Фізична реабілітація при хронічному бронхіті у дітей

Міністерство освіти і науки України Вищий приватний навчальний заклад Міжнародний економіко-гуманітарний університет

ім. С. Дем’янчука

Інститут педагогічної освіти Кафедра ЗФКіС Курсова робота на тему:

«Фізична реабілітація при хронічному бронхіті у дітей»

Рівне 2009

Зміст

Вступ Розділ 1. Визначення хвороби і клінічні симптоми

1.1 Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму та їх зв’язок з хворобами дихальної системи

1.2 Визначення хвороби, епідеміологія, етіологія, патогенез, клінічні симптоми та методи дослідження хронічного бронхіту у дітей

1.3 Лікування та диспансеризація хворих дітей на хронічний бронхіт Розділ 2. Фізична реабілітація хворих дітей на хронічний бронхіт

2.1 Фітотерапія при захворюваннях дихальних шляхів

2.2 ЛФК, як засіб фізичної реабілітації хворих дітей на хронічний бронхіт

2.3 Фізіотерапевтичні методи лікування хворих дітей на хронічний бронхіт

2.4 Лікувальний масаж, як засіб фізичної реабілітації хворих дітей на хронічний бронхіт Висновки і рекомендації

Використана література

Вступ Турбота про здоров’я дітей в нашій державі складає одну з найважливіших сторін діяльності органів охорони здоров’я і суспільних організацій. Усюди на варті здоров’я дітей стоять лікарі-педіатри, в руках яких всі сучасні засоби і способи для надання найефективнішої допомоги в боротьбі із захворюваннями дітей різного віку, починаючи з періоду новонародженості, для підвищення опірності їх організму несприятливим умовам зовнішнього фізичного середовища, для гартування організму. В числі засобів і методів боротьби з хворобами дітей на ранніх стадіях патологічних процесів, методів підвищення функції захисних механізмів організму проти хвороби, тренування цих механізмів значне місце займають фізичні методи лікування і профілактики. Вони вельми різноманітні і різносторонні по своїй дії. Починаючи від короткочасного оголення новонародженого в процесі гігієнічної обробки і проведення таким чином перших повітряних ванн в комфортних умовах температури приміщення, від методик якнайлегшого масажу і послідовного формування рухів до застосування з лікувальною метою природних і преформованних чинників фізичної терапії — всі ці процедури складають велику і складну гамму дій на різні фізіологічні системи організму дитини. При правильному використовуванні фізичних методів терапії і профілактики лікар-педіатр може з високою ефективністю впливати цими чинниками на організм хворої дитини або підвищити його опірність хвороботворним чинникам. Отже, крім знання педіатричної науки, сучасний лікар-педіатр повинен добре розбиратися не тільки у фармакологічних засобах лікування, але і у фізичних методах лікування і профілактики. Це знання не повинне обмежуватися загальними відомостями про неспецифічну дію фізичних чинників, як про це нерідко пишуть в різних підручниках і керівництві. Лікар повинен добре знати специфічні особливості кожного фізичного чинника, щоб мати нагоду використовувати саме ці особливості дії на організм, вплинути на патогенез хворобливого процесу у бік його зворотного розвитку. Тому або іншому патологічному процесу властиві особливі специфічні риси. Впливати саме на ці специфічні риси відповідно підібраним фізичним чинником з його специфічними фізичними властивостями і значить реалізувати на практиці принцип патогенетичної фізичної терапії.

Відповідальна роль фізичних чинників в боротьбі організму з патологічним процесом полягає в тому, що їх енергія надходить в тій або іншій кількості і якості в організм і підкріплює його власні енергетичні ресурси, що витрачаються на боротьбу з патологічним процесом і недостатні для перемоги над ним. На фоні загальної неспецифічної дії будь-якого з фізичних чинників, впливаючого на підтримку загальних механізмів гомеостазу, кожному фізичному чиннику властиві тільки йому фізичні якості, дія яких може бути направлена на формування в організмі специфічних, физико-хімічних, біохімічних або фізіологічних процесів як відповіді на дану дію.

В пропонованій роботі містяться основні положення, що стосуються правильного підходу до оцінки стану дитини хворої на хронічний бронхіт і до вибору використання фізичних чинників з лікувальною і профілактичною метою.

В першому розділі роботи розглядаються клініко-діагностичні особливості хронічного бронхіту та принципові підходи до лікування та диспансеризації хворих дітей.

В другому розділі роботи розглядаються принципи застосування фізичних чинників для лікування і зміцнення організму дитини хворої хронічним бронхітом.

Знання висловлюваних в цих розділах особливо важливо реабілітологу та педіатру, оскільки вони дають правильне орієнтування в підходах до вибору і застосування фізичних чинників в дитячій практиці.

Розділ 1. Визначення хвороби і клінічні симптоми

1.1 Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму та їх зв’язок з хворобами дихальної системи Хвороби дихальної системи займають одне з провідних місць в патології дитячого віку. Це пов’язано як з анатомо-фізіологічними особливостями, так і з своєрідністю реактивності організму дитини. Найважливіші з морфологічних особливостей зводяться до «експіраторної будови» грудної клітки в ранньому віці, порівняльної вузькості трахеї, бронхів і бронхіол, багатої васкуляризації легенів, слизової оболонки трахеї, бронхів, незавершеності морфологічних структур органів дихання, бідності еластичних волокон, м’якості і податливості ребер, хрящів трахеобронхіального дерева. У зв’язку з цим у дитини обмежені можливості вентиляції, легко утворюються ателектази, є сприятливі умови для розвитку набряку, порушень бронхіальної прохідності, що генералізують інфекції.

По анатомічній будові дихальна система дитини досягає завершеності до 8—12 років, проте функціональний розвиток продовжується до 14—16 років. Фізіологічна своєрідність дихання дитини пов’язана з великим функціональним навантаженням при розвитку і морфологічному диференціюванні, що продовжується. В той же час наголошуються менша розтяжність легеневої тканини і відносно велика робота дихання, слабкість дихальної мускулатури, що призводить до її виснаження при підвищених вимогах до дихального апарату, менша активність сурфактанту-фосфоліпіду, яка вистилає внутрішню поверхню альвеол, що збільшує схильність до ателектазуванню.

До фізіологічних особливостей дихання дитини відноситься також більш низька збудливість дихального центру і більш пізня адаптація до гіпоксемії, порівняно менший тиск в малому крузі кровообігу, обумовлює схильність до здавлення судин при запальних змінах легеневої паренхіми.

