Тактика вибору й особливо застосування противокашлевых, отхаркивающих і муколитических лікарських засобів

Тактика вибору й особливо застосування противокашлевых, отхаркивающих і муколитических лікарських засобів у педіатричної практике.

Профессор І.Н. Захарова, професор Н.А. Коровіна, д.м.н. О.Л. Заплатников.

РМАПО Кашель — рефлекторна, защитно-приспособительная реакція організму, спрямовану виведення з дихальних шляхів сторонніх речовин і/або патологічно зміненого трахеобронхиального секрету. Роздратування чутливих закінчень n. vagus, розміщених у органах дихання, призводить до передачі нервових імпульсів в кашлевой центр продовгуватого мозку. Через війну порушення кашлевого центру формується відповідна реакція — глибокий вдих, та був синхронне скорочення м’язів гортані, бронхів, грудної клітини, життя й діафрагми при закритою голосової щілини з наступним її відкриттям і коротким, форсованим толчкообразным видихом [4,8,9].

Следует відзначити, що у фізіологічних умовах кашель грає лише допоміжну роль процесах очищення дихальних шляхів, т.к. основними механізмами санації є мукоцилиарный кліренс і перистальтика дрібних бронхів [8,12,13]. Мукоцилиарный кліренс забезпечується адекватної роботою мерцательного епітелію слизових, реснички якого постійними колебательными рухами «виштовхують» слиз з воздухоносных шляхів в проксимальном напрямі. При цьому швидкість виведення трахеобронхиальной слизу з нижніх дихальних шляхів залежить тільки від функціональної активності мерцательного епітелію, а й від реологічних властивостей самого секрету. Тож якщо в нормальних умов трахеобронхиальная слиз характеризується низькою в’язкістю і хорошою плинністю, то, при розвитку запальних процесів спостерігається значне погіршення її реологічних параметрів як наслідок, — утруднене виведення. Причиною цього є зміна якісного складу слизу при запаленні (збільшення концентрації нейтральних і кислих гликопротеинов та інших.). Через війну зменшення вмісту у складі слизу води та збільшення концентрації муцинов, слиз стає в’язкому, значно погіршує її плинність. Одночасно відзначається гиперпродукция слизу. Крім цього, у результаті запалення розвиваються функціональні чи структурні порушення мерцательного епітелію, що зумовлює зниження мукоцилиарной активності. Усе це зумовлює неадекватний мукоцилиарный кліренс і сприяє нагромадженню мокроти [4,10,11]. У умовах кашель стає єдиним ефективним механізмом санації трахеобронхиального дерева [8].

Таким чином появу в дитини кашлю повинне розглядатися як прояв неспроможності фізіологічних механізмів санації трахеобронхиального дерева. У цьому найчастішими причинами кашлю є патологічні зміни у органах дихання (запалення, інородне тіло та інших.). Однак у ряді випадків кашель може бути зв’язаний із захворюваннями інших органів прокуратури та систем (центральної нервової системи, органів средостения та інших.). Так, при патологічному порушенні кашлевого центру на ЦНС розвивається кашель центрального генезу. Нерідко кашель може відзначати при невротичних реакціях, психо-эмоциональном напрузі та стресі. Крім цього за захворюваннях серця, стравоходу, ЛОР-органов внаслідок роздратування периферичних рецепторів n. vagus може постати рефлекторний кашель [4,8].

Детальная характеристика симптому кашлю (частота, інтенсивність, тембр, періодичність, болючість, продуктивність, характер мокроти, час появи франкової та її тривалість та інших.), поруч із уточненням анамнезу й адекватної оцінкою результатів клінічного обстеження дозволяють встановити правильний діагноз і лікувати призначити адекватну терапію [1,5,9]. Як симптоматического лікування при цьому нерідко використовуються препарати, що впливають частоту, інтенсивність і характер кашлю [3,4,7]. Залежно від фармакодинамики у тому числі виділяють противокашлевые, муколитические і отхаркивающих лікарських препаратів (табл. 1). У цьому раціональне їх застосування вимагає суворо диференційованого підходи до кожній клінічній ситуації. Вибір конкретних лікарських засобів залежить від клінічних і патогенетических особливостей захворювання, індивідуальних особливостей дитини, і навіть від фармакологічних характеристик самих препаратів [1,3−7].

