Рациональное застосування назальных деконгестантов при гострих респіраторних вірусні інфекції в дітей віком

Рациональное застосування назальных деконгестантов при гострих респіраторних вірусні інфекції у детей

Д.м.н. О. Л. Заплатников, к.м.н. О. М. Овсянникова РМАПО Острые респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) — самі поширені інфекційних захворювань в дітей віком [2,5,13]. Значний рівень захворюваності ГРВІ обумовлений високої сприйнятливістю дітей, особливо раннього віку, до збудників даних інфекцій, великим різноманіттям этиологических агентів, і навіть повітряно-краплинним шлях передачі [3,7].

Входными воротами для збудників ГРВІ є слизові верхніх дихальних шляхів (ніс, ковтка, гортань). Респіраторні віруси, проникаючи у клітини епітелію верхніх відділів респіраторного тракту, починають активно реплицироваться. Розмноження вірусів супроводжується цитопатическим ефектом, ступінь виразності якого обумовлена особливостями збудника [2,7]. У слизових респіраторного тракту у своїй розвивається запалення, що супроводжується вазодилатацией зі збільшенням проникності судинної стінки й посиленої экссудацией. Клінічними проявами цих процесів є катаральні симптоми (нежить, кашель, гіперемія слизових піднебінних мигдалин, горлянки та інших.).

Лечение дітей із ГРВІ будується залежно від індивідуальних особливостей дитину і клінічної картини захворювання. То в дітей із несприятливим преморбидным тлом, незалежно стану, і навіть у пацієнтів із важкими варіантами інфекції показано використання як симптоматичних, а й противірусних препаратів (інтерферони, індуктори ендогенного інтерферону та інших.) [3,7]. При легких ж формах ГРВІ лікування, зазвичай, обмежується призначенням симптоматичних коштів. Слід відзначити, що останні роки активно обговорюються алгоритми вибору і особливості застосування в дітей різних симптоматичних лікарських засобів (жарознижуючі, противокашлевые, відхаркувальні, муколитические). У той самий час питання раціонального використання їх у педіатричної практиці назальных сосудосуживающих препаратів освітлені недостатньо, що стало причиною справжньої публікації.

Насморк — найбільш частий симптом ГРВІ, який відбиває запалення слизової оболонки носа. У цьому розвиваються гиперсекреция і набряк слизової. Через війну зменшується просвіток носових ходів, що спричиняє почуття «заложенности» і утрудняє носове подих. Набряк слизової носа наводить також спричиняє порушення дренажу параназальных синусів, що сприяє підвищенню у яких тиску. Створюються умови для активізації умовно-патогенною флори. У результаті виникає ризик розвитку такого ускладнення, як бактеріальний синусит. Виражений набряк слизової носоглотки призводить до обструкції слуховий труби із можливим наступним виникненням евстахиита, і навіть середнього отиту. Слід зазначити, що нежить, особливо в дітей раннього віку, може ставати причиною порушення сну й апетиту. У цьому у новонароджених та дітей грудного віку утруднене носове подих можуть призвести до відмові грудного вигодовування [2,14].

Учитывая вищевикладене, зрозуміло, що «застосування лікарських засобів, купирующих нежить при ГРВІ, як покращує самопочуття дитини, а й попереджає розвиток можливих ускладнень. З цього метою використовуються препарати, викликають вазоконстрикцию судин слизових носа. Ці сосудосуживающие лікарських препаратів називають назальными деконгестантами (дослівний переклад — «устраняющие гиперемию і застій в носі», від анг. congestion — закупорка, застій, гіперемія). Залежно від способу застосування розрізняють системні і місцеві деконгестанты.

