Сексуально-трансмиссивные розлади. 
Вірус папіломи человека

Московська медична академія їм. І.М. Сеченова.

Кафедра акушерства і гинекологии.

Виконала студентка 6 курса.

Лікувального факультета.

49 групи Процык Л.В.

Москва, 2000.

Вирусы папіломи людини. Історія питання. Папіломовірусні інфекції були описані ще лікарями Др. Греции під назвою «кондиломи». Називали їхнє співчуття також статевими бородавками. Наприкінці 60 рр. 19 століття Melnick (1952г.), А. Д. Тимофеевским (1961г.) з допомогою електронно-мікроскопічної техніки було знайдено постійна присутність вирусоподобных тілець в папиллломах. Barrett (1954) встановив факт передачі генітальних кондилом при гетеросексуальних статевих зносинах, Dunn і Ogilvie (1968 р.) виділили вірусні частки з генітальних бородавки. Koss, Durfee (1956г.) запровадили клінічну практику термін «койлоцитотическая атипия », на яку характерні великі клітини з відносно невеликим гиперхромным ядром, оточеною прозорою чіткої зоною світлої цитоплазми. Автори вперше відзначили зв’язок між койлоцитотической атипией (баллоникрованием клітин), дисплазією і на рак шийки матки.

Свойства впл. Віруси папілом ставляться сімейства паповавирусов (Papovaviridae), групі Papillomavirus (HPV)и є групу вірусів, вражаючих великий рогатий худобу, птахів та людини, які можуть інфікувати базальні клітини шкіри плоского епітелію. Бородавки зустрічаються у тварин багатьох видів, проте епідеміологічне значення цієї феномена невідомо. Діаметр вірусних частинок 55 нм. Вірус немає зовнішньої оболонки. Капсид вірусу складається з 72 капсомеров. Генетичний матеріал вірусу представлений кільцевої двухцепочечной молекулою ДНК завдовжки близько 8000 пар підстав, що відповідає масі майже п’ять млн. Д. Один із ниток ДНК містить 9 відкритих рамок зчитування, котрі потенційно кодують до 10 протеїнів, і регуляторний ділянку геному. Інша нитку ДНК некодирующая.

ВПЛ не розмножується у культурі клітин, може бути отримано у вигляді маси вірусних частинок — вирионов. ВПЛ розташовується у ядрі, а й у цитоплазмі клітин. Можна Знайти з допомогою електронної мікроскопії в тканинах (див. додаток), і навіть молекулярно — гибридизационными методами. У епітеліальних тканинах утворюються базофильные включення (тільця Липшютца), видимі в світловому мікроскопі. Ці включення є агрегатами вірусних частинок. Існує іншого типів ПВЧ, 30 їх аногенитальные. Інкубаційний період коштує від 1 до 12 (20) міс. (загалом 3 міс.). Вірусна ДНК здатна персистировать у клітині в эписомальной чи інтегрованої формах (відсутня продукція вірусних частинок). У тканинах епітеліальних дисплазий шийки матки виявляються эписомальные форми ДНК ВПЛ. Найчастіше РШМ й у клітинних лініях, отриманих з РШМ і містять ВПЛ, вірусні послідовності визначаються інтегрованої формі. Припускають, що інтеграція є активація механізм прогресії неоплазии від дисплазії тяжкого ступеня до раку; вона спочатку носить поликлональный характер. Сайт переважної інтеграції вірусної ДНК невизначений, нерідко він розташовується поблизу клітинних онкогенов.

