Туберкулёз органів дихання

Туберкулёз органів дыхания

Реферат по біології учениці 9 «Д» класу УВК № 1681 Заикиной Ольги

Москва 2001 р.

Введение

.

Научные дослідження у сфері туберкульозу відкривають нові можливості профілактики, діагностику і лікування цієї хвороби. Протягом часу, що минув після першого видання справжнього керівництва у 1981 р., отримані нові дані, що стосуються діагностику і диференціальної діагностики туберкульозу й інших захворювань легких. Значно змінилася цей період методика хіміотерапії хворих на туберкульоз. Накопичено досвід противотуберкулёзной роботи у нових формах. Змінилися ставлення до значенні туберкульозу як міжнародної проблеми в країнах Африки, Азії, Латинська Америка, де захворюваність на туберкульоз й дитяча смертність від цього не зменшуються. Усупереч думці низки зарубіжних вчених, що існував більш 20 років, туберкульоз зовсім не від «зникаюча» хвороба: вона потребує енергійних, дієвих протитуберкульозних заходів; якщо їх не здійснювати належної мері, то захворюваність збільшується, з’являються більш важкі форми туберкулёза.

Совершенствование нових форм діагностики туберкульозу й нетуберкулёзных захворювань органів дихання викликало в висвітлити питання радинуклидных досліджень при лёгочной патології, при клінічному прояві пороків розвитку бронхолёгочной системы.

Научные дослідження у сфері фтизіатрії щорічно поповнюють наші ставлення до патогенезі туберкульозу, постійно вдосконалюються методи діагностику і лікування. Особливо інтенсивні дослідження у сфері імунології і иммуногенетики.

Значительно менше наукових розробок по профілактиці туберкульозу, зокрема по вакцинації і химопрофилактике, особливо у плані створення і запровадження нових варіантів вакцин, в частковості, з урахуванням гибридомной технології, хіміопрепаратів з уповільненим виведенням з організму людини, придатних до застосування раз на 10−14 днів і рідше при химопрофилактике.

Возбудитель туберкульозу та її свойства.

Типичным представником роду мікобактерій є мікобактерії тонких, злегка вигнутих, гомогенних чи зернистих паличок довгою від 0,8 до 3−5 мкм і завширшки від 0,3 до 0,5 мкм. Форма і зернистость мікобактерій добре відомі в забарвлених препаратах. Особливості клітинної структури мікобактерій туберкульозу вдається знайти з допомогою такиъх методів цитологічного дослідження, як электронография, люминичцентрая, фазово-контрастная мікроскопія і др.

Совершенствование способів фіксації, техніки ультратонких зрізів і підвищення роздільної здатності електронного мікроскопа дозволив встановити ультраструктуру мікобактерій і побачити локалізацію у ній окремих органоидов. У бактеріальної клітині диференціюється клітинна мембрана, цитоплазма з окремими органоидами і ядерна субстанция.

Химический склад мікобактерій туберкулёза.

В склад клітини входять вода (85,9%), білки, вуглеводи, ліпіди і мінеральні солі. Ліпіди сягають від 10 до 40% сухого речовини. Вони розчиняються у спирту, ефірі і хлороформі. Білковий компонент — різні Туберкулопротеины — становлять 56% сухого речовини клітини. Туберкулопротеины поділяються за своїми фізико-хімічним властивостями на 3 типу: із високим молекулярної масою (32 000;44000) — добре розчинні, біологічні активні; з середньої молекулярної масою (16 000) — менш розчинні, менш біологічні активні; з низькою молекулярної масою (9000) — нерозчинні, найтісніше пов’язані з нуклеїнової кислотою, що утворюють комплекси — нуклеопротеиды. До складу туберкуло-протеинов входять майже всі відомі аминокислоты.

В микобактериях туберкульозу міститься до 15,3% вуглеводів здебільшого у вигляді полісахаридів, вільних й у з'єднаннях з фосфатиди і белками.

Минеральные речовини мікобактерій туберкульозу становлять близько 6% маси клітини. Це кальцій, фосфор, магній, калій, залізо, цинк і марганець переважно у вигляді соединений.

Питательные среды.

