Острый гематогенный остеомієліт нижньої третини правої малоберцовой кістки (історія болезни)

Омская державна медична академия.

КАФЕДРА ДИТЯЧОЇ ХИРУРГИИ.

ЗАВ. КАФЕДРОЮ — ПРОФ. СИТКО Л.А.

АСИСТЕНТ — К.М.Н. НИКОНОВ В.М.

ИСТОРИя БОЛЕЗНИ.

Ш-ва Дарія (15 лет).

Куратор Кірєєв А.С.

Педіатричний факультет.

628 группа.

ОМСЬК — 2002.

Загальні сведения.

1. ФИО: Ш-ва Дарія Олександрівна 2. Дата надходження у клініку: 02.09.02 в 025 3. Вік: 15 років (26.01.87 р) 4. Пол: жіночий 5. Родители.

Мати Галина Анатоліївна 31 год.

Батько Олександре Семеновичу 38 лет.

6. Місце проживання: р. Омськ, 7. Діагноз на час вступу в клинику:

Гострий гематогенный остеомієліт нижньої третини правої малоберцовой кістки. 8. Клінічний диагноз:

Гострий гематогенный остеомієліт нижньої третини правої малоберцовой кістки. 9. Супутні захворювання -.

10. Назва операції: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижньої третини правої малоберцовой кости.

02.09.2002 г.

Жалобы.

Скарги на біль у ділянці правої ступні, правої підошви, підвищення температури, слабкість, нездужання, швидку утомляемость.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворий з 30.08.2002, коли під час пробіжки за автобусом виникло відчуття, що «підвернула» ногу. Біль тупа, локализовывалась у правій ступні, посилювалася при ходьбі. 31.08.2002 болю збереглися, стихание болю відбувалося, якщо повністю виключалися руху хворий ногою. 01.09.2002 болю посилилися, особливо в ходьбі. Біль стала віддавати в підошву, гомілковостопний суглоб; підвищилася температура до 37,5(. Останній тиждень хвора зазначає біль у горлі, нежить. Ввечері тієї самої дні викликана машина надання швидкої допомоги, яка доставила пацієнтку приймальне відділення ГДКБ № 3. Після проведеного огляду і рентгенологічного дослідження поставили діагноз «Гострий гематогенный остеомієліт нижньої третини правої малоберцовой кістки», після чого хвора було доставлено в операційну, де під масочным наркозом було проведено операция.

Anamnesis vitae.

Народилася доношенным дитиною вчасно з першої вагітності. Росла і розвивалася відповідно до віку. Вчиться у вісім класі, успішність хорошая.

З перенесених захворювань — рідкісні простудні захворювання. Спадкоємність не обтяжена. Травм, операцій був. Туберкульоз, вірусний гепатит заперечує. Гемотрансфузій був. Алергії немає. Шкідливі звички отрицает.

Status praesens.

Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне, статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостенический, хода бадьора, постава правильная.

М’язи нормотрофичны, розвинені симетрично, при пальпації безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в пахвових впадинах і підщелепні, не збільшено (розміром 0,5 див), овальної форми, гладкі, рухливі, безболезненны.

Дослідження органів кровообращения.

Під час огляду серці деформацій грудної клітини немає. Верхівковий поштовх локалізується в V межреберье на 0,5 див кнутри від среднеключичной лінії. Кордони відносної серцевої тупості: права — V межреберье у правого краю грудини, ліва — збігаються з верхушечным поштовхом, V межреберье на 0,5 див кнутри від среднеключичной лінії. При аускультації ритм серцевих скорочень правильний. Серцеві і внесердечные шуми не прослушиваются.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, частота — 92 в хвилину. Судинна стінка гладка, эластичная.

Дослідження органів дыхания.

Грудна клітина правильної форми, нормостеническая, симетрична, обидві половини активну участь у акті дихання. Тип дихання — змішаний, глибина середня, частота — 18 на хвилину, ритм правильний. При пальпації грудна клітина безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однаковою сили. При порівняльної перкусії однаковий лёгочный звук із двох сторон.

При аускультації легких на симетричних ділянках визначається везикулярне подих. Побічних дихальних шумів нет.

Дослідження органів пищеварения.

Порожнину рота: губи рожеві, висипів, тріщин немає, ясна рожеві. Мова не збільшений, помірковано вологий, покритий білим налётом.

Живіт під час огляду звичайних розмірів, овальної форми, симетричний. Рубцов і грыжевых выпячиваний немає. При пальпації живіт м’який, безболезненный.

Печінка при пальпації м’якої консистенції, гладка, еластична, край злегка закруглён, ровный.

Підшлункова заліза не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5Ч8 див, не пальпируется.

Симптоми роздратування очеревини отрицательные.

Дослідження нирок, сечового пузыря.

Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по поперекової області негативний по обидва боки. Сечоводи не пальпируются. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпируется. Фізіологічні відправлення без изменений.

Репродуктивна система і статевий развитие.

Статеві органи сформовані правильно, жіночого типу. Тип оволосения — жіночий. Статева формула Ма3, Р3, Ах2, Ме3.

Status localis.

Під час огляду відзначається помірна набряклість і гіперемія правої стопи. Покладання праву стопу болюча. Руху на правом гомілковостопному суглобі обмежені. Пальпация і перкусія правої стопи болюча, особливо болюча латеральна поверхню й подошвенная поверхность.

План обследования.

1. Загальний аналіз крови.

2. Загальний аналіз мочи.