При захворюваннях органів дихання у дитини слід враховувати, що і апарат зовнішнього дихання, і газообмін функціонують у дітей в особливих умовах, що забезпечують потреби організму шляхом більш напруженої діяльності. Фізіологічні пристосовні механізми функціональної системи дихання нестійкі, а резерви — недостатні. Функція основних і допоміжних дихальних м’язів, що виникає через порушення довільної регуляції дихання, безперечна.

1.2 Визначення хвороби, епідеміологія, етіологія, патогенез, клінічні симптоми та методи дослідження хронічного бронхіту у дітей Визначення: хронічний бронхіт (ХБ) — дифузне, прогресуюче ураження бронхів, пов’язане з тривалим їх подразненням шкідливими чинниками, яке характеризується запальними і склеротичними змінами в бронхіальній стінці і перибронхіальній тканині, супроводжується перебудовою секреторного апарату і гіперсекрецією слизу, проявляється постійним або періодичним кашлем з виділенням харкотиння на протязі не менше трьох місяців на рік упродовж двох чи більше років, а при ураженні дрібних бронхів — задухою і приводить до обструктивних порушень вентиляції, формування хронічного легеневого серця.

Епідеміологія. Число хворих дітей хронічним бронхітом складає приблизно 90% від всіх, що страждають ХНЗЛ. Захворюваність ним висока, складає більше 300 випадків на 10 000 жителів і кожні 10−12 років подвоюється. Смертність від хронічного бронхіту дорівнює смертності від раку легень.

Виділяють первинний і вторинний хронічний бронхіт. Під первинним хронічним бронхітом розуміють хронічний бронхіт, як самостійне захворювання, не пов’язане з будь-якою іншою бронхопульмональною патологією або ураженням інших органів і систем. При первинному хронічному бронхіті має місце дифузне ураження бронхіального дерева. Вторинний хронічний бронхіт етіологічно зв’язаний з хронічними запальними захворюваннями носа, придаткових пазух носа, з хронічними обмеженими запальними захворюваннями легень, з важкими захворюваннями серця, з хронічною нирковою недостатністю. Вторинний хронічний бронхіт є локальним, рідше — дифузним.

Етіологія. Основними етіологічними факторами хронічного бронхіту є:

— інгаляційні шкідливі чинники (пил, токсичні пари, гази, кремній, кадмій); забруднення повітря навколишнього середовища;

— активне або пасивне паління тютюну;

— вроджений або набутий дефіцит б₁-антитрипсину;

Інфекційний фактор вважається вторинним, приводить до загострення. У розвитку загострення ХБ на першому місці стоять пневмококи і гемофільна паличка, мікоплазма, стафілокок, гемолітичний стрептокок.

Сприяючими факторами розвитку хронічного бронхіту є порушення носового дихання, захворювання носоглотки — хронічні тонзиліти, риніти, фарингіти, синусити, охолодження, проживання в забрудненій місцевості (газами, пилом, димом, парами кислот, лугів і т.д.).

Патогенез. В патогенезі хронічного бронхіту провідне значення має уражуюча дія етіологічних факторів безпосередньо на бронхіальний епітелій, що призводить до порушення функції системи місцевого бронхопульмонального захисту. Внаслідок цього розвивається — гіперкринія, дискринія, мукостаз.

Все це створює сприятливі умови для інфікування бронхіального дерева, розвитку сенсибілізації до мікробної флори, аутосенсибілізації. Повторні запальні процеси в стінці бронхів і перибронхіальних структурах викликають виражені зміни, кінцевим результатом яких є обструкція бронхів.

Основні механізми бронхіальної обструкції:

1) потовщення слизової оболонки, набряк, запальна інфільтрація;

2) гіперкринія і дискринія слизових залоз;

3) бронхоспазм;

4) фіброзно-рубцеві зміни стінок, що ведуть до стенозування, облітерації дрібних бронхів і бронхіол;

5) експіраторний колапс стінок бронхів;

6) протеолітична деструкція еластичної колагенової основи легень.

4, 5, 6 — незворотні механізми обструкції.

Морфологічний субстрат ХБ.

При гістологічному дослідженні виявляють гіпертрофію бронхіальних залоз, збільшення кількості бокаловидних клітин при різкому зменшенні війчастих, метаплазію та гіперплазію бронхіального епітелію, лімфоїдну і гранулоцитарну інфільтрації власного шару слизової оболонки. В просвіті бронхів відмічається скупчення слизу. В респіраторній зоні виявляється сітчатий пневмосклероз. Морфологічною ознакою легеневої гіпертензії є гіпертрофія гладком’язового шару артеріол, тромбоз або облітерація частини з них, облітерація капілярів, поява артеріовенозних анастомозів.

Клініка. Основною скаргою є кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння до 100−150 мл на добу, переважно зранку. В фазі загострення хвору дитину турбують слабість, пітливість, підвищення температури. При гнійному тривалому хронічному бронхіті можливий розвиток потовщень кінцевих фаланг («барабанні палички») і потовщення нігтів («годинникове скло»). При перкусії в легенях у випадку розвитку емфіземи легень, виявляють перкуторний коробочний звук, аускультативно — жорстке дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, різнокаліберні вологі хрипи в залежності від калібру бронхів.

Клінічні критерії обструктивного бронхіту

1. Поява задишки, переважно експіраторного характеру при фізичному навантажені і при виході з теплого приміщення на холод.

2. Виділення харкотиння після тривалого і виснажливого кашлю.

3. Наявність сухих, свистячого характеру хрипів, що виникають переважно на видиху, особливо форсованому.

4. Подовження фази видиху.

Лабораторні дослідження при хронічному бронхіті мало інформативні. При загостренні гнійного бронхіту можна виявити помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення вмісту в крові сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, ₂—глобуліну (рідко), інколи поява С РБ. Харкотиння слизисте, світлого кольору, або гнійне жовтувато-зеленуватого кольору, в якому можуть виявлятися слизисто-гнійні пробки, при обструктивному бронхіті - зліпки бронхів; при мікроскопічному дослідженні гнійного харкотиння — багато нейтрофілів. При обструктивному бронхіті можуть визначатися спіралі Куршмана, в крові можливе зниження Т-лімфоцитів, в тому числі Т-супресорів.

