Метод ПЛР у діагностиці запальних захворювань сечостатевих шляхів в чоловіків і жінок

Метод ПЛР у діагностиці запальних захворювань сечостатевих шляхів в чоловіків і женщин

Станкевич Любов Ивановна.

ПЦР — полімеразна ланцюгова реакція. Це — метод детекции різних мікроорганізмів за фрагментами їх геному (ДНК чи РНК). Спочатку метод був изобретён для тестування чистих культур в бактеріології. Потім зрозуміли, що може корисний для прямий детекции інфекційних агентів в біологічному зразку. Відтоді почався бум і мода на інфекційну діагностику захворювань, які передаються статевим шляхом методом ПЛР. Проте, в усьому світі одразу звернули увагу до вади суспільства і обмеження методу і вони ставитися щодо нього диференційовано кожному за конкретної збудника і клінічного випадку. На жаль, у Росії цим всім знехтували, і розпочалося епоха дешевого, неточного, неякісного аналізу методом ПЛР місцевого виробництва. Лікарі гінекологи і урологи, не роздумуючи призначали аналіз «попри всі!!! інфекції» методом ПЛР, а одержуючи сумнівного якості результати теж замислюючись, призначали лікування. Результати цієї епохи — дуже багато пацієнтів, яким проведена необгрунтована терапія антибіотиками, повне невір'я та розчарування пацієнтів в лабораторної діагностиці взагалі. Адже відомо, що було звично заново перевіряти діагнози у кількох клініках і лабораторіях. Деколи це зумовлювало чергуванню низки протилежних результатів та повної неможливості постановки діагнозу та призначення лікування. Відбулася повна підміна справжнього бактеріологічної аналізу дешевим набором тестів неякісного ПЦР-анализа. Лікар повинен знати, що й негативний результат «всім інфекцій» методом ПЛР значить добробуту у пацієнта — запалення у піхву чи уретре може бути викликане бактеріальної чи грибковою флорою і лише бактеріологічний посів дає ключі до виявлення збудника і, найголовніше, дозволяє вибрати той антибіотик на лікування, якого даний збудник у конкретного пацієнта чутливий. Лише цього разі лікування буде обгрунтованим, правильним і ефективнішим! Проте, декому інфекцій метод ПЛР залишається найкращим засобом діагностики, але й за умов нашої країни у тому, що сьогодні практично повсюдно використовуються діагностикуми, які пройшли міжнародної сертифікації. Ті ж реагенти, дозволені до використання у провідних західні країни (фірми «Roche «, «Digene «), дороги (аналіз однією інфекцію стоїть від 30 Євро) і, на жаль, немає застосування у Росії. Незрозуміло, чому на етапі діагностики (найважливіше) лікарі-практики (а водночас і та його пацієнти) роблять вибір на користь дешевизни, а чи не точності й діють якості дослідження. Мабуть, що поставлено завдання заробити на лікуванні (не важливо що навіть чого). Адже відомо, що фірмовий сертифікований ПЛР аналіз відрізняється від дешевого тим, що він проводиться на автоматичному устаткуванні (а чи не вручну) в кожному тесті гарантується виявлення як ложноотрицательных, і хибнопозитивних результатів. Гарантія на результат дається 99−100% (тоді як і вітчизняних наборах у разі 50−70%).

Итак, чого ж правильно проводити діагностику найпоширеніших інфекцій урогенитального тракту? Спробуємо розібратися:

1) Хламідійна інфекція: лише комплекс тестів ПЛР на Chlamydia trach. (мазок чи сеча) + визначення антитіл за кров’ю (IgG і IgA до Chlamydia trach .) дає чітка, обгрунтоване висновок про наличии/отсутствии інфекції і характері її течії. Проте пам’ятаймо, що з контролю лікування метод ПЛР не годиться, оскільки він дуже чуттєвий і виявляє навіть поодинокі копії геному, що потенційно можуть залишатися кілька днів після лікування навіть за успішної ерадикації збудника.

2) Інфекція Neisseria gonorrhoeae — можливі двома способами діагностики — і ПЦР-аналіз і бакпосев (по мікроскопії ставити діагноз лікар немає права!). ПЛР дослідження значно більше чутлива, його добре застосовувати для первинного скринінгу, а бактеріологічна дослідження дає ключі до відповіді про кількість збудника та її чутливості до антибіотиків. Підбирати терапію і контролювати її ефективність краще з допомогою культурального методу.

