Трансфузійна терапія. 
Трансфузійна терапія

На минулій лекції ми вивчали теоретичні основи переливання крові і її замінників. Сьогодні приступаємо до практики переливання крові. Переливання цільної крові проводиться безпосередньо від донора хворому.

Свіжоцитратна кров використовується на протязі першої доби після її заготовки. Заготовляється така кров на базі 6% цитрату натрію після попереднього її замовлення спочатку по телефону, а потім документально. Як правило це робиться при кровотечі, причину якої вбачають при порушенні системи згорання крові.

Про переливання консервованої крові мова йшла вище.

Рекфинізовану кров використовують, як правило, після попереднього замовлення для хворих, у яких була значна крововтрата, що періодично супроводжується порушенням в системі згортання — протизгортання крові, результуючою чого є синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, а з нашої точки зору — тромбогеморагічний синдром, що за М. Магабелі більш точно відповідає суті за механізмом патогенезу.

Пуповинно-плацентарна кров дуже багата на гормони і застосовується з метою стимуляції при різноманітних захворюваннях головним чином у жінок.

Про переливання автокрові ми говорили в першій лекції - три методики.

В останні роки переливанню компонентів і препаратів крові надається переважне значення. Серед останніх найбільше значення мають наступні.

Еритроцитарна кров — компонент крові, в якому переважає концентрація еритроцитів. Останнє досягається цинтрифугуванням крові, рідше — простим відстоюванням. Зберігається у флаконі, чи пластикових мішках. Показанням для застосування є: зменшення кисневої насиченості крові, що зустрічається при помірних втратах крові при операціях (15−20% обєму крові), при анеміях будь-якого генезу, при недостатності кровотворення, при надлишковій гемодилюції і т.і. Препарат зберігається 21 добу. Протипоказання до переливання — гіперкоагуляція, висока аритмія високий гематокрит (50%).

Еритроцитарна суспензія — суміш еритроцитарної маси і консервуючих речовин типу ЦОЛІПК. Показання і протипоказання — ті ж.

Відмиті і розморожені еритроцити — це еритроцити після вилучення лейкоцитів, тромбоцитів і білків плазми. Заморожують еритроцити при температурі -196С. Після розмороження еритроцити використовують (переливають) на протязі доби. Перевагою цього компонента крові є можливість його застосування при алергічних реакціях, алергічній несумісності, серцевій і нирковій недостатності, що базується на вищезазначеному патологічному процесі.

Тромбоцитна маса — фракція крові, що зберігається і переливається протягом доби. Використовується при тромбоцитонеміях будь-якого генезу. Правила переливання — ті ж, що і крові (групова сумісність, Rh-сумісність і біологічна сумісність).

Лейкоцитарна маса — є фракцією крові, як і тромбоцитна. Правила переливання — аналогічні. Показання: лейкопенія (будь-якого генезу), зниження реактивності організму, сепсис, хіміо-рентгено-терапія.

Плазма крові — також фракція крові, що багата білками, гормонами, ферментами, вітамінами, антитілами.

Нативну плазму — використовують не пізніше 3−5 годин після заготовки.

Заморожену плазму зберігають при температурі 25 — 90 діб, 10 — 30 діб.

Суху плазму зберігають до 5 років (використовують після розбавлення дистильованою водою, або ізотомічним розчином натрію хлориду).

Показаннями до переливання плазми крові (нативна, заморожена, суха) є: шок, масивна крововтрата, опікова хвороба, перитоніт, сепсис, емпієма плеври, хронічний абсцес легень.

Препарати крові, що мають широке застосування:

Фібриноген — міститься у флаконі до 1−2 грам. Перед переливанням розводять у дистильованій воді. Показання — гіпофибриногенемія будь-якого генезу, частіше — значна крововтрата при операціях чи травмах.

Альбумін (5%-10%-20%), протеїн (складається із 75−80% альбуміну і 20−25% глобулінів), альбумінат (нагадує протеїн) — використовують при гіпопротеінемії.

Сироватковий поліглобулін використовують по 3−9 мл при зниженій реактивності організму при будь-яких інфекційних та запальних процесах, в тому числі і при сухотах (туберкульозі). Один із препаратів цієї групи єглобулін.

Фібринолізин — препарат, що може розчинити свіжі тромби. Добова доза 20 000−40 000 ОД у поєднанні з 10 000−20 000 ОД гепарину.

Про можливість переливання трупної крові вперше доповів на зїзді хірургів Раден. Згодом в 1928 році харківський вчений В. Н. Шамов. Автор наводив експериментальні дані.

Вже 13 березня 1930 року С.С.Юдін зробив перше переливання трупної крові чоловіку 33 років. А вже восени 1930 року від доповів про 7 успішних переливань.

