Реабілітаційна програма поетапного комплексного не медикаментозного відновного лікування хворих на артеріальну гіпертонію

^Зміст

^Вступ

^{Глава І Фізична реабілітація в системі комплексного відновного лікування хворих на гіпертонічну хворобу} (аналіз літературних даних)

¹. Загальні відомості про гіпертонічну хворобу

^1.1.1 Ступені і форми гіпертонічної хвороби

^{1.1.2 Чинники ризику виникнення та розвитку гіпертонічної хвороби}

^{1.1.3 Клінічна течія}

^{1.2 Використання методів фізичної реабілітації при гіпертонічній хворобі}

^{1.2.1 Клініко-фізіологічне обґрунтування використання методів фізичної реабілітації}

^{1.2.2 Механізм лікувальної дії фізичних вправ. Лікувальна фізична культура}

^{1.2.3 Масаж і самомасаж при гіпертонічній хворобі}

^{1.2.4 Використання засобів фізіотерапії}

^{1.2.5 Санаторно-курортне лікування}

^{Глава II Власна дослідницька робота}

^{2.1. Клінічна характеристика хворих контрольної і експериментальної груп}

^{2.1.1 Обстеження хворих за групами і стадіями}

^{2.1.2 Дані хворих контрольної групи}

^{2.1.3 Дані про експериментальні групи}

^{2.2 Методи проведення дослідження}

^{2.2.1 Методи оцінювання якісного стану хворих}

^{2.2.2 Математико-статистичний метод обробки даних, отриманих в ході експерименту за Ст’юдентом}

^{2.3. Хід та організація проведення дослідження}

^{2.3.1 Комплексна програма фізичної реабілітації (ЛФК, масаж, фізіотерапія) хворих}

^{2.3.2 Хід проведення дослідження}

^{2.3.3 Динаміка показників в період відновної терапії}

^{2.4 Оцінка проведеного дослідження}

^{2.4.1 Статистичний аналіз результатів дослідження}

^{24.2 Оцінювання результатів дослідження}

^{Висновки}

^{Список використаної літератури}

^{Додатки}

^Вступ

^{Актуальність проблеми. Серцево-судинні захворювання представляють основну причину захворюваності і смертності в промислово розвинутих країнах і важливу проблему охорони здоров’я в країнах, що розвиваються. Близько ¼ всіх дорослих населення страждають якою-небудь формою серцево-судинної патології. В структурі цих захворювань провідне місце займає гіпертонічна хвороба (ГХ). Вона належить до найбільш поширених захворювань серцево-судинної системи і складає 90−96% всіх випадків артеріальної гіпертонії (АГ). Артеріальна гіпертонія (АГ) є основним чинником ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) і цереброваскулярних захворювань (ЦВЗ) [30;31].}

^{Останнім часом доведено, що частота серцевих скорочень є незалежним чинником ризику серцево-судинних захворювань, в той же час відсутні дані про особливості зміни частоти серцевих скорочень і варіабельності серцевого ритму при ізольованих і поєднаних формах кардіо-цереброваскулярної патології (КЦВП).}

^{Досліджень, присвячених порівняльному аналізу особливостей ізольованої і поєднаної поразки цих «органів-мішеней» на ранніх стадіях розвитку захворювання, недостатньо. Залишається відкритим питання про вплив нейронального оксиду азоту, що інгібірує, на симпатичну активність як на центральному, так і на периферичному рівнях, порушеннях в системі гемостаза, метаболізму ліпідів, перекисного окислення ліпідів, функції ендотелію, прискореного старіння організму на розвиток поразки серця і головного мозку при АГ.}

^{До ранніх форм КЦВП відносять початкові прояви недостатності кровопостачання мозку (ППНКМ) і дісциркуляторної енцефалопатії І стадії. ППНКМ багато в чому визначає долю хворого на АГ, будучи причиною стійкої втрати працездатності, приводячи до мозкового інсульту і летального результату. Тому питання фізичної реабілітації АГ мають важливе значення [37−39].}

^{Організаційні і методичні аспекти медичної реабілітації хворих АГ вимагають подальшого вдосконалення. АГ впродовж багатьох десятиліть залишається серйозною проблемою для більшості високо розвинутих країн. В Україні ця проблема набуває особливої актуальності, оскільки АГ, будучи одним з головних чинників ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), збільшує летальність від них в структурі загальної смертності більш чим до 50%, а по смертності від ІХС (ішемічна хвороба серця) і мозкового інсульту виходить на одне з перших місць в Європі. Обумовлено це такою політичною і соціально економічною ситуацією, яка значно погіршила якість життя людей, закріпила стресову ситуацію в суспільстві і, таким чином, визвала важкі зриви адаптаційно-пристосовних систем людини з розвитком АГ і рано виникаючими хронічними проявами недостатності кровопостачання мозку.}

^{Саме тому в даний час є важливим розробляти і запроваджувати заходи, що формують здоровий спосіб життя, ці заходи сприяють зниженню чинників ризику виникнення захворювань, вдосконалюючи систему відновної корекції функціональних резервів людини на найраніших стадіях розвитку патологічного процесу, тобто на етапі передхвороби. Ці заходи діють на саногенетичні механізми, що забезпечують активну адаптацію до змінних умов зовнішнього середовища, зберігаючи для суспільства здорового і працездатного індивідуума.}

^{Ціль роботи: розробити реабілітаційний програму поетапного комплексного не медикаментозного відновного лікування хворих на артеріальну гіпертонію на принципах неперервності, прийнятності, комплексності і індивідуальності надання реабілітаційної допомоги хворим з застосуванням патогенетично обумовленої немедикаментозної корекції.}

^{Завдання:}

^{1. Використовуючи методи гідрокінезотерапії, ЛФК і масажу, які входять до програми ФР, нормалізувати процеси збудження та гальмування в корі великого мозку шляхом створення рухової домінанти.}