Поширеність. Кондиломи статевих органів, викликані вірусом папіломи людини (ВПЛ), є з найпоширеніших у світі захворювань, що передаються статевим шляхом. Половой шлях передачі доведено. Б. А. Теохаров (1968 р.) виявив у 69% статевих партнерів гострі кондиломи. Є даные у тому, що кількість людей, інфікованих ВПЛ, протягом останнього десятиліття світі збільшилася більш ніж удесятеро. Максимальна захворюваність, обумовлена впл, зокрема у дітей віком із 18 до 28 років (треба враховувати додатково трансформації ракового характеру у старших вікових групах). Для поширення ПВ — інфекції значення мають лібералізація статевих зв’язків та висока контагиозность (нічого для будь-якого типу ВПЛ). Але основну небезпеку представляють не косметичні дефекти, а здатність ВПЛ ініціювати злоякісні процеси нижніх відділів статевих шляхів жінки. Перші дослідження, присвячені епідеміології РШМ, з’явилися ще столітті. RigoniStern в 1842 р. опублікував дані, засновані на вивченні регістру смертей в г. Вероне з 1760 по 1830 р. Він зазначив, що РШМ значно частіше був причина смерті заміжніх жінок Сінгапуру й вдів і зустрічався у незайманих і черниць. Ця обставина дозволила вченому висловити гіпотезу про інфекційному походження РШМ. Доведено, що з раку шийки матки більш ніж 90% випадків виявляють найбільш онкогенні типи ВПЛ (типи 16 і 18). 46 — 67% хворих передають ВПЛ сексуальному партнеру, у гомосексуалістів передача інфекції йдеться у 5 — 10 раз частіше, ніж в гетеросексуалів. При масовому дослідженні впл виявляли у 40−50% молодих жінок, але переважно випадку вірус спонтанно зникає, тільки в 5−15% викликає хронічну інфекцію шийки матки, рідше — вульвы і піхви. Найтиповіші прояви папіломовірусної інфекції (ПВІ) — гострі кондиломи (ОК) аногенитальной області, частота яких, по даним Мінздоров'я РФ, 1994 р. становила 20,3 на 100 000 населення, що у порівнянню з даними 1993 р. збільшилося на 25%.

Механізм зараження. Потрапляючи у організм, ВПЛ який завжди призводить до розвитку захворювання. Це відбувається лише за певних чинників, до яких належать висока сексуальна активність (раннє початок статевого життя, велике кількість партнерів, часті, статеві контакти); наявність партнерів, мали контакти з жінкою, хворої на рак шийки матки чи аногенитальными кондиломами; інші захворювання, передані статевим шляхом; молодий вік; куріння; алкоголь; вагітність; ендометріоз; авітаміноз та інших. Вважають, що успішний розвиток вірусної інфекції відбувається і натомість змін — у імунної системі організму, що необхідність иммунокоррекции при ВПЧ-инфекции. Зараження вірусом відбувається за прямому контакті. Потрапивши на шкіру чи слизові, впл викликає разрасрастания клітин епітелію нижнього глибокого шару як бородавки, іноді великих кондилом. Розростання заразні, легко передаються від чоловіка людині, зазвичай не викликають метастазів (тобто. перенесення у віддалені органи влади й тканини), часто вони спонтанно зникають, як це бачимо при юнацьких бородавках. Сам вірус в глибоких шарах не розмножується, його інтенсивне розмноження відбувається у поверхневих шарах — в лускатих клітинах (які мають схильність до делению).

Клинические ознаки і диагностика.

Бородавки — хронічне доброякісно протекающее захворювання. Розрізняють бородавки звичайні (різко отграниченные щільні епідермальні вузликові освіти з шорсткуватій поверхнею), плоскі (гладкі, уплощенные, злегка які височіли над рівнем шкіри, епідермальні папули або вузликові чи нитковидні вирости на слизової оболонці рота), подошвенные (звичайні, але покриті товстим шаром ороговевших клітин), гострі кондиломи (бледно-красные, м’які, дольчатые розростання сосочков і покровного епітелію, що розвиваються в аногенитальной области).

