Рак яєчників

Московська Медична Академія імені І. М. Сеченова.

Кафедра акушерства і гинекологии.

Реферат на тему: «Рак яичников».

Викладач: Солопова.

Антоніна Григорьевна.

Виконавець: студентка 11 групи 5 курсу МПФ.

Козловська Є. О.

Москва.2000 год.

Під на рак яєчників маються на увазі злоякісні пухлини яєчників эпителиального походження. Рак яєчників підрозділяється на. первинний, що виник з незмінною епітеліальної тканини;. вторинний, що розвивається внаслідок трансформації доброякісного процесу;. метастатический, коли яєчники залучені у процес внаслідок поразки ендометрію, молочної залози чи шлунково-кишкового тракта.

Злоякісні пухлини яєчників виходячи з гістологічних ознак, передусім, діляться втричі основних групи: епітеліальні, герминогенные і стромальные. Абсолютна більшість злоякісних пухлин яєчників мають эпителиальное походження. Вітчизняні автори називають рак яєчників другої за частоті пухлиною жіночих статевих органів прокуратури та відзначають постійне зростання захворюваності. А за даними Американської асоціації акушерівгінекологів, на 1995 рік рак яєчників був провідною причиною смерті серед онкогинекологических захворювань. Це захворювання становить 4% всього диагностируемого раку й 5% у структурі смертності від раку. Ризик розвитку цього захворювання на плин життя становить приблизно 1,5%, а ризик смерті від раку яєчників — близько 1%.

Эпидемиология.

Переважна більшість випадків раку яєчників діагностується у жінок на постменопаузе, середній вік хворих становить 63 року. Захворюваність за даними Американської асоціації акушерівгінекологів зростає від 15−16 випадків на 100 тисяч населення (в віковій групі від 40 до 44 років) до 57 випадків на 100 тисяч населення (в віковій групі від 70 до 74 лет).

У розвитку раку яєчників багато важать гормональні, генетичні чинники, і навіть стан довкілля.. Вагітність знижує ризик, його значення перебуває у зворотної залежність від кількості перенесених вагітностей.. Безпліддя, як доведено під час епідеміологічних досліджень, підвищує ризик розвитку раку яєчників.. Ліки, стимулюючі овуляцію (такі, як кломифен) також сприяють збільшенню ризику вдвічі-втричі прийому протягом 12 менструальних циклів.. Жінки, употребляющие оральним контрацептивам, мають знижений рівень захворюваності на рак яєчників. У процесі дослідження, проведеного ВООЗ, було встановлено, що є наступна зв’язок між тривалістю прийому оральних контрацептивів і захворюваністю на рак яєчників: 5 років прийому препаратів цієї групи зменшують ризик виникнення захворювання на 25%.. Перев’язка маткових труб і гистерэктомия можуть також знизити рівень захворюваності на рак яичников.

Ці епідеміологічно підтверджені зв’язку гормональних чинників і ризику раку яєчників є фактами, які підтверджують так звану гіпотезу безперервних овуляцій, стверджуючу, що ризик розвитку раку яєчників перебуває у прямої залежності від кількості овуляторных циклів, що сталися під час життя жінки. Епітелій яєчників пролиферирует після кожної нової циклу. Чим більше кількість овуляцій, то більше вписувалося стає потенційний ризик порушень процесу розподілу клітин, що, зрештою призводить до злоякісної трансформации.

Доведено також, що онкогенным ефект властивий надлишок гонадотропінів в крови.

Найдена зв’язок між на рак яєчника і на рак легкого: відповідно до дослідженням ВООЗ, рак легкого в анамнезі збільшує ризик розвитку раку яєчника в 2−4 разу (слід також відзначити, що й зворотна залежність: ризик розвитку раку легкого зростає при наявності раку яєчника в анамнезе).

