Геморой

Геморрой.

Геморрой-расширение кавернозных тілець пряма кишка, до 1960;х років існувало думка, що з цьому захворюванні можливо поразка ректальных артерий.

Это надзвичайно поширене захворювання (понад десять% всього дорослого населення страждають гемороєм). Ці хворі становлять 15−28% від загальної кількості проктологічних хворих. Чоловіки хворіють в 3−4 разу частіше жінок. Вік хворих 30−50 років.

Различают зовнішні гемороїдальні вузли, безпосередньо розташовані під шкірою у ануса (varices haemorrhoidales subcutanaee), образовавшиеся з нижнього венозного сплетіння (plexus v. Haemorrhoidales inferior) та внутрішні гемороїдальні вузли, освічені з верхнього венозного сплетіння, які містяться в подслизистом шарі прямий кишки.

Вопросы этиопатогенеза геморою практично стали висвітлюватися після досліджень Stelzaer (1979), який довів, що у подслизистом шарі анального каналу, вздовж гілок верхньої прямокишечной артерії, на 3−7-11 годиннику розташовуються групи пещеристых тіл (є у нормі, закладаються на 3−8 тижнях ембріонального розвитку), порушення відпливу крові, яких призводить до їхнього гіперплазії та власне до формуванню геморроидального вузла. Іншими чинниками у розвитку геморою є: вроджена функціональна недостатність сполучної тканини, порушення нервової регуляції тонусу венозної стінки, підвищення тиску внаслідок запорів, тривалої роботи у становищі як сидячи, і стоячи, тяжкої праці, вагітності; чимале значення надають зловживання алкоголем, гострої їжею, у результаті посилюється артеріальна приплив до кавернозным тілах прямий кишки.

Указанные кавернозные тіла розташовуються між прямокишечными артеріями і венами, забезпечуються артеріальною кров’ю і вирізняються від вен подслизистого шару rectum безліччю артериовенозных анастомозів. Звідси характерне для геморою виділення червоної крові з rectum .

Изучая ангиоархитектонику дистального відділу rectum, В.Л. Рівкін і І.І. Капуллер встановили наявність кавернозных тіл в усіх людей, незалежно від його віку. Отже, геморой є полиэтиологичным монопатогенетическим захворюванням з переважним поразкою системи ректальных клубочковых структур і прямокишечных вен. Приблизно в 40% хворих спостерігається поєднання зовнішнього й внутрішнього геморою — змішаний геморой.

Наружный геморой становить 10% серед інших різновидів геморроя.

Клиника і диагностика:

В початку неприємні відчуття (інородне тіло). Ці явища посилюються у разі порушення дієти, розладах функції кишечника. Потім з’являються кровотечі (в останній момент дефекації чи ж після неї), біль (виникає із приєднання запалення, тромбозу, обмеження, тріщин ануса), сверблячка (внаслідок мацерації шкіри при слизових виділеннях з кишки, що може спричинити до екземі).

Следующий етап — выпадение:

I СТАДІЯ: вузли пролабируют з анального каналу лише за дефекації і далі самостійно вправляються.

II СТАДІЯ: випадання вузлів при дефекації і фізичних навантаженнях, самостійно не вправляются (рукой).

III СТАДІЯ: випадання вузлів при незначною навантаженні, самостійно не вправляется.

ЛЕЧЕНИЕ :

I СТАДІЯ — консервативне при не ускладнених формах (клізми, очищення, склерозирующая терапія).

Противопоказания: інфекційних захворювань, запальні захворювання на області анального канала.

Спиртово-новокаиновая суміш, суміш карболової кислоти з новокаїном і соняшниковою маслом.

Хирургическое лікування при II — III стадиях.

