Принципи лікування різних видів ран. 
Профілактика сказу

Мета (завдання):знати принципи лікування різних видів ран, вміти проводити профілактику сказу.

Загальні завдання, що стоять перед хірургом при лікуванні будь-якої рани:

• — боротьба з ранніми ускладненнями ран;
• — профілактика і лікування ранової інфекції;
• — досягнення загоєння рани в найкоротший термін;
• — відновлення функції ушкоджених органів і тканин.

Перша допомога при виникненні випадкових ран:

• 1. Усунути загрозливі для життя клінічні прояви ускладнень рани:
  • — кровотеча;
  • — травматичний шок;
  • — ушкодження життєво важливих внутрішніх органів.
• 2. Запобігти подальшому інфікуванню рани:
  • — всі випадкові рани є бактеріально забрудненими;
  • — при наявності рани можливе подальше інфікування її попаданням мікрофлори зі шкіри хворого, з навколишнього повітря, з різних предметів.

Лікування операційних ран Операційні рани умовно асептичні, різані.

Умови, необхідні для загоєння операційної рани:

• — асептичність виконання операції;
• — надійність гемостазу в рані;
• — відсутність у рані сторонніх предметів і некротичних тканин;
• — ретельне пошарове зшивання рани наприкінці операції (при ушиванні рани на кінцівці показана іммобілізація травмованої кінцівки);
• — за неможливості ушивання ранової порожнини в рані залишають дренаж.

Лікування ран у післяопераційному періоді (при лікуванні післяопераційної рани вирішуються чотири завдання):

• — знеболювання (метод післяопераційного знеболювання обирається залежно від характеру і обсягу оперативного втручання);
• — профілактика вторинної інфекції (накладання асептичної пов’язки, що міняється через добу після операції, а потім по необхідності; контроль за функціонуванням дренажів і своєчасним їх видаленням);
• — прискорення процесів загоєння рани (у перші години після операції на рану прикладають міхур зі льодом; з третьої доби після операції, за відсутності протипоказань, призначають фізіотерапевтичне лікування);
• — корекція загального стану хворого (корекція анемії, гіпопротеїнемії, недостатності кровообігу, дегідратації і т.п.).

Загоєння ран і зняття швів:

• — у переважній більшості випадків післяопераційні рани гояться первинним натягом;
• — формально рана стає рубцем після зняття швів;
• — терміни зняття швів визначаються локалізацією рани і особливостями кровообігу в ділянці рани.

Терміни зняття швів із ран, в залежності від їх локалізації.

Лікування свіжоінфікованих ран.

NB! При наявності поверхневої рани не можна забувати про можливості попадання в рану збудників правця і сказу (у подібних випадках показана профілактика правця, введення антирабічної вакцини).

Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани:

• — основний метод лікування свіжоінфікованої рани.
• — важливий етап механічної антисептики;
• — дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну шляхом висічення країв, стінок і дна рани разом із сторонніми предметами і зонами некрозу;
• — при ПХО видаляються всі тканини, які торкалися нестерильних предметів і зовнішнього середовища, в яких можуть перебувати мікроби.

Етапи ПХО:

