История хвороби — педіатрія (хронічний неспецифічний энтероколит)

Паспортная часть.

Ф.И.О.: x.

Вік: 3 року Дата народження: 6.10.93.

Домашній адресу: ін. Великий Сампсониевский.

Відвідує дитяче оздоровче установа з гастроентерологічної патологией.

Дата надходження: 6 вересня 1996 года.

Клінічний диагноз:

— основне захворювання: хронічний неспецифічний энтероколит.

— супутні: ;

— ускладнення: ;

Термін курации: 30 вересня — 12 жовтня 1996 года.

Результат хвороби: улучшение.

Жалобы.

По прибутті, за словами матері, дитини турбували болю ниючого характеру у мезогастральной області, частіше зліва, виникаючі після їжі, через 1−1,5 години. Мати також відзначала деяку дратівливість, незначне зниження апетиту, періодичне чергування запорів і поносов.

Зараз курации: дитина скарг не предъявляет.

Анамнез болезни.

Протягом останнього року стабільна, за словами матері, дитини часто турбували болю, ниючого характеру, в мезогастральной області, частіше зліва, виникаючі через 1−1,5 години після їжі. Мати також зазначає в дитини чергування проносів (рідкого кашицеообразного стільця) з на запори (коли стілець був лише кілька разів на місяць), дратівливість. За медичної допомогою не звернулася, лікувала дитини самостійно отварами ромашки і деревію. Захворювання протікало з періодами загострень і ремиссий. За порадою педіатра вони направлений у дитяче оздоровче установа з гастроентерологічної патологією. Протягом часу відвідин даного установи стан дитини улучшилось.

Анамнез жизни.

Дитина народилася від нормальної 3 вагітності, 3 термінових пологів, 3 дитиною у ній. Вагітність протікала благополучно, пологи без патології. Народився термін із оцінкою за шкалою Апгар 9 балів, закричав відразу. Вага при народженні становив 3650 грн, зростання — 54 див. Наприкінці першого роки життя вагу дитини становив 10,5 кг, зростання 77 див. Приклали до грудях через 6 годин після народження, відразу спробував смоктати. Період новонародженості протікав спокійно. Дитина протягом першої роки життя перебував природному вигодовуванні. Перший прикорм був у 5 місяців, о 12-й місяців був відлучений від грудях. Після 1991 року харчування дитини було калорійне, різноманітне. Став впізнавати мати, у 2,5 місяці. Сидіти почав у 6 місяців, стояти о 9-й місяців, самостійно ходити у 1 рік. У 5 місяців з’явився перший зуб, до року зубів стало 8. У три місяці почав вимовляти окремі голосні літери, а 8 місяців сказав перше слово «мама». Розумово і майже фізично після першого роки життя ріс розвивалося нормально, не відстаючи від своїх ровесників. Ознаки рахіту і экссудативного діатезу не наблюдались.

Перенесені гострі захворювання: ;

Інші перенесені захворювання: дисбактеріоз, рідко ГРВІ, двосторонній середній отит.

Прививки:

1. АКДС: V1 0,5 с.399−7 4.1.94.

V 2 0,5 с.399−7 18.2.94.

V3 0,5 с.408−3 7.4.94.

RV 0,5 с.465−2 4.5.95.

2. Полиомиелит:

V1 4К с. 228 4.1.94.

V2 4К с. 228 18.2.94.

V3 4К с. 247 7.4.94.

RV1 4К с. 274 5.1.95.

4К с. 291 20.2.95.

RV2 4К с. 296 31.7.95.

4К с. 316 19.10.95.

1 тур 18.03.96 4К 326.

2 тур 22.04.96 4К 326.

3. БЦЖ 4.2.94 с. 117 руб.4 мм.

4. Кір: 3.11.94 с. 959 0,5.

5. Паротит: 29.01.96 с. 0609 0,5.

6. RM: 31.10.94 р.4.

16.10.95 р.6.

2.10.96 р.8.

Укладання: дитина прищеплений за загальним плану. Предрасполагающим чинником у розвиток захворювання з’явився дисбактеріоз, перенесений у віці 1 месяца.

Сімейний анамнез: дитина народився від здорових родителей:

— мати: Соловйова Лідія Георгіївна, 26 років, працює у Виборзькому Соцзабезі, соціальним работником;

— батько: Соловйов Олександре Михайловичу, 29 років, працює інспектором по ДТП в ГАИ.

