Патогенез і лікування запорів

Патогенез і лікування запоров

Ю.О. Шульпекова, В. Т. Ивашкин Запор — це синдром, що характеризує порушення процесу спорожнювання кишечника (дефекації): збільшення інтервалів між актами дефекації проти індивідуальної фізіологічної нормою чи систематичне недостатнє спорожнення кишечника [1]. Запором слід вважати складне становище акта дефекації (за збереження нормальної періодичності стільця).

Распространенность запорів серед дорослого населення високорозвинених країн становить, загалом, 10% (до 50% в Англії) [1]. Широке поширення цього розлади дозволило віднести запори до «хвороб цивілізації. Нормальна періодичність стільця — показник, індивідуальний кожному за людини. Вважають, що з практично здорових людей нормальна періодичність стільця коштує від 3 разів у добу (близько 6% обстежених), до 1 десь у 3 дня (5−7% обстежених) [1]. Зазвичай такі особливості носять спадковий характер. Запори можуть мати характер тимчасових (епізодичних) і тривалих (хронічних, триваючих більше шести місяців).

Существуют стандартні діагностичні критерії хронічних запорів:

• натуживание, що займає щонайменше 25% часу дефекації;

• щільна (як грудочок) консистенція калу;

• почуття неповного спорожнювання кишечника;

• дві, і менш акта дефекації на тиждень.

Для встановлення діагнозу досить зареєструвати щонайменше 2 названих ознак впродовж останніх 3-х місяців [5]. Затримка стільця нерідко супроводжується неприємними суб'єктивними відчуттями, такі як млявість, біль голови, безсоння, зниження настрої, зниження апетиту, нудота, неприємний смак у роті; дискомфорт, почуття тяжкості чи переповнення в черевної порожнини, здуття, біль у животі спастического характеру. Для значній своїй частині пацієнтів, котрі страждають хронічними на запори, характерними рисами психологічного образу є «зануренням у хворобу», помисливість [1]. У основі розвитку запору можна виділити 3 основних патогенетических механізму, можна зустріти ізольовано чи у поєднанні:

1) підвищену всмоктування води в товстої кишці;

2) уповільнений транзит калових мас по товстої кишці;

3) нездатність пацієнта зробити актдефекации.

Сопоставление патогенетических механізмів з «функціональними одиницями» товстої кишки у низці випадків дозволяє локалізувати вражений відрізок товстої кишки. Так, формування щільного фрагментированного калу притаманно порушення пропульсивной перистальтики ободочной кишки, у якій відбувається найбільш інтенсивне всмоктування води. Відсутність хворий позивів до дефекації свідчить про порушення чутливості рецепторного апарату ано-ректального відрізка, виконує функцію накопичення та евакуації калових мас.

Причиной розвитку тимчасових запорів зазвичай служать зміну умов побуту й правничого характеру їжі, наявність незвичних і некомфортних умов дефекації (звані «запори мандрівників»). Провокувати тимчасове порушення випорожнення здатний емоційний стрес. Крім того, тимчасові запори нерідко спостерігаються в вагітних жінок, у зв’язку з закономірними фізіологічними змінами. У разі стаціонару причиною порушення адекватного спорожнювання товстої кишки можуть бути тривалий постільного режиму, прийом різних лікарських засобів, застосування сульфату барію при рентгенологічних дослідженнях з контрастированием. У деяких ситуаціях, коли натуживание особливо шкідливе хворого (в гострому періоді інфаркту міокарда, ранньому періоді після оперативних втручань на органах черевної порожнини), попередження і лікування запорів стає особливо важливо.

Временная затримка стільця не в першій-ліпшій нагоді має розглядатись, як свідчення какого-либо патологічного стану. Проте виникнення запору у пацієнта середнього чи похилого віку має викликати насамперед онкологічну настороженість. Відповідно до класифікації J.E. Lannard-Jones вирізняються такі різновиду хронічних запорів:

1) пов’язані з способом життя;

2) пов’язані з впливом зовнішніх чинників;

3) пов’язані з ендокринними і метаболічними порушеннями;

4) пов’язані з від неврологічних чинниками;

5) пов’язані з психогенными чинниками;

6) пов’язані з гастроентерологічними захворюваннями;

7) пов’язані з патологиейано-ректальной зони [5].