Противокашлевые лікарських препаратів

В основі механізму дії противокашлевых лікарських засобів лежить придушення кашлевого рефлексу. У цьому ефект досягається або з допомогою зниження чутливості рецепторів чутливих закінчень n. vagus, які у органах дихання, чи внаслідок гноблення кашлевого центру продовгуватого мозку.

Показаниями до застосування противокашлевых лікарських засобів є ті клінічні стану, у яких відзначається сухий, частий кашель, що призводить до блювоті, порушення сну й апетиту («болісний», «вичерпний» кашель). Тому, за грип, гострому ларингіті, трахеите, бронхіти та інших. захворюваннях органів дихання, що супроводжуються «истощающим» непродуктивним кашлем, застосування антитуссивных препаратів може бути визнаний доцільним. Частий болючий кашель при сухому плевриті є також показанням призначення даних лікарських засобів.

Все противокашлевые лікарських препаратів, залежно від фармакодинамических особливостей, ділять на препарати центрального і периферичного дії (табл. 1). Натомість серед противокашлевых лікарських засобів центрального дії виділяють наркотичні і ненаркотичні препарати [2,4].

Наркотические противокашлевые препарати (агонисты опиоидных рецепторів) в педіатричної практиці використовують украй рідко из-за можливого гноблення дихального центру і ризику наркотичної залежності. Слід все-таки зазначити, що часом в дітей віком старшого віку і її підлітків дані лікарські кошти можна застосовувати у складі комбінованих препаратів (кодипронт, кодтерпин, нео-кодион та інших.), однак цього мають бути вагомі підстави (завзятий, «туберкульозний» непродуктивний кашель, некупирующийся під час використання інших антитуссивных коштів).

Ненаркотические противокашлевые препарати центрального дії (бутамират, глауцин, окселадин та інших.) як і агонисты опиоидных рецепторів придушують кашлевой рефлекс за рахунок пригнічення кашлевого центру. Відмінною рисою даних препаратів і те, що де вони викликають звикання і лікарської залежності, і тому можуть частіше використовуватися в дітей віком.

Противокашлевые препарати периферичного дії (преноксиндиазин та інших.) пригнічують кашлевой рефлекс з допомогою зниження чутливості рецепторів нервових закінчень блукаючого нерва, розміщених у органах дихання. Це спричиняє зменшенню частоти і інтенсивності кашлю. Слід зазначити, що у виразності терапевтичного ефекту дані лікарських препаратів поступаються препаратів центрального дії.

Противокашлевые препарати, незалежно від своїх механізму дії, протипоказані при легеневих кровотечах, бронхообструктивных станах і всіх випадках гіперпродукції трахеобронхиального секрету. Особливо слід наголосити, що ці лікарських препаратів не можна використовувати за наявності в дитини продуктивного кашлю. Необхідно також відзначити, що неприпустимо одночасне призначення противокашлевых і муколитических препаратів из-за можливого розвитку синдрому «заболочених бронхів» [1−4].

Муколитические лікарських препаратів (муколитики)

К муколитикам ставляться похідні амброксола, бромгексина, ацетилцистеина, карбоцистеина, і навіть рідко використовувані в педіатричної практиці месна і деякі протеолитические ферменти (трипсин, хімотрипсин, химопсин, ДНК-аза, РНК-аза) (табл. 1). Основний терапевтичний ефект муколитических лікарських засобів залежить від безпосередньому разжижении патологічно в’язких секретів організму. Тому показаннями до застосування муколитиков є клінічні стану, у яких відзначається кашель із густою, в’язкому, трудноотделяемой мокротою.

Муколитический ефект ацетилцистеина обумовлений здатністю його сульфгидрильных груп розривати дисульфидные зв’язку кислих мукополисахаридов мокроти, що зумовлює їх деполяризации і поступового зменшення в’язкості слизу. Крім цього, беручи участь у синтезі глутатиона, ацетилцистеин підвищує захист клітин від повреждающего впливу продуктів свободно-радикального окислення. Слід пам’ятати, що з одночасному призначенні ацетилцистеина з тетрациклином, ампіциліном і амфотерицином У можливе їхнє взаємодія суспільства та зменшення терапевтичної ефективності [2].

