История хвороби — терапія (правобічна нижнедолевая пневмония)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Історія хвороби x.

Діагноз: Правобічна нижнедолевая пневмония.

Санкт — Петербург 1998.

Паспортна часть.

1. Ф.И.О.: x 2. Вік: 71 року. 3. Професія: пенсіонер 4. Місце проживання: 5. Дата надходження у клініку: 9.02.1998.

Жалобы.

При огляді хвора пред’являє скарги на запаморочення при уставанні, слабкість, головний біль. По прибутті хвора пред’являла скарги на слабкість, лихоманку, пітливість, кашель з мокротой.

Anamnesis morbi:

Считает себе хворий з жовтня 1997 року, коли сухий виснажливий кашель, щоденне підвищення тіла до 38 — 39 0C, нехіть до м’ясу, зниження ваги. Звернулася до дільничному лікаря в жовтні, було зроблено флюорографія, але змін був виявлено. Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня підвищувалася до 39 0C. У було проведено курс лікування пеніциліном і гентамицином, не дивлячись цього стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямой мокротою, з’явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках. Хвора була госпіталізована дільничним лікарем до лікарні їм. І.І. Мечникова 02.09.1998.

Anamnesis vitae.

Родилась м. Оренбурзі. Росла і розвивалася нормально. Закінчила середньої школи. Після закінчення школи працював у аптеці, готелі, на залізної дорозі. Професійні шкідливості відсутні. Материально-бытовые умови хороші, харчується 3 десь у день, приймає гарячу їжу. Перенесені захворювання та операції: ІХС, стенокардія, хронічний бронхіт, аппендэктомия (1980 р.). Звичні інтоксикації: заперечує. Родинне життя: заміжня, є дочка. Гінекологічний анамнез: Менструації почалися зі 12 років, регулярні, безболісні. Почала статеве життя в 22 року. Вагітності в 24, 27, 30 років. Менопауза з 50 років. Гінекологічні захворювання заперечує. Спадкоємність не обтяжена. Аллергологический анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарські препарати і хімічні речовини алергічні реакції заперечує. Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, гепатит, тифы, малярію, дизентерією і захворювання заперечує. Контакту з лихорадящими хворими вони мали. Останні 2 року під межі С-Петербурга й Ленінградської області не виїжджала. Операцій переливання крові був. Контакту з ВІЛінфікованими вони мали. Страховий анамнез: Пенсионер.

Status praesens objectivus.

Состояние хворий середньої - тяжкості. Стан оглушення. Становище пасивне. Статура правильне, по зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку. Волосся густі, сухі, блискучі, не січуться. Тип оволосения відповідає підлозі, та віку. Шкірні покрови: землисто-серой забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація ногтевых платівок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірковано, розподілено рівномірно. Є набряки на правої та скільки лівої гомілки, холодні, тверді. Товщина подкожно-жировой складки у сфері пупка 1 див, у сфері лопаток 0,3 див. Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, околоушные, підщелепні, над і подключичные, пахвові, кубитальные, пахові, підколінні - не збільшено, безболісні, звичайній щільності, рухливі. Зів чистий, мигдалини не збільшено, їх слизова рожева. М’язовий корсет розвинений помірковано, тонус і сила м’язів ослаблені, однакові по обидва боки. Кістки не деформовані. Суглоби правильної форми, руху на обсязі, безболісні. Ногтевые фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Хребет має фізіологічні вигини. Щитовидна заліза: при пальпації не збільшена. При аускультації судинні шуми за їхніми поверхнею не выслушиваются.

Дослідження сердечно — судинної системы.

Огляд області сердца.

Форма грудної клітини у сфері серця не змінена. Верхівковий поштовх візуально і пальпаторно визначається 5-ом межреберье, на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитої, площею 3.0 див. Серцевий поштовх не пальпируется. Котяче муркотання у другому межреберье праворуч, біля грудини і верхівці серця не визначається. «Танок каротид «відсутня. Пальпируется фізіологічна эпигастральная пульсація. При пальпації пульсація на периферичних артеріях збережена і однакова по обидва боки. При пальпації променевих артерій пульс однаковий обох руках, синхронний, аритмічний, частотою 105 ударів на хвилину, задовільного наповнення, напружений, форма й розмір пульсу не змінені. Варикозного розширення вен нет.