^{2. За допомогою масажу і фізичних вправ поліпшити кровозабезпечення головного мозку, що сприяє нормалізації динаміки кіркових процесів, вищої нервової діяльності, сну.}

^{3. Вправами гідрокінезотерапії полегшити діяльність серця шляхом мобілізації екстракардіальних факторів кровообігу. Активізувати обмін речовин в міокарді та колатеральний кровообіг. Нормалізувати тонус кровоносних судин і запобігти розвитку ускладнень гіпертонічної хвороби (гіпостатичної пневмонії, тромбоемболії, інфаркту міокарда, порушень мозкового кровообігу).}

^{4. Активізувати депресорну функцію нирок за допомогою фітотерапії і зменшення медикаментозних доз і як наслідок можливих побічних ефектів.}

^{5. Шляхом систематичних занять у невеликих групах активізувати реакції адаптації до несприятливих умов навколишнього середовища та стресових чинників.}

^{6. Знизити дозу гіпотензивних та інших фармакологічних препаратів за рахунок підсилення внутрішніх резервів організму, адекватними фізичними навантаженнями. Фізіотерапевтичними процедурами створити умови для активації захисних функцій}

^{7. За допомогою відповідних тренувальних режимів підвищити працездатність хворих.}

^{Об'єкт дослідження: хворі на ГХ післяопераційного періоду, після гіпертонічного кризу, після інсульту і інші хворі на ГХ і ДЕП.}

^{Предмет дослідження: засоби та методи фізичної реабілітації хворих на ГХ післяопераційного періоду, осіб після гіпертонічного кризу, після інсульту і інших хворих на ГХ, ЦВЗ і ДЕП у лікарняному періоді і в умовах поліклініки.}

^{Робоча гіпотеза. Передбачається, що розроблена універсальна програма фізичної реабілітації для осіб хворих на ГХ, ЦВЗ і ДЕП у період знаходження на стаціонарному етапі лікування, сприятиме скороченню тривалості перебування хворих у стаціонарі, покращенню їх загального фізичного стану та рухової активності, завдяки включенню у комплексну програму методів гідрокінезотерапії.}

^{Глава І. Фізична реабілітація в системі комплексного відновного лікування хворих на гіпертонічну хворобу (аналіз літературних даних)}

^{1.1 Загальні відомості про гіпертонічну хворобу}

^{Гіпертонічною хворобою називається особлива нозологічна форма, в основі якої лежить невроз вищих коркових і гіпоталамічних центрів, регулюючих артеріальний тиск (АТ). Захворювання серцево-судинної системи належать до найбільш поширених і частіше за інших приводять до інвалідності і смерті. Для багатьох з них характерна хронічна течія з поступово прогресуючим погіршенням стану хворого. Основнимипричинними чинниками, факторами ГХ є психоемоційні дії, стреси, що викликають спричиняють розлади вищої нервової діяльності із первинними порушеннями кіркової і підкіркової регуляції вазомоторної системи і подальшим наступним залученням до патогенетичного процесу гуморальних чинників факторів. Схильність до вазомоторних порушень нерідко обумовлюється спадково генетичними факторами. До цих пір залишається не вирішеним питання про те, чому у одних хворих з АГ розвивається переважно поразка серця, а у інших — головного мозку [32;33].}

^{Підвищення AT само по собі не представляє серйозної загрози для життя і здоров’я і не є безпосередньою причиною смерті. У США, наприклад, лише в 1% випадків безпосередньою причиною смерті була АГ, причому це були її важкі форми. Проте очікувана тривалість життя хворих з нелікованою АГ на 10−16 років менше, ніж у осіб з нормальними цифрами AT, що пов’язане з розвитком важких ускладнень.}

^{1.1.1 Ступені і форми гіпертонічної хвороби}

^{Класифікації ГХ.} Найчастіше використовується класифікація ВОЗ, відповідно до якої розрізняються 3 стадії ГХ. Окремо виділяється погранична артеріальна гіпертензія, до якої відносяться хворі з рівнем AT в пограничній зоні 140−159/90−94 мм рт. ст.

^{В останньому варіанті класифікації артеріальної гіпертензії, рекомендованої експертами ВОЗ (1962, 1978, 1993, 1996), передбачається виділення трьох стадій артеріальної гіпертензії (АГ), яким передує прикордонна гіпертензія (лабільна або транзиторна гіпертензія) трьох ступенів важкості.}

^{I. Класифікація за рівнем} AT:

^{— нормальний} AT — нижче 140/90 мм рт. ст.;

^{— прикордонна АГ —} AT знаходиться в межах 140/90 — 159/94 мм рт. ст.;

^{— артеріальна гіпертензія —} AT дорівнює 160/95 мм рт. ст. і вище.

^II. Класифікація за етіологією:

^{— первинна артеріальна гіпертензія (гіпертонічна хвороба);}

^{— вторинна (симптоматична) гіпертензія.}

^{За характером прогресу симптомів і тривалості гіпертонічної хвороби (ГХ) виділяють:}

— доброякісну ГХ (що поволі прогресує, або що не прогресує);

— злоякісну ГХ (що швидко прогресує);

— виділяють також ГХ кризової і не кризової течії.

^{Існує, крім того, ділення гіпертонічної хвороби на три основні ступені: легку (м'яку), помірну і важку — з урахуванням вираженості і ступеня стійкості підвищення} AT. Для кожного з цих трьох ступенів характерні свої межі підвищення діастоли AT: 90/100, 100/115, 115 мм рт. ст. відповідно.

^{За останні 10 років відбулося жорстке посилювання критеріїв діагностики ступенів АГ. Наприкінці 1998 року експерти ВОЗ і міжнародного суспільства по гіпертонії розробили нові рекомендації по лікуванню артеріальної гіпертензії, в яких критерії тяжкості гіпертонічної хвороби були приведені у відповідність з класифікацією, представленою в Шостій доповіді Об'єднаного національного комітету США по профілактиці, діагностиці оцінці і лікуванню підвищеного} AT [41;42].