Інструментальне дослідження.

Бронхоскопія. Бронхоскопічні критерії при ХОБ.

І ступінь: слизова бронхів блідо-рожева, покрита слизом, не кровоточить, гребінь біфуркації трахеї гострий, хрящеві кільця рельєфні.

ІІ ступінь: слизова бронха яскраво-червоного забарвлення, потовщена, набрякла, часом кровоточива. Міжбронхіальні шпори потовщені, хрящові кільця диференціюються погано.

ІІІ ступінь: слизова оболонка трахеї і бронхів багрово-синюшна, потовщена, набрякла, легко кровоточить. Трахея потовщена, хрящові кільця не диференціюються. Устя дольових бронхів різко звужені за рахунок набряку слизової.

Рентгенологічні критерії ХБ:

1. Деформація легеневого малюнка, низьке стояння куполів діафрагми.

2. Посилення легеневого малюнку за рахунок перибронхіального пневмосклерозу.

3. Нерівномірно підвищена пневматизація легень — емфізема.

4. При формуванні легеневого серця відмічається вибухання конусу легеневої артерії, розширення прикореневих артерій з послідуючим їх конусоподібним звуженням.

При бронхографічному обстеженні бронхи ІV, V, VI, VII порядку циліндрично розширені, діаметр їх не зменшується до периферії як в нормі, дрібні бокові гілочки облітеровані, дистальні кінці бронхів сліпо обриваються («ампутовані»). У частини хворих дітей розширені бронхи, в окремих ділянках звужені, контури їх змінені, внутрішній контур бронхів зазубрений, архітектоніка бронхіального дерева порушена.

Зміни спірограми залежать від вираженості порушень функції зовнішнього дихання. Проявами бронхіальної обструкції є зменшення об'єму форсованого видиху за першу секунду. Моніторинг пікової швидкості видиху (ПШВ) з допомогою пікфлоуметра надає лікареві максимальну інформацію про стан хворого, ефективність його лікування, дозволяє організовувати самоконтроль за перебігом захворювання.

Діагностика. Діагностика хронічного бронхіту у дітей в розгорнутій стадії хвороби не представляє труднощів, але в початковій фазі захворювання вона досить важка. Більшість пацієнтів звертаються за медичною допомогою тоді, коли у них появляється задуха, тобто симптоматика дихальної недостатності. Є низка захворювань клінічно подібних до хронічного бронхіту, тому при встановленні діагнозу та вибору лікування необхідно знати диференціально-діагностичні ознаки подібних захворювань.

1.3 Лікування та диспансеризація хворих дітей на хронічний бронхіт Лікування. При загостренні хронічного бронхіту призначається ліжковий режим на 5−10 днів, необхідно створити оптимальний повітряний режим в приміщенні з частим провітрюванням. Хворий повинен дотримуватися режиму харчування. Їжа повинна бути калорійною і містити велику кількість вітамінів В, С. Рекомендується приймати велику кількість теплого пиття (чай з медом, або малиновим варенням, підігріта лужна мінеральна вода).

В період ремісії необхідно виконувати режим дня, ранкову гімнастику з вправами для зміцнення дихальних м’язів, а також діафрагми і м’язів грудної клітки. Необхідні тривалі прогулянки на свіжому повітрі, рухливі ігри, плавання. Відмова від шкідливих звичок.

Реабілітаційна терапія передбачає санаторно-курортне лікування в санаторіях з теплим і сухим кліматом, наприклад санаторіях південного берега Криму та в місцевих санаторіях, ЛФК.

Мета лікування:

- зниження темпів прогресування дифузного пошкодження бронхів і альвеол, що веде до наростання дихальної недостатності;

- зменшення частоти загострень, продовження ремісії;

- збільшення толерантності до фізичного навантаження та підвищення якості тривалості життя.

Терапія повинна бути постійною, пожиттєвою, підтримуючою. При загостренні ХОБ, рефрактерності до лікування, необхідності проведення діагностичної і санаційної бронхоскопії, наявності ДН ІІ-ІІІ ступеня усі хворі підлягають обстеженню в спеціалізованому пульмонологічному або діагностичному відділеннях пульмонологічних центрів. Лікування хворих повинно включати:

1. Навчання батьків та пацієнтів основних принципів самоконтролю;

2. Усунення дії шкідливих факторів;

3. Базисну терапію ХОБ.

4. Припинення паління тютюну;

Диспансеризація. Хворі хронічним необструктивним бронхітом з рідким загостренням (не більше 3 разів на рік) при відсутності легеневої недостатності оглядаються педіатром 4 рази на рік, отоларингологом, стоматологом 1 раз на рік, пульмонологом за показаннями.

Загальний аналіз крові, харкотиння і аналіз харкотиння на бацили Коха проводиться 2 рази на рік, ЕКГ, бронхологічне обстеження за показаннями.

Протирецидивна терапія проводиться 2 рази на рік. Вона включає :

аерозоль;

прийом адаптогенів ;

застосування бронходілататорів і відхаркуючих засобів;

фізіотерапевтичне лікування ;

ЛФК, масаж, загартовування, спорт;

санацію вогнищ інфекцій ;

санаторно-курортне лікування ;

відмову від паління тютюну;

покращення умов життя.

Хворі з хронічним необструктивним бронхітом з частими загостреннями при відсутності дихальної недостатності, оглядаються педіатром 4 рази на рік, загальний аналіз крові 4 рази на рік, спірографія 2 рази на рік, флюорографія, біохімічний аналіз крові 1 раз на рік. Протирецидивне лікування проводиться 2 — 3 рази на рік. Включаються інгаляції антисептиків, імунокоагулююча терапія.

Хворі діти хронічним бронхітом з дихальною недостатністю оглядаються педіатром 4 — 6 разів на рік, інші обстеження такі ж як і в 2-ій групі. Протирецидивне лікування проводиться 3 — 4 рази на рік, програма лікування така ж як при наявності гнійного бронхіту, показана ендобронхіальна санація.