Кордони відносної серцевої тупости.

Правая кордон визначається 4-ом межреберье — на 3 див. кнаружи від правого краю грудини; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від правого краю грудини. Верхня кордон визначається між linea sternalis і linea parasternalis sinistra лише на рівні 2-го ребра. Ліва кордон визначається 5-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від лінії parasternalis sinistra.

Кордони абсолютної серцевої тупости.

Правая кордон визначається 4-ом межреберье на 1 див. кнаружи від лівого краю грудини. Верхня кордон визначається на 3-ом рубі, між linea sternalis і parasternalis. Ліва кордон визначається на 0.5 див. кнутри від лівої кордону відносите льной серцевої тупости.

Сосудистый пучок распологается — один і 2-ом межреберье, теж не виходить за краю грудини. При аускультації нагорі серця перший тон ослаблений, выслушивается систолический шум. З серця другий приглушений, акцент II тону на легеневої артерії. Артеріальний тиск на даний момент огляду 160/80.

Система органів дыхания.

Грудная клітина правильної форми, нормостенического типу, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активна беруть участь у акті дихання. Тип дихання — грудної. Подих ритмічне із частотою 28 дихальних рухів у хвилину, середньої глубины.

Пальпация: Грудна клітина безболісна, ригидная. Голосове тремтіння ослаблене з обох сторон.

Топографическая перкусія легких. Нижні кордону легких.

|Линия |Права |Ліва | |l. parasternslis |Верхній край 6-го |——— | | |ребра | | |l. |Нижній край 6-го ребра|——— | |medioclavicularis | | | |l. axillaris |7 ребро |7 ребро | |anterior | | | |l. axillaris media|8 ребро |Верхній край 9-го ребра | |l. axillaris |9 ребро |Нижній край 9-го ребра | |posterior | | | |l. sсapularis |10 ребро |10 ребро | |l. paravertebralis| лише на рівні |відростка 11 грудного | | |остистого | | | |хребця | |.

Высота стояння верхівок легких: попереду п’ять див. вище ключиці, ззаду лише на рівні остистого відростка 6 шийного хребця. Ширина перешейков полів Кренига 6 див. Активна рухливість нижнього краю легких по linea axilaris media 4 див. справа й зліва. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких визначається коробковий звук. Аускультація: над поверхнею легких выслушивается ослаблене подих, справа нагорі жорстке подих. Сухі хрипы.

Травна система.

Слизові щік, губ, твердого неба рожевого кольору. Десни рожеві, звичайній вологості. Огляд мови: мову звичайних розмірів, рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Порожнину рота санирована. Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневою пальпації живіт м’який, безболісний. Глибока пальпация. У лівої клубової області визначається безболісна, еластична, смещающаяся, злегка урчащая, з рівній поверхнею сигмовидная кишка діаметром 2 див. Сліпа кишка діаметром 2.5 див пальпируется у правій клубової області, безболісна, рухлива, злегка урчащая. Поперечно-ободочная визначається лише на рівні пупка як м’якого, еластичного циліндра, діаметром 3 див, не урчащая, легко зміщується, безболісна, із рівною поверхнею. Велика кривизна шлунка методом баллотирующей пальпації визначається на 3 див. вище пупка. Печінка при пальпації теж не виходить з під краю реберної дуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Розміри печінки по Курлову 11*9*8 див. Селезінка не пальпируется. Безболісна. Перкуторно верхній полюс по linea axillaris media лише на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillaris media лише на рівні 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма з боку та скільки лівої боку негативний. Пальпация у процесі сечоводу безболісна. Сечовий міхур не пальпируется, пальпация у його проекції безболезненная.

Нервова система.

Психическое стан без особливостей. Зрачковые і сухожилкові рефлекси збережені, однакові по обидва боки. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок отсутствует.

Попередній диагноз.