В педіатричної практиці використовують переважно місцеві деконгестанты. Причому у останні роки при ГРВІ мало застосовуються препарати, містять адреналін і ефедрин, а перевагу надають имидазолинам. До имидазолинам ставляться такі препарати, як оксиметазолин (Називин), ксилометазолин, тетризолин, инданазолин і нафазолин (табл. 1). Имидазолины є a-адреномиметическими лікарськими засобами. За умов їх використанні активуються a-адренорецепторы судин слизової носа, що призводить до назальной вазоконстрикции. Завдяки цьому зменшуються гіперемія і набряк слизової, знижується рівень назальной секреції, відновлюється відтік слизу з параназальных синусів, що зумовлює нормалізації у яких тиску. При цьому купируется нежить, поліпшується носове дихання і він зникає почуття «заложенности». Крім цього, зменшення набряку слизової у сфері глоточного гирла слуховий труби сприяє адекватної аерації середнього вуха. Проте попри подібний механізм дії, аналізовані препарати мають суттєві відмінності, які визначають їх клінічну ефективність. У залежність від тривалості антиконгестивного ефекту виділяють препарати короткого, середнього та тривалої дії [4] (табл. 1).

.

Производные нафазолина, тетризолина, инданазолин характеризуються нетривалим збереженням сосудосуживающего ефекту (не більш 4−6 годин), що потребує частішого їх використання — до запланованих 4 разів у добу. Встановлено, що серед усіх назальных деконгестантов ці препарати надають найбільше токсично впливає на клітини реснитчатого епітелію слизових носа. Слід зазначити, що у деяких країнах похідні нафазолина не рекомендовані від використання в педіатричної практиці [15]. У Росії її застосування нафазолина дозволено в дітей віком старше 2 років [1]. У цьому підкреслюється, що з дітей від 2 років до 6 років необхідно використовувати 0,025% розчин нафазолина [3,6]. Проте за практиці виконання даних рекомендацій проблематично, т.к. официнальные розчини нафазолина та її аналогів відповідають 0,05% і 0,1% концентрації. Спроби самостійного, передусім батьків, доведення препарату до потрібної концентрації таять у собі потенційною загрозою передозування. Зважаючи на це, використання нафазолина та її похідних в дітей віком раннього віку і її дошкільнят недоцільно. У цілому останні роки сосудосуживающие препарати короткого дії в дітей віком використовують усі рідше.

К назальным деконгестантам на середні терміни дії (до 8−10 годин) ставляться похідні ксилометазолина. Ці препарати не рекомендовані до застосування у новонароджених, немовлят і в дітей перших 2 років життя. Діти віком від 2 до 12 років можна використовувати 0,05% розчин ксилометазолина, а й у дітей старше 12 років — 0,1% розчин [15]. З огляду на тривалість дії препаратів, кратність їх застосування має перевищувати 3 разів у добу.

Производные оксиметазолина (Називин) ставляться до топическим сосудосуживающим препаратів, тривалість дії яких зберігається протягом 10−12 годин. Завдяки цьому клінічний ефект досягається за більш рідкісною запровадження — зазвичай буває достатнім їх використання не частіше, ніж 2−3 десь у протягом двох діб. Слід зазначити, що препарати оксиметазолина (Називин) при застосуванні в рекомендованих дозах не викликають порушень мукоцилиарного кліренсу [10].

Установлено, що терапевтична ефективність оксиметазолина буває у нижчих концентраціях, ніж в інших сосудосуживающих коштів [8,9,11,12]. Завдяки цього було створено лікарські форми оксиметазолина в низькою концентрації 0,01%, які ефективні у новонароджених та дітей грудного віку. Результати відкритих багатоцентрових досліджень з вивчення клінічної ефективності і безпеки застосування оксиметазолина (Називин 0,01%), проведені у 638 немовлят, показали, що у 97% випадків використання препарату спостерігалося тривале відновлення носового дихання. У цьому більш ніж 70% випадків відзначалася нормалізація нічного сну [11].