3) Інфекція Mycoplasma / Ureaplasma — метод ПЛР не готовий до діагностики. Висока специфічність і чутливість ПЦР-анализа бракує сумнівів, але використання цієї реакції Демшевського не дозволяє визначитися врачам-клиницистам під час вирішення таких питань: чи позитивного результату ПЛР як призначення этиотропной терапії при даної формі патології та яким лікарських препаратів віддати перевагу. З іншого боку, нині вважається встановленою фактом положення про те, що мікоплазми і уреаплазмы можуть входити до складу флори нормального микробиоценоза піхви (В.Е.Колупаев, В.Є. Маликов і співавт.) Тільки культуральний метод (посів) дозволяє правильно диференціювати мікроорганізми і проводити кількісний аналіз їхній змісту, що, безумовно, збільшує її діагностичну ефективність у відношенні умовно-патогенною флори. Крім цього, отримання чистої культури збудника дає можливість індивідуально підбирати адекватне лікування виходячи з тестування антибиотикочувствительности виділеного штами. Такий їхній підхід значно збільшує ефективність антибактеріальної терапії. Цим самим методом добре оцінювати і вивести результати лікування.

4) Gardnerella vag. — також представник умовно патогенної флори піхви. Все, що йшлося про ПЛР у плані діагностики мікоплазм і уреаплазм, справді помітні й у разі гарднереллы. Особливо відзначу, що гарднереллы є проблемою чоловікам (епітелій в уретре не підходить на шляху зростання і розмноження цієї бактерії). У чоловіків вони можуть може бути транзиторно, але з бути причиною уретрита і «бути визначенню призначення курсу антибіотиків. На жаль, у моїй практиці багато пацієнтів — чоловіків, у яких ПЛР аналізом виявлено гарднерелла, призначили курс антибіотиків для її лікування та профілактики вони зверталися до нас дуже стурбовані тим, що вони проблема — гарднереллёз. Інакше, як обманом, цю ситуацію кваліфікувати не можна. Що ж до жінок, гарднереллы мають діагностичне значення у разі перевищення порогової концентрації. Тому, прийнятні варіанти діагностики — це культуральний метод (посів з визначенням кількості і тестуванням чутливості до антибіотиків) чи ДНК-анализ лише за умови наявності порогового рівня чутливості. Наприклад, ДНК-тесты фірми «Becton Dickinson «розроблені з пороговою рівнем чутливості для Gardnerella vaginalis 2×10 5 ДЕ. Тільки високий рівень G. vaginalis — 10 5 ДЕ на 1 мл вагинальной рідини — корелює з бактеріальним вагинозом. За відсутності клінічних синдромів виявлення цієї бактерії перестав бути диагностически достовірним. Також, як у разі з Neisseria gonorrhoeae відзначу, що у мікроскопії ставити діагноз і лікувати призначати лікування лікар немає права! Результати мікроскопії мазка з піхви необхідні постановки укладання «бактеріальний вагиноз». Але його причиною були різні мікроорганізми, як гарднерелла. Не знаючи причину вагиноза, не можна правильно призначити лікування!

5) Candida (грибкові захворювання) — ідеальним методом діагностики є посів з визначенням виду Candida і добором противогрибковых препаратів, яких чутливий саме виділений у пацієнта мікроорганізм. Попри те що, що суперечки та міцелій Candida добре проявляються й при мікроскопії мазка, це є лише призначення посіву. Лікування лікар зобов’язаний призначати лише у відповідність до тестом на чутливість до препаратів! Саме зневага ним у діагностиці призвела до того, що часто-густо кандидоз стає хронічної і невиліковної проблемою для пацієнта. Лікар із широкого кола призначає протигрибкові препарати (за принципом: «це допомогло, спробуємо оце…»), що призводить лише у формуванню дедалі більше резистентной на лікування культури грибка. Бессимптомная колонізація невеликою кількістю цих мікроорганізмів піхви є нормальним. Саме тому використовувати дорий і складний ПЛР метод для діагностики Candida недоцільно, і якщо використовувати, лише з порогом чутливості (наприклад, ДНК-тесты фірми «Becton Dickinson «розроблені з пороговою рівнем чутливості для Candida spp. 1×10 4 клітин).