На підставі скарг на даний момент огляду: озноб, запаморочення при уставанні, слабкість, головний біль. Анамнезу захворювання: cчитает себе хворий з жовтня 1997 року, коли з’явився сухий виснажливий кашель, щоденне підвищення тіла до 38 — 39 0C, нехіть до м’ясу, зниження ваги. Звернулася до дільничному лікаря у жовтні, було зроблено флюорографія, але змін був виявлено. Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня підвищувалася до 39 0C. У було проведено курс лікування пеніциліном і гентамицином, не дивлячись цього стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямой мокротою, з’явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках. Хвора була госпіталізована дільничним лікарем до лікарні їм. І.І. Мечникова 02.09.1998. По прибутті хвора пред’являла скарги на слабкість, лихоманку, пітливість, кашель з мокротою. Даних об'єктивного дослідження: грудної клітки безболісна, ригидная. Голосове тремтіння ослаблене по обидва боки. Висота стояння верхівок легких: попереду п’ять див. вище ключиці, ззаду лише на рівні остистого відростка 6 шийного хребця. Ширина перешейков полів Кренига 6 див. Активна рухливість нижнього краю легких по linea axilaris media 4 див. справа й зліва. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких визначається коробковий звук. Аускультація: над поверхнею легких выслушивается ослаблене подих, справа нагорі жорстке подих. Сухі хрипи. Хворий можна поставити діагноз: правобічна нижнедолевая пневмонія, осередковий туберкульоз легких?

План обследования.

1. Клінічний аналіз крові - здійснюється з метою виявлення лейкоцитоза, підвищення ШОЕ, анемії. 2. Загальний аналіз сечі 3. ЕКГ — виявлення поразки міокарда, порушення провідності, ритму, збуджуваності. 4. Пекло 5. Вимірювання t тіла кожні 3 години 6. Рентгенограма грудної клітини — на утвердження клінічного діагнозу, виявлення запальних інфільтратів у легенях і туберкульозних осередків. 7. Консультація фтизиатра.

Дані лабораторних і інструментальних досліджень, і укладання консультантов.

Клінічний аналіз крові від 09.02.98 г.

Hb — 96 г/л Лейкоцити — 12.7*10 9/л Er — 3.0*10 12/л.

Клінічний аналіз крові від 10.02.98 г.

Hb — 110 г/л Лейкоцити — 8.8*10 9/л Er — 3.26*10 12/л ЦПК — 1,03 Палочк. — 8 Сегм. — 65 Лімфоцити — 18 Моноцити — 7 Базофилы — 1 Эозинофилы — 1 ШОЕ — 38 мм/ч Анизоцитоз — ++ Пойкилоцитоз — ++ Токсична зернистость нейтрофилов (2).

Клінічний аналіз крові від 12.02.98 г.

Hb — 110 г/л Лейкоцити — 9.9*10 9/л Er — 3.26*10 12/л ЦПК — 1,03 Палочк. — 7 Сегм. — 67 Миэлоцитов — 1 Лімфоцити — 16 Моноцити — 9 Базофилы — 1 Эозинофилы — 1 ШОЕ — 38 мм/ч Анизоцитоз — (Пойкилоцитоз — (.

Клінічний аналіз крові від 19.02.98 г.

Hb — 110 г/л Лейкоцити — 6.1*10 9/л Палочк. — 7 Сегм. — 71 Лімфоцити — 10 Моноцити — 10 Эозинофилы — 2 ШОЕ — 15 мм/ч.

Аналіз сечі від 10.02.98 г. Цвет — светло-желт. Прозорість — прозр. Реакція — лужне Питома вага — 1,009 Білок — 0,033 г/л Лейкоцити — 5−10 в п/з Еритроцити свіжі - 0 — 1 в п/з Епітелій — 1 — 4 в п/з.

Аналіз мокроти на ВК від 12.02.98.

ВК не обнаружено.

ЕКГ від 09.02.98 г.

QRS — 0,08; RR — 0,39; QT — 0,23; ЧСС — 180 уд/мин; Мерцательная аритмія тахисисталической форми. Нескладна блокада лівої ніжки пучка Гисса. Гіпертрофія лівого желудочка. Изменненный вольтаж ЭКГ.

Рентгенограма від 09.02.98 г. Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное посилення легеневого малюнка — пневмофиброз. У обох верхівках осередкові тіні, різної щільності, множинні петрификаты в коренях. У нижньої частці правого легкого осередкові тіні - пневмонія? Відсів на TBC? Укладання: Правобічна пневмонія? Осередок tbc легких rg контроль, консультація фтизиатора.