В подальших дослідженнях В. Н. Шамов довів, що бактеріальне забруднення крові через брижові вени із кишківника розвивається через 20−22 години.

Оскільки назва «трупна кров» психологічно і етично справляли негативне враження і відношення, В. Н. Шамов першим і визнав назву невдалою. Була запропонована назва «посмертна кров» і «фібринолізна».

Було доведено, що чим менше знаходиться в тілі трупа кров, тим довше вона зберігає свої фізіологічні властивості, а саме: дихальну функцію еритроцитів і фагоцитарну — лейкоцитів.

Вважається, що забір крові повинен бути не пізніше 6−8 годин після смерті. Забирати кров можливо у трупів після смертельних травм головного і спинного мозку та грудної клітки.

Після забору кров консервується і проводиться обстеження (реакція Вассермана, білірубін), на що втрачається 3−4 доби, після чого, за відсутності протипоказань, проводиться переливання.

Кожному хворому, що поступає до відділення зразу ж визначають групу крові і резус-фактор. На титульному листі історії червоними чорнилами про це роблять відмітку, під якою лікуючий лікар ставить свій підпис. Якщо хворий обстежується таким чином вперше, лікар, що відповідає за переливання крові у лікарні чи відділенні цю ж відмітку на спеціальному відбитку-кліше («штамп») робить в паспорті хворого. Останнього про це і про групу повідомляють. До речі, всі військовослужбовці носять форму, на якій зліва на грудях має місце відмітка про групу та резус-фактор.

Якщо у хворого раніше визначалась група крові і є відмітка в паспорті, та ці дані не співпадають з одержаними у відділенні, — дослідження необхідно обовязково повторити, а ще краще при наявності сумнівів, виконати в іншій лабораторії. При вступі хворого до відділення прискіпливо збирається гематологічний анамнез: яка група крові, були раніше переливання чи ні; якщо хвора жінка — все про вагітність, який перебіг, викидні, жовтяниці у дітей і т.і. Після виставлення показань до переливання крові чи її компонентів лікар повинен зробити заяву на станцію переливання чи у відділення переливання. На відповідному бланку вказується прізвище та ініціали хворого, діагноз і показання до переливання (абсолютні, відносні, оперативні втручання — і обєм останнього), вказується група крові реципієнта (хворого). Якщо кров реципієнта позитивна — цього не пишуть: воно розуміється. Якщо кров резус-негативно — відмічається.

Донорська кров зберігається у спеціальних флаконах чи пакетах консервується сучасними консервантами типу ЦОЛІПК та «Глюгичир» і «Цитоглюкофосфат». Розроблені методики стабілізації крові шляхом вилучення з неї іонів Са ++. Остання кров застосовується при масивних і обмінних переливаннях, оскільки запобігається токсична дія цитрату. Знайшла місце стабілізація крові шляхом кріоконсервування під впливом низьких температур (-60…-40 і навіть -196С).

На флаконах із кровю кріпиться етикетка, де вказується група крові і резус-фактор, прізвище лікаря, дата забору крові і її кількість.

Зберігають кров при температурі +4С у холодильниках, де повинен бути зошит із щоденною відміткою температури. Транспортна кров знаходиться у спеціальних термостабільних контейнерах чи міні холодильниках. Транспортують обережно, щоб кров не тряслась (не бовталась), бо це призводить до механічних пошкоджень її форменних елементів, особливо еритроцитів.

Як все живе, що не рухається, як кожен орган, що не функціонує - поступово відмирає, так і консервована кров з часом втрачає свою головну функцію — насичувати киснем еритроцити шляхом окислення гемоглобіну, переносу кисню до тканин, обміну останніх кисню на вуглекислий газ і виведення останнього з організму на рівні альвеол, де проходить новий цикл насичення еритроцитів киснем шляхом вам відомого окислення гемоглобіну. Вивчено, що максимальні транспортні можливості еритроцитів щодо кисню — зберігаються в перші 7 днів. У два останні тижні різко зменшується, до 21 дня — не більше. Отже, останній термін зберігання консервованої крові - 21 день, оптимальний — 7 днів.

Перед переливанням крові останню виставляють із холодильника, даючи час (1−1,5 години) нагрітись при кімнатній температурі. Далі, звірившись з даними на етикетці флакона чи пакета з кровю визначають групу останньої. Практично це робить медсестра, а враховує лікар, що переливає кров. За наказом Міністерства переливання крові і все, що з нею повязане відповідає лікар.