Современная концепція патогенезу дала усі підстави вважати патогенетичний самої обгрунтованою операцією геморроидэктомию по Миллигану — Моргану. Виходячи з розуміння, що у переважній більшості випадків в хворих з гемороєм є три основні групи гемороїдальних вузлів (3−7-11 годин) І що зовнішні вузли (бахромки) мають ті ж самі локалізацію, вони запропонували переобтяжити ці три вузла з наружи — всередину єдиним блоком, перев’язуючи підстави вузла шовкової лигатурой і залишаючи рани відкритими. Дане втручання саме радикальне і має найменше число рецидивів. Тим більше що після цього операції є велика число ускладнень: нагноєння ран анального каналу та перианальной області, гострої парапроктит, сильний больовий синдром, кровотечі, грубі що деформують рубці анального каналу, стриктуры заднього прохода.

Исходя з вищеописаних ускладнень до НДІ проктології МОЗ РРФСР запропоновані дві модифікації даного втручання :

1. «геморроидэктомия з отшиванием двох слизистокожных країв рани на дно». У цьому залишається частина неушитой поверхні рани, загоєння якої вторинним натягом. Ця операція показано в хворих з запаленням слизової оболонки, покриває гемороїдальні вузли чи з обмеженою зоною некроза.

Техника операції :

дивульсию анального каналу не виробляють. Раздавливающие затискачі на вузли не накладають. Краї анального каналу розводять в боку клеммами Аліса. Нижній край тромбированного внутрішнього вузла (7 годин), захоплюють затиском Аліса і обережно підтягують кнаружи. У цьому чітко видно ніжка вузла, розташована трохи вища звичайною зубчастою лінії, у якій пальпаторно визначають пульсацію кінцевий галузі верхньої прямокишечной артерії. На слизової у зоні ніжки роблять вкол крутий круглої голкою і лігатуру з хромованого кетгуту проводять у подслизистом шарі під підставою ніжки вузла, виколюючи голку на протилежний бічний поверхні ніжки вузла, протягають лігатуру і тоді ж отвір роблять знову вкол голки, проводять її знову на подслизистом прошарку й роблять выкол через початкове отвір вкола. Отже лігатуру проводять у подслизистом шарі навколо всього судинного пучка ніжки вузла. Після цього виведені в просвіток кишки кінці лигатуры затягують і зав’язують трьома вузлами. Після відсікання ниток лигатурный вузол поринає у подслизистый шар. Лигирование судинних пучків в ніжках вузлів на 3−7-11 годиннику здійснюють різних рівнях.

Отступя 0,3 див дистальнее від місця розташування лигированной судинної ніжки, двома полуовальными розрізами борознять слизову оболонку, шкірну частина заднепроходного каналу та перианальную шкіру, що покривають вузол. Розсічену з обох сторін слизову і шкіру отсепаровывают до підстави вузла, після чого вузол відтинають від підстави до лигированной судинної ніжки зовні всередину. Отсепарованные від вузла слизисто-кожные краю рани підшивають з обох сторін на дно ложа віддаленого вузла рідкісними вузловими кетгутовыми швами в шаховому порядку. Причому у центрі ложе залишаються відчиненими вузька смужка раневой поверхні шириною трохи більше 0,2 див. Аналогічно видаляють вузли на 3 і одинадцять годиннику. Операцію закінчують введенням у просвіток каналу турунды, просякнутої мазью.

2. «Геморроидэктомия з ушиванием ран наглухо» застосовується, коли явища некрозу і запалення слизової, покриває вузли, отсутствуют.

Техника аналогічна попередній крім завершального етапу — ушивания операційних ран. У цьому ушивание виробляють наглухо вузлуватими кетгутовыми швами із захопленням останні дна рани. Операцію закінчують накладенням пов’язки з 50° спиртом галузь заднього прохода.

Обе нові методики дозволяють виконати геморроидэктомию й у випадках, коли немає повній відповідності розташування внутрішніх та зовнішніх вузлів. У цьому однієї зі двох методів насамперед необхідно видалити внутрішні, потім зовнішні узлы.

Преимущество 1 нової методики над застосовуваними раніше :

лигирование різних рівнях виключає соскальзывание лигатуры, її інфікування — профілактика кровотечений;

2 дополнительно створює кращі економічні умови до швидшого загоєння ран.

