні спайки між сальником і париетальной очеревиною, і плоскі спайки між петлями тонкої кишки. Хірурги повинні завжди звідси пам’ятати, позаяк у більшості хірургічних клінік при надяганні рукавичок широко користуються тальком: ніколи не можна вдягати рукавички поблизу операційного поля, треба змінювати рукавички що вони рвуться. При накладення лігатур на судини, кишку та інших залишається шовний матеріал, що є також стороннім тілом. Особливо у такому випадку небажаний кетгут, замість застосовують капрон, лавсан.

Викликає підвищення освіти спайок введення у черевну порожнину лікарських засобів. Раніше широко використовувалася методика залишення микроирригатора в черевної порожнини запровадження антибіотиків. Однак зараз це вважається недостатньо доцільним: навколо микроирригатора через 1−2 діб утворюється злипання очеревини й освіту каналу, і антибіотики не потрапляють у черевну порожнину. Тим більше що вплив антибіотиків на об'єкт йде шляхом всмоктування їх у кров, та був вже впливу. Місцеве запровадження антибіотиків — це спірний момент. На думку більшості хірургів спайки, виниклі після глибокої травми брюшинных покровів мабуть всього не розсмоктуються, а відбувається їх перебудова. Спайки, виникаючі і натомість гострого запального процесу у якомусь ділянці черевної порожнини в ряді осіб піддаються зворотному розвитку. Про можливість розсмоктування запальних спайок каже факт розсмоктування аппендикулярного інфільтрату. Коли у період гострого запального процесу инфильтрированный сальник спаивается з великої протязі з апендиксом і прилежащими петлями кишок, то після розсмоктування інфільтрату часто залишаються дуже невеликі спайки сальника з відростком, проте інші спайки розсмоктуються. З положень цих спостережень дійшли висновку, що у найближчий період після одужання від гнійного перитоніту, є сенс застосовувати різні фізіотерапевтичні процедури, викликають розсмоктування спайок. Застосування цих процедур на більш пізньому періоді, коли вже спайки сформовані буде малообосновано. Спайковий процес розвивається переважно після операцій, вироблених в нижніх відділах черевної порожнини, і після аппендэктомий, що у всієї видимості можна пояснити більшої частотою цієї операції. Найчастіше спайковий процес після лапаротомии розвивається в хворих віком 20−30 років, тому показання до втручання у віці, особливо в жінок, повинні переносити дуже обгрунтовано. Дарма, прозведенная аппендэктомия у віці, може дати і розвиток спайкової хвороби. Тому профілактичні аппендэктомии не є обгрунтованими. Розвиток спайкової хвороби і значною мірою залежить від конституції організму. У окремих випадках після однієї лапаротомии розвивається значну кількість спайок, за іншими випадках після низки лапаротомий спайки не образуются.

Масштаби спаечного процесу можуть бути різними: від тотального до освіти окремих тяжей, фіксованих у двох точках. Зазвичай, спайковий процес більше виражений у зоні операції. Часто петлі кишок припаиваются до післяопераційному рубцю, чи фіксуються до стінок післяопераційного грыжевого мішка. Тому лише коли йде операція з приводу вентральной післяопераційної грижі, особливо защемленої, то тут дуже легко при розкритті грыжевого мішка зашкодити роздуті петлі кишок.

Клініка спайкової хвороби. Виниклі в черевної порожнини спайки, незалежно причини їх виникнення викликають розлад нормальної кишкової перистальтики, що призводить до скруті спорожнювання вмісту кишкових петель, обумовлює поява больових відчуттів на животі, виникнення запорів. Здуття кишкових петель створює натяг фіксованого сальника, що також дає підстави до появи болю. При натягу спайок, що у них нерви, також можуть призвести до посилення болю. Іноді спайки створюють перетяжку кишкової петлі, і викликають ОКН. Завдяки з того що спайковий процес може розташовуватися у різних ділянках черевної порожнини, то утягуватися у ній можуть різні органи. З огляду на скарги хворих можна назвати дві клінічні форми спайкової хвороби: 1. Спаечная хвороба з больовим синдромом в черевної порожнини 2. Спаечная хвороба з періодично повторюваними нападами ОКН. Больові відчуття при спайкової хвороби залежать з одного боку від роздратування нервового апарату кишкових петель, з другого боку роздратування нервових елементів. При спайкової хвороби в хворих можуть спостерігатися біль у різних ділянках живота, залежно від локалізації спайок, але основний скаргою хворого будуть біль у животі. У цьому гурті можна зустріти хворих на щодо спокійним течією цього захворювання — в анамнезі вони мають свідчення про 1−2 лапаротомию. Багато хворих починають аггравировать через звикання до наркотичним препаратів. Болі в животі може бути невеликими, ниючого характеру, здебільшого це болю постійні, іноді періодично посилюються. Посилюються болю часто при фізичному напрузі, при огріхах в диете.