Сім'я матеріально забезпечена. Туберкульоз, захворювання батьки заперечують. Батьки заботяться про духовне здоров’я дитини, виконують все рекомендації лікаря-педіатра. У сім'ї є ще дівчинки, обидві здорові. Спадкоємність не обтяжена. Батьки алкоголем не зловживають, у ній курить отец.

Укладання: загалом сімейний анамнез сприятливий, несприятливим чинником є куріння батька Побутові умови: дитина проживає з батьками та сестрами в окремої квартирі. У кімнаті живе з однією з сестер. Усім необхідним забезпечений, прогулянки на свіжому повітрі становлять 4−6 годин на день. Основний вихователь у ній — мати. Відвідує дитяче оздоровче установа з гастроэнтеропатологией.

Укладання: побутові умови благоприятные.

Об'єктивне обследование.

Зараз курации загальний стан дитини задовільний, свідомість ясне, становище активне. Колір особи блідий. Поведінка дитини під час огляду спокійне. Скарг не предъявляет.

Статура правильне. Шкірні покрови бліді, чисті, набряків немає. Слизові оболонки губ, рота, зіва, кон’юнктиви очей рожевого кольору, гладкі, блискучі. Наявність висипок, крововиливів, молочарки немає. Подкожно-жировой шар виражений помірковано. Тургор шкіри не змінено. Лімфатичні вузли околоушные, підщелепні, надключичные, подключичные, пахвові, пахові безболісні, не збільшено, середньої щільності, не спаяні з оточуючими тканинами. Околоушные і підщелепні залози не збільшено, при пальпації безболісні. Щитовидна заліза не збільшена, м’яка, безболісна, вузли не определяются.

М’язова система розвинена помірковано, тонус і сила м’язів не изменены.

Кісткова система: форма черепа мезоцефалическая, стан джерелець і швів — відповідно до віку. Грудна клітина астенічного типу. Видимих викривлень хребта немає. Кінцівки правильної довжини і форми. Активні і пасивні руху на суглобах повному обсязі, при пальпації їх болючість не отмечается.

Серцево-судинна система: при пальпації визначається пульс на променевої артерії, задовільного наповнення і напруження, симетричний, ритмічний, із частотою 105 ударів на хвилину, артеріальний тиск 90/60 мм рт ст. При пальпації визначається верхівковий поштовх в п’ятому межреберье на 1 див кнаружи від лівої среднеключичной лінії, помірної висоти і сили, протяжністю 1,5 див. При перкусії виявлено такі кордону відносної серцевої тупости:

— ліва: на 1 див кнаружи від лівої среднеключичной лінії в п’ятому межреберье;

— права: на 0,5 див кнутри від правої окологрудинной линии;

— верхня: у 2 межреберье.

При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів нагорі серця й підставі сохранено.

Дихальна система: грудної клітки астенической форми, рівномірно бере участь у акті дихання. Подих ритмічне, середньої глибини, 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. Голосове тремтіння однаково по обидва боки. П/Д=4/1. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких визначається ясний легеневий звук. При топографічної перкусії виявлені нижні кордону легких на уровне:

Праворуч Слева.

Среднеключичная лінія VI ребро IVребро.

Середня пахвова лінія VIII ребро IX ребро.

Лопаткова лінія I X ребро X ребро.

Паравертебральная лінія лише на рівні остистого відростка XI грудного хребця лише на рівні остистого відростка XI грудного хребця.

Висота стояння верхівок легких попереду на 2 див вище ключиці, ззаду — лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Рухливість нижніх легеневих країв дорівнює 6 див, справа й зліва однакова. При аускультації над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярне подих, хрипів немає. Бронхофония не изменена.

Травна система: слизові ротовій порожнині, зіва і губи рожевого кольору, блискучі, без патологічних змін. Мова вологий, обкладений білуватим нальотом, сосочки виражені. Мигдалини рожевого кольору, не збільшено, без ознак запалення. Зубна формула:

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6.

6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6.

Живіт правильної форми, звичайних розмірів, симетричний, рівномірно бере участь у акті дихання. При поверхневою пальпації живіт м’який, болючий в околопупочной області, без грубих анатомічних змін, передня черевна стінка не отечна. При глибокої пальпації визначається лівої клубової області сигмовидная кишка: щільна, незначно хвороблива, циліндричною форми, щільна, не гарчить; у правій клубової області визначається сліпа кишка: безболісна, м’яка, рухлива, циліндричною форми, гарчить при пальпації. Поперечноободочная кишка і шлунок не пальпируется. При пальпації нижній край печінки по Курлову: 8−7-6 див. Селезінка не пальпируется. Перкуторно визначається її нижню межу лише на рівні IX ребра. Зараз курации стілець частий (до 5 разів у добу) кашкоподібний, без патологічних примесей.

