Одномерная ехоенцефалографія і підвищення внутрічерепного тиску у детей

ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ.

И.

ПІДВИЩЕННЯ ВНУТРІЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ.

У ДЕТЕЙ.

До. До. Бахтеев.

Москва 2004.

Коли підставі даних эхоэнцефалографии стверджується що внутрічерепне тиск підвищено, необхідно дати відповідь питанням наскільки воно повышено…

Автор провів понад п’ятнадцять тисяч эхоэнцефалографических досліджень (одномірної ЭхоЭГ).

Сьогодні метод одномірної ЭхоЭГ має більше історичне, ніж діагностичне значення. На жаль, досі поширене помилкове думка, на основі даних одномірної ЭхоЭГ можна поставити діагноз гидроцефальный синдром і виміряти внутрічерепне тиск. Якщо в дитини зі скаргами головний біль у висновку по одномірної ЭхоЭГ вказується, що 3 шлуночок розширено, збільшено індекси бічних шлуночків і підвищена пульсація эхосигналов, але в очному дні зафіксована ангіопатія, це є необхідною підставою щоб поставити діагнозу «гипертензионно-гидроцефальный синдром» та призначення дегидратационной терапии.

Діагностувати «захворювання «виявляється «безпрограшним «варіантом. Неправильна діагностика веде до неправильного лікування та перетворює дитини хай і з прикордонним станом нервової системи в соматически хворого человека.

Будь-який діагностичний метод має чутливість — здатність показувати ту чи іншу відхилення в організмі й специфічністьздатність диференціювати одне якісне явище від другого.

Відсутність прямий візуалізації досліджуваних структур мозку робить метод одномірної ЭхоЭГ вкрай ненадійним. Эхоэнцефалографист не бачить структури мозку, а намагається описувати отражённые від нього эхосигналы. Від що саме структури відбивається эхосигнал який завжди ясно.

Укладання про наявність патології на одномірної ЭхоЭГ будується на обліку низки ознак, вказують зміни внутрішньочерепний топографії, які можливо обумовлені патологічним процесом. До того ж латеральні эхосигналы, якими розраховуються звані «індекси бічних шлуночків», які свідчать про розширенні желудочковой системи, можна отримати щось від різних структур навіть у нормі. Оскільки эхосигналы, отражённые різними структурами, немає будь-якої специфічності, ідентифікація їх виготовляють підставі ознак, кожен із яких має відносне значення, і лише облік усією їхньою сукупності дозволяє більш-менш твердо відносити той чи інший сигнал до певній мозковий структуре.

Топографічне розташування і форма таких що відбивають ультразвук структур, як бічні шлуночки, внутрішня капсула, щілину, що обмежує острівець разом із сильвиевой борозною утворює сильвиев эхокомплекс, дуже варіабельні у різних осіб, а й за різних розташуваннях пьезодатчика навіть у нормальних условиях.

Найчастіше на результат дослідження впливає додаткова клінічна інформація. Вочевидь, що з клінічному підозрі на гидроцефалию ймовірність хорошого збіги даних більше, оскільки эхоэнцефалографист прицільно шукає відповідні сигнали та, крім того, за наявності гидроцефалии можливості їх ідентифікації набагато більше, ніж у відсутність гидроцефалии.

Навіть у проекціях, коли вдається досить точно визначити відбивають структури, керуючись даними нормальної топографії, дуже тяжко з упевненістю сказати, порушено їхню прихильність і форма, за винятком випадків найгрубіших змін, коли відповідний сигнал на ураженої боці цілком зникає (як, наприклад, при поджатии желудочка пухлиною). У той самий час незалежно від розмірі усунення серединного сигналу М-эхо, завжди є тій чи іншій ступеня ймовірність патологічного процесу загалом і ймовірність його об'ємного характеру у частности.

ЭхоЭГ перестав бути методом виміру внутрічерепного тиску. По пульсації эхосигналов внутрічерепне тиск виміряти невозможно.