3. Рентгенологічне дослідження правого гомілковостопного суглоба в 2-х проекциях.

Лабораторні данные.

Загальний аналіз крові (02.09.2002).

Гемоглобін 121 г/л.

Лейкоцити 8,0?109/л.

РОЭ 14 мм/ч.

Лейкоцитарна формула.

| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимф|Моно| | |офи|нофи| |оцит|циты| | |лы |лы | |и | | |02.09.2002 |0120 |Sol. Glucosi 5% - 400 ml | | | |Sol. Calcii Chloridi 10% - 10 ml | | | |Sol. Аcidi ascorbinici 5% - 10 ml | | |0230 |Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml | | |0400 |Sol. Glucosi 5% - 400 ml | | |1200 |Sol. Glucosi 5% - 400 ml | | |1330 |Sol. Calcii Chloridi 10% - 10 ml | | | |Sol. Аcidi ascorbinici 5% - 10 ml | | |1430 |Наеmodesi — 400ml | | |1530 |Sol. Glucosi 5% - 40 ml | | |1700 |Sol.Ryboxini 2%- 10 ml |.

Дневник.

|Дата |Стан хворого |Лікування | |03.09.2001|.Состояние задовільний, |Стіл загальний, режим | | |самопочуття хороше. |напівпостільний. | | |Скарг немає. Свідомість ясне. Шкірні | | | |покрови блідо-рожеві. |Веnzylpenicillini Natrici по| | |Периферичні лимфоузлы не |500 000 ОД x 4 десь у день. | | |збільшено. |Охасillini-natrii по 0,5×4| | |Подих везикулярне, хрипів немає. |десь у день. | | |Тони серця ясні, ритмічні. Пульс |Sol. Calcii Chloridi 10% - | | |задовільних властивостей, з |10 ml внутрішньовенно 1 разів у | | |частотою 70 на хвилину. АТ 90/60 мм |день. | | |рт. ст. |Sol. Аcidi ascorbinici 5% - | | |Мова вологий. Живіт м’який |10 ml 1 разів у день | | |безболісний. Симптоми раздражения|внутимышечно | | |очеревини негативні. Діурез |Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml 1 | | |адекватний. |разів у день внутримышечно | | |Status localis: У сфері правої |Зміна пов’язки. | | |стопи зберігається набряк і гіперемія, | | | |пов'язка промок | | | |серозно-геморрагическим отделяемым. | | | |Діагноз: Гострий гематогенный | | | |остеомієліт нижньої третини правої | | | |малоберцовой кістки. | | | |Рекомендовано: Продовжувати лікування | | |04.09.2001|.Состояние задовільний, |Стіл загальний, режим | | |самопочуття хороше. |напівпостільний. | | |Скарг немає. Свідомість ясне. Шкірні | | | |покрови блідо-рожеві. |Веnzylpenicillini Natrici по| | |Периферичні лимфоузлы не |500 000 ОД x 4 десь у день. | | |збільшено. |Охасillini-natrii по 0,5×4| | |Подих везикулярне, хрипів немає. |десь у день. | | |Тони серця ясні, ритмічні. Пульс |Sol. Calcii Chloridi 10% - | | |задовільних властивостей, з |10 ml внутрішньовенно 1 разів у | | |частотою 70 на хвилину. АТ 90/60 мм |день. | | |рт. ст. |Sol. Аcidi ascorbinici 5% - | | |Мова вологий. Живіт м’який |10 ml 1 разів у день | | |безболісний. Симптоми раздражения|внутимышечно | | |очеревини негативні. Діурез |Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml 1 | | |адекватний. |разів у день внутримышечно | | |Status localis: У сфері правої |Зміна пов’язки | | |стопи зберігається набряк і гіперемія, | | | |пов'язка промок | | | |серозно-геморрагическим отделяемым. | | | |Діагноз: Гострий гематогенный | | | |остеомієліт нижньої третини правої | | | |малоберцовой кістки. | | | |Рекомендовано: Продовжувати лікування | |.

Эпикриз.

Ш-ва Дарія, 15 років, зі 2.09.2002 перебуває в лікуванні в хірургічному відділенні ДГКБ № 3, куди надійшла зі скаргами біль у ділянці правої ступні, правої підошви, підвищення, слабкість, нездужання, швидку стомлюваність. Після проведеного обстеження, рентгенологічного дослідження поставили попередній діагноз «Гематогенный остеомієліт правої малоберцовой кістки», що стало основою операції обсягом «Чрезкожные остеоперфорации нижньої третини правої малоберцовой кістки». У результаті операції був отримано серозногеморрагическое отделяемое під невеликим тиском, зроблено посів відокремлюваного. Післяопераційний період протікає сприятливо. Хвора отримує антибактеріальну терапію (бензилпенициллин-натриевую сіль по 500 000 ОД 4 десь у що і оксациллин по 0,5 4 десь у день), вітаміни З повагою та В6. Динаміка позитивна, стан загальне поліпшилося, зменшилися біль у правої стопі, лікування продовжує у його объеме.

Використовувана литература.

1. «Хірургічні хвороби в дітей віком» під редакцією Ісакова Ю.Ф. М.:

Медицина, 1993.

2. «Особливості клінічних і параклинических проявів гострого гематогенного остеомиелита в дітей із поразкою проксимального відділу стегновій кістці» Н.Г. Миколаєва, В. В. Пляцок, Н. А. Бушанська internet.

3. «ОСТЕОМІЄЛІТ» У. М. ГОРБАЧОВ internet.