Варикозное розширення вен нижніх конечностей

Варикозне розширення вен Д. Ф. Белоярцев.

За результатами різних медичних статистичних досліджень, у індустріально розвинених країн (США, Великобританії, соціальній та Росії.) захворюваннями венозної системи нижніх кінцівок страждає до 20% населення, який визначає соціальну значимість даної проблеми. До того ж необхідно враховувати, що у значному числі випадків (близько 1% населення) в хворих розвиваються ускладнені форми венозної недостатності, що супроводжуються стійкою і тривалої инвалидизацией пациентов.

Слід розрізняти хронічні і гострі захворювання вен нижніх кінцівок, і навіть їх наслідки. До хронічним станам ставляться вроджені аномалії розвитку венозної системи, варикозне розширення підшкірних вен, недостатність перфорантных вен і клапанна недостатність глибоких вен. Серед гострих захворювань виділяють гострий тромбофлебіт підшкірних чи глибоких вен. До наслідків останнього належить посттромбофлебитический синдром.

Варикозне розширення підшкірних вен нижніх конечностей.

Це самостійне захворювання (що може поєднуватися коїться з іншими заболевениями вен чи бути їх наслідком), має прогресуюче протягом, що викликає безповоротні зміни в підшкірних венах, шкірі, м’язах і кістках. Зовнішні прояви характеризуються наявністю розширених і извитых вен на стопі, гомілки і бедре.

Точні причини цього захворювання не ясны.

Причини появи варикозної хвороби вивчали багато вітчизняних й іноземні незалежні автори. У принципі всі існуючі теорії можна поєднати в кілька груп. До першої (її ще можна було б позначити як гемодинамическая група, тобто. головна складова пусковому моменті та розвитку захворювання на думку авторів це розлади гемодинамики) увійшли дослідники, які вважали, що варикозна хвороба виник як слідство недостатності клапанного апарату поверхневою венозної системи, на другу групу ввійшли б дослідники вважають, головним пусковим моментом є механічне перешкода току крові (цю групу можна було б визначить як група механістичних поглядів в розвитку варикозної хвороби), по-третє групу має сенс віднести дослідників, вважають, що варикозна хвороба розвивається в слідстві уродженою слабкості елементів венозної стінки (це група уродженою схильності до варикозної хвороби), в четверту групу ми віднесли дослідника вважають головним у розвитку варикозної хвороби нейроэндокринных порушень, в п’яту імунологічні порушення й алергічні реакції. Таким чином, як бачите, теорій і гіпотез походження варикозної хвороби багато. та його виникнення пов’язують із спадковими порушеннями еластичності венозної стінки, реализующимися через гормональні впливу на тлі венозної гіпертензії [3]. На користь такої погляду каже факт більш частого розвитку варикозного розширення вен в жінок, що носить сімейний характері і який проявляється під час вагітності або ж після родов.

Здебільшого варикозне розширення відбувається у системі великий підшкірній вени, рідше у системі малої підшкірній, а починається з приток стовбура вени на гомілки. Природний перебіг хвороби на початковому етапі знають досить сприятливе, перші 10 років і більше, крім косметичного дефекту, хворих може не турбувати. Надалі, а то й проводиться своєчасне лікування, починають приєднуватися скарги почуття тяжкості, втоми в ногах та його набряклості після фізичної навантаження (тривале ходіння, стояння) чи до торою половині дня, особливо у спекотне сезон. Слід розрізняти і ыяснять у пацієнта які симптоми його турбують. Більшість хворих бращается зі скаргами біль у ногах, але за детальному расспросе вдається виявити, що це і є почуття розпирання, тяжкості, налитості в гомілках. При навіть короткому відпочинку і піднесеному становищі кінцівки виразність відчуттів зменшується. Саме ці симптоми характеризують венозну недостатність поки що захворювання. Якщо ж ідеться про болю, необхідно виключати інші причини (артеріальна недостатність нижніх кінцівок, гострі венозні ромбозы, суглобні біль і пр.).