Розділ 2. Фізична реабілітація хворих дітей на хронічний бронхіт

2.1 Фітотерапія при захворюваннях дихальних шляхів Здавна фітотерапія відіграє певну роль у науково обґрунтованому лікуванні захворювань дихальних шляхів. Одними з основних показань для застосування лікарських рослин були і залишаються запалення верхніх дихальних шляхів і різні види як гострих, так і хронічних бронхітів. Допомогою основній терапії є лікарські рослини, які мають певне місце при лікуванні хронічного бронхіту, і бронхоектатичної хвороби. При виборі відповідних лікарських рослин для того чи іншого захворювання дихальних шляхів необхідно враховувати вміст у них фізіологічно активних речовин, що визначають ту чи іншу переважну дію. Такий показник як «трави проти кашлю» мало може допомогти педіатру, так як одні рослини можуть бути корисні при лікуванні гострого ларинготрахеїту, інші - при лікуванні хронічних бронхітів, третя — при лікуванні кашлю при бронхоектазах і зовсім інші - при бронхіальній астмі.

Обмеження та уточнення показань до застосування лікарських рослин при певній нозологічної одиниці серед великої групи захворюваннь дихальних шляхів, а також і при більшій частині інших груп хвороб, дуже важко провести. У ряді випадків це навіть неможливо здійснити, тому що багатство різних компонентів в кожній рослині визначає безліч фармакологічних ефектів і в тій чи іншій мірі нашаровується збіг показань одних рослин з показаннями інших.

У разі хронічних запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів перш за все застосовуються рослини, що містять речовини для посилення виділення мокротиння. Та сировину, що сприяє посиленню ефективного кашльового рефлексу. При болісному кашлі необхідно призначати рослинну сировину, що володіє бронхолітичною дією.

З великої кількості рослин, які застосовуються при лікуванні хронічного бронхіту у дітей, найбільш поширені описані нижче.

До групи слизових протикашльових лікарських рослин відносяться: алтей (Althaea officinalis L.), мальва (Malva silvestris L.), мати-й-мачуха (Tussilago farfara L.), коров’як (Verbascum thapsiforme Schrad.), Подорожник ланцетоподібний (Plantago lanceolata L .), ісландський лишайник (Cetraria islandica L.) (Fch.), насіння айви (Cydonia oblonga), пирій (Agropyrum repens L.) (P. В.).

До групи відхаркуючи засобів, в основному містять сапоніни рослин, відносять жовту примулу (Primulla officinalis L. (Hill.), фіалку лісову (Viola odorata L.), аніс звичайний (Pimpinelea saxifraga L.), мильнянку (Saponaria officinalis L.), медунку лікарську (Pulmonaria officinalis L.), оман лікарський (Inula helenium L.), пікульник звичайний (Galeopsis tetrahit L.), багатоніжку звичайну (Polypodium vulgare). Сюди відносять також і ряд багатих ефірними маслами рослин, як: плоди анісу (Fructus Anisi) і фенхелю звичайного (Fructus Foeniculi), кореневище копитника європейського (Asarum europeum L.), евкаліпт (Eucalyptus globulus L.), будру плющевидну (Glechoma hederaceae L.). Багаті ефірними маслами рослинні засоби, які діють не тільки як відхаркувальні засоби, але мають також і антимікробну дію, як, наприклад, бруньки сосни (Turiones Pini), плоди ялівцю (Fructus Juniperi) можуть значно полегшити стан хворих з бронхоектазами. При бронхоектазах можна застосовувати і часник, так як він має сильно бактерицидно діючі фітонциди цієї рослини в значній частині виділяються через легені.

Рослини, що володіють бронхолітичною дією, можна застосовувати як заспокійливі лікарські засоби при лікуванні хронічного бронхіту та при кашлюку, такі: чебрець повзучий (Thymus serpillum L.), майоран (материнка) (Origanum vulgare L.), дрозера (Drosera rotundifolia L), плющ (Hedera helix L.).

До протикашльових заспокійливих лікарських рослин відносяться: глауціум жовтий (Glaucium flavum Crantz), що містить апоморфіновий алкалоїд глауцин, мак польовий (Papaver roeas L.), який не містить морфіну, але до складу, якого входять невеликі кількості інших алкалоїдів, що володіють заспокійливою дією на кашель. Чистотіл великий (Chelidonium majus L.) надає протикашльову дію, як завдяки своїй центральній, так і периферичній спазмолітичній дії.

Деякого зниження тяжкості нападів задухи при хронічному затяжному бронхіті можна досягти рослинами, для яких характерна сильна спазмолітична дія, що містять тропанові алкалоїди (беладона — Atropa belladonna L., дурман — Datura stramonium L. А білена — Hyoscyamus niger), а також і ефедра (Ephedra dystachia L.).

2.2 ЛФК, як засіб фізичної реабілітації хворих дітей на хронічний бронхіт ЛФК призначають при стиханні гострого процесу при хронічному бронхіті у дітей. Методика проведення заняття складається з урахуванням функціонального стану системи органів дихання, зокрема, враховується характер порушення легеневої вентиляції (наявність обструкції) за даними спирографії, пневмотахометрії і ступені легеневої недостатності.

Субфебрільна температура не є протипоказанням до призначення ЛФК в комплексі лікувальних заходів.

ЛФК сприяє:

1) посиленню кровоі лимфообігу;

2) зменшенню або ліквідації запальних змін в бронхах;

3) відновленню дренажної функції бронхів;

4) профілактиці хронічного бронхіту, пневмонії;

5) підвищенню місцевої і загальної резистентності бронхіального дерева, опірності організму до простудних захворювань.

Вивчення фізіології дихальних вправ показало, що в основі їх дії лежать нервові впливи. Довільна зміна дихання під час виконання вправ здійснюється по механізму умовного рефлексу і виробляється на основі словесних подразників. Чим раніше дихальні вправи включаються в методику занять, тим довше їх ефект. Пристосована перебудова дихання, компенсація дихальної недостатності, що розвивається, під впливом засобів лікувальної фізкультури використовуються в гострій стадії дихальних розладів шляхом застосування деяких видів масажу і гімнастичних вправ за принципами рефлекторної терапії. В той же час необхідно враховувати і безпосередній вплив м’язової роботи на вентиляцію і газообмін, що виявляється поліпшенням альвеолярної вентиляції, підвищенням коефіцієнта використовування кисню і т.д.

Найважливішу роль в лікувальному ефекті фізичних вправ, масажу поліпшення умов лімфо і кровопостачання легеневої тканини, поліпшення репаративних процесів в трахеї, бронхах і бронхіолах, зменшення застійних явищ і набряку, розсмоктування патологічних інфільтратів і т.д. Засоби лікувальної фізкультури сприяють відновленню рівномірності вентиляції, покращують альвеолярно-капілярні взаємостосунки, відновлюють відповідність легеневої вентиляції і легеневого кровотоку, призводять до поліпшення дифузії газів в легенях.