Посилення больового синдрому змушує хворих вдаватися до застосування грілок, після чого болю зменшуються, проходять зовсім. Поруч із болями у животі в хворих з’являються диспептические явища: нудота, запори, здуття та інших. Хворі подібного типу не втрачають працездатність, але постійно ниючі болю змушують їх часто звертатися до поліклініку. Призначення фізіотерапевтичних процедур як діатермії, ионофореза покращує стан, знижує больовий синдром. Хворим можна використовувати ГБО, сірчані грязьові ванни, що дає не кілька днів полегшення. У низки хворих і натомість постійних болів у животі періодично з’являються сильні больові напади, потребують запровадження наркотиків. Під час таких нападів хворі потрапляють у стаціонари, де піддаються нової лапаротомии. Поява сильних больових нападів буває пов’язані з великим фізичним напругою хвору чи із використанням великої кількості їжі, після нервових розладів. Хворі при часто повторюваних приступах болю стають роздратованими, вони розвивається психастенія, втрачає вагу, знижується апетит, нерідко робляться наркоманами. Часто ці пацієнти різання, грубі, працездатність їх зазвичай знижена. Контакт з такою хворим досить важкий. При об'єктивному дослідженні визначають кілька послеоперациооных рубців, при пальпації поза нападу живіт м’який, зазвичай, безболісний; під час больового нападу окремих відділах живота визначається різка болючість, то, можливо напруга м’язів. Різні знеболюючі, физиопроцедуры дають лише ненадовго полегшувало стан. Сальник іноді спаивается з післяопераційним рубцем на передній черевній стінці і це — нерідко привиодт до больовим відчуттям. Натяг сальника, прикріпленого до рубцю значно посилює болю при разгибании тіла кзади. Якщо хворого попросити нагнутися вперед то болю зменшуються. За наявності позитивного симптоми натягу сальника хворі підлягають оперативного втручання, мети якого — відсікання великого сальника та її резекция.

При спайкової хвороби з періодично повторюваними нападами ОКН поряд з болями у животі й на запори спостерігається напади гострої кишкової непрохідності з типовою клінічної симптоматикою: схваткообразные біль у животі, блювота, порушення отхождения газів, здуття живота, на черевної стінці - післяопераційні рубці, при пальпації визначається деяке напруга м’язів живота, болючість у місцях здуття (П.Н. Напалков говорив: «кишка стоїть колом »). Хворі за цих станах порушено, визначається симптом Валя, при легкому поштовху виявляється шум плескоту — симптом Склярова. Перистальтику кишок через наявність рубців на черевної стінці зазвичай спостерігати вдасться. Печінкова тупість то, можливо відтиснута роздутими кишковими петлями. При аускультації визначається кишкові шуми різної інтонації. При дослідженні пряма кишка нічого типового може і не: іноді ампула то, можливо роздуто, іноді спавшейся (симптом обухівської лікарні з’являється досить поздно).

Диагностика. При рентгенівському дослідженні визначаються чаші Клойбера, при вираженому спаечном процесі чаші Клойбера не переміщаються у різних положеннях — симптом фіксації. У такого роду хворих частенько явища непрохідності купируются після застосування звичайних заходів: грілка, очисна клізма, але поспіль не можемо виключити повністю ОКН, нам необхідно підгледіти хворого на динаміці - рентгенологически простежити пасаж бариевой суспензії по ШКТ. Зазвичай на час вступу хворого на неясною клінікою ОКН хворим робиться оглядова рентгенограма черевної порожнини і після цього випивають близько 200 мл бариевой суспензії і з інтервалом в 3 години хворим виконується рентгенограма черевної порожнини. Для прискорення просування барію іноді завись роблять на дуже холодної воді (оскільки холодна вода посилює перистальтику). У такого роду хворих часто явища непрохідності вдається купірувати та його виписують, а ще через кілька днів вони знову можуть надходити. Таку непрохідність часто трактують як динамічну кишкову непрохідність спастического характеру. Застосування седативних препаратів усуває спазм кишки, цим відновлює її прохідність. За даними багатьох авторів консервативне лікування в цієї групи хворих ліквідує симптоми непрохідності в 75% випадків. Оперативне втручання у своїй вигляді непрохідності не залучаючи консервативних заходів буде помилкою хірурга. Разом про те хірург сидить над складним завданням — чи немає у даному разі механічної непрохідності, яка ліквідується консервативними заходами. Тут допомагає дослідження з барієм. Для ліквідації механічної непрохідності необхідно оперативне втручання. Чим раніше застосовується втручання краще прогноз. Завжди слід пам’ятати про можливість розвитку механічної кишкової непрохідності при спайкової хвороби. Для ліквідації механічної кишкової непрохідності використовується екстрене хірургічне втручання обсяг якого різний (залежно від обсягу некрозу кишки).