Наступне прогресування хвороби, крім збільшення кількості і дрібних розмірів розширених вен, призводить до виникнення трофічних розладів, частіше внаслідок приєднання неспроможності перфорантных вен та механізм виникнення клапанной недостатності глибоких вен. Трофічні порушення на початковому етапі знають виявляються локальної гиперпигментацией шкіри, потім приєднується ущільнення (индурация) подкожно-жировой клітковини до розвитку целюліту. Завершується той процес освітою язвеннонекротического дефекту, котрі можуть досягати в діаметрі 10 див і більше, а всередину поширюватися до фасції. Типове місце виникнення венозних трофічних виразок — область медіальної щиколотки, але локалізація виразок на гомілки може бути різною і множинної. На стадії трофічних розладів приєднуються виражений сверблячка, печіння в ураженому ділянці; в ряді хворих виникає мікробна екзема. Болючою синдром в області виразки може бути виражений, хоча у частини випадків носить інтенсивний характер. Аналізуючи цей етап захворювання тягар і набряклість в нозі стають постійними. Венозні виразки від артеріальних тим, що розвиваються, починаючи з дистальных відділів кінцівки (зокрема за цукровому діабеті), некротические дефекти при венозної недостатності не супроводжуються перифокальным запаленням, виразки глибокі, з подрытыми вертикальними краями, дно разом із жалюгідним фибринозно-серозным отделяемым покрито грануляціями, кожа вокруг виразок пигментирована, підшкірна клітковина индурирована.

Основні моменти патогенеза:

1.Первичная недостатність клапанів поверхневою венозної системы,.

2.Вторичная функціональна недостатність клапанів поверхневою венозної системы,.

3.Препятствие шляхах венозного відпливу з кінцівки — це як правило суто механічне перешкода, таке як матка, пухлина, тромб (як наслідок перенесеного тромбофлебіту),.

4.Функциональная недостатність клапанів глибоких вен (ми розберемо цього прикрого феномена окремо),.

5.Функциональная недостатність клапанів перфорантных.

6.Изменение тромботической і фибринолитической активності крови-эти зміни можуть провадити до тромбоутворення, що не проявляється клінічно, але завжди веде щодо порушень венозної гемодинамики,.

7.Артериально-венозные анастомози — що можуть бути як вроджені, і придбані стану, у яких з артеріальною системи в венозну здійснюється артеріальна потоку крові, що різко збільшує навантаження на венозну стінку (стінка вени анатомічно неспроможна витримати такий потік крови),.

8.Изменения гормонального фону. Це дуже важливе становище, тому ми зупинимося у ньому докладніше. Як відомо жінки більш піддаються варикозної хвороби, ніж чоловіки, цього факту пов’язують із дисбалансом стероидных гормонів. Підтвердженням цього служат:

* Як мовилося раніше чоловіки хворіють варикозної хворобою рідше ніж женщины.

* Болісні симптоми зустрічаються в жінок значно чаші ніж в мужчин,.

* Поява варикозно розширених вен і у яких болю часто цикличны і пов’язані з рівнем статевих гормонів. Підтвердженням цього служать такі загальновідомі факты:

— зміни у венах виникають при вагітності, а ж після пологів проходять; багато жінок при вагітності страждають від больових відчуттів на змінених венах, чого в них до беременности;

— варикозні зміни наростають зі збільшенням термінів беременности;

— значну кількість жінок відчувають біль у кінцівках, біль зазвичай локалізована в венах, до початку менструації; у другій половині менструального циклу діаметр здорових і варикозних вен увеличивается,.

* Деякі автори відзначили, що з жінок, котрі страждають варикозної хворобою, відсоток передчасного припинення вагітності нижче ніж у сусідніх группах,.

* Болючою симптом зменшується щодо призначення гормонов,.

* Існують нагадування про те, деякі відчувають біль у венах нижніх кінцівок після «заняття любов’ю » .

9. Спадкові і вроджені факторы,.

10. Тривале вертикальне становище людини (зазвичай під час работы).

Перш ніж розпочати лікування варикозного розширення вен лікар має становити гранично чітке уявлення про стан глибоких і перфорантных вен кінцівки. Сьогодні не годилося залишати жодного флебологического хворого без ультразвукового обстеження. Саме ця дослідження, неинвазивное, вкрай информативное у дослідних руках, нетривалий за часом і немає необтяжливе для пацієнта, стало основним у діагностиці венозної недостатності. Найбільш сучасної методикою є дуплексное сканування з кольоровим допплеровским картированием, що дозволяє виявити прохідність і моральний стан клапанів глибоких вен, від гомілкових до нижньої порожнистої, напрям кровотоку в перфорантных і поверхневих венах. При недоступності цього хворим потрібно здійснити стандартну ультразвукове доплерографію, хоч і поступається за обсягом в інформативності і діагностичної точності. Після широкого запровадження ультразвукових методик роль класичної флебографии значною мірою зійшла нанівець. Сьогодні це методика застосовується нечасто, переважно за необхідності реконструктивних операцій (шунтирующих чи пластичних) на глибоких венах кінцівки, і з кожним роком частота виконуваних флебографий знижується завдяки нагромадженню досвіду і підвищенню можливостей ультразвукової диагностики.