^{Таблиця 1.1 Класифікація експертів ВОЗ і Міжнародного суспільства по гіпертонії (1999) [42]}

^{З погляду розвитку захворювань ССС оптимальний рівень} AT — нижче 120/80 мм.рт.ст.

^{1.1.2 Чинники ризику виникнення та розвитку гіпертонічної хвороби}

^{Практично будь-якого хворого в нашій країні з м’якою АГ (АГ І ступеня) можна сміливо зараховувати в групу хворих з високим або дуже високим ризиком несприятливого результату, оскільки, окрім низького рівня життя, більшість населення має такі чинники ризику, як куріння, надмірна маса тіла, гіподинамія, гіперліпідемія, вживання алкоголю або ж поєднання декількох з них, що підсилює негативні явища від наявної АГ [42]}.

^{Існує безліч чинників ризику, що привертають до виникнення гіпертонії: спадковість, куріння, переїдання, ожиріння, малорухомий спосіб життя, або відразу навпаки — недоїдання, недосипання тривалі фізичні, розумові і нервові перевантаження, неякісна не вітамінізована їжа з великою кількістю консервантів і канцерогенів… Основний акцент можна сміливо ставити на емоційних чинниках, які, як відомо багатьом терапевтам, грають одну, але далеко не єдину, з очолюючих ролей в розвитку цієї хвороби. Вірогідно одним з головних таких емоційних чинником є гнів. Так, Франц Александер, автор «Психосоматичної медицини», довів, що хронічно пригнічувані агресивні імпульси сильно впливають на рівень кров’яного тиску. Тобто, люди які нездібні вільно виражати свою агресію — це потенційні гіпертоніки (якими вони, так або інакше, стають до певного віку). Втім, не все так однозначно. Якби на виникнення хвороби робив вплив тільки психологічний чинник, можна було б чекати, що у кожної людини, що хронічно пригнічує свої агресивні імпульси, розвиватиметься гіпертонічна хвороба. Проте, так відбувається не завжди. Правильніше вважати, що тільки у поєднанні з іншими чинниками психологічна причина підвищення тиску сприятиме розвитку гіпертонії.}

^{1.1.3 Клінічна течія}

^{Гіпертонічна хвороба — захворювання, що характеризується підвищенням} AT вище за цифри 145/90 мм рт. ст., симптомами поразки серця, мозку, нирок за умови виключення вторинних (симптоматичних) гіпертоній. Рівень AT визначається 3 параметрами: хвилинним об'ємом кровообігу (ХОК), опором, що надається кровотоку на рівні найдрібніших артерій і артеріол, — загальним периферичним судинним опором (ЗПСО) і об'ємом циркулюючої крові (ОЦК). У фізіологічних умовах усі три параметри взаємозв'язані і взаємно збалансовані, що дозволяє зберігати оптимальний для життєдіяльності організму рівень AT. Тому факт неадекватного підвищення AT свідчить про порушення цього взаємозв'язку і взаємної збалансованості.

^{Симптоматичними прийнято рахувати АГ, що виникають в результаті первинної поразки різних органів: нирок, ендокринної системи, магістральних судин і ін. Серед всіх АГ симптоматичних припадає на частку 6−9%.} реабілітація лікування хворий гіпертонічний

^{На ранніх етапах в патогенезі ГХ основну роль грає порушення нейрогенної регуляції кровообігу. Чинниками, сприяючими цьому порушенню є нервово-психічні травматизація, генетичні особливості, куріння, перене}сені травми черепи і ін. Симпатикотонія, що виникає при цьому, приводити до підвищення сердечного викиду при майже незміненому загальному периферійному судинному опорі. Надалі при стабілізації ГХ що очолює роль належить ренальному механізму.

^{Клінічні прояви ГХ на початкових етапах мінімальні. У 50% хворих підвищення} AT виявляється, як правило, випадково при вимірі AT на прийомі в лікарні або при профілактичних оглядах. У інших 50% хворих початковим стадіям ГХ властиві не яскраво виражені і непостійні симптоми у вигляді головних болів, запаморочень, дратівливості, порушення сну, швидкої стомлюваності. Незрідка такі хворі скаржаться на болі в області серця, в спокої, після емоційних навантажень, що зменшуються після призначення психотропних засобів. Частина хворих скаржиться на серцебиття. Багато хворих ГХ відзначають суб'єктивні порушення «неспецифічного» характеру: слабкість, стомлюваність, зниження працездатності. Характерніші і частіше зустрічаються скарги на порушення зір, що виражається в мигтінні «мушок» появі звитих ліній і відчутті туманності перед очима. При формуванні органічних змін сітківки (крововилив, дегенеративні зміни) можливі стійкі порушення зору аж до його втрати (тромбоз центральної артерії сітківки).

^{При прогресі захворювання на перший план починають виступати скарги, обумовлені супутнім атеросклерозом з відповідними клінічними проявами (ІБС, порушення мозкового кровообігу, переміжна кульгавість), або при ураженні нирок — симптомами, властивими хронічній нирковій недостатності. В хворих з різко вираженою гіпертрофією міокарду можуть з’являтися ознаки серцевої недостатності і без супутньої ІХС. Центральним симптомом — синдромом артеріальної гіпертонії - є підвищення AT, вимірюване слуховим методом, за Коротковим, від 140/90 мм рт. ст. і вище. Підстава скарги: головні болі, запаморочення, порушення зору, болі в області серця, серцебиття. Скарги у хворих можуть бути відсутніми. Для захворювання характерна хвилеподібна течія, коли періоди погіршення змінялися періодами відносного благополуччя. ГХ може привести до ряду ускладнень: серцевій недостатності, ІБС, інсульту, ураженню нирок. Перебіг ГХ у багатьох хворих ускладнюється гіпертонічним кризом. Вони характеризуються різким підйомом величин AT і можуть виникати на всіх стадіях захворювання, при цьому може спостерігатися нудота, блювота, погіршуватися зір.}

^{1.2 Використання методів фізичної реабілітації при гіпертонічній хворобі}

^{1.2.1 Клініко-фізіологічне обґрунтування використання методів фізичної реабілітації}

^{Реабілітація хворих ГХ повинна бути строго індивідуальною і плануватися відповідно до наступних принципів:}

^{1. Лікування осіб з прикордонною артеріальною гіпертензією і хворих ГХ І стадії проводиться, як правило, немеди}каментозними методами (безсольова дієта, лікувальна фізкультура, аутогенне тренування і ін.). Лише за відсутності ефекту призначають лікарські засоби.