Консультация фтизіатра від 13.02.98 г. Скарги на постійний кашель, частіше сухий, часом зі слизової мокротою, отдышку, осиплость голоси, підвищення у другій половині дня, слабкість, похудание. Контакт з туберкульозними хворими хвора заперечує, ФЛГ грн. клітини останні роки до 05.97 не проводила. Жила в Курганської області, останні 2 року біля ліжка дочки в окремої квартирі. Кашель зазначає на протязі останніх 2 — 3 десятиліть. Погіршення стану вересня 97 р. як кашлю, наростання слабкості, схуднення, відрази до м’ясної та солодкої їжі, спостерігалася лікарем поліклініки. Об'єктивно: стан важке, виснаження, шкіра бліда, суха, лімфатичні вузли не збільшено. У легких коробковий звук, справа нагорі жорстке подих. Сухі хрипи. На представленої ФЛГ грудної клітини від 10.97: справа в Si зниження пневмотизации, осередкові зміни розлитої розміру й інтенсивності, в II межреберье справа корінь фиброзно змінено, правий край діафрагми нижче лівого. На оглядової рентгенограмме грудної клітини від 09.02.98 і натомість вираженого пневмофиброза праве легке збільшено обсягом, в S1 і S2 зниження пневмотизации з допомогою инфильтративных змін, на іншому протязі легкого — очагове фиссименация по обидва боки. Коріння фиброзно змінені, застійні, не фифференцируются. Синуси вільні. Аналіз мокроти на ВК — у роботі. У гемограмме лейкоцитоз зі зсувом в лево, лимфопения, збільшення ШОЕ. Рекомендується проводити диференціальний діагноз між канцироматозом легень і диссиминированным туберкульозом, исс. пробу на ВК 3 — 4 разу, аналіз крові на туберкульозний Ag, консультація Лор, гинеколога.

Рентгенограмма від 19.02.98 г. Сравнительно зі знімком від 09.02.98 намітилася позитивна динаміка. У легеневої тканини вогнищевих і инфильтративных утворень не визначається. Виражена инфизема. Коріння перекриті тінню збільшеного серця. Синуси свободны.

Диференціальний диагноз.

| Ознаки |Очагове |Бронхогенный рак |Осередковий | | |пневмонія |легких |туберкульоз легких| | | | | | |Особливості |Перенесений |Тривале |Наявність у минулому| |анамнезу |гострий чи |куріння |туберкульозу, | | |хронічний | |контакти з хворим| | |бронхіт | |туберкульозом | |Кашель |Частий кашель з |Часто |Незначний, з| | |мокротою. |болісний, |невеликим | | | |надсадний, з |кількістю | | | |незначним |мокроти | | | |кількістю | | | | |мокроти | | |Рентгенологическа|Очаговые |Порожнину з |Наявність порожнини з| |я картина |зміни |ділянкою |ознаками | | |розлитої величины|просветления в |диссеминации | | |і інтенсивності |центрі, з |осередків | | | |горбистої | | | | |внутрішньої | | | | |стінкою | | |Характер мокроти |У перший стадію |Слизисто-гнойная,|Чаще слизова; | | |іржава мокроту. |нерідко кольору |мікобактерії | | | |малинового желе; |туберкульозу | | | |атипические | | | | |клітини | | |Кров |Лейкоцитоз, сдвиг|Нередко умеренный|Часто лимфоцитоз | | |формули в лево, |лейкоцитоз, | | | |часто збільшена |збільшення ШОЕ | | | |ШОЕ | | |.

Остаточний діагноз і лікувати його обоснование.