Дифференциальная діагностика механічної і динамічної кишкової непрохідності вдається з обов’язковим застосуванням рентгенівського дослідження. Клініка спайкової хвороби при туберкульозному перитоніті: зазвичай, страждають молодики; хворі можуть промацувати конгломерати кишок, у час нападу можна почути гучну перистальтику, наступові болю нерідко передує травма живота, чи різке м’язове напруга. Клінічна картина під час нападу нагадуючи гостру кишкову непрохідність із наступними характерними переймоподібними болями і той симптоматикою. Певний невідповідність між наявними явищами непрохідності з явно вираженим порушенням функції, і відсутність перистальтики може допомогти у діагностиці. Істотну допомогу для розпізнавання надає присутність у животі пухлинного освіти з гладкою поверхнею і фіброзного осумкованного хронічного перитоніту — але завжди буває. Лабораторні дані не дають нічого патогномоничного для спайкової хвороби: то, можливо прискорена ШОЕ, у разі больового нападу може з’явитися лейкоцитоз, те можна спостерігати при розвитку гострої кишкової непрохідності. Для встановлення діагнозу спаечная хвороба необхідно провести рентгенологічне обстеження ШКТ, оскільки наявність лапаротомий в анамнезі ще свідчить про наявність спайок в черевної порожнини. Лапароскопія до останнього часу була протипоказана, оскільки велика небезпека ушкодження, але сучасні эндоскописты застосовують лапароскопию при спайкової хвороби. Рентгенодіагностика полягає в виявленні в полипозиционном дослідженні різноманітних деформацій, незвичайної фіксації, зрощень з черевної стінкою, вивчають стан рельєфу слизової, еластичність стінок кишок, особливо у зоні деформації: складки слизової, хоч і деформуються, та на відміну від пухлинного процесу обриваються. Для спаечного процесу характерна ригідність стінки кишки яка й у злоякісної опухоли.