Пульсація эхосигналов пов’язана зі зміною поперечних ж розмірів та форми желудочка. У час припливу до мозку пульсової хвилі змінюється обсяг желудочка і кривизна його стінок, рахунок чого відбувається противофазное зміна амплітуди сигналів, відповідних ближньої і дальньої його стінок, зсув їх за відношенню друг до другу.

Пульсація залежить від рівня еластичності досліджуваних структур.

Пульсація эхосигналов не може змінюватися від становища датчика, що найбільш помітно при нерівностях кісток черепа. Не завжди вдається щільно притиснути датчик до голови і під час дослідження кут його нахилу постійно змінюється, змінюється від і пульсация.

Тиск, як фізична величина, вимірюється в мм ртутного ст., мм водного ст., Н/см2, Паскалях, Барах.

Внутрічерепне тиск, як і тиск інших рідин, визначається формулой:

Р = F/S де F — сила, з якою спинномозкова рідина (СМЖ) впливає на ликворные шляху; P. S — площа ликворных шляхів. Перетворюючи цієї формули в відповідності зі II законом Ньютона, получим:

P = (dmv/dt)/S де m — маса СМЖ, v — швидкість її створення, t — час її освіти, d — математичний знак краю. Перетворюючи далі цю формулу з огляду на те, що m = p V де р — щільність СМЖ (показник щодо постійний), V — обсяг СМЖ получим:

P = (dpVv/dt)/S.

Отже, внутрічерепне тиск залежить, насамперед, від обсягу внутрічерепного вмісту, від швидкості освіти і абсорбції спинномозковій рідини й площі ликворных путей.

Пульсація эхосигналов вимірюється у відсотках — %. Тому дані ЭхоЭГ не свідчить про підвищенні чи зниженні внутрічерепного давления.

По ЭхоЭГ не можна підтверджуватиме ціни й про про непрямих ознаках внутрішньочерепний гіпертензії, як і не можна казати про непрямих ознаках перелому кістки: або є перелом, або нет.

Щоб виміряти внутрічерепне тиск необхідно зробити пункцію і під'єднати манометр.

М-эхо — эхосигнал, отриманий деяких серединних структур. При проведенні одномірної эхоэнцефалографии найбільше значення мають эхосигналы, отражённые від серединних структур мозку: 3-желудочка, епіфізу, прозорою перегородки. У нормі ці структури лежать у сагиттальной серединної площині голови, дозволене значення усунення М-эхо трохи більше 2 мм, що він відповідає похибки прибора.

Точне визначення ширини 3-желудочка за величиною відстані між зубцями М-эхо практично неможливо, що у його формування беруть участь крім стінок 3-желудочка що й епіфіз, а отдифференцировать ці сигнали друг від друга часто вже не можна. Додатковим чинником, ускладнює діагностику, є проміжна маса сірого речовини в 3-желудочке, визначальна нерівномірність його розширення різних відділах при гидроцефалии. Тому, якщо дається висновок щодо одномірної ЭхоЭГ, треба писати не ширина 3-желудочка, а М-эхо =.

Механізми підвищення внутрічерепного тиску беруть у себя:

1) вазогенный отёк, обумовлений підвищенням проникності ендотеліальних клітин капілярів внаслідок пухлини, абсцесу, інфаркту мозку, геморагії (в такий спосіб, то, можливо ланкою патогенезу гіпоксичних поразок головного мозга);

2) цитотоксический (аноксический) отёк, пов’язані з зміною активності Na± До+ - залежною АТФ — ази в нейронах внаслідок гіпоксії, серця, менінгіту, енцефаліту, хвороби Рейно;

3) межклеточный набряк, обумовлений збільшенням води та натрію в перивентрикулярном білому речовині (звані pseudotumor cerebri чи доброякісна внутрішньочерепна гипертензия).

Термін «гидроцефальный синдром» є структурним поняттям, діагностується лише за допомогою параклинических досліджень — розширення желудочковой системи мозку виявляється при ультразвуковому дослідженні - нейросонографии (НСГ), рентгенівської комп’ютерної (КТ), магнитнорезонансної (МРТ) томографії мозку і немає самостійних клінічних проявів, найчастіше є резидуальным станом (гідроцефалія пасивна, нормотензивная) які потребують дегидратационной терапии.

