Високочастотна гіпертермія

План:

1. Історія розвитку методу загальної гіпертермії при лікуванні злоякісних опухолей.

2. Фізіологічне вплив загальної гіпертермії на организм.

3. Свідчення і протипоказання при застосуванні методу загальної гипертермии.

4. Анестезиологическое посібник при застосуванні загальної гипертермии.

5.

Список литературы

.

Упродовж багатьох років питання про застосування температурного чинника під час лікування злоякісних пухлин залишався дискусійним. Гіпертермія вже неодноразово привертала увагу онкологів. Аналіз літератури, присвячений використанню гіпертермії на лікування злоякісних новоутворень, дає можливість окреслити три періоду вивчення цього питання. Перший період, що входить переважно до другої половини минулого століття, характеризується емпіричним підходом для використання теплових у онкології. Другий період охоплює за перших шість десятиліть нинішнього століття. Він представлений численними спробами на наукове обґрунтування застосування високих температурах експериментальної і клінічної онкології. Третій період, що з 1960;х років, можна охарактеризувати як етап поглибленого вивчення гіпертермії та ефективності використання у ролі компонента комплексного лікування. Цей період представлений цілої серією повідомлень, ставлення яких було те зайве захопленим, то необгрунтовано скептическим.

У літературі неодноразово наводилися випадки уповільнення чи зупинки зростання злоякісних пухлин в людини й навіть їхнього повного зникнення після інфекційних захворювань, що відбуваються із високим температурою. У серії експериментальних робіт було визначено температурні режими, необхідних руйнації пухлинних клеток.

Вирізняють 3 температурні зони гипертермии:

1. Коли пухлину розігрівається до 38−400 З, можливо посилення і роста.

2. При досягненні температурного інтервалу 40−420 З відбувається сенсибілізація пухлини до хіміопрепаратів і іонізуючому излучению.

3. При розігріві пухлини понад 43−440 З спостерігається загибель пухлинних клітин. Експозиційні режими ушкодження пухлини становлять при 420 З — 120 хвилин, при 430 З — 60 хвилин, при 440 З — 30 хвилин, а при 450 З — всього 15 хвилин. Гіпертермія посилює ушкодження пухлинних тканин за одночасного вплив високої температури і цитостатиков і навіть не призводить до зниження імунітету. Дослідження показали, що зі збільшенням температури значно зростає протипухлинна активність хіміотерапевтичних коштів, збільшується накопичення мічених протипухлинні препарати в пухлини і метастатических очагах.

У 1970;х років у США використовують розігрів гарячою водою в скафандрі або спеціального одязі, але ці утрудняло контролю над станом пацієнта і корекцію температурного режиму. Температура теплоносія у цих дослідженнях не перевищувала 440 З, температура тіла хворого відповідно була 41,8−42,40С, переважав перегрів поверхневих тканин, що призводило ожогам.

На той час ставляться спроби використання экстракорпоральной гіпертермії з допомогою апаратів типу АШК. Попри достатню рівномірність перегріву внутрішніх органів, вадами цього методу є неминучий гемоліз, тривалий час розігріву, оскільки температура що надходить у судинне русло крові може бути значно вища температури тіла хворого й вбирається у 430С, максимальна температура тіла, яка при экстракорпоральной гіпертермії, становить 41,5−41,80С. Так розігрітою крові, вступаючи безпосередньо до серцю, може спричинить розвитку миокардита і зміцненню серцево-судинної недостаточности.

З 1969 року у Білоруському НДІ онкології та медичної радіології стала вивчатися водоструйная гіпертермія, коли він тіло хворого постійно орошалось гарячою водою. Температура теплоносія досягала 430С. Цей метод мав переваги проти нагріванням у ванні (найкращий доступом до хворому, можливість швидкого охолодження), але зберіг більшість недоліків методів із застосуванням ванни: перегрів переважно поверхневих тканин, опіки і некрози шкіри у місці падіння струменя води. У зв’язку з тим, що за нормальної температури на шкірі понад 410С страждає ЦНС, сеанси загальної гіпертермії стали проводити під наркозом.

Застосування високочастотних електромагнітних полів задля досягнення перегріву почалося з 1970;х років. Переваги електромагнітної гіпертермії проти повітряної і водоструйной у тому, що тіло хворого розігрівається «зсередини», прогрів тканин у своїй рівномірне, немає ушкодження шкірних покровів, можливість управління процесом розігріву. З огляду на максимального розігріву вводилися хіміопрепарати, причому можливо зниження дози ліків 50% без втрати ефекту. Протягом часу процедури проводилося стала коригування водно-электролитного балансу; контролювалися зміна наступних показників: температура у прямій кишці, стравоході, під шкірою, в м’язі, в пухлини, зовнішньому слуховому проході, всередині кровоносного сосуда:

— систолічний і діастолічний давление;

— середнє тиск крови;

— ЧСС, ЧДД;

— аналіз ЭКГ.