Методи лечения.

Усі методи лікування можна розділити на консервативні і хірургічні. Природно на початку ми коротко зупинимося на консервативних мероприятиях.

Консервативне лікування спрямоване на компресію кінцівки усунення венозного рефлюкса. Єдиним способом такий профілактики є еластична компресія кінцівок. Причому пацієнт повинен починати користуватися еластичними панчохами чи бинтами вдосвіта, не встаючи з ліжку, коли підшкірні вени ще заповнені, і носити їх протягом всього часу діб, поки вона перебуває на ногах. Інакше ефекту від еластичного бинтування нічого очікувати. Накладывание бинтів потрібно починати від кінчиків пальців і рівномірно охоплювати всю кінцівку, не залишаючи вільних ділянок до необхідного уровня.

Эластические панчохи забезпечують прогресивне зниження проксимального тиску. Суворе наукове пояснення, які виникають при компресси ефектів, лише в 1980 року. Під час вивчення швидкості кровотоку в кульшових венах, за одночасної компресії поверхостных вен, було виявлено, що компресія у щиколоток до 18 мм. рт. ст., ікри до 14 мм. рт. ст. збільшує швидкість венозного кровотоку по глибоким венах приблизно на 75% від вихідного. Наступні дослідження дозволили побудувати логічну схему застосування эластической комперессии при лікуванні хронічної венозної недостатності. У сьогодні загальновизнаним є такі рекомендации:

1. Еластична компресія до 17 мм. рт. ст. показано пацієнтам із початковими формами варикозної хвороби людей із спадкової схильністю, особам зі складним фізичним і хворим перенесли операцію на поверхостных венах;

2. еластична компресія від 17 до 20 мм.рт.ст. показано групі людей початковими формами варикозної хвороби і ранньому періоді після операції, при підготовки до оперативному лікування та вагітним за наявності набряків нижніх кінцівок; 3. компресія понад двадцять мм.рт.ст. показано хворим за наявності вони трофічних растройств, при неспроможності клапанного апарату, з с-мом Паркс-Вебера, пацієнтам із с-мом Клиппель-Треноне, пацієнтам із посмттромбофлебетическим с-мом. Протипоказань для эластической компресії немає. Відносними протипоказаннями є тромбо-облитерирующие захворювання артерій нижніх кінцівок при вираженої ішемії (ці хворі ставляться до групи з захворюванням артерий.

Неможливо закінчити стисле вищенаведене викладення консервативних заходів, застосовуваних при венозної патології не зупинившись на застосуванні различных медикаментозных средств. Ведущее його місце займає застосування гепарину: гепарину, гепароид, гепатромбин. Також до консервативного лікування можна віднести препарату що впливають відтік рідини з тканин та препарати що безпосередньо впливають на стінку вени: анавенол, эндотелон, ескузан, Гинкор Форт, детралекс. Гомеопатичні кошти: гаммамелис, эскулюс, арніка, мазь календулы.

Хірургічне лікування показано, коли комплекс консервативних заходів немає успіху. Найбільш широко застосовується операція комбінованої флебэктомии. Суть операції залежить від видаленні основного стовбура великий підшкірній вени і варикозно змінених притоков.

Опис операції: косо-вертикальным розрізом паралельно й нижче пахової складки виконується розріз шкіри. Той годину нижче гирла виділяється велика підшкірна вена. Обов’язково перев’язуються все притоки (їх зазвичай 3−5), потім вену пережимают у гирла і пере-секают між двома затискачами. Перев’язку гирла найкраще осущест-влять з прошиванням, у разі менша вірогідність «сповзання «лигатуры та розвитку післяопераційного кровотечі. Одночасно у медіальної щиколотки виділяється дистальний кінець вени. Там так ж треба перев’язати 2−3 великих припливу. Дистальний кінець вени перетинають і перев’язують. У вени вводять зонд і з зонду видаляють основний стовбур. Видалення стовбура виробляють завжди знизу в гору. За необхідності з додаткових розрізів видаляються змінені притоки. Після перевірки гемостазу (відсутності кровотечі) накладаються шкірні шви. У післяопераційному періоді необхідно застосовувати эластическое бинтування оперированной конечности.