Высокая ефективність яких і хороша перенесення низьких концентрацій оксиметазолина (Називин 0,01%) дозволили рекомендувати його використання навіть за лікуванні новонароджених дітей. Слід зазначити, що Називин 0,01% нині єдиний топическим деконгестантом, дозволеним МОЗ РФ до застосування у новонароджених та дітей грудного віку. У цьому новонародженим Називин 0,01% призначають за краплею у кожний носовій хід 2−3 десь у день, і з п’ятого місяці - по 1−2 краплі у кожний носовій хід 2−3 десь у день. Діти старше 1 року і в дошкільнят (до 6 років) рекомендується використовувати Називин 0,025%, у своїй концентрація препарату у два рази менше, ніж в інших місцевих деконгестантов, рекомендованих до застосування з 2 до 6 років. Діти шкільного віку використовується Називин 0,05%.

Для практичного застосування зручні топические деконгестанты, випущені як назальных спреїв. Використання назальных спреїв більш ефективно завдяки рівномірному розподілу препарату на слизової носоглотки. Проте донедавна їх використання у педіатричної практиці обмежувався через брак лікарських форм, дозволених до застосуванню в дітей віком. Тільки за останні роки у Росії було зареєстровані назальні спреи ксилометазолина і оксиметазолина (Називин 0,05%). У цьому більшість їх мають вікові обмеження, т.к. рекомендовані для використання в дітей старша за шість років навіть 12 років.

При суворе дотримання рекомендованого режиму дозування, способів застосування (интраназальное введення у вигляді крапель чи спрею) і тривалості використання (трохи більше 3−5 днів) побічні і небажані явища під час використання топических сосудосуживающих препаратів трапляються нечасто. У тому числі описані: індивідуальна непереносимість, медикаментозний риніт, і навіть загальні прояви (біль голови, нудота, підвищена збуджуваність, серцебиття, і ін.), які частіше розвиваються у пацієнтів із підвищеної чутливістю до адреномиметикам. При порушенні режиму дозування місцевих сосудосуживающих препаратів може розвинутися медикаментозний риніт. Причому у ролі основний причини даного стану обговорюється виникнення рефрактерности судин слизової носа до адреномиметикам, що зумовлює розвитку вторинної назальной вазодилатации. Клінічно медикаментозний риніт характеризується повторним появою гиперемии і набряку слизової носа з порушенням носового подиху і «заложенности», незважаючи на проведену терапію. Частіше розвиток цього ускладнення зустрічається при використанні препаратів короткого дії. При тривалому і безконтрольному використанні місцевих деконгестантов можливий розвиток атрофії слизових носа. Тому лікування даними препаратами на повинен перевищувати 3−5 днів.

Следует відзначити, що в дітей, особливо раннього віку, попри місцевий спосіб застосування, використання деконгестантов може супроводжуватися розвитком системних небажаних ефектів. Це з тим, що в дітей підвищена резорбтивная поверхню слизових носа через більшої їхнього відносної площі (щодо маси тіла). Підвищеному надходженню місцевих деконгестантов в системний кровотік також сприяє травматизація слизової, нерідко що виникає через дефектів проведеного туалету носових ходів (ушкодження при промиванні і/або закапывании кінчиком піпетки чи груші).

Нарушения рекомендованого режиму дозування (збільшення разових доз чи частоти використання) можуть призвести до передозуванні з недостатнім розвитком серйозних патологічних станів до гноблення ЦНС, гіпотермії і коми. Аналогічні клінічні прояви відзначаються і за випадковому оральному прийомі даних препаратів. Тому місцеві деконгестанты, як й інші лікарських препаратів, необхідно зберігати в недоступному для дітей місці, які використання має суворо регламентуватися. У цьому лікар, призначаючи дитині ці препарати, повинен обов’язково попередити батьків про неприпустимість перевищення які рекомендуються доз.

Следует також пам’ятати про неприпустимість використання місцевих сосудосуживающих коштів разом з прийомом трициклических антидепресантів (амитриптилин, кломипромин та інших.) чи інгібіторів МАО (метролиндол та інших.) у зв’язку з високим ризиком розвитку небажаних явищ [1].