^{2. У хворих І і II стадії провідна роль в лікуванні належить систематичній медикаментозній терапії, яка повинна носити комплексний характер. Разом з тим необхідно систематично виконувати і профілактичні заходи, серед яких істотне місце займав засоби фізичної реабілітації [28−30].}

^{3. Фізичне навантаження хворих повинне відповідати стану хворого, стадії процесу і формі захворюванні [29].}

^{При розвитку кардіальних захворювань провідну роль у боротьбі з ними відіграють різні форми ФР.}

^{1.2.2 Механізм лікувальної дії фізичних вправ. Лікувальна фізична культура}

^{В основі терапевтичної дії фізичних вправ лежить процес тренування. Тренування покращує регулюючий і координуючий вплив ЦНС на функції різних органів і систем організму дозволяє виробити нові досконаліші функціональні взаємозв'язки [28−30]}.

^{Фізичні вправи надають на організм тонізуючу (стимулюючу), трофічну, компенсаторну і нормалізуючу дію. Тонізуюча дія фізичних вправ виражається, насамперед, в стимуляції моторно-вісцелярних рефлексів. Посилення афферентної імпульсації пропріорецепторів стимулює клітинний метаболізм в нейронах центральної ланки рухового аналізатора, унаслідок чого посилюється трофічний вплив ЦНС на скелетну мускулатуру і внутрішні органи, тобто на весь організм. Регулярність занять фізичними вправами позитивно впливає на серцево-судинну систему. Зростає скоротлива функція міокарду за рахунок посилення живлення м’яза серця під час виконання вправ, активізується регіонарний кровоток, вводяться в дію додаткові (чергові) капіляри. Внаслідок цього посилюються окислювально-відновні процеси в міокарді, збільшується його скоротлива функція за рахунок повноціннішої діастоли, обумовленої збільшенням маси циркулюючої крові при м’язовій роботі за рахунок виходу крові з депо. Стимуляція центральної регуляції судинного тонусу при м’язовому навантаженні веде до значного посилення венозного кровообігу, якому сприяє група допоміжних чинників гемодинаміки, що включається при м’язовій роботі дихальних рухах грудної клітки і діафрагми, зміні внутрішньо-черевного тиску. Все це підсилює адаптацію серцево-судинної системи до зростаючих фізичних навантажень і підвищує її функціональні здібності, як компенсаторний механізм саногенеза.}

^{Відомо, що під впливом тренування підвищується стійкість організму до дії екстремальних чинників: гіпоксії, перегрівання, охолодження, проникаючої радіації, дії токсичних речовин, перенавантажень і так далі. Стимулюючий ефект фізичних вправ використовується і для підвищення неспецифічної опірності організму хворого, тобто імунітету. Встановлено, що раннє включення власних пристосувальних реакцій у відповідь на подразник у вигляді фізичних вправ в багато чому визначає швидкість одужання і повноту подальшої реабілітації.}

^{Систематичне застосування фізичних вправ веде до вираженого підвищення адаптації всього організму до змінних умов зовнішнього середовища (зокрема, до фізичного навантаження), зростанню функціональної здібності систем дихання і кровообігу, що приводить до нормалізації цифр артеріального тиску, сприяє зникненню «синдрому суб'єктивних відчуттів» з боку головного мозку, значно покращує в цілому фізичний стан і працездатність. Все це досягається у міру зростання тренованості організму [28].}

^{Фізичні вправи надають також направлену дію за рахунок стимуляції різних органів і систем, покращують їх функцію, сприяють зміцненню різних груп м’язів. Важливою ознакою стимулюючої дії засобів ЛФК є їх позитивний вплив на емоційну сферу хворого. Фізичні вправи, рухомі ігри сприяють зняттю своєрідного психічного гальма, не дозволяють хворому «піти в хворобу», виробляють у нього впевненість в своїх силах і сприятливому результаті захворювання. Часто, сам факт призначення ЛФК важким хворим надає позитивну дію на їх психіку.}

^{Необхідно відзначити і ту обставину, що серед інших засобів стимулюючої або тонізуючої дії фізичні вправи володіють певними перевагами, що полягають в їх фізіологічності і адекватності, універсальності, відсутності негативних побічних дій, можливості тривалого застосування, яке практично не має обмежень, переходячи з лікувального в профілактичне і загально-оздоровче [29].}

^{Механізм трофічної дії фізичних вправ заключається в регулюванні процесів тканинного метаболізму. Причому, виконують це різні відділи ЦНС (кора головного мозку, лімбікоретикулярний комплекс, гіпоталамус і так далі) за рахунок зміни рівня обмінних процесів, особливо в тих випадках, коли як виконавчого ефекторного механізму виступає опорно-руховий апарат. У регулюючу систему взаємодії опорно-рухового апарату (пропріорецептори скелетних м’язів) і внутрішніх органів і систем (серцево-судинна, дихальна, сечовивідна, шлунково-кишковий тракт) входить ЦНС, вегетативна нервова система, ендокринна система. [28]}