Чинники довкілля також впливають на захворюваність на рак яєчників. Виявлено, що країни знайомилися з високорозвиненою індустрією мають найбільший рівень захворюваності, хоча певної прямий залежності рівня захворюваності від тривалості контакту з промисловими онкогенными речовинами не зазначено. Деякі автори відзначали також зв’язок ризику виникнення раку особливостям харчування: підвищення ризику пов’язували з підвищеним вживанням м’яса і тварин жирів. Проте, дослідження, проведене американськими вченими у штаті Юта з допомогою методу «випадокконтроль», не виявило зв’язку розвитку раку яєчників зі споживанням великої кількості жиру, м’яса, харчових волокон, вітамінів. Також нема істотною зв’язку раку яєчників з тютюнопалінням чи зловживанням кави; у своїй алкоголь трохи підвищує ризик розвитку раку яєчників. У деяких роботах відзначається зв’язок розвитку раку яєчників із використанням тальку. Протективными властивостями, за даними низки досліджень, є прийом микронутриентов (зокрема, В-каротину чи продуктів, багатих каротиноидами), і навіть такий елемент, як селен. Певна роль відводиться конституціональним чинникам: ряд учених повідомляє, що ризик розвитку раку яєчників в жінок негроїдної раси приблизно середньому у 2,5 рази менше, ніж в европиоидов.

Спадкові чинники як причини раку яєчників не викликають сумніви. Однак велика частина випадків раку є спорадичними. Тільки 5% випадків може розцінити як класичне спадкове захворювання з аутосомно-доминантным типом наслідування з високим рівнем пенетрантности і експресивністю близько 50%. Знайдено три окремих генотипу, які обумовлюють розвиток раку яєчників. Перший проявляється поєднанням раку яєчників і легень, другий — ізольованим на рак яєчників, а третій становить сімейний раковий синдром Лінча другого типу, і характеризується неполипозным на рак товстої і прямий кишки, на рак ендометрію і яєчників. На відміну від результатів цих синдромів, що виявляються в 50% випадків, жінка, де існує в сім'ї один випадок раку яєчників має ризик захворювання 4−5%, а при такому разі захворювання — близько сьомої години%. Знайдено гени, відповідальні за формування спадкового раку яєчників: для легочнояичникового синдрому це мутантний ген BRCA1. Також у пухлинних клітинах виявляються мутантні аллели генів C-myc, H-ras, KI-ras, і erbB-2.

Патогенез.

Епітеліальні злоякісні пухлини становлять 80−90% від всіх злоякісних новоутворень яєчників. Джерелом епітеліальних пухлин є покровный епітелій яєчників. Вторинний рак яєчників розвивається у результаті недоброякісного розвитку целиоэпителиальных кистом (за даними Інституту онкології, озлокачествляются 45,8% всіх целиоэпителиальных кистом), псевдомуцинозных кистом, герминогеннных пухлин (дермоиидные кісти), пухлин строми статевого тяжа (гранулезоклеточные пухлини, андробластомы, текомы). Поширення пухлини по черевної порожнини відбувається, переважно, з серозної рідиною, отже найбільш часто уражаються внутрішні стінки порожнини очеревини, особливо поддиафрагмальное простір справа, і навіть великий сальник, який уражається имплантационным шляхом. Також диссеминация пухлин приміром із струмом лімфи в парааортальные і паракавальные вузли. Лімфатичний дренаж, отже, і лимфогенное метастазирование, здійснюється й у вузли широкої зв’язки матки і черевної стінки таза, включаючи зовнішні подвздошные, запирательные і надчревные. Рідше пухлина може поширюватися на вузли у процесі круглої зв’язки матки, потім залучаючи у процес пахові лимфоузлы. У вона найчастіше при далеко зашедшем процесі в хворих можна знайти залучення ретроперитонеальных лімфовузлів. Поширення пухлинного процесу клінічно може виявлятися, отож у визначення стадії процесу необхідно ретельне обстеження візуально незмінних тканин. Гематогенные метастази межі черевної порожнини є притаманними раку яєчників, проте можуть встречаться.

Гистологическая класифікація раку яичников.

Основна класифікація епітеліальних злоякісних пухлин яєчників розроблена ВООЗ і FIGO. Номенклатура відбиває тип клітин, локалізацію пухлини, ступінь злокачественности.

Таблиця 1. Злоякісні пухлини яєчника эпителиального происхождения.

|Злокачественные серозні пухлини | |Аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома. Папиллярная | |цистаденокарцинома. | |Поверхнева папиллярная карцинома. | |Золкачественная аденофиброма, цистаденофиброма. | |Злоякісні муцинозные пухлини. | |Аденокарцинома. Цистаденокарцинома. | |Злоякісна аденофиброма, цистаденофиброма. | |Злоякісні эндометриоидные пухлини. | |Карцинома: | |Аденокарцинома. | |Аденоакантома | |Злоякісна аденофиброма, цистаденофиброма. | |Эндометриоидные стромальные саркоми. | |Мезодермальные (мюллеровы) змішані пухлини, гомологичные і | |гетерологичные. | |Светлоклеточные (мезонефроидные) пухлини, злоякісні. Карциноми, | |аденокарциномы. | |Злоякісні пухлини Бреннера. | |Недиференційовані карциноми. Некласифіковані злоякісні | |епітеліальні пухлини. |.