В таблиці 1 представлені найчастіші захворювання і стан, що супроводжуються хронічним запором. Харчування відіграє в регуляції моторної функції кишечника. Тривале вживання механічно щадить, висококалорійної, малообъемной їжі, виправдатись нібито відсутністю раціоні продуктів, містять грубу клітковину чи харчові волокна сприяють появі запорів. Існують продукти, які мають що закріплює дією. Це міцну каву і чай, какао, сир, рис, гранати, груші, айва, в’яжучі продукти, шоколад, борошняне. Неправильне харчування і недостатнє фізичне активність є основний причиною запорів серед населення розвинутих країн.

Если не брати до уваги випадки розвитку запорів, пов’язані особливостям життя, відповідно до даним Є. К. Хаммад, Г. А. Григор'євій, серед причин хронічного запору в віковій групі до 20 років домінують анатомічні особливості товстої кишки; у віці 20−40 років — патологія ано-ректальной зони; після 40 років — однаково часто зустрічаються психогенні, неврогенные, ендокринні, гастроентерологічні причини запорів і, пов’язані з патологією ано-ректальной зони [5]. Запор є дуже характерною симптомом таких ендокринних захворювань, як гіпотиреоз, гиперпаратиреоз. Дефіцит тиреоидных гормонів і гиперкальциемия супроводжуються гипотонией кишечника. Терміни появи запору в хворих на цукровий діабет залежить від важкості перебігу захворювання [5].

В останні роки інтенсивно вивчається патогенез функціональних запорів у межах синдрому подразненого кишечника. Порушення спорожнювання товстої кишки при функціональному запорі пов’язана зі зміною перистальтической активності стінки кишечника. Запори носять характер спастичних, коли тонус какого-то ділянки кишки підвищено і каловые маси що неспроможні подолати це найкраще місце. Кал набуває вигляду «овечого».

Гипотонические чи атонические функціональні запори пов’язані із утратою тонусу ділянки товстої кишки. І тут затримка дефекації може становити 5−7 днів, кал може бути великого об'єму, ненатягнутий по консистенції. Для діагностики синдрому подразненого кишечника необхідно ретельне обстеження щоб уникнути інших можливі причини розвитку запору. Болючість дефекації (при тромбозі зовнішніх гемороїдальних вузлів, анальных тріщинах) постає як додатковий чинник, предрасполагающий до затримки стільця. Багато лікарських препаратів викликають запори при передозуванні чи ролі побічні ефекти. Наркотичні анальгетики, антихолинергические кошти, деякі гіпотензивних кошти гальмують перистальтическую активність кишечника, впливаючи з його нервову регуляцію.

Алюминийсодержащие антациди, препарати заліза також викликають запори. Системні захворювання, що супроводжуються ураженням судин і нервів кишечника (цукровий діабет, склеродермія, міопатії) формують картину хронічної кишкової непрохідності - синдром кишкової псевдообструкции. Обстеження хворого на синдромом порушення спорожнювання кишечника має включати ретельний розпит і огляд хворого, оцінку життя, збір «лікарського» анамнезу, пальцеве дослідження «per rectum», дослідження спільного освітнього і біохімічного аналізу крові, копрограммы. Отримані дані визначають алгоритм подальшого обстеження. Виявлення симптомів «тривоги» (астенические прояви, лихоманка, похудание, анемія, підвищення ШОЕ, наявність крові в калі) роблять необхідним проведення эндоскопического/рентгенологического дослідження кишечника.

Основным принципом лікування запорів має бути проведення этиотропной терапії, усунення причини, що призводить до порушення функції спорожнювання кишечника. Як було вказано вище, дуже часто єдиною причиною порушення нормальної перистальтической активності кишечника жителі розвинутих країн служить брак їжі харчових волокон, і навіть зниження рухової активності. У цьому сенсі першим кроком у лікуванні запорів мали бути зацікавленими заходи, створені задля дотримання здорового життя.