«Гипертензионный синдром» — нейрофизиологический термін, до складу якого характеристику ликворного тиску з урахуванням стану мозкової тканини обсягів крові й ліквору. Діти раннього віку цей стан — односпрямоване у бік підвищення — призводить до гидроцефальному синдрому і саме гипертензионный синдром є симптомом активної гидроцефалии.

Синдром внутрішньочерепний гіпертензії як клінічний синдром існує лише вітчизняних класифікаціях неонатальної енцефалопатії. У більшості неонатологических неврологічних шкіл вважається, що набряк мозку, є одній з основ підвищення внутрічерепного тиску, є патогенетичну сутність гипоксическиішемічної енцефалопатії, а чи не клінічний синдром. У уявленнях деяких вітчизняних фахівців синдром внутрішньочерепний гіпертензії (гипертензионный, гипертензивный) маніфестується новонароджений тремором, занепокоєнням, скрикуваннями, сходящимся косоокістю, горизонтальним нистагмом, протрузией очних яблук, симптомом Грефе, выбуханием джерельця і розбіжністю швів, гиперестезией.

За даними Ю. А. Якуніна і співавт. клінічні критерії розмежування синдромів внутрішньочерепний гіпертензії врожаю та підвищеної нервно-рефлекторной збуджуваності досить умовні. Гіперстезія і скрикування відзначаються і за підвищеної нервно-рефлекторной збуджуваності, спонтанний рефлекс Моро при синдромі внутрішньочерепний гипертепзии. Дифференциально-диагностическое значення симптому Грефе дуже обмежений, бо воно може бути фізіологічним явищем у недоношених дітей дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку, і навіть в ряді дітей (але тільки дітей) є конституціональної особливістю. Тому суто клінічна діагностика синдрому внутрішньочерепний гіпертензії утруднена в неяскраво манифестированных случаях.

Не більш інформативні физикальные прийоми для діагностики гидроцефалии, оскільки розміри голови і динаміка його зростання може викликати экстрацеребральными причинами (диспропорція окружності голови і грудях при затримки внутрішньоутробного розвитку, сімейна макроцефалия, рахіт тощо. буд.). Тож у вона найчастіше на вирішення питання про наявність змін внутрічерепного тиску і середніх розмірів ликворных просторів необхідно застосовувати додаткові методи дослідження. Доцільно пам’ятати, що ликворное тиск то, можливо нормальним, зниженим і підвищеним (нормо-, гипоі гіпертензія), ликворные шляху — у стані, звужені чи розширено, в такий спосіб, можливі 9 (3×3) варіантів взаємовідносини ликворного тиску і збільшення розмірів ликворных путей.

За відсутності ознак синдрому внутрішньочерепний гіпертензії і неможливості визначення внутрічерепного тиску недоцільно визначати клінічне стан як внутричерепную гіпертензію і більше «гипертензионно-гидроцефальный синдром ». Найбільш адекватної формулюванням діагнозу то, можливо окрема фіксація стану внутрічерепного тиску і розмірів ликворных шляхів; тим паче, що гідроцефалія з і низьким внутричерепным тиском досить поширені. Р. У. Пурин і Т. П. Жукова розрізняють гидроцефалию з і низьким внутричерепным тиском (пасивна) і високим внутричерепным тиском (активная).

Нині традиційна методика одномірної ЭхоЭГ, при цьому проведена на нескінченно застарілої апаратурі (базова модель 1955 року), під сумнівом як діагностична і не коректною. Комп’ютеризація методу одномірної ЭхоЭГ також має сенсу, оскільки метод спочатку неспроможним. У у крайньому випадку, дослідження може провести лікар із роботи в нейрохірургічному відділенні натренований цьому типі патології та у якого розвиненим просторовим мисленням; й під контролем даних отриманих з допомогою методів нейровизуализации (НСГ, МРТ, КТ), тобто мають на увазі, що эхоэнцефалографист проводить дослідження одномірної ЭхоЭГ повинен мати поперед очі знімки чи тверді копії чи НСГ, чи МРТ, чи КТ. Тому показання до одномірної ЭхоЭГ мали бути зацікавленими вкрай ограниченными:

1) об'ємний процесс;

2) черепно-мозкова травма;

3) гидроцефальный синдром;

4) очаговий неврологічна симптоматика.

