Обов"язкове медичне страхування в Україні: передумови та перспективи законодавчої регламентації (реферат)

Реферат на тему:

Обов’язкове медичне страхування в Україні: передумови та перспективи законодавчої регламентації.

Ідея запровадження в Україні загальнообов’язкового державного медичного страхування вже тривалий час є предметом гострих дискусій та обговорень як серед широкої громадськості, так і на державному рівні. Різні аспекти проблем, пов’язаних з реалізацією зазначеної ідеї, були проаналізовані в численних публікаціях, аналітичних статтях, а також обговорені на науково-практичних конференціях, з'їздах тощо. Така популяризація даного питання природно обумовлена усвідомленням беззаперечної необхідності проведення конструктивних змін у системі фінансування української медицини. Однак, сьогодні, нажаль, ми ще не можемо говорити про реальні результати багаторічної роботи, що проводиться у цьому напрямку — результати, які б знайшли своє відображення у відповідному законі про державне медичне страхування. Це пов’язано з багатьма причинами, серед яких однією з найважливіших слід вважати відсутність належних умов для прийняття такого закону.

У першу чергу, необхідно визначитись чи не суперечитиме запровадження державного медичного страхування конституційному припису «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» — ця проблема вже частково піднімалась автором даної статті у попередній публікації. Для цього, насамперед, необхідним є аналіз термінологічних конструкцій «медична допомога» та «надається безоплатно», а також вирішення питання про визначення (якщо це взагалі є можливим) меж «безоплатної медичної допомоги». Доречно відзначити, що вказані поняття широко вживаються у вітчизняному законодавстві, проте, жоден нормативно-правовий акт не надає їх цілісної правової дефініції. Важливим є те, що визначення терміну «медична допомога» не містить і проект Закону «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування», прийнятий Верховною Радою України у другому читанні. В той же час необхідно розуміти, що з введенням в дію подібного Закону питання про те, яку саме допомогу і в якому обсязі будуть зобов’язані надавати заклади охорони здоров’я у разі настання страхового випадку, постане досить гостро.

З огляду на наведене, видається цілком обґрунтованою потреба в офіційному тлумаченні відповідного положення частини третьої ст. 49 Конституції України, що і стало підставою для розгляду Конституційним Судом України справи про безоплатну медичну допомогу. Тут варто зазначити, що Рішення Конституційного Суду по даній справі від 29 травня 2002 р. (далі - Рішення) дійсно внесло ясність в окремі важливі аспекти проблеми, хоча, в той же час, поставило ряд нових питань, відповіді на які знову доведеться шукати науковцям та практикам.

Зупинимось на аналізі терміносполучення «безоплатність медичної допомоги». Деякі фахівці дотримуються точки зору, що зміст безоплатності медичної допомоги в контексті ст. 49 Конституції України необхідно розуміти як відсутність безпосереднього прямого розрахунку в момент її надання. Інші вважають, що зазначена норма Конституції виконуватиметься лише у тому випадку, якщо оплата не буде проводитись ні прямо, ні опосередковано і при цьому не лише в момент, а й до та після її надання. Окремі науковці і практики вбачають забезпечення дотримання принципу безоплатності медичної допомоги з точки зору чинної конституційної норми у фінансуванні її надання виключно з бюджетних коштів. Інші стверджують, що конституційна формула «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» виконуватиметься і тоді, коли вона (медична допомога) буде забезпечуватись не лише за рахунок бюджетного фінансування, але й шляхом залучення інших солідарних внесків населення.

Вищезазначене, зокрема, відображено і в наведених у Рішенні позиціях різних державних органів — профільного комітету Верховної Ради України, Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства фінансів України, Міністерства економіки та з питань європейської інтеграції -, а також Президента України.