Сечостатева система: під час огляду поперекової області випини, почервоніння, набряклості не відзначається. Лупцювання по поперекової області безболісне. Нирки не пальпируются. Діурез близько 800 мл на добу. Сечовипускання безболісне, 8−10 разів у день. Статеві органи розвинені відповідно підлозі, і возрасту.

Нервова система: свідомість ясне, дитина контактний, у гарному настрої, спокійний. Активних рухових розладів немає. Стан зіниць: D=S, правильної форми, реакція світ, аккомодация, конвергенція збережені. Руху очних яблук повному обсязі. Мімічна мускулатура розвинена добре. Сглаженность носогубной складки і відхилення мови не відзначається. Рефлекси: надкостничный, сухожильный, колінний, з ахиллова сухожилля збережені. Патологічні рефлекси Бабинского, клонусы стоп не викликаються. Координація рухів не порушена. Черевні рефлекси (верхній, середній, нижній) не змінені. Менингиальные симптоми (ригідність потиличних м’язів, симптом Брудзинского) відсутні. Вегетативні розлади не спостерігаються. Дермографизм красный.

Органи чувств:

— вуха: праве і ліве вухо сприймають звукові подразники однаковою степени.

— очі: гострота зору: ОД + 2,0, ОS=1.0. зір бінокулярне, нормальна трихромазия.

— нюх та смак не изменены.

Загальне висновок щодо анамнезу і об'єктивного дослідженню: з анамнезу життя видно, що предрасполагающим чинником у розвиток даної патології міг з’явитися дисбактеріоз, на 1 місяці життя, стафиллококковой етіології. Зараз курации результати об'єктивного дослідження, у межах нормы.

Обгрунтування попереднього диагноза.

З скарг дитини (за словами матері) на болю ниючого характеру у мезогастральной області (частіше зліва), виникаючі після приймання їжі через 1−1.5 години; підставі даних анамнезу, що б періодичне чергування проносів і запорів; підставі даних об'єктивного дослідження выявивших болючість при пальпації в околопупочной області й області сигмоподібної кишки, наявність частого (до 5 разів у добу) кашицеобразного стільця можна припустити, що з дитини хронічний неспецифічний энтероколит.

План обследования.

1. Клінічний аналіз крові (визначення загального стану ребенка).

2. Біохімічний аналіз крові (визначення ферментативної активности).

3. Загальний аналіз сечі (визначення загального стану дитину і виняток супутніхзаболеваний).

4. Кал на яйця глист (щоб уникнути гельминтоза).

5. Копрограмма (на дослідження функціональної активності ШКТ, печінці та підшлункової железы).

6. Зіскрібок на ентеробіоз (щоб уникнути глистової инвазии).

7. Аналіз калу на дисбактеріоз (для з’ясування мікрофлори кишечника ребенка).

8. УЗД органів черевної порожнини (щоб уникнути звичайних освіти і патологічних процесів органів черевної полости).

9. ЕКГ (визначення функціональної активності сердца).

10. Колонофиброскопия.

11. Ректороманоскопия.

12. Консультації специалистов:

* гастроэнтеролога.

* окулиста.

* оториноларинголога.

13. Антропометрия:

* зростання — 100 см.

* вагу — 14.5 кг.

* окружність голови — 50 см.

* окружність грудях — 52 см.

Результати обследования.

1. Клінічний аналіз крові (3.09.96).

Гемоглобін — 120 г/л.

Лімфоцити 52.

палочкоядерные 4.

сегментоядерные 37.

эозинофилы 5.

моноцити 2.

Лейкоцити — 6.4 на 10 о 9-й ступеня на литр

ШОЕ 4 мм/ч.

Укладання: спостерігається незначне зниження гемоглобіну, лейкоцитів, зменшення СОЭ.

2. Загальний аналіз сечі (3.09. 96). Патології не обнаружено.

3. Кал на яйця глист: яйця глист не виявлено (норма).

4. Копрограмма:

форма — кашицеобразная.

запах — кислый.

колір — коричневый.