Основные принципи немедикаментозної корекції функції кишечника містять у собі:

1) Вживання їжі із високим вмістом харчових волокон. Неперевариваемые харчові волокна сприяють затримки води, збільшують обсяг калу і роблять його консистенцію м’якої, що сприяє налагодженню перистальтики. Рекомендується вживання сирих овочів, фруктів, баштанних культур, морської капусти, кісточкових ягід, бананів, кисломолочних продуктів, рассыпчатых каш, хліба із борошна грубого помелу, олії. Доцільно зменшити споживання продуктів, які мають крепящим дією (сир, чай, кави, какао, рис, шоколад, борошняне). Медична промисловість випускає харчові добавки, містять природні чи синтетичні харчові волокна: харчові висівки, Psyllium, Metamucil та інших.;

2) регулярне вживання їжі (особливо важливим є прийом сніданку);

3) достатнє вживання рідини (бажано — до 2 л на добу);

4) дотримуватися правила регулярного спорожнювання кишечника. Активність товстої кишки наростає після пробудження і після їжі, отже позиви спостерігаються переважно після сніданку. Не ігнорувати позиви на дефекацію, оскільки як наслідок можна спостерігати зниження рівня збуджуваності рецепторів пряма кишка;

5) щоденна фізична активність. Вона сприяє підвищенню перистальтической активності кишечника.

При відсутності чи про недостатню ефективність этиотропной терапії, і немедикаментозних засобів відновлення стільця вдаються до симптоматической терапії запору. Для цього він використовують препарати, що б перистальтическую активність кишечника штучно — очищення .

В таблиці 2 представлена сучасна класифікація лікарських засобів, що застосовуються при лікуванні запорів, запропонована Д. А. Харкевичем (1999 р.) [4]. У основу класифікації проносних можна покласти механізм та локалізація їх дії (таблиці 3 і 4) [2,4].

При епізодично виникаючих запорах можливо застосування магнийсодержащих препаратів (окису магнію — 3−5 р проти ночі, сульфату магнію — 2−3 столові ложки 20−25% розчину проти ночі), Гутталакса (10−20 крапель проти ночі), свічок з гліцерином. З іншого боку, можна звернутися до постановці теплих водних клізм малий об'єм (250 мл). При тривалому (протягом 6−12 міс.) прийомі проносних коштів може розвиватися психологічна залежність і водночас — феномен звикання. У цьому постійний і щоденний прийом проносних можна рекомендувати лише особливим групам хворих — наприклад, онкологічним, які отримують високі дози наркотичних анальгетиків [2,4].

Передозировка проносних супроводжується розвитком діареї як наслідок — дегідратацією і электролитными порушеннями (дефіцитом калію, магнію). Призначення проносних в комбінації з диуретиками, глюкокортикоидами, серцевими гликозидами вимагає особливої обережності у зв’язку з високої небезпекою порушення електролітного обміну [4,7]. Найчастіше симптоми передозування спостерігаються прийому сольових проносних; застосування препаратів цього вимагає індивідуально підібраною дозування. Прийом проносних протипоказаний при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини, гострої кишкової непрохідності, при вираженої дегідратації і наявності підвищеної чутливості до препаратів.

Следует окремо зупинитися на характеристиці негативних аспектів препаратів, містять антрагликозиды (препарати ревеню, сенны і жостеру), що особливо широко використовуються пацієнтами гаразд самолікування. Рослинну походження, доступність і зручність при застосуванні служать оманливими позитивними сторонами даних препаратів. Показано, що за тривалого прийомі препаратів, містять антрагликозиды, їх метаболіти накопичуються в слизової оболонці кишечника, макрофагах власної платівки слизової, нейронах ганглионарных сплетень. У цьому розвивається атрофія слизової і м’язового шару кишкової стінки, порушення автономної іннервації. Дегенеративні зміни гладкою мускулатури і нервових сплетень згодом призвести до важкій обмеження перистальтики, до атонії. Такі зміни дістали назву «слабительная товста кишка». Рентгенологически визначаються зниження перистальтической активності, зниження або відсутність гаустрации, ділянки спастичних скорочень [12]. З своїх експериментів Westendorf J. передбачає, що з механізмів дії проносних, містять антрагликозиды — підвищення змісту води в калі - пов’язані з порушенням цілісності слизової оболонки внаслідок цитотоксического впливу метаболітів антрагликозидов.