Учитывая наявність скарг хворий: на запаморочення при уставанні, слабкість, головний біль, озноб. Дані анамнезу захворювання: у жовтні 1997 року, коли сухий виснажливий кашель, щоденне підвищення тіла до 38 — 39 0C, відразу м’ясу, зниження ваги. Звернулася до дільничному лікаря в жовтні, було зроблено флюорографія, але змін був виявлено. Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня підвищувалася до 39 0C. У було проведено курс лікування пеніциліном і гентамицином, не дивлячись цього стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямой мокротою, з’явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках. Хвора була госпіталізована дільничним лікарем до лікарні їм. І.І. Мечникова 02.09.1998. Дані об'єктивного огляду: перкуторно у легенях коробковий звук, справа на верхівці жорстке подих. Сухі хрипи. На представленої ФЛГ грудної клітини від 10.97: справа в Si зниження пневмотизации, осередкові зміни розлитої розміру й інтенсивності, в II межреберье справа корінь фиброзно змінено, правий край діафрагми нижче лівого. Дані інструментального дослідження: На оглядової рентгенограмме грудної клітини від 09.02.98 і натомість вираженого пневмофиброза праве легке збільшено обсягом, в S1 і S2 зниження пневмотизации з допомогою инфильтративных змін, на іншому протязі легкого — очагове фиссименация по обидва боки. Коріння фиброзно змінені, застійні, не фифференцируются. Синуси свободны.

Данные додаткових методів дослідження: Клінічний аналіз крові від 10.02.98 г.

Hb — 110 г/л Лейкоцити — 8.8*10 9/л Er — 3.26*10 12/л ШОЕ — 38 мм/ч Анизоцитоз — ++ Пойкилоцитоз — ++ Токсична зернистость нейтрофилов (2).

Рентгенограмма від 09.02.98 г. Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное посилення легеневого малюнка — пневмофиброз. У обох верхівках осередкові тіні, різної щільності, множинні петрификаты в коренях. У нижньої частці правого легкого осередкові тіні - пневмонія? Відсів на TBC? Укладання: Правобічна пневмония Рентгенограмма від 19.02.98 г. Сравнительно зі знімком від 09.02.98 намітилася позитивна динаміка. У легеневої тканини вогнищевих і инфильтративных утворень не визначається. Виражена инфизема. Коріння перекриті тінню збільшеного серця. Синуси свободны.

Можно поставити діагноз: Правобічна нижнедолевая пневмония.

Обгрунтування лечения.

Терапию, що використовується при пневмоніях, можна підрозділити на этиотропную і патогенетичну. Етіотропне лікування включає антибиотикотерапию і сульфаниламидные препарати. Використовуються антибіотики широкого спектра дії (пеницилинового низки — ампиокс, ампицилин які блокують освіту муреина в бактеріальної стінці). Антибіотики тетрациклинового низки які блокують субединицу 30ой рибосоми і порушують синтез білка в мікробної клітині. Використовуються макролиды (еритроміцин, олеандромицин тощо.), цефалоспарины (цефалоридин, цефалотин) зокрема (- лактомазорезистентные (мефоксин). Аминогликазиды (каноминиц, мономицин, синтоміцин тощо.). Сульфаниламидные препарати — аналоги парааминобензойной кислоти, блокують синтез фолієвої кислоти в мікробної клітині і навіть порушують розподіл мікробної клітини (сульфодимитоксин, сульфомономитоксин, сульфоперидозин препарати пролонгованої дії), зокрема містять триметоприм (гросиптол, бісептол тощо.). Запровадження антибіотиків припиняють на 3−4 день нормалізації температури. Глюкокортикойды надають потужне протизапальний вплив і имуностимулирующее дію. Механізм дії пов’язані з блокадою ферменту — фосфолипаза А2, в такий спосіб блокується звільнення арахидоновой кислоти з наступним освітою з її циклічних і алифатических эндоперикесей (до циклічним эндоперекисям ставляться простогландины А, Є; тромбоксан А2; до алифатическим эндоперекисям ставляться — гидропероксиэйкозантетраеновая кислота і гидроэйкозантетраеновая кислота, з якою потім утворюються лейкотриены) Відхаркувальні препарати: рефлекторного дії (блювотний корінь, термопсисс), прямої дії (сода, NH4OH, KI, KBr тощо.), муколитики (трипсин, дезоксирибонуклеаза тощо.), препарати прямої дії (мукалтин). На випадок загрози абсцедирования виробляється пасивна імунізація антистафилакоковым гаммаглабулином. При вірусних пневмоніях використовується противогриппозный гаммаглабулин, інтерферон, реоферон.

Лікування больной.

R.p.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.

D.t.d. N. 5.

Signa: Для внутрішньовенного введения.

# R.p.: Gemodesi 400 ml.

D.t.d. N. 2.