У жінок інфікується і покривається генитальными бородавками область передодня піхви, стінки піхви, шийка матки, зовнішнє отвір уретри. У чоловіків — голівка статевого члена, крайня плоть, мошонка, анальна область. У пологах папилломатоз передається новонародженому дитині, викликаючи в нього папилломатоз гортані. Різні типи пвч викликають відмінні друг від друга захворювання (див. додаток). Ризик злоякісного переродження пов’язані з кількома типами впл: 16(50−70%), 18(10−20%), 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Вірусами низького ризику онкогенного захворювання є 5 типів впл — 6, 11, 42−44. Відзначено, що 16 тип найчастіше є у тканини високо диференційованого плоскоклеточного раку шийки матки, а 18 тип — у кістковій тканині з плоскоклеточными пухлинами низького ступеня диференціювання і железистого рака-аденокарциномы. Онкогенні віруси завжди персистируют, неонкогенные — рідко. Кількість копій на клітину якщо онкогенным впл 111,5, а якщо неонкогенным впл — 3,8. Клінічні прояви ПВІ геніталій дуже варіабельні. Можливість їх спонтанної регресії і рецидивирования утрудняє діагностику. Тривале час були малозрозумілі для клініцистів. Нині умовно виділяють экзофитные і эндофитные форми кондилом, які можуть опинитися поєднуватися між собою чи бути одиничним проявом інфекції і, зазвичай, бувають обумовлене різними серотипами ВПЛ. Экзофитные форми ПВІ прийнято називати шпилястими чи папиллярными кондиломами (6−11); вони вважаються найбільш специфічним проявом ВПЛінфекції і відомі з давніх-давен. Але у час в усіх лікарі здатні своєчасно діагностувати цю інфекцію. Гострі кондиломи є фиброэпителиальные освіти лежить на поверхні шкіри слизових, з тонкою ніжкою, рідше — широким підставою як одиночного вузлика чи формі багатьох виростів, нагадують кольорову капусту, малину чи півнячі гребені; блідо-рожеві, тілесного, білястого кольору; безболісні; розміри варіабельні; при мацерації поверхню їх ставати яскраво-червоної і легко кровоточить при травмировании. Гострі кондиломи зазвичай бувають множинними, що стало визначенню визначенням їх терміном «кондиломатоз». Їх поверхню покрита багатошаровим пласким епітелієм (МПЭ), нерідко з ороговением. У підлягає сполучної тканини можуть виникнути явища запалення, розлади мікроциркуляції і набряки, що сприяє приєднання вторинної інфекції. Діагностика великих гострих кондилом, зазвичай, труднощів бракує. Гострі кондиломи невеликих розмірів на вульве, піхві та шийки матки нерідко можна лише з допомогою кольпоскопа. Дослідження останніх десятиліть свідчать, що 85% пацієнток з типовими шпилястими кондиломами вульвы і промежини мають додаткові осередки папиллоинфекции у піхву чи шийки матки і майже в кожної четвертої їх виявляють асоційовані з ним захворювання — цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) — різного рівня. Найуразливішою для ВПЛ є зона трансформації (ЗТ), чи місце стику багатошарового і циліндричного епітелію на шийки матки. Внутриуретральное розташування супроводжується хронічним рецидивирующим уретритом. Хворі скаржаться на неприємні відчуття під час сечовипускання. На зводах піхви переважно у вагітних гострі кондиломи досягають великих розмірів, закриваючи