Нині класична операція при варикозному розширенні вен, радикальна флебэктомия у різних модифікаціях, частіше по Троянову — Тренделенбургу, Бэбкокку, Нарату, зазнала значних змін. На місце передусім ставляться косметичні вимоги до операції, до яких відносяться застосування маленьких розрізів, атравматичных інструментів, проведення розрізів шкіри у «правильних », «косметичних «напрямах, використання атравматичных ниток і шва при закритті шкірних покровів. Вважається, що флебэктомия як така як хірургічне втручання нічого технічно нескладне, тому в усьому світі ж її частіше роблять у загальнохірургічних стаціонарах. Але саме хворі, минулі повз спеціалізованих флебологических чи ангиохирургических відділень, найчастіше зіштовхуються з рецидивами варикозного розширення вен і грубими косметичними дефектами після операцій. Причини рецидивів можна розділити на великі групи. Перша — це похибки хірургічної техніки, часто які в неспеціалізованих закладах державної і які у нерадикальности флебэктомии. Друга ж група пов’язані з неповної дооперационной діагностикою. У пацієнтів пропускають (не проводиться ультразвукове дослідження) виражену недостатність клапанів глибоких вен чи неспроможність перфорантных, і стандартно виконувана флебэктомия втрачає будь-який сенс, оскільки зберігається причина варикозного расширения.

Цим хворим потрібно розширення хірургічного втручання, у тому числі перев’язку перфорантных вен і/або корекцію клапанного апарату глибоких вен.

Свідчення до ін'єкціях терапії (склеротерапии) при варикозному розширенні вен дебатуються досі. Метод полягає в запровадження у розширену вену склерозирующего агента, подальшу її компресію, запустевание і склерозирование. Сучасні препарати, використовувані для цього (инъекционно-инфильтрационный і криоконтактный метол) достаточно безопасны, тобто. не викликають некрозу шкіри чи підшкірній клітковини при экстравазальном запровадження. Частина фахівців користується склеротерапией практично попри всі формах варикозного розширення вен, інші відкидають метод геть-чисто. Найімовірніше, істина лежить десь посередині, і молодих жінок з початковими стадіями захворювання можна буде застосовувати ін'єкційний метод лікування. Єдине, що повинно бути обов’язково попереджені про можливість рецидиву (вищому, аніж за хірургічному втручанні), необхідності постійно носити протягом тривалого часу (до 3 — 6 нед) фіксуючу компрессионную пов’язку, ймовірності те, що до повного склерозирования вен може знадобитися кілька сеансов.

До групи хворих на на розширення вен слід віднести пацієнтів із телеангиоэктазиями («судинні зірочки ») і сітчастим розширенням дрібних підшкірних вен, оскільки причини розвитку цих захворювань ідентичні. У разі лише склеротерапия є єдиним методом лікування після винятку поразки глибоких і перфорантных вен. перфорантных вен нижніх конечностей.

Новий спосіб экстравазальной корекції недостатніх клапанів глибоких вен, залежить від накладення на стінку вени у зоні локалізації вільних країв стулок бідного клапана каркасної спіралі як пилкоподібної кривою зі змінним діаметром на кінцях конструкції. За виконання корекції запропонованим способом дана спіраль функціональна, тобто. розширяючись під впливом ретроградного кровотоку з одного боку (клапанные синуси), відбувається звуження її з іншого (зона розташування вільних країв стулок венозного клапана). Цей спосіб экстравазальной корекції по індивідуальним показанням застосували нами в хворих. При контрольної післяопераційної (через 30 днів) ретроградної флебографии недостатності коррегируемых вен.

Список використаної літератури: 1. А. В. Гавриленко, С.І. Скрылев, Ф. А. Радкевич. Хірургічні методи корекції клапанной недостатності глибоких вен нижніх кінцівок.- Ангіологія і судинна хірургія. — 1997. — № 2. — З. 127 — 134. 2. Jimenez Cossio JA. Епідеміологія варикозних захворювань. — Флеболимфология. — 1996. — № 1. — З. 8 — 12. 3. Bergan JJ. Advance «Times New Roman» — in evaluation and treatment of chronic venous insufficiency. — Angiology and Vascular Surgery. — 1995. — № 3. 4. Лазаренка В. А., Пономарев О. С., Еськов В. П., Тимченко П. Б. Курський державний медичний університет. Нормалізація функцій недостатніх клапанів глибоких вен нижніх конечностей.