Обовязково вивчається візуально кров у флаконі: остання повинна бути чітко розділена на плазму і еритроцити. Між цими шарами не повинно бути додаткових утворень у вигляді плівки чи якихось конгломератів, шари повинні бути однорідними, а плазма — прозорою, поверхня плазми — гладенька. Наявність усіх перерахованих ознак — свідчення інфікованості, гемолізу еритроцитів чи забруднення крові якимись механічними домішками.

Техніка визначення групи крові (дивись підручник).

Зразу ж, при визначенні групи крові визначають її сумісність з кровю реципієнта за резус-фактором. Визначення проводять на чашці Петрі (1г крові і 9 г плазми хворого) за температури +46…+48С). В основі дослідження лежить витривалість резус-фактору до цієї температури, інші ж білки — денатуруються. Отже, якщо аглютинація при цьому настає - значить вона зобовязана наявності Rh-фактора і антитіл до нього.

Таким чином ми розібрали деякі правила переливання крові:

вивчення гематологічного анамнезу;

визначення групи і Rh належності хворого із звіркою в паспорті;

переливання крові - функція лікаря;

візуальне вивчення донорської крові і етикетки на ній;

визначення групи крові донора;

визначення резус-сумісності донорської крові і плазми реципієнта.

Наступним є:

заповнення системи для переливання крові;

проведення біологічної проби і, якщо остання негативна ;

перелити кров із відповідною швидкістю;

залишити 10 мл крові у флаконі, а останній на добу (для перевірки у разі якихось ускладнень);

тричі (через годину) виконати термометрію;

спостерігати за хворим (субєктивні скарги і обєктивні дані);

вранці зібрати сечу для клінічного дослідження.

Ускладнення переливання крові і їх класифікація

переливання кров препарат ускладнення.

1. Ускладнення механічного характеру, що повязані з огріхами в техніці переливання крові:

гостре розширення серця: зустрічається при швидкому переливанні значної кількості крові, що супроводжується переливанням малого кола кровообігу і перевантаженням серця. Гостре розширення останнього супроводжується його зупинкою у фазі діастоми;

повітряна емболія: розвивається при інфузії 2 см³ і більше повітря в кровоносну систему. Все (клінічна картина і прогноз) залежить від місця «зупинки» повітряного ембола.

В даному випадку в основі допомоги хворому лежить створення умов для зміщення емболу в нежиттєвоважливі відділи тіла хворого (положення Тренделенбурга) в противагу першому ускладненню (гостре розширення серця) — створюється положення Фовлера для зменшення протоку крові у мале коло і до правого серця;

емболії і тромбоемболії за рахунок попадання в кровонносну систему згустків донорської крові різного розміру. Дрібні згустки значних порушень не визивають, окрім деякого порушення в переповненому малому колі кровообігу, що проявляється задишкою різного рівня. Більші згустки ведуть до значних проявів, що нагадує гостре розширення серця (підгостре), чи повітряну емболію.

• 2. Порушення кровообігу в кінцівках після гемотрансфузії. До цих ускладнень належать в основному флебіти, тромбофлебіти (запалення вен, чи запалення, що ускладнюються тромбуванням вен).
• 3. Ускладнення реактивного характеру. Про них треба думати, коли на протязі першої доби після переливання крові чи її компонентів виникають болі, алергічні прояви, температура, озноб, порушення гемодинаміки і дихання:

гемотрансфузійний шок може розвиватись при переливанні:

• а) несумісної крові (різні помилки у визначення групи крові, Rh-фактора і т.і.);
• б) при переливанні сумісної крові:

недоброякісної — за тривалим терміном, перегріванням, бактеріальним забрудненням, гемолізом і т.і.;

внаслідок індивідуальної несумісності (за білковим складом);

при неврахуванні висхідного етапу хворого (протипоказання, підвищена чутливість).

В патогенезі гемотрансфузійного шоку лежить, як правило гемоліз еритроцитів донора в кровоносному руслі реципієнта, що веде до гемодинамічних і метаболічних розладів (подразнення інтрорецепторів, дія водоактивних речовин-серотинін, гістамін, брадикінін, протиолітичні ферменти. Порушення гемодинаміки на рівні реологічних розладів веде до ниркової недостатності за рахунок мікроемболії останніх призводить до вторинного фібринолізу з усіма його наслідками.

«шокова легеня»;

синдром «масивної гемотрансфузії» (синдром «гемологічної крові»);

алергічні реакції;

пірогенні реакції;

цитратне отруєння.

4. Інфекційні ускладнення:

зараження сифілісом;

зараження інфекційним гепатитом зараження СНІДом.

Плазмозамінні розчини:

порошкові 25 000−60 000, питома вага — макродекс, желатиноль, поліглюкін, високомолекулярний реополіглюкін.

Дезінтоксикаційні засоби:

— питома вага 8000−20 000: гемодез, неогемодез, високомолекулярний реополіглюкін.