• — розсічення рани (проводиться під візуальним контролем для проведення ревізії рани);
• — ревізія ранового каналу (повна ревізія зони поширення ранового каналу та характеру ушкодження; висічення країв, стінок і дна рани на всю глибину, що сприяє видаленню некротизованих тканин, сторонніх предметів, а також усієї ранової поверхні, інфікованої при пораненні; висічення стінок рани дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну);
• · краї рани висікають єдиним блоком, відступивши приблизно на 0,5 — 2 см від краю рани;
• · при забруднених, розтрощених ранах, ранах нижніх кінцівок висічення повинне бути досить широким;
• · при ранах на обличчі висікаються лише некротизовані тканини, а при різаній рані висічення її країв не виконується;
• · не висікаються рани на долонях і підошовній частині стоп;
• — гемостаз (після висічення країв рани проводиться ретельний гемостаз);
• — відновлення цілісності ушкоджених тканин і структур (при підготовленості хірурга, за показанням, виконується шов нервів, сухожиль, судин, з'єднання кісток;
• — накладання швів на рану, за показаннями, із дренуваннями рани — завершальний етап ПХО:
• · пошарове ушивання рани (при невеликих ранах із малою зоною ушкодження, мало забруднені рани, рани на обличчі, шиї, тулубі, верхніх кінцівках при тривалості до 6 годин з часу ушкодження);
• · ушивання рани із залишенням дренажів у ній (при ризику розвитку інфекції, наявності рани на стопі, гомілці, значному ушкодженні за обсягом, при виконанні ПХО через 6−12 годин з часу ушкодження);
• · рану не ушивають при проведенні ПХО більш ніж через добу після поранення, при сильному забрудненні рани землею, масивному ушкодженні тканин, локалізації ран на стопі і гомілці, літньому віці травмованого.

Основні види ПХО (залежно від давності поранення):

• — рання (виконується в строк до 24 годин з часу поранення). Включає всі етапи ПХО рани з накладанням первинних швів; у разі потреби в рані залишають дренажі на 1−2доби; проводиться лікування, як при чистій рані;
• — відстрочена (проводиться в строк від 24 до 48 годин з часу поранення). Операція проводиться на тлі терапевтичного застосування антибіотиків; рана не ушивається, можливе накладання первинно-відстрочених швів (шви накладають через 1−5 діб після ПХО у зв’язку з ризиком розвитку інфекції);
• — пізня (виконується пізніше 48 годин із моменту травми). Мається висока ймовірність нагноєння рани; рана не ушивається і проводиться курс антибіотикотерапії; можливе накладання вторинних швів на 7- 20 добу, коли рана покривається грануляціями (вторинні шви накладають для зменшення ранової порожнини).

Показання до проведення ПХО: будь-яка глибока рана протягом 48−72 годин з часу її одержання.

Не підлягають ПХО такі види ран:

• — поверхневі рани і садна;
• — невеликі рани з розбіжністю країв менше 1 см;
• — множинні дрібні рани без ушкодження глибше розташованих тканин;
• — колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин і нервів;
• — у деяких випадках — наскрізні кульові поранення м’яких тканин.

Протипоказання до проведення ПХО:

• — ознаки розвитку в рані гнійного процесу;
• — критичний стан хворого.

Лікування гнійних ран.

• 1. Місцеве лікування:
• 1) завдання лікування у фазі запалення:
  • — боротьба з інфекцією в рані;
  • — забезпечення адекватного дренування рани;
  • — сприяння очищенню рани від некротичних тканин;
  • — зниження запальної реакції;
• 2) вторинна хірургічна обробка виконується при наявності в ній інфекції та включає:
  • — видалення некротичних тканин (скупчення мікроорганізмів, живильне середовище для життєдіяльності мікробів);
  • — виявлення заглиблень, «карманів» або запливів, з яких утруднений відтік ексудату;
  • — розсічення вузьких ходів і каналів, що ведуть у порожнину із гнійним ексудатом, для створення сприятливих умов для його відтоку;
• 3) лікування гнійної рани після операції:
  • — застосування гігроскопічних пов’язок із препаратами, що забезпечують відтік ексудату і боротьбу з інфекцією;
  • — поетапна нефректомія нежиттєздатних тканин (видалення некротичних тканин, хімічна нефректомія);
  • — фізичні методи впливу на гнійну рану (ультразвукова кавітація, вакуумна обробка гнійної порожнини, обробка пульсуючим струменем, лазерне опромінення рани);
• 4) лікування гнійної рани у фазі регенерації:
  • — стимуляція репаративних процесів у рані, захист грануляцій, що легко травмуються, мазевими пов’язками;

Пригнічення інфекції (промивання рани розчинами антисептиків, застосування мазей, емульсій і лініментів, що включають антибіотики);

• 5) лікування рани у фазі утворення і організації рубця:
  • — прискорення епітелізація рани і захист її від зайвої травматизації (пов'язки з індиферентними і стимулюючими мазями, фізіотерапевтичні процедури).
• 2. Загальне лікування:
  • — антибактеріальна терапія (застосовується в першій і другій фазі ранового процесу);
  • — дезінтоксикаційна терапія;
  • — імунокоригуюча терапія;
  • — протизапальна терапія;
  • — симптоматична терапія.

