Диференціальна діагностика. 
Мистецтво, історія і ревматизм: клінічний випадок Еразма Ротердамського

Якщо проаналізувати численні опубліковані матеріали з медичної історії Еразма Роттердамського, то викликає подив асоціація симптомів між його клінічним випадком і рідкісним діагнозом пустульозного артроостеїту, описаним T. Sasakiв 1967 році. Цей пацієнт, перебуваючи у віці 44роки і довгий час страждаючи на переміжний пустульоз, сітчасте ліведо, артрит у кистях і стопах, запальний біль у спині і лімфаденопатію, був госпіталізований через труднощі у пересуванні, поліартрит і полінейропатію. При клінічному обстеженні виявили сітчасте ліведо, наслідки васкуліту, рубці на сідницях, животі й спині, поліартрит із ліктьовою девіацією пальців рук, синовіїт пальців ніг, колін і ліктів, а також обмеження мобільності хребта. Серед лабораторних обстежень відзначено підвищення ШОЕ до 20 мм/год., помірну анемію, гіпоальбумінемію, рівень циркулюючих імунних комплексів +++, позитивні результати дослідження на вовчаковий антикоагулянт, негативніна антинуклеарний фактор. Печінкові і ниркові проби залишалися нормальними, результати досліджень на СНІД і венеричні захворюваннянегативні. При рутинній рентгенографії було видно звуження суглобової щілини п’ястково-фалангових суглобів без ерозій, множинні синдесмофіти на різних рівнях, однобічний сакроілеїт, гіперостоз ключиць та легкий плевральний випіт, періостальне потовщення проксимальних діафізів стегнових і дистальних діафізів ліктьових кісток.Комп'ютерна томографія засвідчила наявність констриктивного перикардиту, потовщення плеври, заочеревинного фіброзу і правобічного гідронефрозу. При сцинтиграфії кісток скелета з технецієм-99m відзначено наявність множинних зон патологічного остеогенезу у проксимальних відділах стегнових, дистальних-ліктьових кісток, ключиць, а також гіпертрофію правої ниркової миски. Електроміографічний висновок-сенсорно-моторна аксональна полінейропатія.

У колонці «Трактування» їх перекладено клінічною мовою для полегшення встановлення остаточного діагнозу.

Наступний огляд симптомів може бути основою для диференціального діагнозу. З молодих років Еразм Роттердамський відзначав періоди нездужання, гастроентерологічні проблеми, лихоманку із системними проявами, проблеми у спині, що наводять на думку про наявність спондиліту, пустульозний шкірний висип, що дає підставу припустити васкуліт, суглобові розлади, типові для артриту і хронічного остеїту. Діагноз, сумірний з подібною асоціацією клінічних ознак, був описаний у 1967 році як «синдром пустульозного артроостеїту». На його користь свідчить комбінація кількох симптомів у випадку нашого пацієнта-остеїту, артриту і пустульозу. Інші діагнози, наприклад, англійська пітниця, сифіліс, остеомієліт або чума, не можуть пояснити всі запальні проблеми. Гіперостоз рукоятки грудини й ключиці не може бути категорично підтверджений у вченого, хоча його наявність не є обов’язковим проявом при цій хворобі.

Пустульозний артроостеїт очевидно відрізняється від інших ревматичних захворювань (ревматоїдного чи псоріатичного артриту, анкілозуючого спондиліту або хвороби Рейтера). Він більшою мірою належить до «серонегативних спондилоартритів», які описали Wright and Moll. Окрім діагнозу пустульозного артроостеїту, у філософа також, ймовірно, розвинувся заочеревинний фіброз, вторинний щодо хронічного запального процесу. Останній може пояснити формування ниркових каменів та інші проблеми, пов'язані з обструкцією сечоводів. Такий розлад уперше описав Ormond у 1948 році, він більш поширений серед чоловіків, переважно виникає у середньому віці й асоціюється з іншими запальними станами та вживанням метисергіду і речовин-похідних споришу. У випадку Еразма дію останнього чинника виключити повністю не можна, оскільки в ті часи ерготамінова інтоксикація була досить частим ускладненням через вживання інфікованого хліба, разом із гангреною і виразкуванням шкіри (вогонь святого Антонія). Проте, при ній відсутній остеїт.

Отже, є підстави сказати, що симптоми мультисистемного запалення, що тривали упродовж майже всього життя пацієнта, співвідносні з діагнозом синдрому пустульозного артроостеїту, а Еразм Роттердамський представляє найперший описаний клінічний випадок цього захворювання.

Підготував Юрій Матвієнко.