^{При дефіциті тонізуючих і стимулюючих впливів ЦНС знижується тонус скелетної мускулатури і частота пропріорецептивної імпульсації що у свою чергу позначається на нервовій трофіці. Пропріорецептивна імпульсація посилюється при виконанні фізичних вправ, розриває порочний круг, стимулюючи нервову трофіку і відновлюючи нормальне співвідношення між опорно-руховим апаратом і фізіологічними системами організму. Активізація пропріорецептивної імпульсації змінює функціональний стан нервових центрів, регулюючих роботу внутрішніх органів. Ця перебудова зберігається і посилюється, добре сприяє трофіці і працездатності м’язів не тільки скелетних, але і внутрішніх органів, особливо, міокарду. Саме трофічні процеси сприяють підвищенню функціональної здатності м’яза серця, його тренуванню і виявляються у вигляді регенераційної або компенсаторною гіпертрофії, яка протікає у вигляді інтенсивнішої фізіологічної реакції тканинних елементів (активація пластичних процесів при підвищеній доставці білків) і забезпечує компенсацію витрат енергії на м’язову роботу. Активні м’язові навантаження ведуть до посилення нервово-трофічного впливу на певну групу м’язів, активізації системи РНК-БІЛОК, посиленню білкового синтезу і зниженню розпаду (особливо міофібрилярних білків), зростанню потужності ензиматичних систем анаеробного і аеробного синтезу макроергів за рахунок посилення утилізації ліпідів і вуглеводів. Трофічна дія фізичних вправ може виявлятися в зниженні м’язової напруги. Фізичні вправи направлені на розслаблення певних м’язових груп, сприяють поліпшенню в них мікроциркуляції, зменшують ступінь компресії нервово-судинних утворень. Все це сприяє профілактиці прогресування дегенеративно-дистрофічних процесів в м’язах і тканинах [29;30].}

^{В процесі виконання спеціальних фізичних вправ поліпшується кровоі лімфообіг в навколосуглобових тканинах, збільшується рухливість суглобів, що у свою чергу веде до повного функціонального восстановлення всієї кінцівки. Використовуючи, таким чином, вісцеро-вісцелярні і моторно-вісцелярні взаємини, можна так підібрати фізичні вправи, щоб їх трофічна дія локалізувалось саме в конкретній області або органі [30].}

^{Компенсація є тимчасовою або постійне заміщення порушених функцій. Компенсаторні процеси мають два етапи терміновій і довготривалій компенсації. Термінова компенсація важлива в екстремальних ситуаціях і направлена на активніше використання вже наявних компенсаторних систем, проте, вона свідомо недосконала. Довготривала компенсація формується в результаті тренування фізичними вправами і ініціює в головному мозку системи нових структурно закріплених зв’язків, завдяки яким розвиваються нові устойчиві навики. Тривалість тренування забезпечує достатню компенсацію порушених або втрачених функцій, але на певній стадії подальше вдосконалення складних рефлекторних механізмів не призводить до яких-небудь істотних змін, тобто компенсація стабілізується, стає щодо стійкої, а організм хворого пристосовується до умов зовнішнього середовища. Для розвитку компенсації в даному випадку необхідні активна діяльність кіркових механізмів — механізмів другої сигнальної системи, і тренування фізичними вправами певних груп м’язів. Процес компенсації порушених функцій є активним, оскільки організм хворого використовує достатньо складний комплекс різних, найбільш доцільних в конкретній ситуації реакцій для забезпечення найбільшого ступеня керованості сегментами тіла з метою оптимальної стратегії і тактики у взаєминах з навколишнім середовищем.}

^{Лікувальна дія фізичних вправ багатообразна, виявляється комплексно, у вигляді одночасного трофічного і компенсаторного впливу. Залежно від конкретної патології, локалізації процесу, стадії захворювання, віку і тренованості хворого необхідно підібрати певні фізичні вправи, дозування м’язового навантаження, котрі забезпечать переважну дію певного механізму, необхідного для відновного лікування в даний період захворювання. Але, часто у хворих загальноприйняті фізичні тренування, які проводяться в залі, викликають негативне відношення до них, оскільки вимагають деяких вольових зусиль, організованості, цілеспрямованості і на начальних етапах занять можуть викликати неприємні відчуття, пов’язані з незвичною для хворого фізичною активністю [27;28].}

^{Фізичні вправи займають одне з найважливіших місць серед не медикаментозних методів лікування і реабілітації ГХ. При регулярних заняттях фізичними вправами відбувається зниження AT, зменшення ЧСС, збільшуються сила і продуктивність серцевого м’яза. Під впливом циклу тренувальних навантажень настає узгодження величин серцевого викиду і судинного опору кровотоку, яке лежить в основі нормалізації AT при ГХ.}

^{Завдяки фізичним вправам додатково розкривається величезна кількість резервних капілярів і AT може декілька знизитися, оскільки зменшується периферичний опір і серцю досить виконати меншу роботу. Відомо, що розвиток поза серцевих чинників кровообігу, що настає при дозованому фізичному навантаженні, також сприяє поліпшенню периферичного кровообігу.}

^{Фізичні вправи, будучи біологічним стимулятором регулюючих систем, забезпечують активну мобілізацію пристосовних механізмів і підвищують адаптаційної можливості організму і толерантність хворого фізичним навантаженням. Вельми поважно і те, що виконання фізичних вправ супроводжується, як правило, виникненням певних емоцій, що також позитивно впливає на протікання основних нервових процесів в корі великих півкуль [27].}

^{Вживання різних засобів і прийомів для зниження підвищеного м’язового тонусу (елементи масажу, пасивні вправи, ізометричні вправи з подальшим послабленням) може бути використане і для зниження збільшеного судинного тонусу. Вживання фізичних вправ надає позитивна дія на самопочуттям хворого ГХ: зменшуються дратівливість, головні болі, запаморочення, безсоння, підвищується працездатність [28−30].}

^{Вживання фізичних вправ при серцево-судинних захворюваннях дозволяє використовувати всі 4 механізми їх лікувальної дії: тонізуючого впливу, трофічної дії, формування компенсацій і нормалізації функцій. При багатьох захворюваннях серцево-судинної системи обмежується руховий режим хворого. Хворий «занурений в хворобу», в центральній нервовій системі домінують гальмівні процеси. В цьому випадку фізичні вправи набувають важливого значення для надання загальної тонізуючої дії. Поліпшення функцій всіх органів і систем під впливом фізичних вправ попереджує ускладнення, активізує захисні сили організму і прискорює одужання. Покращується психоемоційний стан хворого, що, поза сумнівом, також позитивно впливає на процеси саногенеза [14].}