По думці Л. У. Нарова і Э. Б. Акопяна, незадовільні результати після геморроидэктомии на другий модифікації НДІ проктології МОЗ РРФСР (4,4%) обумовлені залишенням куксою внутрішніх вузлів, застосуванням для ушивания ран товстого шовного матеріалу, виконанням дивульсии анального жому по Рекамье.

Авторами розроблена нова модифікація геморроидэктомии, коли у анальним каналі утворюються лінійні рани, ушиті тонким кетгутом і захищені від інфікування спеціальним пристроєм з полімерної плівки. Вони також відмовилися від розтяги анального жому й за наявності спазму сфінктера вважають за доцільне виконання бічний підшкірній внутрішньої сфинктеротомии.

Такой ж тактики дотримується деякі зарубіжні авторы.

НОВЫЕ МЕТОДИКИ:.

С метою висічення гемороїдальних вузлів останніми роками стали часто застосовувати криохирургическую апаратуру. Разом з цим виникають ускладнення (надходження рідкого вмісту з ануса, виразка анального каналу, стриктура заднього проходу, кровотечі із прямої кишки, затримка сечовипускання), які обмежують показання до застосування даного способа.

Многие хірурги отримали хороші результати після геморроидэктомии із застосуванням лазерного скальпеля. Проте, висічення гемороїдальних вузлів з допомогою променів лазера пов’язані з наявністю спеціальної апаратури і підготовлених кадрів, що утруднює її применение.

Хирургическое лікування геморою у хворих на супутніми захворюваннями іноді загрожує несприятливим результатом. У зв’язку з цим застосовується методика перев’язки внутрішніх гемороїдальних вузлів з допомогою спеціальних пристроїв, вперше запропонована Blaisdell. Barron удосконалив інструмент і замінив шовкову лігатуру невеликим, з зовнішнім діаметром 5 мм, латексным кільцем, надають м’яке, поступове сдавливающее дію, що веде до ішемії і некрозу перев’язаного вузла. Передавливание кільцем кукси отторгнувшегося вузла охороняє його від виникнення кровотечі як і ранньому, і у пізнішому періоді. Мала травматичність подцедуры обумовлена швидкістю накладення з допомогою устрою латексного кільця через аноскоп на ніжку вузла, располагающегося вище звичайною зубчастою лінії, де слизова оболонка малочувствительна.

Промежуточное місце між консервативними і хірургічними методами займають ін'єкційний спосіб лечения.

Существует думка, що він ефективний в хворих гемороєм без випадання внутрішніх вузлів і за відсутності запальних процесів у сфері заднього прохода.

Резюмируя, можна сказати, що на даний час основним методом лікування геморою є хірургічний спосіб, причому сама адекватна операція — геморроидэкттомия по Миллигану-Моргану у сприйнятті сучасних модифікаціях.

1. Журнал «Експериментальна і клінічна медицина», 1990 (2), Єреван, стор. 140−146. Э. Б. Акопян, Л. У. Назаров, С. Г. Багдасарян, «Хірургічне лікування геморроя».

2. Журнал «Експериментальна і клінічна медицина», 1989 (1), Єреван, стор. 70−75. Э. Б. Акопян, Л. У. Назаров, С. Г. Багдасарян, «Порівняльна оцінка двох методів геморроидэктомии».

3. Проблемы проктології (9), Москва, 1988, стор. 14−16, А. М. Коплатадзе, Ю.О. Бондарєв, М. А. Камалов, (НДІ проктології РРФСР), «Обгрунтування і нових методик геморроидэктомии при гострому тромбозі гемороїдальних узлов».

4. М. И. Кузин, Хірургічні хвороби, Медицина, 1987, стор. 528−530.

5. Хирургия (журнал їм. Н.І. Пирогова), Москва, 1976 (8), стор. 132−135, Б.М. Рєзник, Ю. В. Дульцев, А.М. Нікітін, «Лікування геморою в хворих з підвищеним рівнем риска».

6. Р. К. Харитонов, С. Д. Попов, Ленінград, 1976, Післяопераційні ускладнення, стор. 130−132.

7. Журнал «Клінічна хірургія», А. Я. Яремчук, В.І. Мальцев, Ю. Н. Мохнюк, 1984 (2), стор. 75.