вхід у піхву, уретру, займаючи область промежини, задній прохід і статеві органи. На шийки матки вони утворюють великі бляшки світложовтого чи білястого кольору, розташовані на инфильтрированном підставі. Прояви ПВІ можуть бути також гістологічними різновидами ендофітних кондилом (пласких, инвертирующих і атипических) на шийки матки, що ще звуться субклинических форм, і картиною кондиломатозного вагинита і цервицита. Эндофитные форми ВПЧ-инфекции геніталій прийнято називати пласкими кондиломами (ПК). Пласкі кондиломи вміщено у товщі епітелію можна побачити їх у шийки матки неозброєним оком буває дуже трудно. Это можна тільки у разі їх поєднання їх зі ОК або за вираженому ороговении. Тому незамінними в діагностиці ПВІ стають кольпоскопический і цитоморфологический методи обстеження. На відміну від пласких кондилом, кондиломатозный вагинит і цервицит немає чітких меж і може представлені як дрібних шиповидных узвиш лежить на поверхні епітелію чи бути видимими лише кольпоскопически з допомогою спеціального приладу при использованиии певних сосудисто-эпителиальных тестів. Переважна частина вчених нині вважають, що неодмінно при виявленні гострих кондилом аногенитальной області жінку слід доручити кольпоскопический і цитологічний скринінг шийки матки. При виявленні відповідних ознак ПВІ слід прицільну біопсію з выскабливанием слизової цервикального каналу (для діагностики типового папиллярного будівлі кондилом). Ознаками ПВЧ-инфекции при розширеній кольпоскопии на шийки матки можуть бути наявність ЗТ (нормальної комерційної та атипической), ацетобелых ділянок, шиповидных виростів епітелію, мозаїки, пунктации, німих йоднегативных ділянок, атипических судин (картина схожа з интраэпителиальной карциномой). Тому жінки з цими змінами шийки матки і піхви також входять до групи ризику по ВПЛ. З поверхні змінених тканин слід обов’язково брати мазок для цитологічного дослідження (по Папаниколау), більше, навіть за нормальному Пап-мазке на великих аномальних утвореннях на шийки матки слід біопсію. Характерними ознаками кондилом є наявність койлоцитов і дискератоцитов при цитологічному дослідженні і специфічна гистологическая картина залежно від рівня тяжкості процесу (наявність гиперкератоза, паракератоза, вираженого акантоза з удлиннением епідермальних відростків, папилломатоза, вакуолизации клітин мальпигиевого шару). Численними роботами встановлено, що й 1999% випадків наявність днк впл супроводжується наявністю в шийки матки клітинної дисплазії. Перебіг захворювання тривале, нерідко осложняющееся приєднанням вторинної инфекциии, що супроводжується появою рясних білій з неприємним запахом, сверблячки чи больових відчуттів. Лабораторна діагностика. Застосовують виключно днк — методи. 1. Неамплификационные методи. (лише у науково — дослідницьких лабораторіях) До-блот, саузен-блот гібридизація, гібридизація in situ на фільтрі й у тканинах. 2. Амплификационные методи. ПЛР (95%), лигазная ланцюгова реакція ЛЦР. 3. Сигнальні амплификационные методи. Система гібридної пастки. Це кращі методи, т.к. абсолютно специфічні. Сутність: рнк-днк гібридизація в розчині з «хвостовій» імунологічної реакцією зі специфічними ат до гибриду.