Заканчивая характеристику місцевих сосудосуживающих препаратів, треба сказати, у цілому оптимальним топическим деконгестантом у лікуванні дітей з ГРВІ є оксиметазолин (Називин).

В останні роках вітчизняному фармацевтичному ринку широко представлені комбіновані лікарських препаратів для симптоматического лікування гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів. Як правило, у складі цих препаратів входять антипиретик і системний деконгестант, рідше комбінацію доповнюють антигістамінні, аскорбінова кислота і відхаркувальні. Причому у ролі системних деконгестантов використовується фенилэфрин. Раніше котрі входили у складі комбінованих безрецептурних препаратів фенилпропаноламин і псевдоэфедрин нині віднесено до групи сильнодіючих препаратів, тому усунуто від списку безрецептурних коштів [1,16].

Терапевтический ефект системних деконгестантов зумовлений їхнім стимуляцією a-адренорецепторов судин слизової оболонки носоглотки. Через війну виникає назальная вазоконстрикция, зменшуються гіперемія і экссудации тканин. Це супроводжується зменшенням «заложенности» носа, купированием нежитю та різким поліпшенням носового дихання загалом. Відновлення дренажу придаткових пазух носа і евстахиевой труби сприяє зниження тиску в параназальных пустотах й у середньому вусі. Проте селективності дії системних деконгестантов і потенційний ризик розвитку у своїй різноманітних побічні ефекти, вимагають серйозного ставлення до їхніх призначенню в дітей віком. У зв’язку з цим вважаємо за доцільне коротко зупинитися найбільш важливих питаннях практичного застосування системних деконгестантов в педіатричної практиці.

Фенилэфрин — адреномиметик, стимулюючий переважно a-адренорецепторы. Фенилэфрин входить у низку комбінованих лікарських коштів, використовуваних при грип та інших гострих респіраторних вірусних інфекції [1]. Хоча у звичайних терапевтичних дозах препарат не має вираженим стимулюючим дією на ЦНС, за його застосуванні можуть розвинутися побічні ефекти, виявляються порушенням, занепокоєнням, дратівливістю, виникненням тремору. Використання фенилэфрина може також супроводжуватися артеріальною гіпертензією, болями у сфері серця й аритмією, запамороченням головний болем. Одночасне використання з фенотиазиновыми похідними, фуросемидом та інші мочегонными зменшує терапевтичний ефект [1,15].

Особо слід підкреслити, що у педіатричної практиці системні деконгестанты (фенилэфрин та інших.) у зв’язку з ризиком розвитку перелічених побічні ефекти мають обмежений застосування і дозволені тільки в дітей старше 12 років.

При призначенні комбінованих препаратів, містять системні деконгестанты, лікар обов’язково має зважати пацієнта і батьків те що, що цих лікарських засобів можуть входити антипиретики (парацетамол чи ібупрофен), блокатори Н1-рецепторов гістаміну (хлорфенамин, фенирамин та інших.), противокашлевые (декстраметорфан), аскорбінова кислота, кофеїн та інших. Тому додаткове використання жарознижуючих, антигістамінних, противокашлевых чи отхаркивающих препаратів можуть призвести до передозуванні та розвитку небажаних ефектів.

Таким чином, під час використання назальных деконгестантов у лікуванні дітей з ГРВІ слід дотримуватися наступних принципів. Вибір препарату залежить від його віку дитини та її індивідуальних особливостей (табл. 2). У цьому у новонароджених та дітей грудного віку препаратом вибору є Називин 0,01%. Діти віком від 1 року по 2 років як стартовою антиконгестивной терапії повинен використовуватися Називин 0,025%.

.

У дітей від 2 до 6 років під час використання препаратів в вигляді интраназальных крапель перевагу має віддаватися Називину 0,025%, як препарату, який містить активну речовину меншою концентрації та у своїй має тривалим клінічним ефектом. Там, коли в дітей у дітей віком із 2 до 6 років вирішено використовувати деконгестант як назального спрею, призначається лише Ксимелін 0,05% (ксилометазолин).