Злоякісні пухлини зустрічаються у 50% випадків і найчастіше бувають двосторонніми. Нерідко можливо метастазирование з одного яєчника на другий. Пухлина позначається швидким зростом і інфільтрацією в сусідні органы.

Злоякісні муцинозные пухлини зустрічаються рідше. Злоякісна пухлина, розвинена з доброякісної муцинозной пухлини, частіше буває односторонньої (в 2/3 всіх випадків). Пухлина буває многокамерной, може становити 50 див в діаметрі. У одній або кількох камерах зустрічаються ділянки солідного будівлі, нерідко усю пухлину має солідний характер.

Злоякісні эндометриоидные пухлини макроскопически мають вид кистозной пухлини от2 до 35 див в діаметрі. Поразка переважно одностороннє. У пухлини виявляються дрібні солідні ділянки, зони папиллярного будівлі. Эндометриоидные пухлини більш ніж 20% випадків поєднуються з первинної аденокарциномой тіла матки чи вираженої атипической гиперплазией эндометрия.

Злоякісна эндометриоидная аденофиброма і цистаденофиброма частіше поєднуються з доброякісним чи прикордонним варіантом того типу опухоли.

Эндометриоидная стромальна саркома і змішані мезодермальные (мюллеровы) пухлини виявляються дуже редко.

Злоякісні светлоклеточные пухлини на відміну доброякісних варіантів трапляються досить часто. Пухлина частіше буває односторонньої, від 2 до 30 див в діаметрі, переважно випадків частково кістозна. Солідні ділянки мають білий, сірий, іноді жовтуватий колір. Нерідко відзначаються ділянки некрозу і кровоизлияния.

Недиференційована карцинома належить до злоякісним эпителиальным процесам без характерною диференціювання, зустрічаються в 5−15% всіх випадків раку яичников.

Метастатичні напухли яєчників найчастіше мають своїм джерелом рак ендометрію, раку молочної залози, органів шлунково-кишкового тракту. Найбільше значення має тут пухлина Крукенберга, яка, на думку більшості авторів, є метастазом раку шлунка, молочної залози чи іншого органу, в якому можливий розвиток слизуватого раку. Утім, деякі дослідники порушують питання про можливість розвитку первинного раку Крукенберга в яєчниках. Пухлина в 80% випадків двостороння, поверхню горбиста, на розрізі тканину пухлини нагадує фиброму, іноді має порожнини, заповнені слизуватим вмістом. Знаковою гистологической особливістю є перстневидные клітини, цитоплазма яких містить слизь.

Клінічна ситуація і диагностика.

Рак яєчників називають «тихим убивцею», оскільки клінічно у багатьох хворих перші прояви патологічного процесу пов’язані з поширенням пухлини межі яєчника, котрий іноді межі малого таза. Майже 70% пацієнтів вперше звертаються з захворюванням, вже коли вони 3 чи 4 стадії. Найбільш частими симптомами є больові відчуття у животі й попереку, супроводжувані здуттям живота, асцитом, гидротораксом. Проте дані симптоми характерні для низки доброякісних пухлин яєчників. Лише на самій пізніх стадіях процесу відзначається загальна астенізація, порушення дефекації і сечовипускання. У зв’язку з мізерністю симптоматики стає очевидною необхідність виконання періодичних оглядів жінок, які стосуються груп ризику: при обтяженої спадковості, при операціях на яєчниках в анамнезі, доброякісних процесів у яєчниках, в вікових групах, типових до виникнення раку яичников.

Виявлення пальпируемого освіти у яєчнику при влагалищном і ректовагинальном дослідженні є показанням щодо ультразвукового дослідження, що дозволяє з великою часткою ймовірності припустити характер процесу у яєчнику, оскільки крім розмірів пухлини дає інформацію про її консистенции.

Усім пацієнтам із підозрою на рак яєчників проводиться рентгенологічне дослідження шлунку й кишечнику, і навіть дослідження молочної залози, з метою винятку метастатичного характеру пухлин яичника.