У частини пацієнтів якщо прийомі цих препаратів виявляються запальні зміни кишечника, подібні до язвенным колітом [12]. Крім того, відзначалися ускладнення з боку прокто-анального відділу: спостерігається розвиток тріщин і лакун анального каналу (із частотою 11−25%), рубцовый стеноз заднепроходного отвори (із частотою 31%), тромбоз і випадання гемороїдальних вузлів (із частотою 7−12%) [12]. Після, по крайнього заходу, річного застосування проносних, містять антрагликозиды, у пацієнтів розвивається зворотній феномен псевдомеланоза товстої кишки — чорне забарвлення слизової оболонки, мабуть, обуловленное накопиченням метаболітів антрагликозидов в макрофагах власної платівки слизової.

Псевдомеланоз товстої кишки, очевидно, перестав бути предраковым станом. Однак у дослідженні Siegers C.P. et al. показано, що з пацієнтів, протягом багато часу приймаючих проносні, містять антрагликозиды, ризик розвитку колоректального раку втричі вище, ніж із загальної популяції [10]. У той водночас саме собою наявність хронічного запору не пов’язані з підвищеним ризиком розвитку злоякісної пухлини товстої кишки [11]. У експериментах на пацюках показано, що метаболіти антрагликозидов — антрахиноны мають мутагенным потенціалом [12]. Антрахиноны катализируют окисні реакції, в результаті чого утворюються радикали семихинонов і кисню, пошкоджуючі геном клітини. Метаболіти антрагликозидов — антраноиды — мають потенційної гепатотоксичностью [4,12]. Обговорюється можлива роль антрахинонов у розвитку дегенеративно-воспалительных змін — у нирках [12]. Антрахиноны проникають через плаценту й у грудне молоко.

В час не можна принципово виключити мутагенные/канцерогенные ефекти антрахинонов на організм плоду і немовляти. Останнім часом все більшої популярності при лікуванні епізодичних і хронічних запорів презнаходять препарати, стимулюючі закінчення в слизової оболонці товстої кишки, що супроводжується підвищенням перистальтической активності. Представником цієї групи є Гутталакс (натрію пикосульфат) німецької фармацевтичної компанії «Берінгер Ингельхайм». Цей препарат є «пролекарством». Натрію пикосульфат перетворюється на активну форму дифенола в просвіті товстої кишки під дією бактеріальних ферментів — сульфатаз. Механізмом дії Гутталаксаявляется стимуляція рецепторів слизової оболонки товстої кишки, що супроводжується підвищенням перистальтической активності. Гутталакс практично не всмоктується з желудочно-кишечного тракту і піддається метаболізму в печінки. Послаблюючий ефект, зазвичай, розвивається через 6−12 год після прийому препарату. Гутталакс випускається у вигляді розчину (7,5 мг/мл) в пластикових флаконах-капельницах, що дозволяє пацієнтові точно підбирати необхідну кількість розчину (з індивідуальної реакцію проносні) і уникати передозування. Звичайна доза для дорослих та дітей старше 10 років становить 10−20 крапель (при стійких і тяжких запорах — до 30 крапель); для дітей 4−10 років — 5−10 крапель. Препарат доцільно приймати на ніч. М’яка дію Гутталакса забезпечує на ранок очікуваний ефект. Слід також ураховувати, призначаючи антибіотиків послабляющий ефект Гутталакса може знижуватися.