У дітей від 6 до 12 років можна використовувати як оксиметазолин, і ксилометазолин. У цьому оксиметазолина використовують у вигляді назальных крапель Називина 0,05% чи спрею Називин 0,05%. Ксилометазолин також призначається як назальных крапель або у вигляді спрею.

У дітей старше 12 років і в підлітків можуть застосовуватися «дорослі» дозування ксилометазолина як 0,1% препаратів. У той водночас краще використовувати оксиметазолин, що навіть в дітей віком цього віку, ефективний меншою концентрації (Називин 0,05%). Слід відзначити, що альтернативою топическим сосудосуживающим препаратів у пацієнтів цієї вікової групи можна вважати системні деконгестанты. Призначення назальных деконгестантов системного дії можна виправдати, якщо в дитину поруч із ГРВІ одночасно є симптоми інтоксикації (лихоманка, головна біль, і ін.) немає і протипоказань їхнього застосування.

Таким чином, нині в арсеналі лікарів-педіатрів є ефективні антиконгестивные лікарських препаратів, раціональне застосування яких дозволяє швидко купірувати клінічні прояви запалення слизової носоглотки при ГРВІ, що українці покращує самопочуття, а й попереджає розвиток можливих ускладнень.

Список литературы

1. Державного реєстру лікарських засобів. — М.: МОЗ РФ, 2000.

2. Гострі респіраторні вірусні інфекції./ Нісевич Н.І., Учайкин В. Ф. Інфекційні хвороби в дітей віком. — М.: Медицина, 1985. — З. 55−73.

3. Гострі респіраторні захворювання в дітей: лікування та профілактика/ Науково-практична програма Союзу педіатрів Росії. — М.: Міжнародний Фонд охорони здоров’я матері і дитини, 2002. — 69 з.

4. Нурмухаметов Р. А. Сосудосуживающие кошти (деконгестанты). — Consilium provisorum. — 2001. — № 1(1). З. 21−23.

5. Стан здоров’я населення Російської Федерації в 2001 р. (Статистичний звіт МОЗ РФ). — Охорона здоров’я Російської Федерації. — 2003. — № 1. — З. 49.

6. Таточенко В. К. Лікувальна тактика при гострих захворюваннях носоглотки. МРЖ. — 1999. — Т.7. — № 11. — З. 520−522.

7. Учайкин В. Ф. Посібник із інфекційним захворювань в дітей віком. — М.: Гэотар Медицина, 1998. — 700 з.

8. Akerlund A., Klint T., Olen L., Rundcrantz H. Nasal decongestant effect of oxymetazoline in the common cold: An objective dose response study. J Laringol Otol 1989; 103: 743−6.

9. Cannon N.L., Dalgleisch J., Frank H. et al. Evaluation of oxymetazoline paediatric in the treatment of nasal congestion. J. Matern. Child. Health 1976; 1: 32−3.

10. Deitmer T., Scheffler R. The effect of different preparations of nasal decongestants in ciliary beat frequency in vitro. Rhinology 1993; 31: 151−3.

11. Franke G., Muhle V., Tschiakin M. Final report on Post-Marketing Survelliance (PMS) study: Use of Nasivin TM sanft 0,01% metered dropper for infants. Merck Produckte Vertiebsgesellschaft& Co, Darmstadt, 2000.

12. Jones N.S. Current concepts in management of paediatric rhinosinusitis. J Laringol Otol 1999; 113: 1−9.

13. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000, 855 p.

14. Ruggeberg F. Clinical trials of oxymetazoline hydrochloride nasal drops for babies (Nasivin TM 0,01%). Z Allg Med, 1974; 11: 535−7.

15. The Merck Manual. — 17th Ed., 1999.

16. Постанова Уряди РФ № 681 від 30 червня 1998 Про затвердження переліку наркотичних коштів та їхнього прекурсрров, які підлягають контролю Російській Федерації.