Ті випадки, коли інтерес може викликати наявність усунення серединних структур.

Ангіопатія на очному дні перестав бути показанням для ЭхоЭГ.

На закінчення необхідно згадати про тепловому і деструктивном дії ультразвуку на тканини організму. Зокрема відомо професійне захворювання в врачей-УЗИ — вегетативно-сенсорная поліневропатія рук чи ангионевроз. Природно, певний вплив виявляється, і на пациента.

Выводы.

Самостійного практичного значення методика одномірної ЭхоЭГ не имеет.

На жаль, уявлення про можливість виявити гидроцефальный синдром і виміряти внутрічерепне тиск з допомогою одномірної ЭхоЭГ є усталеним думкою серед лікарів поліклінік і неврологічних стаціонарів, змінити що вже дуже трудно.

Часто використання одномірної ЭхоЭГ неврологами і педіатрами, пов’язано також із тим, що не існує можливість зробити НСГ, а про МРТ чи КТ.

Дешевизна одномірної ЭхоЭГ є радше недоліком, ніж гідністю метода.

Шляхи подолання проблем діагностики лежать у підвищенні матеріальнотехнічного забезпечення дитячих установі здоров’я та фаховий рівень педіатрів, дитячих неврологів, лікарів функціональної діагностики шляхом постдипломного освіти та сталого самоосвіти (вивчення літератури), вдосконаленні етичних і деонтологічних принципів у роботі врачей.

1.04.2004.

Використовувані матеріали і литература.

1. А. М. Мизитова, Н. А. Бакаева, В. М. Таращенко, Е. П. Шевцович, Т.Г. Марєєва. Про гіпердіагностики гипертензионного синдрому. Головний біль у дітей і підлітків. М.: Суспільство дитячих неврологів. 1997 г.

2. О. И. Маслова. Проблеми неврології в педіатрії. Москва, 1999 г.

3. Г. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. Гипоксически-ишемическая енцефалопатія новонароджених: керівництво для лікарів. СПб: Пітер, 2000.

4. Д. Хайер. Головний біль. Неврологія. Під редакцією М. Самуэльса. Практика, 1997 г.

5. О. И. Маслова, Л. Кузенкова, Н. А. Морозова. Диференційна діагностика гипертензионно-гидроцефального синдрому і гидроцефалии в дітей віком раннього віку. М.: Медицина, 1997.

6. Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин. Функціональна діагностика нервових хвороб. М.: Медицина, 1991.

7. Л. Р. Зенков, І.М. Иргер, І.А. Скорунский. Ехоенцефалографія при внутричерепных пухлинах // Клінічна ехоенцефалографія. — М.: Медицина, 1973, — з. 108−161.

8. І.А. Скорунский. Діагностика пухлин мозку супратенториальной локалізації методом одномірної эхоэнцефалографии: Автореф. діс. канд. — М., 1969. — 34 с.

9. В.А. Карлів, В. Б. Карахан. Ультразвукове томографія головного мозку і хребта. — Київ: Здоров*я, 1980. — 136 с.

10. В. Р. Пурин, Т. П. Жукова. Уроджена гідроцефалія. — М.: Медицина, 1976. — 213 с.

11. Ю.О. Якунін, Э. И. Ямпольская, С.Л. Кіпніс, І.М. Сысоева. Хвороби нервової системи у новонароджених та дітей раннього віку. М.: Медицина, 1979. — 277 с.

12. Гігієнічні вимоги при роботах з джерелами повітряного і контактного ультразвуку промислового, медичного і побутового призначення. СанПіН 2.2.4/2.1.8.582−96.