Карбоцистеин також руйнує дисульфидные зв’язку мукополисахаридов мокроти. Поліпшення реологические параметрів бронхиального секрету відбувається також із нормалізації кількісних співвідношень кислих і нейтральних сиаломуцинов в складі слизу. Одночасно відновлюється структура слизової трахеобронхиального дерева. Усе це призводить до стимуляції моторної функції мерцательного епітелію і сприяє поліпшенню мукоцилиарного транспорту. Карбоцистеин потенціює ефективність теофиллина і антибактеріальних препаратів. При одночасному застосуванні карбоцистеина з атропиноподобными засобами можливо ослаблення терапевтичного ефекту [2].

Амброксол (Амбробене) має вираженим муколитическим і отхаркивающим дією. При цьому терапевтичний ефект пов’язані з деполимеризацией мукопротеиновых і мукополисахаридных молекул мокроти, нормалізацією функції секреторных клітин та мерцательного епітелію слизової бронхів, і навіть стимуляцією синтезу і секреції сурфактанта. Завдяки цьому відновлюється ефективний рівень мукоцилиарного транспорту, що сприяє адекватному виведенню мокроти [2]. Встановлено, що амброксол стимулює місцевий імунітет (сприяє збільшення активності макрофагів та підвищення концентрації s-IgА). У цьому одночасне застосування амброксола з антибіотиками сприяє збільшення їх альвеолярной концентрації. Слід зазначити, що останні роки у педіатричної практиці перевагу надають амброксолу, що з його високої терапевтичної ефективністю і хорошою переносимостью.

Общими протипоказаннями призначення муколитических препаратів є виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки в фазі загострення, і навіть стану, у яких відзначається легенева кровотеча. Як вказувалося раніше неприпустимо одночасне використання противокашлевых і муколитических препаратів.

Отхаркивающие лікарських препаратів

Отхаркивающие лікарських препаратів в переважній більшості випадків представлені препаратами рослинного походження. Основними показаннями їхнього застосування є ті клінічні стану, у яких є малопродуктивний кашель, але мокроту у своїй не вирізняється високою в’язкістю. Серед отхаркивающих лікарських засобів можна назвати препарати рефлекторного і резорбтивного дії (табл. 1).

К отхаркивающим препаратів резорбтивного дії ставляться йодиды, гидрокарбонат натрію та інших. Всмоктавшись в желудочно-кишечном тракті, вони потім виділяють слизової оболонкою бронхів, розріджуючи у своїй бронхіальний таємниця й збільшуючи його кількість. Останніми роками препарати цієї групи використовують усі рідше.

Отхаркивающие лікарських препаратів рефлекторного дії - це препарати, містять алкалоїди чи сапонины, збуджуючі рецептори нервових закінчень в шлунку з наступної активацією центрів блювоти і кашлю в довгастому мозку розвитком гастропульмонарного рефлексу. Внаслідок цього посилюється перистальтика бронхіол і активізується просування мокроти з нижніх відділів дихальних шляхів. Ряд препаратів одночасно сприяють деякому посиленню секреції бронхіальних залоз, що підвищує рідкий (нижній) шар слизу і тим самим, побічно підвищує активність мерцательного епітелію. Багато препарати цієї групи входять до складу комбінованих лікарських засобів (фітозбори, мікстури тощо.). Діти раннього віку відхаркувальні препарати застосовувати потрібно дуже обережно, т.к. надлишкова стимуляція блювотного і кашлевого центрів можуть призвести до аспірації, якщо дитина має поразка ЦНС.

Суммируя представлені відомості, для практичного використання можна запропонувати наступний алгоритм вибору препаратів, які впливають кашель:

Противокашлевые лікарських препаратів зображена тільки у випадках, коли захворювання супроводжується непродуктивним, частим, болісним, болючим кашлем, що призводить спричиняє порушення сну й апетиту.

Муколитические препарати показані при захворюваннях органів дихання, що супроводжуються продуктивним кашлем із густою, в’язкому, трудноотделяемой мокротою. Муколитические препарати не можна комбінувати з противокашлевыми лікарськими засобами (рис. 1).

.