Також застосовується цитологічне дослідження вмісту черевної порожнини, отриманого при пункції через задній звід піхви чи діагностичної лапароскопії, що сама собі є важливим методом визначення раку яичников.

Також деякі автори подають використання у діагностиці раку яєчників оглядової рентгенографії черевної порожнини з виявленням рідини у ній, пневмопельвиографию, чрезматочную флебографию.

Останніми роками у плані обстеження хворих на пухлинами яєчників широко застосовується імуноферментний метод: найчастіше використовується аналіз крові на СА 125, що використовується як маркер при пухлинах яичника.

Багато нові дослідження свідчить про важливість у діагностиці раку яєчників визначення рівня сироваткового альфа-фетопротеиина і хорионического гонадотропина (підвищення свідчить про можливо злоякісний процесс).

Ступінь поширеності процесу також визначається за допомогою комп’ютерної томографии.

І, звісно, попри велику кількість різноманітних методів діагностики, основним досі залишається гістологічне дослідження біоптату яєчника, що може дати точний відповідь про характер і структурі пухлини, отже, визначити подальшу тактику ведення даної хворий, основні методи лікування застосування до конкретному випадку й прогноз.

Стадії раку яичников.

Класифікація і Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (FIGO) враховує поширеність процесу ступінь залучення экстраовариальных тканин, лімфатичних вузлів в патологічний процесс.

|Стадия I |Процес обмежений яєчниками. | |IA |Процес обмежений одним яичником, асциту немає, пухлини на | | |зовнішньої поверхні, немає, капсула интактна. | |IB |Процес захоплює обидва яєчника, асциту немає, пухлини на | | |зовнішньої поверхні, немає, капсула интактна. | |IC |І це, що у стадіях IA і IB, але з пухлиною лежить на поверхні| | |однієї чи обох яєчників, з залученням капсули, з | | |пухлинними клітинами в асцитической рідини. | |II |Процес зачіпає чи обидва яєчника з поширенням| | |по малому тазі. | |IIA |Поширення на матку чи маткові труби. | |IIB |Поширення інші тканини малого таза | |IIC |І це, що у стадіях IIA і IIB, але з пухлиною на | | |поверхні однієї чи обох яєчників, з залученням | | |капсули, з пухлинними клітинами в асцитической рідини. | |III |Пухлина втягує чи обидва яєчника з поширенням | | |на очеревину, з поверхневими метастазами в печінка та | | |метастазами інших органів не більше черевної порожнини, з | | |поразкою ретроперитонеальных і пахвинних лімфовузлів. | |IIIA |Пухлина обмежена візуально межами малого таза, але | | |мікроскопічно можна знайти обсеменение очеревини. | |IIIB |Метастази в черевної порожнини до 2 див в діаметрі, | | |ретроперитонеальные і пахові вузли не залучені. | |IIIC |Метастази в черевної порожнини діаметром більш 2 див чи | | |залучення ретроперитонеальных і пахвинних вузлів. | |IV |Віддалені метастази. |.

Лечение.

При раку яєчників застосовуються поруч із хірургічним також химиотерапевтическое (включаючи гормонотерапію) і променеве лікування.. Хірургічний метод лікування є основним. Панує серед медиків думка у тому, будь-яка хвора з пухлиною яєчника мусить бути зазнала операції. Це з тим, що з пухлинах яєчників дуже імовірні помилки у діагнозі, а й у стадії пухлинного процесу. За наявності злоякісної пухлини яєчника виробляють надвлагалищную ампутацію чи экстирпацию матки з одночасним видаленням придатків і його великого сальника. Повне видалення матки здійснюється за супутніх патологічних процесах у влагалищной частини шийки матки. Двостороння видалення придатків матки обумовлена тим, що найчастіше рано чи пізно захоплює обидва яєчника. Резекція сальника обов’язкова, оскільки якого є найбільш частим об'єктом метастазування раку яичников.

При хірургічної операції экспресс-биопсия є обов’язковою і дуже важливою, оскільки дає достовірну інформацію про характер і структурі опухоли.

При значної поширеності процесу починають лікування з хіміотерапії, після чого виробляють хірургічне вмешательство.