Проаналізувавши різні точки зору та дослідивши матеріали справи стосовно окресленого питання Конституційний Суд України дійшов висновку, що у словосполученні «медична допомога надається безоплатно» останнє слово в контексті статті 49 Конституції України означає наступне: індивід, який отримує таку допомогу у державних та комунальних закладах охорони здоров’я, не повинен відшкодовувати її вартість ні у вигляді будь-яких платежів, ні у будь-якій іншій формі незалежно від часу надання медичної допомоги. Інакше кажучи — медична допомога надається без попереднього, поточного чи наступного розрахунку. При цьому у Рішенні також вказується, що словосполучення «безоплатність медичної допомоги» означає неможливість стягування з громадян плати за таку допомогу у будь-яких варіантах розрахунків (готівкою або безготівкових): чи у вигляді «добровільних внесків» до різноманітних медичних фондів, чи у формі обов’язкових страхових платежів (внесків) тощо.

Слід відмітити, що перший спосіб розрахунку вже аналізувався у Рішенні Конституційного Суду України від 25 листопада 1998 р. по справі про платні медичні послуги, що були запроваджені Постановою Кабінету Міністрів України № 1138 від 17 вересня 1996 р. (далі - Рішення у справі про платні медичні послуги). В цьому Рішенні у справі про платні медичні послуги, поряд з іншим, було визнано неконституційним положення зазначеної Постанови щодо дозволу лікувальнота санаторно-профілактичним закладам приймати від хворих плату за надані їм медичні послуги як внесення добровільної компенсації. Таке рішення було мотивовано тим, що на практиці це положення здебільшого використовувалось як підстава для обов’язкової оплати хворими наданої їм медичної допомоги. Щодо можливості здійснення добровільних пожертвувань, було роз’яснено, що благодійна діяльність має здійснюватись виключно у правових формах і в порядку, передбаченому відповідним законодавством, і зокрема, Законом України «Про благодійництво та благодійні організації» .

Отже, заборона безпосередньо приймати від пацієнтів гроші, навіть в якості добровільних внесків, вже була раніше розтлумачена Конституційним Судом. Що ж до можливості здійснення непрямої оплати медичної допомоги, наприклад, шляхом внесення платежів до фонду обов’язкового медичного страхування — то це питання вперше офіційно роз’яснюється саме у Рішенні від 29.05.2002. При цьому Конституційний Суд наголошує, що, по-перше, ст. 49 Конституції України закріплює право громадян на медичне страхування, тобто йдеться про добровільне, а не обов’язкове медичне страхування. По-друге, зазначає, що стягнення обов’язкових страхових платежів (внесків) з громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме конституційному припису «у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» оскільки буде однією з форм оплати за надання їм такої допомоги. Слід підкреслити, що таке достатньо різке твердження безумовно відповідає здоровому глуздові і, хоча відверто ставить під сумнів можливість запровадження системи обов’язкового державного медичного страхування, однак є чітко сформульованим і цілком зрозумілим. В той же час, доцільно зауважити, що навіть з урахуванням вказаної позиції, Конституційний Суд не виключає можливості запровадження державного медичного страхування і зазначає, що норма ст. 49 Конституції не порушуватиметься у разі, якщо платниками обов’язкових страхових платежів (внесків) будуть організації, установи, підприємства, інші господарюючі суб'єкти, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо. Подібне формулювання, на відміну від попереднього, цілком зрозумілим назвати важко з огляду на цілу низку питань, які воно обумовлює. Насамперед, постає питання чи йдеться в даному випадку (окрім державних фондів) виключно про суб'єктів підприємницької діяльності. Якщо так, то на якій підставі проводиться подібне розмежування і чому платниками страхових зборів не повинні бути, наприклад, бюджетні організації, які не мають на меті отримання прибутку, але використовують працю найманих працівників. Далі відповіді потребує питання про те, що необхідно розглядати як джерела коштів, з яких будуть здійснюватись обов’язкові страхові внески. Якщо це не відрахування від заробітної плати працівників (що суперечитиме згідно з роз’ясненням Конституційного Суду нормі Конституції), то, вочевидь, основним об'єктом має стати прибуток підприємств. Тоді цілком обґрунтовано виникає наступне питання: чому я, наприклад, як власник підприємства маю сплачувати страхові платежі за своїх працівників, якщо і мені, і цим працівникам, як громадянам України, Конституція гарантує безоплатну медичну допомогу? При цьому, враховуючи величезний податковий тиск, який здійснюється сьогодні на вітчизняних підприємців, можна поставити під сумнів бажання цього власника задекларувати свій реальний доход. Як наслідок, це з одного боку стимулюватиме розширення тіньового сектора української економіки, а з іншого не дозволить отримати відповідні кошти, яких потребує нині вітчизняна медична галузь.