Отхаркивающие лікарських препаратів показані у випадках гострих і хронічних запальних захворювань органів дихання, коли кашель не супроводжується наявністю густий, в’язкому, трудноотделимой мокроти.

Таким чином, вибір лікарських засобів, які впливають кашель, залежить від клінічних проявів захворювання і індивідуальних особливостей пацієнта, а раціональне їх використання може істотно збільшити ефективність базисного лікування.

По даним професора О.В. Зайцевої (РГМУ), до найчастіше які у педіатрії препаратів належить Амбробене, є похідним амброксола. Амбробене має неабиякий асортимент лікарських форм: таблетки, розчин прийому всередину, сироп, капсули ретард, розчин для інгаляцій і эндобронхиального запровадження, розчин для ін'єкцій. Доза препарату для дітей до 5 років становить 7,5 мг 2−3 десь у день, дітям старше 5 років — 15 мг 3 десь у день. Пацієнтам старше 12 років Амбробене призначають по 30 мг 3 десь у добу чи 1 капсулу ретард на добу. Застосування капсул ретард особливо виправдано при хронічні хвороби органів дихання. Тривалість курсу становить від 1 до 3−4 тижнів протримала у залежність від і характеру процесу.

В проведеному рандомизированном мультицентровом відкритому порівняльне дослідженні проф. О.В. Зайцевої і співавт. засвідчили, що Амбробене має високої терапевтичної ефективністю в дітей із гострими і хронічними захворюваннями дихальних шляхів. Позитивний результат лікування був підтверджено клінічними і лабораторними тестами, і навіть бронхоскопией, проведеного динаміці. Діти з на бронхіальну астму найкращий ефект відзначений при поєднанні інгаляцій Амбробене через небулайзер і прийому препарату всередину. Инъекционное запровадження Амбробене ефективно в комплексної терапії важких ускладнених пневмоній, за наявності захворювань органів дихання в новонароджених і після интубационного наркозу у часто хворих на туберкульоз респіраторними інфекціями дітей.

Список литературы

1. Геппе Н. А., Малахов Г. Б. Муколитические і противокашлевые кошти на практиці педіатра (лекція) // Дитячий доктор.- № 4.-1999.- З. 42−45.

2. Державного реєстру лікарських засобів. МОЗ РФ — Москва, 2000.

3. Делягин В. М., Быстрова Н. Ю. Антибактеріальні і мукоактивные препарати (стисле керівництво для педіатра).- М.:Алтус, 1999.- 70 з.

4. Замотаев І.П. Клінічна фармакологія противокашлевых засобів і тактика їх застосування. — Москва, 1983.

5. Коровіна Н.А., Захарова І.Н., Заплатников О. Л., Овсяннікова О. М. Кашель у дітей. Противокашлевые і отхаркиваюшие лікарських препаратів в педіатричної практиці (посібник для лікарів). — М.: Посад, 2000. — 53 з.

6. Гострі респіраторні захворювання в дітей: лікування та профілактика / Научно-практическая програма Союзу педіатрів Росії. — М.: Міжнародний Фонд охорони здоров’я матері і дитини, 2002.

7. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Корнюшин М. А. Бронхіти в дітей віком. Отхаркивающая і муколитическая терапія.- Москва, 1999.

8. Фізіологія дихання /Отв.ред. И. С. Бреслав, Г. Г. Исаев. — СПб.:Наука, 1994. — 680 з.

9. Хертл М. Кашель і чхання /Диференційна діагностика в педіатрії. У 2-х т. (перекл. з ньому.). — Новосибірськ: Академ-пресс, 1998. — Т.2. — С.284−286.

10. Dulfano M.J., Adler K.B. Phisical properties of sputum// Amer.Rev.Resp.Dis. 1975, Vol.112, P.341.

11. Konietzko N. Der mukoziliare transport und dessen therapeutische beeinflussarbeit// Atemwegs- und Lungen-Kr, 1985. Bd11. P. S. 145−150.

12. Lucas A.M., Douglas L.C. Principles underlying ciliary activity in the respiratory tract// Arch. Otolaryngol. 1934, Vol. 20. P.518−524.

13. Morgenroht K. Morphologie der bronchialen clearence// Fortschr. Med., 1984, Bd 102. P. S. 971−976.