^{Фізичні вправи покращують трофічні процеси в серці і у всьому організмі. Вони збільшують кровопостачання серця за рахунок посилення кінцевого кровотоку, розкриття резервних капілярів і розвитку колатералей, активізують обмін речовин. Все це стимулює відновні процеси в міокарді, підвищує його скоротливу здібність. Фізичні вправи покращують і загальний обмін в організмі, знижують вміст холестерину в крові, затримує розвиток атеросклерозу. Дуже важливим механізмом є формування компенсацій. При багатьох захворюваннях серцево-судинної системи, особливо при важкому стані хворого, використовуються фізичні вправи, які впливають через позасерцеві (екстракардіальні) чинники кровообігу. Так, вправи для дрібних м’язових груп сприяють просуванню крові по венах, діючи як м’язовий насос і викликаючи розширення артеріол, знижують периферичний опір артеріальному кровотоку. Дихальні вправи сприяють припливу венозної крові до серця за рахунок ритмічної зміни внутрішнього і внутрішньогрудного тиску. Під час вдиху негативний тиск в грудній порожнині надає пристосувальну дію, а що підвищується при цьому внутрішньочеревне тиск як би вичавлює кров з черевної порожнини в грудну. Під час видиху полегшується просування венозної крові з нижніх кінцівок, оскільки внутрішньочеревний тиск при цьому знижується.}

^{Нормалізація функцій досягається поступовою і обережним тренуванням, яке укріплює міокард і покращує його скоротливу здатність, відновлює судинні реакції на м’язову роботу і зміну положення тіла. Фізичні вправи нормалізують функцію регулюючих систем, їх здатність координувати роботу серцево-судинної, дихальної і інших систем організму під час фізичних навантажень. Таким чином підвищується здатність виконувати більший об'єм роботи. Систематичні заняття фізичними вправами роблять вплив на артеріальний тиск через багато ланок регулюючих систем тривалої дії. Так, під впливом поступового дозованого тренування збільшується тонус блукаючого нерва і продукція гормонів (наприклад, простогландінів), знижуючих артеріальний тиск. В результаті у спокої сповільнюється частота сердечних скорочень і знижується артеріальний тиск [27].}

^{Особливо слід зупинитися на спеціальних вправах, які, надаючи дію в основному через нервово-рефлекторні механізми, знижують артеріальний тиск. Так, дихальні вправи з подовженням видиху і ураженням дихання знижують частоту сердечних скорочень. Вправи в розслабленні м’язів і для дрібних м’язових груп знижують тонус артеріол і зменшують периферічний опір потоку крові. При захворюваннях серця і судин фізичні вправи удосконалюють (нормалізують) адаптаційні процеси серцево-судинної системи, що полягають в посиленні енергетичних і регенеративних механізмів, поновлюючих функції і порушені структури. Фізична культура грає велике значення для профілактики захворювань серцево-судинної системи, оскільки заповнює недолік рухової активності сучасної людини. Фізичні вправи підвищують загальні адаптаційні (пристосовні) можливості організму, його опірність до різних стресових дій, даючи психічну розрядку і покращуючи емоційний стан. Фізичне тренування розвиває фізіологічні функції і рухові якості, підвищуючи розумову і фізичну працездатність. Активізація рухового режиму різними фізичними вправами удосконалює функції систем, регулюючих кровообіг, покращує скоротливу здатність міокарду і кровообіг, зменшує вміст ліпідів і холестерину в крові, підвищує активність протизгортаючої системи крові, сприяє розвитку, колатеральних судин, знижує гіпоксію, тобто запобігає і усуває прояви більшості чинників риски основних хвороб серцево-судинної системи.}

^{Таким чином, фізична культура показана для тих осіб, які в даний час здорові, але мають які-небудь чинники ризику до серцево-судинних захворювань. Для осіб, страждаючих серцево-судинними захворювання, фізичні вправи є найважливішим реабілітаційним засобом і засобом вторинної профілактики.}

^{У цих заняттях дуже важливо строго дотримувати основних дидактичних принципів: доступність і індивідуалізація, систематичність і поступовість підвищення вимог. Необхідно широко користуватися методичним прийомом розсіювання і чергування навантажень, коли вправа для однієї м’язової групи змінялася вправою для іншої групи, а вправи з великим м’язовим навантаженням чергуються з вправами, що вимагають незначних м’язових зусиль, і дихальними. Методика занять фізичними вправами залежить від захворювання і характеру патологічних змін, ним викликаних, стадії захворювання, міри недостатності кровообігу, стану вінцевого кровозабезпечення. При важких проявах захворювання, вираженої недостатності серця або вінцевого кровообігу заняття будуються так, щоб в першу чергу надати терапевтичну дію: попередити ускладнення за рахунок поліпшення периферичного кровообігу і дихання, сприяти компенсації ослабленій функції серця завдяки активізації позасерцевих чинників кровообігу, поліпшити трофічні процеси, стимулювати кровозабезпечення міокарду. Для цього використовуються фізичні вправи малої інтенсивності, в повільному темпі для дрібних м’язових груп, дихальні вправи і вправи в розслабленні м’язів [14−20].}

^{При поліпшенні стану хворого фізичні вправи використовуються в комплексі реабілітаційних дій для відновлення працездатності. Хоча фізичні вправи продовжують застосовуватися для реалізації лікувальних завдань, основного напряму набуває систематичні тренування, тобто в заняттях поступово збільшуються фізичні навантаження. Спочатку за рахунок великого числа повторювань потім — амплітуди і темпу рухів, включення важчих фізичних вправ і вихідних положень. Від вправ малої інтенсивності переходять до вправ середньої і великої інтенсивності, а від вихідних положень лежачи і сидячи до вихідного положення стоячи. Надалі використовуються динамічні циклічні навантаження: ходьба, робота на велоергометрі, біг.}