Метастатичні пухлини нечуттєві до хіміотерапії і променевої терапії, тож їхній лікування лише в хірургічному видаленні.. Хіміотерапія також відіграє значної ролі при лікуванні раку яєчників використовується в комбінації з оперативним лікуванням. Найчастіше використовують при раку яєчників препарраты платини, циклофосфан, таксол, метотрексат, лофенал, фторурацил та інші цитостатические препарати. Показаннями до проведення лікування химиотерапевтическими препаратами є: 1. профілактика метастазів і рецидивів, проведена після радикальної операції; 2. ліквідація решти осередків пухлини, а також дрібніших диссеминатов після нерадикальной операції; 3. для стабілізації зростання пухлини з наступного проведення радикальних операцій після паліативних операцій та діагностичних лапаротомий; 4. для тимчасової стабілізації і подовження життя хворого на запущених стадіях захворювання; 5. як передопераційній підготовки з метою створення сприятливіших умов проведення операции.

Перед проведенням хіміотерапії необхідно ретельне обстеження хворого на визначенням функції нирок, печінки, стану крові: лікування слід починати за 23−24-відсоткового рівня лейкоцитів периферичної крові понад п’ять тисяч 1 мкл і тромбоцитів более.

200 тисяч 1 мкл. Дослідження крові проводиться регулярно із частотою 1 разів на тиждень. При виборі препарату необхідно враховувати такі факторы:

1. Загальне стан хворий. 2. Стан системи кровотворення. 3. Безліч тіла. 4. Наявність асциту. 5. Гістологічний тип пухлини і його чутливість до різним препаратам.

Інколи справа неефективності будь-якого препарату його заміняють іншим чи комбінують з іншим. Найкращі результати, за останніми даними, дає комбінація препаратів платини з циклофосфаном чи таксолом.

Хіміотерапевтичні препарати вводяться внутриартериально, внутрішньовенно, й у черевну полость.

Під час проведення хіміотерапії до операції переважно препарату. При асците поруч із внутрішньовенним запровадженням використовується введення у черевну порожнину, проведене після відкачування асцитической рідини. У ранньому післяопераційному періоді препарати вводять у черевну порожнину через микроирригатор щодня протягом 10−20 днів, після чого переходять до внутрішньовенному чи внутримышечному введению.

Після радикальних операцій проводять 2−4 курсу хіміотерапії з профілактики рецидивів і метастазов.

Одночасно призначають гемостимулирующую терапію за незначного зниження рівня лейкоцитів в периферичної крові нижча 4 тисяч в.

1 мкл. Вона містить переливання еритроцитарної маси, лейкотромбоцитарной суспензії. Також застосовують серотоніну адипинат, серотоніну креатинсульфат; для стимуляції лейкопоэза призначають лейкоген, натрію нуклеинат, батилол. При вираженої лейкопенії ці препарати поєднують з преднизолоном та інші кортикостероидами. При схильність до кровотеч рекомендується призначення викасола, рутина, аминокапроновой кислоти.. Променеве лікування як метод малоефективно, застосовується у комбінації з оперативним і химиотерапевтическим.. Гормональна терапія має допоміжне значення. Хворі в постменопаузе отримують тестостерону пропионат по 50 мг щодня внутримышечно протягом 2 місяців, потім переходять приймання метилтестостерона під мову по30 мг щодня, поступово знижуючи дозу до 10 мг в день.

Прогноз Основними чинниками, визначальними прогноз захворювання, є такі: 1. Стадія процесу з FIGO. 2. Гістологічний тип 3. Гистологическая ступінь злоякісності. 4. Чинники, що вказують на диссеминацию пухлини. 5. Злоякісні клітини в асцитической рідини чи смыве зі стінки черевної порожнини. 6. Поширення пухлини на поверхню яєчника. 7. Залучення капсули. 8. Щільне зрощення з оточуючими тканями.

У цьому стадія по FIGO є головним серед перелічених чинників: наприклад, якщо п’ятирічне виживання серед пацієнтів, отримали лікування щодо раку яєчників першої стадії, становить 70%, другий — 46%, третьої стадії ;

20%, то, при четвертої стадії цей показник знижується до 5%. На жаль, доводиться відзначити, у цілому прогноз для одужання й не для життя досі залишається неблагоприятным.

Бібліографія: 1. Глазунов М. Ф. Опухоли яичников, Л., 1961. 2. Василевская Л. М. та інших. Гінекологія, М., 1985. 3. Головін Д.І. Атлас пухлин человека, Л., 1975. 4. DeVita: Cancer: Principles and Practice of Oncology, 5th ed., Copyright © 1997 Lippincott-Raven Publishers. 5 Robbins & Cotran. Pathologic basis of disease, Boston, 1996.