Signa: Вводити внутрішньовенно капельно по 300 ml. 1 разів у день.

# R.p.: P. S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.

D.t.d. N. 20 in ampullis.

Signa: Вводити по 2 ml. внутримышечно 3 десь у сутки.

# R.p.: Erythromycini 0,1 (1 000 000).

D.t.d. N. 20.

Signa: Вміст флакона розчинити в розмірі 5 ml. фізрозчину, вводити внутримышечно 3 десь у сутки.

Прогноз захворювання. Прогноз на одужання — сприятливий Прогноз життя — сприятливий Прогноз на працездатність — має значення т.к. хвора пенсионер.

Профилактика Увеличение їжі багатою вітамінами, курортное-санаторное лікування, спостереження у терапевта за місцем проживання, лікувальна физкультура.

Эпикриз Больная x 09.02.97 госпіталізована до лікарні їм. І.І. Мечникова, з скаргами на слабкість, лихоманку, пітливість, кашель з мокротою. Дані анамнезу захворювання: Вважає себе хворий з жовтня 1997 року, коли сухий виснажливий кашель, щоденне підвищення тіла до 38 — 39 0C, відразу м’ясу, зниження ваги. Звернулася до дільничному лікаря в жовтні, було зроблено флюорографія, але змін був виявлено. Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня підвищувалася до 39 0C. У було проведено курс лікування пеніциліном і гентамицином, не дивлячись цього стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямой мокротою, з’явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках. Хвора була госпіталізована дільничним лікарем до лікарні їм. І.І. Мечникова 09.02.1998. Дані об'єктивного огляду: Грудна клітина безболісна, ригидная. Голосове тремтіння ослаблене з обох сторін. Висота стояння верхівок легких: попереду п’ять див. вище ключиці, ззаду лише на рівні остистого відростка 6 шийного хребця. Ширина перешейков полів Кренига 6 див. Активна рухливість нижнього краю легких по linea axilaris media 4 див. справа й зліва. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких визначається коробковий звук. Аускультація: від поверхні легких выслушивается ослаблене подих, справа нагорі жорстке подих. Сухі хрипи. Дані додаткових методів исследования:

Клинический аналіз крові від 10.02.98 г.

Hb — 110 г/л Лейкоцити — 8.8*10 9/л Er — 3.26*10 12/л ШОЕ — 38 мм/ч Анизоцитоз — ++ Пойкилоцитоз — ++ Токсична зернистость нейтрофилов (2).

Рентгенограмма від 09.02.98 г. Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное посилення легеневого малюнка — пневмофиброз. У обох верхівках осередкові тіні, різної щільності, множинні петрификаты в коренях. У нижньої частці правого легкого осередкові тіні - пневмонія? Відсів на TBC? Укладання: Правобічна пневмония Рентгенограмма від 19.02.98 г. Сравнительно зі знімком від 09.02.98 намітилася позитивна динаміка. У легеневої тканини вогнищевих і инфильтративных утворень не визначається. Виражена инфизема. Коріння перекриті тінню збільшеного серця. Синуси вільні. Остаточний діагноз: Правобічна нижнедолевая пневмония.

Назначенное лікування: Глюкоза 5% - 400 мл, для внутрішньовенного запровадження. Гемодез 400 мл, внутрішньовенно капельно по 300 мл 1 разів у день. Гентамицин 4% - 1 мл, внутримышечно 3 десь у день Еритроміцин 0,1 внутримышечно 4 десь у день После проведеної терапії стан хворий поліпшилося, зменшилася слабкість, з’явився апетит, зменшився кашель.

Прогноз життя — сприятливий Прогноз на одужання — благоприятный Рекомендации: Курортно-санаторна лікування. Спостерігатися у терапевта місцеві жительства.

Используемая литература.

1. Внтуренние хвороби, під редакцією Ф. И. Комарова, Москва, вид. Медицина,.

1990 р. 2. Лікарські кошти, М. Д. Машковский, Харків, вид. Торсинг, 1997 р. 3. Діагностичний довідник терапевта, під редакцією Ч. А. Чиркина, Мінськ, вид. Белларусь, 1993 р. 4. Диференційна діагностика внутрішніх хвороб, Роберт Хэгглин,.

Москва, вид. Інженер, 1993 г.