Фізичні вправи, адекватні можливостям хворої дитини, викликають деяке поліпшення бронхіальної прохідності, що особливо посилюється під впливом спеціальних вправ. Ряд засобів лікувальної фізкультури при особливій методиці їх застосування викликають поліпшення дренажної функції бронхів і евакуацію патологічного вмісту.

Важливим моментом, що робить вплив на ефективність вживаних при захворюваннях органів дихання засобів лікувальної фізкультури, є початкові положення. Для активізації дихання в уражених відділах легенів використовується початкове положення на здоровому боці. Навпаки, для зменшення вентиляції ураженої сторони дитину укладають на хворий бік. При необхідності посилення екскурсії верхніх відділів легенів застосовуються початкові положення з перемиканням тяжкості пояса верхніх кінцівок на тазовий (руки в упорі на стегнах) або на опору (руки в упорі на стільці або ліжку). Часта зміна початкових положень доцільна при поширених осередкових процесах і для посилення дренажної функції бронхіального дерева. В останньому випадку також застосовуються і спеціальні (дренажні) початкові положення.

При захворюваннях органів дихання, що супроводжуються значними порушеннями функції ряду органів і систем, відхиленнями і затримкою розвитку, зниженням рівня неспецифічної опірності, більше значення має стимулюючий ефект засобів лікувальної фізкультури, правильне використовування якого в комплексному лікуванні — найактуальніша проблема сучасної педіатрії. Добрі перспективи для вирішення задач відновного лікування, реабілітація при захворюваннях органів дихання пов’язані з своєчасним включенням спеціальних і загальних засобів лікувальної фізкультури, що обумовлюють нормалізацію функціональної системи дихання в її високу адаптацію до природного для здорової дитини діапазону вимог навколишнього середовища.

Протягом перших 7—10 днів хворим рекомендуються спочатку дихальні вправи статичного, а потім і динамічного характеру. Надалі включають загальнозміцнюючі фізичні вправи. Щоб попередити загострення бронхіту, рекомендують регулярне загартовування організму (обливання водою з поступовим зниженням її температури від 22 до 16—13°С, катання на лижах і ковзанах, плавання, біг підтюпцем на відкритому повітрі).

В основі дії фізичних вправ на організм хворих дітей хронічним бронхітом лежить постійне дозоване тренування при використовуванні довільної регуляції дихання, здійснюваної через другу сигнальну систему. Задачі лікувальної гімнастики.

1. Відновлення дихального акту з метою підтримки більш рівномірної вентиляції і збільшення насичення артеріальної крові киснем шляхом:

а) зниження напруги дихальної мускулатури;

б) встановлення нормального співвідношення дихальних фаз;

в) розвитку ритмічного дихання з більш глибоким видихом;

г) збільшення дихальних екскурсій діафрагми.

2. Розвиток компенсаторних механізмів, що забезпечують збільшення вентиляції легенів і підвищення газообміну шляхом:

а) зміцнення дихальної мускулатури;

б) збільшення рухливості грудної клітки і хребта;

в) поліпшення постави.

3. Поліпшення функції системи кровообігу.

4. Розвиток функціональної пристосованості хворих до помірних побутових і трудових навантажень.

Лікувальну гімнастику хворим на хронічний бронхіт призначають з урахуванням клінічного перебігу хвороби (стадія захворювання, ступінь порушення функції зовнішнього дихання, стан серцево-судинної системи, рівень фізичного розвитку, характер навантажень).

Використовують вправи на розслаблення м’язів, статичні і динамічні дихальні вправи (свідоме управління диханням), вправи, що збільшують рухливість діафрагми, грудної клітки і хребта, загальнозміцнюючі вправи. Застосовують також найпростіші прийоми масажу (погладжування, розтирання, вібрація).

Навчання розслабленню починають з м’язів ніг, потім послідовно переходять до м’язів рук, грудної клітки, шиї. Вправи на розслаблення м’язів рук, ніг, грудей, шиї виконують в положенні сидячи і стоячи. Надалі увагу хворих фіксують на тому, що м’язи, що не беруть участі у виконанні даної вправи, повинні бути розслабленні. Наприклад, при виконанні вправи для ніг, черевного пресу хворі повинні стежити за тим, щоб м’язи рук, грудної клітки і шиї залишалися максимально розслабленими.

До загального розслаблення м’язів приступають після освоєння хворими вправ в частковому (сегментарному) розслабленні. Загальне розслаблення виконується в початковому положенні лежачи на спині. В цьому положенні руки злегка згинають в ліктьових, а ноги —в тазостегнових суглобах і підтримують їх валами або подушками.

Кожна процедура лікувальної гімнастики закінчується загальним м’язовим розслабленням.

Правильність виконання вправ на розслаблення контролюється інструктором. У міру освоєння вправ, крім використовування їх в процедурі лікувальної гімнастики, хворі повинні самостійно проводити часткове і загальне розслаблення (2—3 рази протягом дня), а потім постійно стежити за розслабленням м’язів, особливо грудної клітки і шиї.

Навчання хворих повному диханню і свідомому регулюванню його починається із статичних вправ. Використовують вправи в ритмічному статичному диханні, при якому хворі дещо знижують частоту дихальних рухів за рахунок поглиблення їх (свідоме управління диханням). При виконанні цих вправ увагу хворих необхідно фіксувати на постійному поглибленні і уповільненні видиху.

Статична дихальна вправа з вимовою приголосних звуків, посилюючи вібрацію грудної клітки, стимулює відкашлювання і таким чином сприяє відділенню мокроти. Деяка затримка видиху, наступаюча при цих вправах, сприяє підвищенню тиску в легенях, зменшенню перепаду його між альвеолами і крупними бронхами і підвищенню парциального тиску кисню, у зв’язку з чим поліпшується насичення артеріальної крові киснем. Статична дихальна вправа дозволяє здійснити контроль та самоконтроль за довжиною видиху.

При вихованні навиків повного дихання у хворого на хронічний бронхіт велику увагу надають відновленню дихальних екскурсій діафрагми.