Дифференциальная діагностика. 1. Внутрішньовидова — визначення серотипа ВПЛ. 2. Папулезный сифилид (при вторинному сифіліс) — анамнез, клініка, рция Вассермана. 3. РШМ — гістологічне дослідження биоптата.

Принципи лечения.

Повного лікування від вплінфекції нині досягти неможливо, метою терапії є видалення кондилом, а чи не елімінація збудника. Ефективність лікування 50−94%, рецидив в 25% випадків протягом 3 місяців після лечения.

Больных ОК і ПК слід попереджати у тому, що є контагиозными для статевих партнерів, і на лікування ним повинна бути рекомендований бар'єрне метод контрацепції. Слід також обов’язкове обстеження і при виявленні інфекції лікування всіх партнерів, з яким пацієнтки контактували протягом останніх 6 міс. Лікування кондилом проводиться відповідно до локалізацією, характером процесу (наявність або відсутність ЦВН) та обліком супутніх захворювань (інші інфекції, порушення микробиоценоза піхви). 1. Цитотоксические препарати (подофиллин, подофиллотоксин, 5% фторурациловая мазь). 2. Деструктивні методи (кріодеструкція, лазеротерапія, диатермокоагуляция, электрохирургическое лікування). 3. Імунологічні методи (а, y — інтерферони) 4. Комбіновані методи. 5. Корекція микробиоценоза піхви (лактобактерин, бифидобактерин). Усі види локального лікування спрямовані на видалення кондилом і атипически зміненого епітелію залежно від своїх локалізації. Використовуються різні види хімічних коагулянтів, цитостатических препаратів і физиохирургических методів (кріо-, електро-, лазертерапия, хірургічне висічення). Для лікування шийки матки предпочтительны останні. Однак, висока частота рецидивирования диктує необхідність пошуку засобів терапії, які впливають на збудника і макроорганизм. Є даних про хороших результатах застосування різних методів системної неспецифічної противірусної терапії. Широко використовують у останні роки інтерферони (ІФ) та його індуктори. ІФ є ендогенними цитокинами, які мають противовирусными, антипролиферативными і імуномодулюючі властивостями. Використовують місцеве, внутриочаговое і системне запровадження ІФ. Найперспективною вважається комбінована терапія, що сполучає місцеве і системне лікування. Локальне видалення осередків ПВІ доцільно виробляти не раніше як за 2 — 3 нед від початку системної противірусної терапії, оскільки клінічний досвід свідчить про можливість повного зникнення кондилом чи його значного зменшення у кількості та розмірах лише з тлі правильно підібраною системної терапії. Використовують: • Подофиллин (ПД) — смола, отримана з рослин, і що надає цитотоксическое дію. Зазвичай застосовуються 10 — 25% розчин в амбулаторних умовах 1 — 2 рази на тиждень протягом максимум 5 нед. • Подофиллотоксин (ПДТ) — найбільш активну речовину у складі ПД. Є чинним речовиною препарату кондилин (0, 5% розчин ПДТ в 96% спирті). Застосовують також 20% мазь. • Ферезол є сумішшю фенолу (60%) і трикрезола (40%). Обробку кондилом виробляють із перервою один нед. — Солкодерм — суміш органічних і неорганічних кислот. Препарат завдають на патологічний ділянку з допомогою спеціального аппликатора (капіляра) після обробки спирт або ефіром. Перерва між сеансами 1 — 2 нед. • Трихлоруксусная кислота у концентрації 80 — 90% є слабким деструктивним хімічним препаратом, що викликає освіту локального коагуляционного некрозу. Рекомендується при слабовыраженном процесі змін і вагітності. • Місцеве запровадження ІФ роблять у вигляді аплікацій (людський ІФ), свічок чи внутрикондиломно — 3 рази на тиждень по 5 млн МЕ в течени е 3 нед. Аплікації можна робити доі після лазертерапии. Серед физиохирургических методів у останні роки перевагу віддають лазертерапии, що дозволяє руйнувати практично будь-які освіти локально і щадяще під медичним наглядом кольпоскопа, її доцільно виробляти п’ять — 7-й день циклу. Метод характеризується меншою кількістю рецидивів і менш вираженим рубцеванием, однак у ряді робіт доведено високий ризик зараження ВПЛ лікаря, що виробляє лазервапоризацию, через дим, що виникає при випаровуванні тканин. Рекомендується працювати у масці і використовувати вакуумну евакуацію диму. Кожен із перелічених методів локального лікування має гідності й недоліки, тому лише лікар здатний правильно підібрати спосіб лікування індивідуально кожної больной.