Наиболее типовими ситуаціями, у яких оптимально використання даного препарату — запори в хворих, що є на постільному режимі, тимчасові запори, пов’язані зі зміною характеру їжі, емоційним стресом і некомфортными умовами для дефекації («запори мандрівників»), хвороблива дефекація внаслідок патологічних процесів у сфері заднього проходу (тріщини, геморой). Гутталакс ефективним у усуненні запорів у онкологічних хворих, одержують великі дози опиоидов (застосовується у дозі 2,5−15 мг/сут) [11]. У звітах про клінічні випробування препарату (зокрема плацебо-контролируемых) повідомляється про його хорошою переносимості переважають у всіх вікових групах; побічні ефекти спостерігалися рідко — лише у 10% з онкозахворюваннями та полягали у появу легкого метеоризму чи болів у животі безпосередньо перед дефекацією [4,6,7,9,11]. Звикання до препарату немає. Гутталакс, при необхідності після консультації з акушером-гинекологом, можна призначати вагітним жінкам (ефективним у дозі 2−10 мг/сут). Через війну дослідження (128 пацієнтів) у вагітних з функціональними на запори достовірно переважали хронічні запальні захворювання генітального тракту по сравнениюс вагітними з гестационными на запори і вагітними без запорів. Призначення послаблюючого Гутталакс зумовлювало нормалізації змісту кишкової і генитальной мікрофлори, і навіть проникності кишечника та зниження розвитку різні ускладнення під час вагітності, родів та післяпологового періоду [13]. У Гутталакса не виявлено негативного впливу плід і сфери впливу на сократительную активність матки [7]. Препарат не проникає в грудне молоко, проте за необхідності його застосування під час лактації годівля грудьми слід припинити [4]. Успішне лікування запорів полягає у встановленні причин виникнення і правильному виборі програми лікування. Своєчасне лікування запорів є надійної профілактикою патології вышерасположенных відділів желудочно-кишечного тракту та інших систем орагнизма.

.

.

.

1. Гребенев О. Л., Мягкова Л. П. Хвороби кишечника (сучасні досягнення у діагностики та терапії). — М.: Медицина, 1994 — 400 с.

2. Кукес В. Г., ред. Клінічна фармакологія. — М., Изд-во Московської медичної академії, 1991 р. — 444 с.

3. Рабдиль О. С. Фармакологія в гастроентерології. — М.: Медицина, 1991 р. — 416 с.

4. Фісенка В.П. Фармакологія Гутталакса. // Лікар, 2000 р. — № 6. — з. 30.

5. Хаммад Є.В., Григор'єва Г. А. Аналіз причин хронічних запорів, результати лікування.// Російський часопис гастроэнетрологии, гепатологии, колопроктологии, 2000 р. — Том Х. — № 4. — с.84−87.

6. Bianchi P; Pezuolli G. Clin Gen Surg & Surg Ther, Univ. Modena, Modena. Doc. No U665−0146. 1965 (Звіт про клінічному испытании).

7. Ciula U; Zodoli З; Rognoni V. Fatebenesorelle-Ciceri Agnesi, Milan. Doc. No U665−0147. 1965 (Звіт про клінічному испытании).

8. Damjanov I., Linder J., ed. Anderson’s pathology. Tenth Edition. — USA: Mosby, 1996. — 2905 p.

9. Lasfargues G. Clinical report on DA 1773. Drops from the Laboratories Boehringer Ingelheim. 1976.09.20.

10. Siegers CP, von Hertzberg-Lottin E, Otte M, Schneider B. Anthranoid laxative abuse—a risk for colorectal cancer? // Gut, 1993. — V. 34. — N 8. — p.1099−101.

11. Stewart. Study No CT588 Doc. No U94−0226. 1994.

12. Westendorf J. Pharmakologische und toxikologische Beewertuing von Anthranoiden//J.Pharm.Ztgp.8−14.

13. Халіф И.Л., Подзолкова М. М., Конович Е. А., Назарова С. В., Гвасалия О. Г. Вплив запору у вагітних на стан кишкової і генитальной мікрофлори і проникність кишечника // Російські медичні вести 2004 р., № 1, з. 43−47.