Виведення хворого наркозу проводилося лише на рівні температури 390С. У перші ж години закінчення сеансу хворий перекладався до палати інтенсивної терапії, де проводилося заповнення втрати води та електролітів. У 1−7 діб здійснювалася дезінтоксикаційна терапия.

НВЧ гіпертермія може таке впливом геть жизненно-важные органы.

1. Серцево-судинна система і дыхание.

При температурі тіла збільшується кількість серцевих скорочень, який залишається на високих цифрах й у період стабілізації температури…, в періоді охлождения число серцевих скорочень знижується, однак вище норми, аналогічно змінюється АТ й ЧДД.

Отже, загальні закономірності зрушень на СБС і дихальної системі укладаються у три умовно виділених формы:

1. Наростання изменений.

2. Стабілізація показників на високих уровнях.

3. Нормалізація показателей.

2. Печень.

Під час проведення сеансу гіпертермії у крові накопичується значну кількість недоокислених продуктів обміну, елементи деградації пухлинного білка і розпаду пухлинної тканини, відбувається зміна електролітного складу, рН крові й інші патологічні зрушення, які можуть надати впливом геть стан обмінних процесів в печінкових клітинах. Тому слід дотримуватися всіх правил проведення спільної гіпертермії, підбирати адекватне анестезиологическое посібник, щоб це призвело до істотних порушень функціонального стану печени.

3.Почки.

У разі загальної гіпертермії різко зростає навантаження нирки, це пов’язано з безпосереднім впливом тепла з їхньої функцію. Це супроводжується зміною фильтрационно-реабсорбционной здібності нирок. Ці зміни за межі фізіологічно допустимих, тому уявити не можуть загрози життю пацієнтів і є обратимыми.

4. Водно-электролитный обмен.

Загальне перегрівання організму веде до вираженим порушень ВЭО, характері і ступінь якого залежить від тривалості, методики застосування. Загрозливих життя электролитных розладів немає, проте виключена їх потенційна небезпека особливо, з урахуванням, що електромагнітний компонент гомеостазу має важливе значення онкохворі котрі страждають далеко зашедшими формами заболевания.

5. Надпочечники.

Відбувається посилення функції кори надниркових залоз, посилення кортикостероидной продукції, під час лікувального сеансу супроводжується виділенням насамперед вільних кортикостероїдів. Нормалізація функції надниркових залоз переважно відбувається до кінця 2 тижні, після процедуры.

6. Кислотно-основное равновесие.

Є інтегральним показником окисно-відновних процесів б і відбиває стан життєво-важливих органів. У період гіпертермії спостерігалися зрушення в метаболическом ланці КОР, переважно у бік субкомпенсированного, котрий іноді декомпенсированного ацидоза.

7. Гематологический статус.

Аналіз даних літератури свідчить про відсутність єдиного погляду динаміку складу периферичної крові за умов штучної гіпертермії. Найуразливішим ланкою кровотворення є лейкопоэз, більш монотонні зрушення у системі лимфопоэза. Эритропоэз характеризується невеликими змінами проти вихідними даними, проте число еритроцитів нижче норми. Найменше змінюється тромбопоэз.

8. Гемокоагуляционный статус.

Основні показники коагулограммы у процесі сеансів і після, зазвичай не відзначалися від вихідних і глядачі знаходилися не більше норми, чи які дуже близькі до неї значений.

9. Вуглеводний обмен.

Вихідні показники УО судячи з середніх показників концентрації глюкози, змісту інсуліну, молочної кислоти і ПВК в сироватці крові не відрізнялися від нормы.

10. Імунологічний статус.

У хворих які піддалися комплексному лікуванню з допомогою СВЧ-гипертермии, має місце вихідне гноблення імунобіологічної реактивності. Це полягала у зниженні числа лімфоцитів і моноцитів в периферичної крові зменшення кількості Т-лімфоцитів, пригніченні реакції бласттрансформации. Але потім все показники відновлювалися до норми. У більшу частину хворих як у процесі комплексного лікування, і після нього показники клеточного…

Отже, вплив на організм хворого власне гіпертермії і електромагнітного поля супроводжується розладом гомеостазу під час процедури, що робить пошук оптимальних варіантів анестезиологического посібники складною і актуальною задачей.