Системное лікування ПВИ Специфических антиВПЛпрепаратів для системної терапії немає. Є поодинокі дані літератури у тому, що ацикловір та інші противогерпетические кошти можна застосовувати на лікування ВПЧ-инфекции, проте більшість досліджень не підтверджують їх ефективність. Вакцин проти ВПЛ широкій практики немає. Зазвичай проводять неспецифічну противірусну терапію (вітаміни В6, З, Є), призначають десенсибілізуючі кошти, транквілізатори, ІФ та її індуктори, озонотерапию, адаптогени (настоянка елеутерококу, китайського лимоннику), синтетичні імуномодулятори (декаріс, пентоксил, метилурацил, ликопид) та інших. Ликопид посилює цитотоксические властивості макрофагів (можлива моноиммунотерапия). Лікування вагітних та дітей. У време вагітності видимі кондиломи часто рецидивируют, мають тенденцію до розростання і стають аморфними. Лікування вагітних бажано проводитися ранньому терміні вагітності (лише фізичні деструктивні методи — криотерапию, СО2-лазер). Цитотоксические препарати протипоказані. Також лікують та дітей. ВПЛ 6 і одинадцять можуть викликати ларенгиальный папилломатоз в дітей віком. Шлях передачі інфекції :трансплацентарный, контактний — під час проходження по пологовому каналу, постнатальний. Описано випадки ларингеального папилломатоза в дітей віком, народжених із допомогою кесаревого розтину. Отже, до діагностики та лікуванню захворювань, обумовлених ПВЧ, слід підходити комплексно, що з лікуванням супутніх станів (дефіцит лактобацилл, надлишок умовно-патогенною мікрофлори, обсемененность дрожжеподобными грибами, інфікованість мікроорганізмами, що передаються статевим шляхом (хламідіями, микоплазмами, вірусом простого герпесу 2-го типу). Обов’язковими є обстеження і лікування обох партнерів, цитологічний і кольпоскопический скринінг і бар'єрних методів контрацепції як мінімум протягом 6 міс по закінченні терапии.

Прогноз. Ті жінки, які мають довго персистує впл в шийки матки, проти тими, які мають цього, перебувають під 65- кратним ризиком розвитку раку шийки матки. Ризик ще вищий (130- кратний) в жінок старше 30 років, якщо вони інфіковані типами впл високого онкогенного ризику (16, 18). Повідомляється про значно гіршому прогнозі у разі, позитивних по ВПЛ типу 18 (низко-дифференцировка, швидке протягом). При клінічно встановленому раку шийки матки впл сучасними методи дослідження можна знайти завжди. Озлокачествление пласких кондилом без атипии відбувається у 5% випадків протягом 60 міс. Рекомендується щорічний гістологічний скринінг. Чинники ризику, які збільшують частоту онко-заболеваний: стероидные статеві гормони, число пологів більше трьох, тривале застосування оральних контрацептивів (понад десять років), куріння. Лише інфікування вірусом папіломи замало індукції пухлинного зростання, і вказують в ролі кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезі. Отже, ифекция вірусом папіломи є необхідною, але з вирішальний чинник розвитку злоякісного процесу, до процесів иммортализации і трансформації залучені клітинні чинники, що у регуляції клітинного циклу і диференціювання клеток Профилактика. Раннє виявлення і лікування хворих і їхні статевих партнеров.

Использованные матеріали. 1. М. А. Башмакова, А.М. Савічева. ВПЛ та його роль освіті пухлин. М.: Медична книга; М. Новгород: Вид. НГМА, 1999. — 16с.: илл. 2. О. В. Сахарова, М. И. Нечушкин. Роль впл в патогенезі ршм, 1999. — internet 3. С.І. Роговская, В. М. Прилепская Кондиломи геніталій, зумовлені папіломовірусної інфекцією, 1999. — http: //internet 4. В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович. Неоперативная гінекологія: Керівництво для лікарів. — М.: МИА, 1999.-592с., илл. 5. Н. З. Яговдик та інших. Венеричні хвороби: довідник. Мінськ, «Беларуская навука», 1998 р. — 341с. 6.Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. Заразні хвороби людини: Довідник. — М.: Медицина, 1997. — 256с. 7. Ю. К. Скрипкин та інших. Шкірні і венеричні хвороби. М.: Медицина, 1997. — 464с., илл.

Приложение. 1. Вирионы папилломавируса. [pic].

2. Види поразок, викликаних впл. [pic] 3. ПВЧ. [pic].