Лечение. Консервативне лікування спайкової хвороби: зазвичай спаечная хвороба має хронічне протягом, лише періодично дає напади — загострення болю. Тому консервативне лікування ремісії видозмінюється у разі больового нападу. Болючою напад при деякою затримки газів можна купірувати очищувальної клізмою, тепло на живіт, ведення спазмолитиков. У умовах стаціонару позитивний ефект надає перидуральная блокада тримекаинов. Раніше широко застосовували поперекові блокади по Вишневському, проте відмовилися через високого відсотка ускладнень (карбункул, паранефриты та інших.). За наявності запорів рекомендується вживати їжу яка посилює перистальтику кишок, але дуже. Якщо запори тривають дотримуємося застосовувати легкі проносні, необхідний регулярне вживання їжі. Не слід вживати їжу від якій у змозі бути різкій здуття живота — соєве їжа, дуже багато капусти, молока тощо. Слід періодично застосовувати фізіотерапевтичні процедури — диатермию сонячного сплетіння, парафінові чи озокеритові аплікації на живіт, ионофорез, можна рекомендувати грязелікування. Фізіотерапевтичні процедури повинні обов’язково поєднуватися з режимом харчування. При недотриманні харчового режиму фізіотерапевтичні процедури малоефективні. Слід уникати важкої фізичної роботи, напруги м’язів посилює біль. Сповідуючи режим харчування, стежачи за регулярним опорожнением кишечника, періодично застосовуючи фізіотерапевтичні процедури хворі зі спайкової хвороба можуть жити терпимо який досить довго. Але порушення такого режиму життя відразу ж потрапити веде до загострення спайкової хвороби. Оперативне лікування спайкової хвороби. Лікування є дуже складній завданням — ніколи не можна бути впевненим у цьому, що лапаротомия, вироблена при спайкової хвороби буде останньої для хворого й ліквідує процес, що викликав спайковий процес. Тому слід продумати доцільність тій чи іншій операції, скласти чіткий план на підставі клінічного обстеження. Лише екстрених випадках треба відмовитися від цього схеми. Питання припаянности петель тонкої кишки до рубцю залишається питанням відкритим. Тому, за лапаротомии старий рубець переобтяжити годі було — розріз роблять відступивши від рубця на 2−3 див. При поділі спайок кишок доцільно використовувати гідравлічну препаровку новокаїном. Десерозированные ділянки стінок кишок необхідно старанно ушивать. Припаянные ділянки сальника перетинати між накладеними лигатурами. У групі тих випадках, коли кишкові петлі утворюють дуже спаенные конгломерати, і розподілити їх неможливо має бути накладений обхідної анастомоз між що призводить відділом кишки і отводящим (хіба що шунтировать), тому що поділ цього конгломерату займе багато часу, а по-друге викликає додаткову травму очеревину. Перед рішенням про плановому оперативному втручанні хворі вимагають якісного рентгенологічного обстеження. Під час операція звільнення кишкових петель з спайок досить складне завдання, яку на думку Нобля йдуть близько 90% часу операції. У 1937 року Ноблем було запропоновано операція, яка отримала назві энтеропликации кишки по Ноблю. Сутність операції у тому, що тепер після поділу спайок петлі кишок вкладалися горизонтально чи вертикально в зоні брыжеечного краю зшивалися між собою безупинної ниткою. Отже петлі кишок були фіксовані в певному становищі, надалі вони зросталися між собою. Рецидиви кишкової непрохідності спостерігалися після операції - 12−15%, тож цієї операції ставилися обережно. З іншого боку зшивання кишкових петель забирає багато часу, потім петлі починають гірше перистальтировать. У 1960 року цей принцип операції був модифікований Чальдсом і Филлипсом, запропонувавши виробляти энтеропликацию не шляхом зшивання кишкових петель, а шляхом прошивания довгою голкою брыжейки тонкої кишки. Операція у такий спосіб дає кращу перистальтику, і дає понад легкий післяопераційний період. З іншого боку з цього операцію витрачають менше часу. У 1956 року Уайтом і видано1960 року Дедером було запропоновано фіксація петель кишок еластичною трубкою, введеной в просвіток кишки шляхом энтеростомии. Дедерер пропонував виконувати микрогастростому, якою вводив попри всі протяг тонкої кишки довгу трубку з безліччю отворів. Цей метод не поганий у зв’язку з тим, що трубка була каркасом для петель кишок і петлі були фіксовані і зросталися в функціонально вигіднішому становищі. Але розтин порожнини шлунка (Дедерер) чи кишки (Уайтом) було несприятливо в відношенні інфікування черевної порожнини. Проте за операціях щодо кишкової непрохідності трубку проводять трансназально доводячи її до илеоцекального кута. Трубка фіксується до крила носа, надалі по цієї трубці не період парезу кишок відводять вміст кишечника, у цю трубку можна вводити живильні речовини. Але загалом її видаляють через декілька днів після операції, після надійного відновлення перистальтики, оскільки довге видалення кишкового вмісту може викликати электролитные порушення. Передбачити протягом спайкової хвороби не передбачувано. При частих обострениях хворі втрачають трудоспособность.

Профілактика спайкової хвороби залежить від своєчасної виконанні хірургічного втручання при гострих захворюваннях органів черевної порожнини, без грубих дій, без залишення тампонів (існують показання для установки тампонів — не зупинене кровотеча, при розкритті гнійника в черевної порожнини), використовують трубки з ареактивных матеріалів. Важливе значення має тут санація черевної порожнини, яку потрібно провести з допомогою электроотсоса, щадними способами і у важкодоступних місцях осушують тампонами. Після перенесеного перитоніту хворий має довго перебувати під наглядом хірурга. Дуже рано після операції необхідно стимулювати перистальтику кишок цьому сприяють постановка перидурального катетера, ГБО, прозерин, гипертонические клізми. Щоб запобігти виникнення спайок запропоновано запровадження антикоагулянтів, новокаїну, преднізолону з новокаїном. Доведено позитивний вплив внутрішньочеревного впливу фибринолизина з гидрокортизоном. Однак ці методи не надійні. Експертиза непрацездатності. Спаечная хвороба знижує працездатність, викликаючи в них яку або інвалідизацію. Після операції хворих направляють на ЛТЕК. Частіше зниження працездатності дозволяє визначити їм 3 групу інвалідності. Хворі які повинні перекладається роботи з фізичним напругою. Травми живота в хворих зі спайкової хвороба можуть нерідко спричинить розриву кишок оскільки петлі кишок фіксовані не можуть переміщатися з прямою ударе.

Список використаної литературы:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія. Островерхов Г. Е.,.

Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д. Н., Курськ: Літера, 1995.

2. Хірургічні хвороби 2-ге видання, М. И. Кузин ред., М: Медицина,.

1978.

3. Патофизиология органів травлення. Джозеф М. Хендерсон. Біном і невський діалект, 1997.

4. Барбара Бэйтс, Лінн Бикли, Роберт Хекельман та інших. Енциклопедія клінічного обстеження хворого, переведення з англійського. Москва,.

Геотар медицина 1997 г.

5. Приватна хірургія, підручник. Під редакцією професора М. И. Лыткина.

Ленінград, ВМА імені Кірова, 1990 г.