При м’язовій діяльності середньої інтенсивності (ходьба, фізичне навантаження) до дихального апарату хворих пред’являються підвищені вимоги до регуляції дихання. У зв’язку з цим важливу роль грає довільне управління диханням: виховання навиків дихання під час фізичної діяльності або контроль за диханням під час фізичних зусиль. Здатність контролювати дихання при навантаженнях підвищує цінність виконуваних фізичних вправ.

При вихованні у хворих навиків повного дихання під час ходьби і різного роду м’язової діяльності використовують більшість динамічні дихальні вправи. Хворим пропонують стежити за ритмікою і глибиною дихання під час простої ходьби по рівній місцевості (спочатку довільне дихання, потім видих на 2—3—4—5 кроків). Надалі ходьба ускладнюється включенням елементарних гімнастичних вправ для рук. У міру освоєння навиків дихання під час ходьби по рівній місцевості хворі приступають до тренування дихання при сходженні на сходи (вдих 1—2 сходинки, видих на 2—4 сходинки і т. д.). Для кожного хворого поєднання числа кроків або сходинок сходів, відповідне вдиху або видиху, підбирають індивідуально. Число пройдених сходинок сходів також індивідуалізуються залежно від переносимості хворим цього виду навантажень.

Потім хворих навчають контролювати дихання при фізичному навантаженні, вимагаючій великій координації. Вводять вправи з предметами (гантелі, булави, м’ячі і т. д.). В завдання включають переміщення предметів на різні відстані.

Завдання ускладнюють від однієї процедури до іншої і в них включають вправи, самі відповідні тим або іншим трудовим або побутовим фізичним навантаженням.

Під час виконання більшості вправ хворі повинні дихати через ніс і лише при деяких вправах проводити видих через рот для посилення його і для контролю за якістю виконання вправ; всі види навантаження, пов’язані з елементами зусилля, виконують під час видиху.

Лікувальну гімнастику призначають звичайно на 4—6-й день з моменту надходження хворих в стаціонар. Її проводять двічі в день по 12−20 хв. в першій половині курсу лікування (7— 10 днів) і 25—40 хв. — в другій (15—20 днів). Заняття проводять індивідуально до освоєння хворими правильного навику розслаблення м’язів.

Окрім занять лікувальною гімнастикою, хворі повинні самостійно 3—4 рази на день виконувати завдання лікаря, включи 2—3 загальнозміцнюючі, 3—4 статичні дихальні вправи і вправи в загальному розслабленні.

Протипоказання до лікувальної гімнастики:

1) легенева кровотеча (одиничні прожилки крові в мокроті не є протипоказанням);

2) виражена серцево-судинна недостатність;

3) захворювання легень в гострому періоді;

4) висока температура (38—39°С), обумовлена перифокальним запаленням в легеневій тканині. Підвищення температури протягом 24 год., обумовлене затримкою мокроти, не є протипоказанням до призначення лікувальної гімнастики.

Фізичні вправи направлені на активізацію апарату зовнішнього дихання з метою збільшення його резервних можливостей.

Для створення кращого відтоку патологічного секрету з уражених бронхів необхідно, щоб хворий з початкового положення сидячи на стільці або лежачи робив нахил тулуба вліво з одночасним поворотом його на 45° вперед. Хворий робить вдих. Через 30 с. — 1 хв. (з появою кашлю на видиху), покашлюючи, слідує нахил тулуба вперед з діставанням пальцями рук та стоп (наскільки він може це зробити). В цьому положенні, відкашлюючись, він затримується на декілька секунд, а інструктор (або при самостійних заняттях іншого хворого, родич) натискає синхронно з дихальними поштовхами на верхню частину грудної клітки, як би механічно сприяючи виведенню мокроти.

З урахуванням топографії бронхів для їх дренування хворому з початкового положення сидячи на кушетці (ніжний кінець кушетки або ліжка підведений на 20—30 см) необхідно в повільному темпі повністю розігнути тулуб назад. Інструктор при цьому легко натискає на передню поверхню грудної клітки, сприяючи просуванню мокроти. На видиху, покашлюючи, хворий робить повороти тулуба вліво і вперед. Підіймаючись з кушетки, він нахиляється вперед, прагнучи руками торкнутися стоп. Під час нахилу вперед хворий виділяє мокроту. Інструктор під час покашлювання хворого натискає на область середньої частини синхронно з кашльовими поштовхами. Потім слідує фаза відпочинку від 30 с. до 1 хв. і повторення вправи до 3—4 разів.

Виконання динамічних дихальних вправ з початкового положення стоячи рачки сприяє дренуванню бронхів одночасно з двох сторін. Рекомендується наступна вправа: на видиху, згинаючи руки, опустити верхню частину тулуба до кушетки, таз підняти якомога вище. В кінці видиху покашлювання, повернення в початкове положення — вдих. З основного положення на вдиху по черзі піднімати праву руку убік і вгору з одночасним опусканням здорової сторони тулуба. На видиху — нахил верхньої частини грудної клітки якнайнижче, таз підняти якомога вище. В кінці видиху — покашлювання.

Особливо необхідно стежити за поліпшенням вентиляції і станом нижніх частин бронхіального дерева, оскільки це найактивніші у функціональному відношенні відділи. Регулярне виконання хворим 4—5 вправ відразу після ліквідації гострого запального процесу в бронхах попереджає перехід гострого процесу в хронічний, сприяє якнайшвидшій ліквідації мокроти, відновленню функції зовнішнього дихання.

Тонізує міжреберну мускулатуру, збільшує силу дихальної мускулатури, тренує хворого в частому форсованому диханні вправа з початкового положення сидячи на стільці, коли після глибокого вдиху хворий робить по черзі на форсованому видиху різкі нахили тулуба в сторони з піднятою вгору рукою. Виконання вправи з того ж початкового положення, коли після глибокого вдиху хворий нахиляє тулуб вперед, на повільному видиху, покашлюючи, дістає руками шкарпетки витягнутих ніг, супроводжується високим підйомом діафрагми, забезпечує дренування бронхів, а покашлювання в кінці видиху сприяє виведенню мокроти.

Для збільшення рухливості діафрагми, підвищення тонусу м’язів черевного пресу і міжреберної мускулатури доцільно при виконанні динамічних дихальних вправ вводити навантаження у вигляді м’яча, мішка з піском (0,5—2 кг — в залежності від віку дитини), гантелей і т.д.