слиз — +/;

кров ;

залишки неперевареної їжі ;

м’язові волокна: із поперечною исчерченностью +, без поперечної исчерченности +/;

Детрит +++.

нейтральний жир +/;

клітковина рослинна переварена +.

крохмаль ;

кристали ;

епітелій ;

лейкоцити 3−5-7 на полі зрения.

Укладання: виявлені зміни у копрограмме притаманні хронічного запального процесу у дистальных відділах кишечника.

5. Зіскрібок на ентеробіоз (2.09. 96) — негативний (норма).

Обгрунтування остаточного диагноза:

З скарг дитини (за словами матері) на болю ниючого характеру у мезогастральной області (частіше зліва), виникаючі після приймання їжі через 1−1.5 години; підставі даних анамнезу, що б періодичне чергування проносів і запорів; підставі даних об'єктивного дослідження выявивших болючість при пальпації в околопупочной області й області сигмоподібної кишки, наявність частого (до 5 разів у добу) кашицеобразного стільця (під час курации); підставі даних лабораторного дослідження (копрограммы), выявивших зміни характерні для хронічного запального процесу у дистальных відділах кишечника (наявність неизмененных м’язових волокон, нейтрального жиру, жирних кислот, лейкоцити) можна припустити, що з дитини хронічний неспецифічний энтероколит.

Диференціальний диагноз.

ХНЭК ХНЯК.

анорексія незначна значительная.

зниження маси тіла немає дуже часто.

субфебрилитет немає зазвичай есть.

болю навколо пупка є есть.

рідкий кашкоподібний стілець 2−15 разів у добу є есть.

анемія, підвищену ШОЕ немає есть.

артрити, артралгии немає есть.

ректороманоскопия отечная, легко ранима слизова, гіперемія, набряк слизової, виразки эрозии.

ХНЭК Хронічний гастродуоденит.

анорексія незначна не різко выраженная.

зниження маси тіла зазвичай немає рідко гипертрофия.

ознаки гиповитаминоза В1, В2, В6 немає бувають вкрай редко.

болю у сфері пупка в эпигастральной області, у правій подреберье.

зв’язок болю з прийомом їжі відсутня натщесерце, чи через 2 години після еды.

пальпаторно болю власне в мезогастрии (близько пупка) болючість в пилородуоденальной зоні, в эпигастрии.

дискінезія жовчовивідних шляхів не характерна характерна.

План лечения.

Дієта № 4. Їжа мусить бути свежеприготовленной, механічно, хімічно щадить, з підвищеним кількістю білків, обмеженням вуглеводів, і винятком продуктів, багатих клітковиною, прянощів, гострих, солоних, копчених, смажених страв, незбираного молока. Через 3−5 днів дієту поступово розширюють (стіл 4Б, потім 4В) і призначають в 4−6 тижнів. Надалі переходячи спільний стіл, але виключають індивідуально нестерпні продукты.

Этиологическое лікування: проводять короткими курсами антибактеріальну терапію (салазопиридазин, бісептол, і др.).

Патогенетичне лікування — з єдиною метою боротьби з дисбактеріозом призначають біологічні препарати: бифидум-бактерин, лактобактерин, біфікол і др.

Вітамінотерапія — показані вітаміни групи У (В1, В6, В12), фолієва кислота, аскорбінова кислота, вітаміни А, Є, Д.

Ферментотерапия: підвищення процесів травлення призначають панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.

Для стимуляції обмінних процесів призначають метацил, пентоксил, апілак, при болях і спазмах — но-шпу, папаверин. При запорі - тифен, сорбит, карловарскую сіль; при поносі - танальбин.

У період ремісії рекомендують вживати відвари з лікарських трав (звіробою, ромашки, шавлії, подорожника та інших). При нахили до запору — приймати кору жостеру. Також рекомендують вживати мінеральні води в підігрітому вигляді: при поносі - Єсентуки № 4, при запорі - Баталинская, Слов’янська, Єсентуки № 7.

Рекомендуються фізіотерапевтичні процедури — аплікації парафіну на живіт, озокериту, електрофорез лікарських веществ.

Санаторно-куротное лечение.

Етіологія і патогенез формуванню хронічного запального процесу у кишечнику у разі сприяв дисбактеріоз перенесених в ранньому дитячому віці, також до цього можуть призвести нераціональне харчування, нерегулярний приймання їжі, гіповітамінози. Дані чинники призводять до порушення процесів перетравлення, посиленню сенсибілізацію, підвищенню титру антитіл до кишкових мікробів, до деяких харчових продуктів і тканинам кишечника. Виникають морфологічні зміни у ворсинах, порушуються процеси всмоктування і мембранного травлення. Виникає інфільтрація власної платівки слизової оболонки лимфоидными і плазматическим клетками.