Існують такі показання до спільної гіпертермії (за даними Карева І.Дз., Соколовій Т.В., Корольової І.А., Монахова О. Т. — НГМА, р. М. Новгород):

1. Местно поширені пухлини Т3-Т4.

2. Диссиминированные химиорезистентные опухоли.

3. Рак в хворих другий клінічної групи, яким показано неадъювантная і ад’ювантна химиотерапия.

4. Саркома опорно-рухового апарату й міністерство внутрішніх органов.

Протипоказання (за даними Фрадкина С. З., Теаврид Э. А., Трулын З. С., Рысина Т. В. тощо. — Минск).

o Кахексия.

o Виражений симптом пухлинної інтоксикації, що супроводжується порушенням функції життєво важливих органів прокуратури та систем.

o інфаркт миокарда.

o — розлади мозкового кровообігу (навіть у анамнезе).

o гіпертонічна болезнь.

o Цукровий діабет середній і тяжкого ступеня тяжести.

o Серцевий недостатність з застійними явищами в хворих, одержують підтримує лікування глюкокортикоидами і мочегонными.

o Захворювання печінці та нирок з великим порушенням їх функций.

o Метастази в головному мозге.

Переваги даного метода.

Переваги хіміотерапії за умов загальної гіпертермії перед звичайній хіміотерапією являются:

o пряма загибель пухлинних клітин при нагріванні в температурних інтервалу 42,7? 42? С;

o Можливість зменшення дози впроваджуються цитостатиков до 50% з одночасним посиленням протипухлинного і зниженням нефротоксического, кардиотоксического, гепатотоксического дії химиопрепаратов;

o Стимуляція імунної системи організму, яка знижена у онкобольных;

o Загальна гіпертермія є методом вибору під час проведення адъювантной хіміотерапії, т.к. посилює протипухлинний эффект;

— При местнораспространенных пухлинах, особливо в раку молочної залози, саркомах, раку яєчника, нирки й інших, проведення 1−2 сеансів дозволяє зменшити їхню розміри і започаткувати оперативне лечение.

Є різноманітні методики анестезиологического забезпечення, які у поєднані із розробленими схемами инфузионной терапії щоб забезпечити адекватну захист організму, збереження більшості показників гомеостазу під час загальної гіпертермії. Наведемо дані досліджень учених, які займаються цією проблемой:

1. У процесі сеансів температуру тіла підвищували протягом 48−118 хв: до 41,5? 0,5? З у прямій кишці, до 40,5? 0,5? З в стравоході і підтримували її 144−224 хвилини. На рівні «плато» температури проводили часто використовувані під час лікування злоякісних лимфом схеми поліхіміотерапії: ЦВПП, ФУОП. Гипертермию здійснювали під эндотрахеальным наркозом: ГОМК, калипсол, фентаніл з ефективним охолодженням голови (температура гипотерма була 2,5−10? З, температура зовнішнього слухового проходу близько барабанним перетинки 37,1? 0,5? З). Під час сеансу проводився электромониторинг, корекція водного і електролітного балансів, досліджувалися реологические показники крові. Аналіз даних дозволяє відзначити, що протипухлинні препарати, запроваджувані у організм у пік температури, посилено поглинаються пухлинними клітинами і цього цього досягається набагато кращий ефект, аніж за застосуванні схем лише хіміотерапії. У процесі роботи спостерігався неяскраво виражений інтоксикаційний синдром, нефротоксичность, термічні опіки шкіри спинного мозку. Проте, отримані результати свідчать, що з хорошою організації анестезиолого-реанимационной служби можна запобігти і скорригировать вищевказані осложнения.

2. Сеанси гіпертермії водоструйным способом з допомогою установки «Циклон-22» і натомість гіпертермії під эндотрахеальным наркозом із захистом мозку апаратом «Холод-2Ф» (2.1.).

1. У цьому цукор підвищується до 33−38 ммоль? л (за 30 хв запровадження 20% розчину глюкози 2,5 р? кг? чол. У середньому вводиться 680 р глюкози. Одночасно коригуємо водноэлектролитный і білковий обмен.

2. Перше запровадження 5-фторурацила з розрахунку 30 мг? кг в? в капельно протягом 2 годин, і натомість «плато закислення», який другою години з початку гипергликемии і відразу ж починається гипертермия;

3. Режими: теплоносій «Циклон» t=42,5? З, ректальная t= 41,2? З, в стравоході t=40,4? З, гіпотермія +5,6? З. Тривалість -3,3 часа.

4. рої запровадження 5-фторурацила — після виходу постійний поставлене режим (30 мг? кг в? в струйно).