Продовжуючи ряд запитань, можна також поцікавитись хто буде зобов’язаний сплачувати внески за осіб, які займаються, наприклад, адвокатською або приватною нотаріальною діяльністю, одноособово ведуть свій власний бізнес тощо. Своєрідний варіант відповіді, поряд з іншими, і на це запитання можна знайти в проекті Закону України «Про фінансування охорони здоров’я», який зареєстровано у Верховній Раді 11 квітня 2003р. Цей проект було підготовлено групою депутатів на чолі з головою профільного комітету М.Є. Поліщуком вже з урахуванням роз’яснень Конституційного Суду. Статтею 15 вказаного Проекту платниками страхових внесків визначаються органи місцевого самоврядування, яким пропонується сплачувати 100% від встановленого розміру страхових внесків за застрахованих осіб-працівників, що забезпечують себе роботою самостійно, за рахунок фіксованого податку, єдиного податку, фіксованого сільськогосподарського податку, спеціального торгового патенту, та інших зборів з громадян, а також за:

а) осіб, які займаються адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою діяльністю, пов’язаною з одержанням доходу безпосередньо від цієї діяльності;

б) членів сімей суб'єктів підприємницької діяльності, які обрали особливий порядок оподаткування (фіксований податок, єдиний податок, фіксований сільськогосподарській податок, спеціальний торговий патент), які беруть участь у цій підприємницькій діяльності.

Зазначена пропозиція жодною мірою не порушує конституційного припису, проте в реаліях сьогодення уявляється дещо ілюзорною. Крім того, якщо оплачувати страхові внески за достатньо заможних громадян будуть державні органи, діяльність яких фінансується з державного (місцевого) бюджету, то видається сумнівною ефективність та перспективність проведення такої реформи системи фінансування охорони здоров’я.

Іншими платниками, поряд із роботодавцями та державними фондами, Проект визначає працівників — годувальників, які сплачуватимуть страхові внески за своїх утриманців. Це, на думку розробників Проекту, не порушуватиме законодавства оскільки самі утриманці не мають сплачувати платежі.

Отже спрощено, запропонована схема, як і будь яка інша в умовах існування чинної редакції ст. 49 Конституції, буде виглядати наступним чином: «я плачу за тебе, ти платиш за меневона платить за нього, він — за неї і для кожного медична допомога — безоплатна!» Слід погодитись, що це дуже схоже на вже звичне для українського громадянина відверте «замилювання очей» і є однією з численних спроб обійти Основний Закон держави. Більше того, автор цієї статті глибоко переконана, що для кваліфікованого юриста довести цей факт в одній з міжнародних судових інстанцій, приміром в Європейському Суді з прав людини, не представлятиме великих складнощів.

Знаковим водночас видається і те, що сам Голова Конституційного Суду — В. Скомороха — в одній із своїх останніх публікацій, визнаючи нагальним і невідкладним запровадження медичного страхування в Україні, називає серед інших джерел його фінансового забезпечення і «власні кошти громадян». Не зовсім зрозуміло як це має узгоджуватись зі змістом Рішення Конституційного Суду, яке, щоправда, було винесене вже після опублікування зазначеної статті. Однак, з іншого боку, це можна розцінити як свідчення об'єктивного усвідомлення потреби у залученні таких джерел фінансування.

Підводячи риску під наведеним вище, вважаємо за потрібне ще раз наголосити на тому, що чинне формулювання конституційної норми, яка розглядається, категорично не відповідає вимогам сьогодення. Україна в сучасних умовах не може собі дозволити мати у Конституції подібну, хоча і соціально спрямовану норму. Адже, демократичні та соціальні держави мають не лише декларувати права і свободи, але й забезпечувати правові механізми їх реалізації та захисту.