^{Після закінчення відновного лікування і при хронічних захворюваннях фізичні вправи застосовують, щоб підтримати досягнуті результати для поліпшення кровообігу і стимуляції функцій інших органів і систем. Фізичні вправи і дозування фізичного навантаження підбираються залежно від залишкових проявів хвороби і функціонального стану хворого. Використовуються різноманітні фізичні вправи (гімнастика, елементи спорту, ігри), які періодично змінялися, фізичне навантаження звичне, але час від часу воно то підвищується то знижується.}

^{Для ефективного лікування і реабілітації хворих велике значення має вживання адекватних стану хворого дозувань фізичного навантаження. Для її визначення треба враховувати безліч чинників: прояви основного захворювання і міра коронарної недостатності, рівень фізичної працездатності, стан гемодинаміки, здатність виконувати побутові фізичні навантаження. Лікувальна гімнастика направлена на запобігання ускладненням, стимуляцію компенсацій і поліпшення психічного стану хворого. Правильно підібрані вправи не утрудняють, а, навпаки, полегшують роботу серця, оскільки активізують внесерцеві чинники кровообігу. До таких вправ відносяться активні рухи для дрібних і середніх м’язових груп. Руху в крупних суглобах кінцівок виконуються з неповною амплітудою, з укороченим важелем, інколи за допомогою або пасивно. Вправи для тулуба застосовуються лише у вигляді повороту на правий бік і невисокого підйому тазу. Статичні дихальні вправи виконуються без поглиблення дихання, в повільному темпі, в вихідному положенні лежачи на спині з підведеним узголів'ям. Кількість повторень в крупних суглобах 3−4 рази, в дрібних — 4−6 разів [14−20].}

^{Використовуються вправи для всіх м’язових груп, темп виконання середній, тривалість занять 25−30 хв. Хворі з І стадією проходять лікування амбулаторно, а також в профілакторіях і санаторіях. Зазвичай у осіб з прикордонною АГ і у хворих ГХ І стадії використовують навантаження, при яких ЧСС не повинна перевищувати 130−140 уд./хв., a AT — 180/100 мм рт. ст. [28−30].}

^{За останні роки виріс інтерес до вправ у хворих ГХ в ізометричному режимі (статичні вправи). Гіпотензивна дія статичних навантажень обумовлена їх позитивним впливом на вегетативні центри з подальшою депрессорною реакцією. Так, через годину після виконання таких вправ AT знижується більш ніж на 20 мм рт. ст. Вправи в ізометричному режимі виконують в положенні сидячи або стоячи, вони включають утримання у витягнутих руках гантелей (1−2 кг), набивних м’ячів і інших предметів. Вправи в ізометричному режимі обов’язково поєднують з довільним розслабленням м’язів і дихальними вправами. Зазвичай використовують навантаження для м’язів рук, плечового поясу, тулуба, ніг, рідше для м’язів шиї, черевного преса.}

^{Через декілька місяців занять хворі з прикордонною гіпертензією і І стадією захворювання при стійкому нормальному AT можуть переходити до занять фізичною культурою в групах здоров’я, плаванням, оздоровчим бігом, деякими спортивними іграми, продовжуючи застосовувати вправи в розслабленні м’язів.}

^{При гіпертонічній хворобі II стадії А і Б характер реабілітаційної дії і умови, в яких воно проводиться (поліклініка, стаціонар або санаторій), залежать від стану хворого, вираженості наявних ускладнень і ступеня адаптації до фізичного навантаження. На цій стадії велику питому вагу займають спеціальні вправи, зокрема, на розслаблення м’язів. Більша увага приділяється масажу і самомасажу, особливо комірної зони. Необхідні і достатньо ефективні дозована ходьба, плавання, помірне велоергометричне навантаження, теренкур, ігри, аутогенне тренування.}

^{При гіпертонічній хворобі III стадії і після гіпертонічного кризу заняття проходять, як правило, в умовах стаціонару.}

^{Механізми дії фізичних вправ у воді}

^{Альтернативою загальноприйнятої ЛФК} в залі є фізичні вправи у воді (басейні), які завжди припускають позитивне емоційне забарвлення, володіє неповторною специфічністю дії на організм.

^{У основі дії води на організм людини лежить комплекс різноманітних чинників: механічний, температурний, хімічний, такий, що гартує які підсилюють всі описані механізми} дії фізичних вправ на організм.

^{Механічний вплив води} визначається її гідростатичним тиском на занурене тіло і залежить від ступеня занурення. У басейні воно в 5−6 разів вище, ніж у ванні. Під дією гідростатичного тиску поліпшується кровопостачання органів, полегшується відтік крові від периферії до серця. У воді зменшується маса тіла, що полегшує рух в уражених суглобах, м’язах. Особи, страждаючі надмірною масою тіла, легше переносять навантаження, швидше нормалізують масу тіла. Опір води рухам тіла при проведенні ЛФК підсилює механічне роздратування рецепторів шкіри, покращуючи мікроциркуляцію, підвищуючи загальний тонус організму, сприяє гартуванню, надає загальну тренуючу дію на організм.

^{Температурний чинник} також діє як подразник при невеликій різниці температури тіла і води. Так, застосування води з температурою 30−32°С, підвищує інтенсивність обміну речовин, надає тонізуючу гартуючу дію, підвищує стійкість до коливань температури, відбувається посилення шкірної і судинної реакції, підвищується інтенсивність обміну речовин.