Загальний обсяг введеної рідини за сеанс — 8,5 л; діурез становив 5,7 л (баланс + 2,8 л. Тривалість сеансу 5−6 год. Ускладнень не было.

Після сеансу: 1. Зниження загального білка на 6−8 р? л; 2. Зниження альбумин-глобулинового коефіцієнта; 3. Збільшення часу згортання крові на 7−8 хв без зміни показників гематокрита; 4. КІС змінюється незначно убік метаболічного ацидозу і вимагає коррекции.

3. Застосування контактного способу анилин-парафино-… сумішшю використовувалися різні види наркозу, ШВЛ, воздушно-кислородная суміш (2.2).

До після зігрівання вводили розчини глюкози до її концентрації у крові понад двадцять ммоль? л. Безпека забезпечувалася біохімічним моніторингом. Тривалість перегріву (більш 41? З в стравоході і прямий кишці) перевищувала 3 ч.

Основні чинники риска:

o гиперосмия — тому контролю над осмолярностью плазми та інші параметрами гомеостазу відіграють провідну роль.

o у і після гипертермического періоду основна небезпека — швидке розвиток інтоксикаційного синдрому, рівень тяжкості якого корелює з характером та величезною кількістю пухлини, станом дезінтоксикаційної системы.

Можлива боротьба — гемосорбция, ГБО та інших. — навіть однократний сеанс може викликати некроз слизової, який призведе до кровотечению, перфорації, великим раковим поразок. Тож у деяких випадках потрібні були невідкладні хірургічні втручання реконструктивного характеру. Виникаючі нерідко стану анемії утрудняє лікування цих осложнений.

1. Вчені з Іванова виконали таку роботу (2.3):

Усього проводилося 42 сеансу, часів режиму 41,5−42? З (rectum) з експозицією 2,5 год водоструйным способом з допомогою апарату «Циклон-22». Лікування комплексне: загальна гіпертермія з штучної гипергликемией і химиотерапией.

Премедикация:

o атропін і аміназин. Вони прискорюють зростання температури rectum при ОГ до 0,6? З за 10 хвилин. Проте за затягнутій підготовки до ОГ хворий охолонути, а то й прийняти спеціальні меры.

Психогенні реакції можна зняти поверховим наркозом. І тому використовують закис азоту, ГОМК, НЛА, фторотан. При ОГ не зазначено збільшення потреби у анестетиках.

Задля збереження функції серця — ШВЛ, запровадження кортикостероїдів, середніх глікозидів, іноді застосовується керована гіпотонія з комбінацією дроперидола, фторотана, аминазина і антигистаминов. Ефект досягається легко і з допомогою невеликих доз. Експериментальні дані - посилення ефекту аминазина при ОГ. Зміна ЕКГ — у літературі немає (Александров, 1980).

При нагріванні до 42,6? З у 1-му разі спостерігалася фибрилляция шлуночків серця, тому вище 42? З не нагревали.

Поєднання ОГ і ИГГ викликає метаболічний ацидоз, тому концентрація глюкози мусить бути трохи більше 12 ммоль? л, це досягається запровадженням NaHCO3.

Отже, проведені дослідження дозволяють укласти, що ЭМ-гипертермии з хіміотерапією ефективне засобом лікування хворих на резистентними до традиційних методам лікування, і за хорошою організації анестезиолого-реанимационной допомоги можна запобігти чи скорригировать різні осложнения.

1. В. Ч. Пугачов, А. М. Наталнов «Загальна электромагнитная гіпертермія при лікуванні злоякісних лимфом».

2.? Всесоюзний симпозіум міжнародною участю «Застосування гіпертермії в онкології» (тези доповідей), 28−29 травня 1986 р. Москва.

2.1. В. Б. Альбицкий «Застосування загальної керованої гіпертермії разом із внутрипартальной хіміотерапією при метастатических пухлинах печінки. р. Иваново.

2.2. У. В. Баллюзен, В. М. Мапатул «Клінічна оцінка загальної штучної гіпертермії як методу лікування далеко які зайшли стадій злоякісних стадій злоякісних новоутворень. р. Иваново.

2.3. Ю. О. Вартин, С.В. Каталін «Особливості анестезиологического і реанімаційного посібники забезпечивши загальної гіпертермії». р. Иваново.

2.4. С. В. Потамин, В. В. Кулемин «Загальна керована гіпертермія гипергликемия і монохимиотерапия 5-фторурацилом при комбінованому лікуванні раку пряма кишка». р. Иваново.

2.5. Р. С. Мадамехаджиев «Полихимиотерапия і натомість штучної гіпертермії гипергликемии при злоякісних новоутвореннях». р. Ташкент.