Тепер, перейдемо до розгляду поняття «медична допомога» та спробуємо проаналізувати його на предмет законодавчої регламентації.

Зміст вказаного поняття Конституція України не розкриває, що слід вважати цілком виправданим оскільки, з нашої точки зору, має покладатись на відповідне галузеве законодавство. Важливою складовою такого законодавства є «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі - Основи). Виходячи з назви статті 3 Основ, саме вона покликана визначити поняття і терміни, що вживаються в законодавстві про охорону здоров’я. Однак, на превеликий жаль, названа стаття надає дефініції лише окремих з них, вказуючи при цьому, що зміст інших визначається законодавством України та спеціальними словниками понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров’я. Так, у статті міститься визначення лише категорії «медико-санітарна допомога» в той час, коли далі у тексті тих же Основ законодавець оперує термінами «медична допомога», «лікувально-профілактична допомога» (доречно підкреслити, що останнє формулювання є назвою цілого розділу), «перша невідкладна допомога» тощо. Таким чином, визначення поняття «медична допомога» Основи не надають.

Доцільно навести ще один, далеко не єдиний, але достатньо виразний, приклад того як в межах одного нормативно-правового акту вживаються аналогічні терміносполучення за відсутності їх відповідного визначення. Концепція розвитку охорони здоров’я населення України у розділі 6 містить понятійні конструкції: «медична допомога», «лікувально-профілактична допомога», «медичні послуги», «спеціалізована медична допомога», «безоплатна медико-соціальна допомога», «первинна медична допомога» і т.д. Подібні формулювання зустрічаються і в текстах інших законодавчих актів, проте, як вже було зазначено вище, у вітчизняній правовій базі знайти їх дефініції не уявляється можливим з причини відсутності таких.

Слід відзначити, що негативні наслідки такої ситуації даються взнаки вже сьогодні. Прикладом цього є прийняття Кабінетом Міністрів України, а в подальшому визнання неконституційними окремих положень вже згаданої вище Постанови «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих закладах освіти». Конституційний Суд України проаналізувавши цю Постанову дійшов висновку, що значна частина перерахованих у Переліку медичних послуг підпадає під поняття «медична допомога», а отже, відповідно до Конституції має надаватись безоплатно. Мова йшла, зокрема, про профілактичні медичні оглядизубне, вушне, очне протезування дорослого населеннянадання всіх видів медичної та лікувально-профілактичної допомоги (крім першої невідкладної) особам, обслуговування яких не передбачено даним закладом охорони здоров’я тощо. Ряд послуг, як вирішив Конституційний Суд, за певних обставин може розглядатись як медична допомога, а значить теж не потребує оплати. Це, зокрема надання юридичним та фізичним особам консультаційної допомоги з питань застосування законодавства про охорону здоров’я, діагностичне обстеження та лікування за направленням лікарів, які працюють на засадах підприємницької діяльності тощо. В той же час, Конституційний Суд не виключив можливості встановлення плати за надання громадянам медичних послуг, що виходять за межі медичної допомоги — так званих «послуг другорядного значення». До цих послуг було віднесено такі як: медичний огляд осіб для отримання посвідчення водія транспортних засобів, дозволу на право отримання та носіння зброї та ін.