^{Гартуючий вплив} прохолодної води у поєднанні з фізичними вправами і масажем є могутнім стимулятором для всіх процесів у організмі, підвищуючи бадьорість, оптимізм, життєвий тонус, сприяє зміцненню здоров’я. Перебування в прохолодній воді викликає рефлекторне звуження судин шкіри і крові, що знаходиться в них, спрямовується до внутрішніх органів, мозку, приносячи додаткову кількість кисню і інших активних речовин. Услід за первинним короткочасним звуженням судин наступає рефлекторна фаза їх релаксації (розширення) при цьому відбувається почервоніння і потеплення шкіри, що супроводжується приємним відчуттям тепла, підвищується м’язова активність. Звуження, а затим розширення кровоносних судин, їх «гра» є активним тренінгом для серцево-судинної системи, сприяючи інтенсифікації кровозвернення, приводячи до надходження в загальний кровотік резервної маси крові не тільки що знаходиться в шкірі, але і з печінки і селезінки. Під впливом прохолодної води активізується робота діафрагми, посилюється вентиляція легенів, дихання стає глибшим і вільнішим, в крові збільшується кількість гемоглобіну, еритроцитів і лейкоцитів. Виконується посилення активності імунної системи, підвищуються захисні сили організму. В той же час слід пам’ятати, що при надмірно тривалому охолоджуванні тіла відбувається стійке звуження судин шкірного покрову надмірно, збільшується втрата тепла, а теплопродукція виявляється недостатньою, щоб компенсувати такі втрати. Це може викликати серйозні відхилення в діяльності організму і привести до небажаних наслідків. Тому при гартуванні організму холодною водою велике значення слід додавати дозуванню холодового навантаження і поступовості її нарощування. Особливо сприятлива комплексна система гартування, яка включає різні форми гартування з руховою активністю.

^{До цієї системи відноситься та, що рекомендується нами — лікувальна фізкультура в басейні з прохолодною водою (30−32°С), що виключає у хворого з АГ парадоксальні судинні реакції [28−30].}

^{Принципи ЛФК у басейні}

^{Використовуються в цілях оздоровлення і тренування, вправи у воді підрозділяються на гімнастичні: прості, складні і складно-координовані вправи, ігри, естафети, спорт}ивно-прикладні вправи, плавання.

^{Враховуючи специфічність дії водного середовища на організм при поєднанні з фізичними вправами такі чинники, як початкове положення, темп проведення вправ, амплітуда рухів, кількість повторень, використовуються снаряди, що визначають ступінь навантаженості комплексів повинні відрізнятися при проведенні їх у водному середовищі від занять у залі. Неоднаковим також повинно бути і зміст вправ, а також методика проведення процедур. Тому методичні принципи побудови процедур ЛФК у воді і принципи їх дозування по}винні мати окремі відмінні риси.

^1. Гімнастичні вправи — це штучно підібрані поєднання рухів призначених для того, що б цілеспрямовано тренувати певні м’язові групи, суглоби, органи і організм в цілому. їх підрозділяють на тих, що загально розвивають (загально зміцнюючі) і спеціальні. Одні і ті ж вправи для однієї людини можуть бути загальнорозвиваючими, а для іншого спеціальними. Загальнорозвиваючі вправи направлені на оздоровлення і зміцнення організму в цілому, мета спеціальних вправ — корекція і зміцнення певної втраченої функції. Всі гімнастичні вправи повинні виконуватися вільно, в спокійному темпі, з поступово зростаючою амплітудою і поступовим залученням до роботи спочатку дрібних м’язів, а потім більших м’язових груп. Характерною для гімнастичних вправ ознакою є: циклічність, закінченість, запрограмованість дії максимальні можливості для зміни дозування навантаження. Тривалість виконання гімнастичних вправ не повинна бути більшою 10−15 хвилин, в комплекс включають від 9 до 16 вправ. Це можуть бути загальнорозвиваючі вправи для окремих м’язових груп, дихальні вправи, вправи для тулуба, на розслаблення, для м’язів черевного пресу.

^{Гімнастичні вправи за ознакою складності підрозділяються на прості, складні і складно-координовані. Прості гімнастичні вправи залучають до роботи переважно одну м’язову групу. Складні вправи — більш за одну м’язову групу з двома або декількома функціональними ознаками. Складно-координовані вправи допускають участь всіх м’язових груп з різним поєднанням функціональних ознак і при цільовій установці, вимагаючою персоною точність рухів (на увагу, на рівноваг}у, попадання в ціль і так далі). За характером м’язового скорочення фізичні вправи поділяються на динамічні (ізотонічні) і статичні (ізометричні).

^{Динамічні вправи} найбільш поширені, при них відбувається чергування періодів скорочення з періодами розслаблення прикладом їх служить згинання і розгинання в певному суглобі, відведення і приведення кінцівок, нахили тулуба. Ступінь напруги м’язів при виконанні динамічних вправ, дозується за рахунок важеля, швидкості руху переміщуваного сегменту тіла і ступеня напруги м’язів. По ступеню активності динамічні вправи бувають активними і пасивними (активні виконуються хворим самостійно, пасивні - за допомогою інструктора). Динамічна м’язова активність є природною формою управління процесами оздоровлення, стимулює розвиток організму, його захисних функцій, сприяє профілактиці захворювань, наслідків стресу. Використовуються циклічні і ациклічні вправи для середніх і великих м’язових груп, які забезпечують різносторонню фізичну підготовку, нормалізують обмін речовин удосконалюють механізму регуляції, сприяють нормалізації цифр AT і так далі.

^{Статичні вправи} розвивають напругу в м’язі без зміни його довжини. При статичній роботі м’язів верхня межа навантаження дорівнює 8−10% максимальної довільної сили (МДС). Якщо статична робота наближається до 20−30% МПС, то різко зростає загальний периферичний судинний опір за рахунок здавлення судин працюючих м’язів і підвищення тонусу судин в неактивних ділянках тіла. Це викликає перевантаження лівого шлуночку серця в систолу, що сприяє підвищенню цифр артеріального тиску і є небезпечним у осіб страждаючих АГ. Правильно дозована статична робота м’язів, навпаки, сприяє зниженню підвищених цифр АТ на 7−12 мм.рт.ст. Це відбувається при роботі невеликих м’язових груп з навантаженням не перевищуючої 10% МПС, при тривалості періоду напруги 3−4 хвилини [28−30].