Методика хірургічної обробки гнійної рани:

Адекватне знеболювання: без повної анестезії неможливе добре виконати цю операцію.

Техніка оперативного втручання: хірургічну обробку гнійної рани (гнійного процесу) необхідно виконувати за принципом ПХО «свіжої» колотої рани.

Виконується ретельний туалет і обробка шкіри навколо рани, рану широко розкривають, рановий канал і порожнину гнійника ретельно висушують, видаляють гній і залишки розплавлених тканин, рану промивають антисептиками і проводять ревізію. Потім ретельно висікають нежиттєздатні тканини.

Ступінь життєздатності тканин у ході операції визначають на основі клінічних ознак (наявність видимої деструкції тканин, просочування гнійним ексудатом і кров’ю, ступінь крововиливу, зміна кольору тканин, відсутність або присутність блиску та скорочення м’яких волокон і т.п.).

Ознакою життєздатності тканини є рясна кровотеча, а для м’язової тканини характерні колір і скорочення м’язів.

Висікання тканин слід виконувати ощадливо, але досить радикально. Розкриття шкіри повинне бути широким і достатнім для повноцінної ревізії рани.

Тести самоконтролю знань.

1. Які препарати використовують для лікування гнійної рани в першій фазі ранового процесу?

А Антисептики, багатокомпонентні мазі на водорозчинній основі.

Б Протеолітичні ферменти.

В Альгіпор, ектерицид, метил урацил.

Г Мазі на жировій основі.

Д Бальзам Шостаковського (вінілін).

2. Які препарати використовують для лікування гнійної рани в другій фазі ранового процесу?

А Антисептики.

Б Некролітичні.

В Препарати дегідратуючої дії.

Г Багатокомпонентні мазі на водорозчинній і жировій основі.

Д Сорбенти.

3. Назвіть один із захисних бар'єрів місцевої реакції організму на проникнення гноєтворної інфекції:

А Фасція.

Б Очеревина.

В Плевра.

Г Підшкірна клітковина.

Д Піогенна оболонка.

4. Вкажіть один із компонентів загального лікування при гнійних ускладненнях ран:

А Профілактика грибкових уражень шкіри.

Б Відмова від дезінтоксикаційної терапії.

В Проведення антибіотикотерапії.

Г Придушення життєдіяльності гноєтворних мікробів.

Д Відмова від корекції порушень вуглеводного і водно-електролітного обміну.

5. Які зміни виникають при гострій хірургічній інфекції в морфологічному складі крові:

А Еритроцитоз.

Б Лейкопенія.

В Лімфоцитоз.

Г Зсув лейкоцитарної формули вправо.

Д Зсув лейкоцитарної формули вліво.

6. Яке післяопераційне ускладнення у хворих не відноситься до внутрішньо лікарняної інфекції?

А Нагноєння післяопераційної рани.

Б Панарицій.

В Післяопераційна пневмонія.

Г Сепсис.

Д Тромбофлебіт.

7. Чим досягається найбільш ефективна профілактика ранової інфекції?

А Накладенням асептичної пов’язки.

Б Внутрішньовенним введенням антибіотиків.

В Первинною хірургічною обробкою рани.

Г Введенням у рану протеолітичних ферментів.

Д Обколюванням рани антибіотиками.

Правильні відповіді:

1- Г; 2-Б; 3-Д; 4-В; 5-Д; 6-Б; 7-В.