Зразковий комплекс лікувальної гімнастики для хворих дітей на хронічний бронхіт. Якщо є мокрота, то залежно від ураження перші 3—4 дні виконують вправи, сприяючі дренуванню бронхів (див. вище). При перетворенні мокроти із слизисто-гнійної в слизисту заняття починають також з дренуючих вправ, переходячи потім до динамічних дихальних вправ, направлених на відновлення функціонального стану апарату зовнішнього дихання.

1. В. п. — лежачи на спині. Розвести руки в сторони — вдих, на повільному видиху максимально розставленими руками натискати поперемінно на нижні і середні відділи грудної клітки (4—5 разів).

2. В. п. — те ж. Після глибокого вдиху на видиху підтягти ногу, зігнуту в колінному суглобі, до живота і грудей. При натисканні стегном на грудну клітку здійснювати пружинячі рухи, синхронно з кашльовими поштовхами і виводити мокроту. Повторити 4—5 разів кожною ногою.

3. В. п. — те ж. Після глибокого вдиху на повільному видиху (губи складені трубочкою) по черзі підняти пряму ногу до 45° і обертати нею в тазостегновому суглобі. Повторити 4—5 разів кожною ногою.

4. В. п. — те ж. Після глибокого вдиху на повільному видиху ноги, зігнуті в колінах, опустити управо, потім вліво (ноги повинні бути максимально розслаблений). Повторити 8—10 разів.

5. В. п. — лежачи на спині, руки за головою. Після глибокого вдиху на видиху підняти тулуб і нахилити його вперед, дістаючи руками стопи. Нахили роблять синхронно з кашльовими поштовхами, з виведенням мокроти. Повторити 4—5 разів.

6. В. п. — сидячи на стільці. Після глибокого вдиху на видиху нахилити тулуб в сторони, усилюючи нахили піднятої вгору рукою. Повторити 4—5 разів в кожну сторону.

7. В. п. — те ж, руки до грудей. Після глибокого вдиху на видиху пружинистими рухами відвести лікті назад, а потім випрямлені руки убік (6—8 разів).

8. В. п. — те ж, руки до плечей, в руках гантелі. Після глибокого вдиху на видиху обертальні рухи в плечових суглобах то в одну, то в іншу сторону. Повторити 6—8 разів в кожну сторону.

9. В. п. — те ж, руки опущені, ноги ширше за плечі. Після глибокого вдиху розвести руки в сторони, на повільному видиху (губи складені трубочкою) нахилити тулуб вперед, дістаючи руками шкарпетку протилежної ноги. Повторити 4—5 разів кожною рукою.

10. В. п. — те ж. Після глибокого вдиху на видиху підтягти ногу, зігнуту в колінному суглобі, до живота і грудей з покашлюванням і виведенням мокроти. Повторити 4—5 разів кожною ногою.

11. В. п. — те ж, ноги разом. Розвести руки в сторони — глибокий вдих, на видиху нахилити тулуб вперед, дістаючи руками шкарпетки ніг. Повторити 4—5 разів кожною рукою.

12. В. п. — те ж. Після глибокого вдиху нахили тулуба в сторони, ковзаючи руками по бічній поверхні його (вправа «насос»). Повторити 4—5 разів.

13. В. п. — стоячи, в руках медицинбол. Після глибокого вдиху на видиху обертальні рухи хребта то в одну, то в іншу сторону.

14. Ходьба повільна з прискоренням, дихання довільне. Під час ходьби на видиху можна нахиляти тулуб вперед, розслаблюючи при цьому тулуб, верхній плечовий пояс і верхні кінцівки.

2.3 Фізіотерапевтичні методи лікування хворих дітей на хронічний бронхіт При хронічному бронхіті, появі якого у дітей сприяє порівняльна вузькість трахеї, бронхів і бронхіол, багатої васкуляризації легенів, слизової оболонки трахеї, бронхів, незавершеності морфологічних структур органів дихання, бідності еластичних волокон, м’якості і податливості ребер, хрящів трахеобронхіального дерева, необхідно забезпечити подачу свіжого повітря і застосовувати гірчичні ножні ванни (з поступовим підвищенням температури води), а також лужні інгаляції.

При тривалому хронічно протікаючому бронхіті застосовують діатермію грудної клітини: один електрод площею 20—25 см2 розташовують на грудній клітині спереду, другій (дещо більшої площі)—на грудній клітині ззаду. Сила струму 0,1—0,2 А., процедури по 15—20 хвилин проводять щодня; всього до 15 процедур.

Останніми роками частіше застосовують електричне поле УВЧ. При цьому найбільші електроди з повстяними прокладками завтовшки 0,5—1 см (для створення зазора) поміщають по обох сторонах грудей під кутами. Процедури по 7—10 хвилин при дозуванні без відчуття тепла проводять в перші 3 дні щодня, а потім через день; на курс лікування 8—10 процедур. Якщо необхідно, другий курс лікування проводять після 3—4-тижневої перерви.

Діатермію проводять таким чином: один електрод площею 50—60 см2 поміщають в області грудини, другою площею 80—100 см2 — проти першого на спині. Сила струму 0,3—0,6 А., процедури по 15—20 хвилин проводять щодня або через день; всього 10—15 процедур.

Старшим дітям показана індуктотермія міжлопаткової ділянки при силі анодного струму 180—220 мА. протягом 10—15 хвилин, щодня.

При бронхіті, що супроводиться сухим кашлем, з важко відокремлюваною мокротою разом з медикаментами застосовують загальні гірчичні ванни температури 37,5—38°, по 7—10 хвилин з подальшим обливанням тіла водою більш низької температури (на 1—2°), а також гірчичні обгортання.

Застосовують і опромінювання області грудної клітки (ззаду і бічні поверхні) лампою соллюкс щодня по 15—20 хвилин, ультрафіолетові опромінювання комірної зони, а також міжлопаткової ділянки (від 1 до 3 біодоз 2—3 дні).

Є досвід застосування у дітей старше 3 років грязьових аплікацій на комірну зону. Температура грязі 38—40—42°, тривалість процедури залежно від віку і реактивності дитини (від 15 до 20 хвилин, процедури проводять через день; всього 12—15 процедур) в поєднанні з водними процедурами. Наявність субфебрильної температури, пов’язана із змінами в носоглотці, не є протипоказанням до грязелікування.

При хронічно протікаючих запальних процесах в носоглотці, гортані, трахеї і бронхах показано і курортне лікування.