Перебіг захворювання і прогноз.

Перебіг захворювання — хронічне, рецидивирующее.

Прогноз: прогноз щодо одужання несприятливий. За дотримання всіх призначень можна досягти стійкою тривалої клінічної ремиссии.

Профилактика.

При досягненні стійкою ремісії рекомендується вживання мінеральних вод, санаторно-курортне лікування. При загостренні необхідно раціональне призначення антибіотиків, з одночасним призначенням біопрепаратів (бифидум — бактерин, біфікол та інших.).

Щоденник курации.

Дата Содержание.

1.10.96. Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Скарг не пред’являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покрови бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруги, 105 ударів на хвилину. АТ 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх у верхівці аж підставі серця правильне. Подих ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне подих, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в околопупочной області й лівої подвоздошной області. Передня черевна стінка не отечна. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватный.

2.10.96. Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Скарг не пред’являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покрови бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруги, 100 ударів на хвилину. АТ 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх у верхівці аж підставі серця правильне. Подих ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне подих, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в околопупочной області й лівої подвоздошной області. Передпокій черевна стінка не отечна. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватный.

3.10.96. Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Скарг не пред’являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покрови бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруги, 98 ударів на хвилину. АТ 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх у верхівці аж підставі серця правильне. Подих ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне подих, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в околопупочной області й лівої подвоздошной області. Передпокій черевна стінка не отечна. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватный.

4.10.96. Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Скарг не пред’являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покрови бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруги, 102 ударів на хвилину. АТ 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх у верхівці аж підставі серця правильне. Подих ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне подих, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в околопупочной області й лівої подвоздошной області. Передня черевна стінка не отечна. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватный.

7.10.96. Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Скарг не пред’являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покрови бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруги, 105 ударів на хвилину. АТ 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх у верхівці аж підставі серця правильне. Подих ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне подих, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в околопупочной області й лівої подвоздошной області. Передня черевна стінка не отечна. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватный.

8.10.96. Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Скарг не пред’являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покрови бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруги, 106 ударів на хвилину. АТ 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх у верхівці аж підставі серця правильне. Подих ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне подих, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в околопупочной області й лівої подвоздошной області. Передпокій черевна стінка не отечна. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватный.

9.10.96. Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Скарг не пред’являє. Температура тіла нормальна. Шкірні покрови бліді. Пульс симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напруги, 104 ударів на хвилину. АТ 90 / 60 мм. Рт.ст. При аускультації: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення їх у верхівці аж підставі серця правильне. Подих ритмічне 25 рухів у хвилину, переважно черевного типу. У легенях везикулярне подих, хрипів немає. Мова вологий, злегка обкладений білуватим нальотом. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в околопупочной області й лівої подвоздошной області. Передпокій черевна стінка не отечна. Стілець часті кашкоподібний. Діурез адекватный.

Температурний лист.

Епікриз x, 3 років вступив у дитяче оздоровче установа з гастроентерологічної патологією 6.09.96. зі скаргами болю ниючого характеру у мезогастральной області, частіше зліва виникаючі через 1 — 1.5 години після їжі; за словами матері в дитини відзначаються періодичне чергування запорів і проносів, дратівливість, зниження апетиту. З анамнезу з’ясовано що дитина віком місяця в дитини мала місце дисбактеріоз, який був пролікований (якими конкретними препаратами батьки пам’ятають). У дитячому оздоровительно установі дитині було виконано лабораторне дослідження, виходячи з результатах якого, і навіть на скаргах, анамнестических даних, і даних об'єктивного дослідження поставили діагноз: хронічний неспецифічний энтероколит і призначено відповідне лікування (курс антибіотикотерапії - салазопиридазин по 0.5 3 десь у день, біфікол 2 їдалень ложки 4 десь у день, фестал по 1 драже 3 десь у день їжі. Полівітаміни. Мінеральна вода — 1/3 склянки тепла, дегазована за 10 хвилин до еды).

Протягом часу перебування у дитячому оздоровчому установі стан дитини поліпшилося: менше турбувати болю після їжі, поліпшився апетит і несе спільний самочувствие.