6) Trichomonas vaginalis — на жаль, нашій країні до цих практично ніде Вам щось запропонують для діагностики цього мікроорганізму, крім мікроскопії. Світовими стандартами віддавна його визнаний незадовільним виявлення T. vaginalis (метод суб'єктивний: легко пропустити збудника чи сплутати його з клітинами, наприклад; відтворюваності і збіжності результатів загалом немає!). Культуральний метод чутливий для виявлення T. vaginalis, але залежить від різних типів середовищ і вимагає досить тривалого культивування. Можливо застосувати і ДНК-анализ, либонь у разі даного збудника важливо просто з’ясувати, є він чи ні, оскільки трихомонады — безумовний патоген.

7) Вірусні інфекції: у плані діагностики запалення урогенитального тракту передусім значимі цитомегаловірусна і герпетична інфекції. Всім цих видів вірусу правило одне: зараження без серологического відповіді (тобто. вироблення антитіл) немає, оскільки тих вірусів слизова статевих шляхів — лише вхідні ворота в Ваш організм. Потім вони пробираються у нього та його живуть клітинах організму (лимфоцитах, в нервової тканини та інших.) Тож у першу чергу, необхідно проводити дослідження крові на наявність антитіл обов’язково класів та IgG і IgM. Що стосується герпесу необхідно пам’ятати, що слизову статевих органів найчастіше вражає вірус герпесу 2 типу, (тестувати потрібно антитіла саме до HSV 2 типу). Багато лабораторії роблять тест підряд (просто на герпес і все) і, зазвичай, отримують позитивного результату, нічого означає - тест позитивний з допомогою антитіл до герпесу 1 типу, який до статевим інфекцій немає жодного відносини! Метод ПЛР хороший лише у перші 2−3 тижні, після зараження: антитіла не виробилися, в крові немає, а слизової можна назвати вірусний геном. Але, зараження найчастіше протікає безсимптомно, на той час пацієнти не звертаються по медичну допомогу. Проблеми починаються згодом, аналіз ПЛР здатна родити негативні результати (вірус рушив всередину організму) і лише поява антитіл у крові і - оцінка їх динаміки є ключем до діагностики й визначення стадії зараження (гостра, хронічна, перенесена, реактивация хронічної тощо.).

8) Окремо скажу про вірус папіломи людини (HPV): ця різновид вірусів живе клітинах слизової сечостатевих шляхів. Найкращий спосіб виявити HPV — це ПЛР аналіз (або його аналоги). У переважній разі наявність вірусу не приносить ніякої шкоди. Проте, зараження вірусом папіломи, які належать до типу великий ризик, та її персистенция можуть призвести до раку шийки матки. Тому час аналізу важливо з’ясувати, якого типу (високого чи низького ризику) онкогенности належить виявлений вірус.

Теперь найголовніше: до70% вагинитов, цервицитов, простатитів і уретритів зумовлено неспецифічної бактеріальної флорою (стафілококи, стрептококи, кишкова паличка та інших.). Те є, насамперед, треба робити бактеріологічний посів виявлення причини запалення. До 50% захворювань протікає за наявності 2-х і більше збудників. Тому, якщо поставлено завдання повної діагностики мочеполового тракту щодо наявності/відсутності інфекцій, то стандартний набір діагностики має включати у себе повну мікробіологічний скринінг, посів на микоплазмы/уреаплазмы, тести на хламиди (ПЛР + антитіла у крові). Ще замалий вплив обов’язкова мікроскопія мазка з піхви до зазначеного набору. Якщо за мікроскопії виявлено ознаки бактеріального вагиноза, з’являється підозра на трихомоны, гарднереллы чи нейссерии, необхідно вирішувати питання з лікарем про додаткової діагностиці цих збудників.

В ролі резюме нагадаю головну заповідь лікаря, якщо він хоче вилікувати хворого: «Лікувати необхідно причину хвороби, а чи не її симптоми!!!».

А пацієнтам важливо пам’ятати, що з всьому цивілізованому світі лікування більшості випадків неускладнених інфекцій і захворювань, які передаються статевим шляхом завжди дешевше діагностики!!! (з статті д-ра Живов А.В.).

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із сайту internet.