Для профілактики катару верхніх дихальних шляхів і бронхіту необхідне систематичне безперервне застосування загартовуючих заходів, включаючи і періодичне проведення загальних ультрафіолетових опромінювань. Велике значення мають ультрафіолетові опромінювання слизової оболонки порожнини рота і глотки.

Слід пям’ятати, що своєчасне інтенсивне лікування хвороб дихальних шляхів є мірою профілактики повторення захворювання і переходу його в хронічний стан.

2.4 Лікувальний масаж, як засіб фізичної реабілітації хворих дітей на хронічний бронхіт План масажу: дія на паравертебральні і рефлексогенні зони грудної клітки; непрямий масаж діафрагми, легенів і серця; дихальні вправи.

Положення хворого: сидячи або лежачи.

Методика. Масаж паравертебральних зон L5—L1, D9—D3, С4—С3: погладжування площинне, поверхневе і глибоке; розтирання— півкругле кінцями пальців і ліктьовим краєм долоні штрихування, стругання, пилення; розминка — подовжнє, зсовування, натискання, розтягування і стиснення; вібрації — непереривиста вібрація, пунктирування. Масаж широких м’язів спини і трапецієвидних м’язів: погладжування, розтирання, розминання, вібрація, поперечне розминання від низу до верху широких м’язів спини в області западин підкрилець і надключичних країв трапецієвидних м’язів від потилиці до плечових суглобів. Масаж грудино-ключично-сосцевидних м’язів: щипоподібне погладжування і розминання, пунктирування і непереривиста вібрація кінцями пальців. Пунктирування і биття в області VII шийного хребця. Масаж міжлопаткової ділянки і надлопаткових зон: погладжування подушечками пальців і долонею в півкруглих напрямах; розтирання кінцями пальців опорною поверхнею і ліктьовим краєм кисті, пилення; пунктирування кінцями пальців, непереривиста вібрація. Масаж наді підключичних зон: погладжування кінцями пальців і ліктьовим краєм долоні від грудини до акроміально-ключичних суглобів; розтирання циркулярно кінцями пальців, штрихування, розтирання в повздовжньому напрямі долонним краєм кисті; пунктирування пальцями і непереривиста вібрація. Масаж акроміально-ключичних і грудино-ключичних суглобів, погладжування долонною поверхнею пальців в півкруглих напрямах і у напрямі до підключичних і підкрильцевих западин; розтирання суглобових сумок; непереривиста вібрація і пунктирування в ділянці суглобів. Масаж великих грудних м’язів і передніх зубчастих м’язів: погладжування, розтирання, розминка, вібрація. Масаж міжреберних проміжків: граблеподібне погладжування кінцями пальців від грудини до хребетного стовпа; півкругле розтирання і штрихування кінцями пальців; ритмічні натискання кінцями пальців міжреберних проміжків; погладжування і розтирання реберних дуг. Масаж діафрагми непереривиста вібрація і ритмічні натискання долонями по ходу X—XII ребер від грудини до хребетного стовпа. Непрямий масаж легенів: непереривиста вібрація і ритмічні натискання над легеневими полями ззаду і спереду. Масаж серця: непереривиста вібрація ділянки серця; ніжні товчкоподібні ритмічні натискання долонею над серцем і в області нижньої третини грудини. Здавлення долонями грудної клітки по аксилярних лініях на рівні V—VI ребра. Струс грудної клітки. Стискання і розтягування грудної клітки. Дихальні вправи. Тривалість процедури 12—18 хв. Курс лікування 12 процедур, через день.

Протипоказання до масажу при хронічному бронхіті у дітей: загострення запального процесу, гострі гарячкові стани; бронхоектатична хвороба у стадії тканинного розпаду; легенево-серцева недостатність III ступеня, гнійні захворювання шкіри; туберкульоз легенів в гострій і підгострій стадії, новоутворення.

Наявність прожилків крові в мокроті хворого в період стихання процесу не є протипоказанням до призначення масажу по запропонованій методиці.

Висновки і рекомендації

Отже для того, щоб розробити принципи диференційованої патогенетичної фізіотерапії, необхідно зупинитися на сучасних проблемах вивчення механізмів розвитку хвороби, тобто її патогенезу. Якщо одна з основних задач профілактики хронічного бронхіту у дітей полягає в тому, щоб підняти опірність організму, укріпити його захисні і компенсаторні пристосовні механізми, то лікувальна дія повинна сприяти нормалізації його порушених функцій.

Ці положення і повинні визначати нашу тактику при терапевтичній дії з метою мобілізації захисних пристосувань організму у відповідь на ту або іншу патологічну дію.

Визначення типу, тяжкості і характеру перебігу хвороби, виявлення супутніх, ускладнюючих поточний процес захворювань допомагають обґрунтувати показання до найраціональнішого використання фізичних чинників в загальний лікувальний комплекс.

Досягнення останніх років в області біофізики, біохімії на молекулярному рівні, нові методи дослідження імунологічних реакцій, подальше вивчення кірково-підкіркових взаємостосунків у зв’язку з останніми даними про роль ретикулярної формації, а також пошуки нових узагальнень, нових підходів до аналізу складних біологічних явищ, з якими має справу патологія і медицина, дозволяють розкрити і інші сторони механізму дії фізичних чинників, розширяють простір для ініціативи в області пошуків і нових методів фізіотерапії.

Необхідна і надзвичайно перспективна подальша пошукова робота педіатрів в справі широкого використовування могутніх фізичних чинників в профілактиці і лікуванні захворювань дітей.

Лікування хворої дитини повинне бути направлено на етіологічний чинник, на ланки патогенезу, на перебіг патологічного процесу Підтримка «норми» і захист її від хвороботворних зовнішніх і внутрішніх впливів — це перш за все зміцнення і відновлення динамічної рівноваги між життєво важливими функціональними системами організму.

Слід особливо підкреслити, що фізичні чинники включаються в лікувальний комплекс разом з медикаментозною і стимулюючою терапією на фоні відповідних гігієнічних умов, раціонального режиму харчування і відпочинку.

Використана література

1. Медицинский справочник для фельдшеров. Л.: «Медицина», 1970. -784с.

2. Справочник по наблюдению и реабилитации диспансерних групп детей / Л. М. Слободян, Н. Б. Процайло, И. П. Шматник и др. — К.: Здоровья, 1991. — 152 с.