Формулюючи свою позицію у даній справі Конституційним Судом було зазначено, що вихід з критичної ситуації, яка склалась з бюджетним фінансуванням охорони здоров’я, вбачається не у запровадженні практично необмеженого переліку платних медичних послуг, а, серед іншого, у впровадженні відповідних державних програм, в яких був би чітко визначений гарантований державою обсяг безоплатної медичної допомоги. В контексті вищевказаного видається цікавою, і водночас не зовсім логічною, інша позиція все того ж Конституційного Суду, що знайшла своє відображення у Рішенні від 29 травня 2002р. Тут Конституційний Суд в достатньо категоричній формі стверджує, що з точки зору припису частини третьої статті 49 Конституції України встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня є неприйнятним. І зазначає, що безоплатна медична допомога, передбачена Конституцією, повинна надаватись громадянам у повному обсязі, тобто задовольняти потреби людини у збереженні або відновленні здоров’я. Подібна непослідовність у правових позиціях Конституційного Суду, а також відсутність чіткої термінології, насиченість відсильними нормами та безсистемність чинного законодавства у сфері охорони здоров’я аж ніяк не створює належного підґрунтя для проведення реформ у медичній галузі.

В таких умовах потреба у законодавчому закріпленні досліджуваного терміна уявляється беззаперечною і нагальною.

Слід відмітити, що визначення поняття «медична допомога» Конституційний Суд не надає, однак вказує, що у медичній науці ним переважно охоплюються лікування, профілактичні заходи, які проводяться при захворюваннях, травмах, пологах, а також медичний огляд та деякі інші види медичних робіт. Якщо звернутись до юридичних енциклопедичних джерел, то можна отримати наступне тлумачення: медична допомога — це комплекс заходів медико-соціального характеру, що включає профілактичну, лікувальну, діагностичну, реабілітаційну, протезно-ортопедичну і зубопротезну допомогу, а також догляд та обслуговування дітей, хворих, непрацездатних та інвалідів. Важливо зазначити, що на відміну від національного законодавства зміст цього поняття розкривають численні міжнародні нормативно-правові акти. Так, Європейський кодекс соціального забезпечення, Конвенція про мінімальні норми соціального забезпечення, Конвенція про медичну допомогу та допомоги у разі хвороби, а також Рекомендація щодо медичної допомоги та допомоги у випадку хвороби визначають основні послуги, роботи та засоби, які мають охоплюватись медичною допомогою.

Перелік джерел, в яких визначається сутність даного поняття не вичерпується вищенаведеним. Його дефініції різняться і здебільшого співпадають лише в окремих частинах та елементах. Відсутній єдиний підхід як у науці, так і серед фахівців-практиків. Однак, визначення поняття «медична допомога» міститься у спеціальних словниках понять і термінів Всесвітньої організації охорони здоров’я, його зміст розкривається у міжнародних правових документах, законодавстві зарубіжних країн. Все це складає достатню базу для розробки та подальшої законодавчої регламентації єдиної цілісної дефініції в межах правової системи України. Принагідно зауважимо, що відсутність такої регламентації в умовах запровадження страхової медицини може стати підставою для численних судових позовів. Адже і лікар (заклад охорони здоров’я) і застрахований пацієнт будуть вільні на свій розсуд вирішувати які саме послуги і в якому обсязі забезпечуються страховкою і мають надаватись безоплатно.

Підбиваючи підсумок, вважаємо за потрібне підкреслити, що порушені в цій роботі, на перший погляд, несуттєві проблеми з юридичної точки зору криють в собі серйозну небезпеку. І, на наш погляд, необхідним є усвідомлення того, що не вирішити ці проблеми означає поставити під загрозу результативність будь-якої реформи в системі охорони здоров’я — реформи, яку так важко «народжує» наша Україна.

Література

1. 1.Див.: Друзенко Г. Адаптация к законодательству ЕС // Юридическая практика. — 2002. — 12 ноября.
2. 2.Див.: Глазовский Н. Ф. Цели, возможности и механизмы устойчивого развития на разных уровнях природно-социальных систем // Переход к устойчивому развитию: Глобальный, региональный и локальный уровень. — М., 2002. — С. 9.
3. 3.Головатий М. Обережно — глобалізація // Урядовий кур'єр. — 2002. — 25 вересня.
4. 4.Лейст О. Э. История правовых и политических учений. — М., 1999. — С. 619−620.
5. 5.Див.: Сдасюк Г. В. Императивы концепции устойчивого развития и реалии глобализации // Переход к устойчивому развитию: Глобальный, региональный и локальный уровень. — М., 2002. — С. 9.