Для розвитку мікобактерії потрібні спеціальні живильні середовища, містять вуглець, азот, водень, кисень, фосфор, магній, калій, і навіть залізо, хлор, натрій, сірку. Крім того, для розвитку мікобактерій туберкульозу, як та інших мікроорганізмів, потрібна наявність чинників зростання, які у мінімальних кількостях покращує зростання бактерій на середовищах, містять основні живильні речовини. Чинники зростання не входять до складу ферментних систем клітини, але йдуть на їх побудови. Відомі чинники зростання, родинні зі своєї природі вітамінів групи У, ряд амінокислот, органічних кислот і ліпідів. Усі ці чинники утримуватися в повноцінних середовищах — яєчних, кров’яних, картофельных.

Первичные культури мікобактерій, виділені з патологічного матеріалу, особливо чутливі на відсутність чинників зростання. Очевидно, при вегетировании в тканини організму вона втрачає здатність самостійно синтезувати такі речовини. Отже, для таких культур необхідні повноцінні живильні средства.

Для культивування і диференціації мікобактерій туберкульозу використовується велику кількість різноманітних по складу і консистенції поживних середовищ. По складу їх можна розділити втричі групи: середовища, містять гліцерин; білкові кошти середовища (сывороточные, яєчні, желтковые); синтетичні (безбелковые) середовища. Більше повноцінними є змішані середовища, які застосовують виділення культур з патологічного матеріалу. По консистенції середовища ділять на твёрдые, напіврідкі і жидкие.

При культивуванні мікобактерій на поживних середовищах велике значення має тут концентрація серед водневих іонів (pH). Найкращий зростання культур відзначається при pH 6,8−702. Мікобактерії можуть зростати за більш кислої реакції (pH 5.5) і за більш лужної (pH 8.0), проте менш интенсивно.

Ферментативная активность.

Микобактерии туберкульозу для синтезу білків клітинної мембрани, цитоплазми і органоидов й у біоенергетичних процесів використовують різні органічні сполуки, що з їхньої значну і різноманітну ферментативну активность.

Как відомо, внутрішньоклітинний подих мікобактерій здійснюється оксидоредуктазами. До цієї великої групі окисно-відновних ферментів ставляться дегидрогеназы, оксидазы, а також каталаза і пероксидаза. Особливо цікаві каталаза і пероксидаза, оскільки із нею інтимно зв’язані такі біологічні властивості мікобактерій туберкульозу, як вірулентність і лікарська стійкість до препаратів групи гидразидов изоникотиновой кислоти. В усіх аеробних мікроорганізмів завершальним продуктом окисно-відновних процесів є перекис водню. Каталаза розщеплює перекис водню на воду і кисень. Пероксидаза каталізує окислювання перекисом водню низки фенолів і ароматичних аминов.

Дыхание.

Для розвитку мікобактерії туберкульозу потребують кисні, тому їх належать до аэробам. Більшість дослідників вважали збудника туберкульозу абсолютним аэробом. Роботи Л. М. Моделя (1952) та інших. показали можливість зростання мікобактерій туберкульозу при нестачі чи відсутність кисню. Ця обставина дозволяє розглядати мікобактерії туберкульозу як факультативні аэробы. Проте питання факультативною аэробности збудника залишається досі не решённым. Дослідники при конструюванні нових поживних середовищ дотримується принципу максимальної аерації зростання популяції.

Размножение.

Рост культури мікобактерій туберкульозу в умовах в тканини організму і поживних середовищах відбувається у основному шляхом простого розподілу клітини. При электронно-микроскопическом дослідженні встановлено, що розподіл починається з двостороннього вдавления цитоплазматической мембрани в цитоплазму. При поєднанні цих перегородок утворюються дочірні особини. Відомий і більше складний цикл розподілу мікробної особини — брунькування. На певному етапі велике гранулярное освіту на полюсі клітини, оточене невеликою частиною тих цитоплазми, спускається до периферії клітини, створюючи опуклість лежить на поверхні клітинної мембрани. Надалі горбочок зростає й отпочковывается від материнської клітини як освіти кокковидной форми.

Одним із можливих, але не доведених способів розмноження мікобактерій вважається спорообразование. Причому у цитоплазмі клітини, на думку авторів, відбувається збільшення кількох кулястих структур, мають вид зерен, та повільний зникнення цитоплазми. Зерна звільняються з клітки і може надалі проростати в нові особини. Такий спосіб розмноження ріднить мікобактерій з актиномицентами. Розмноження мікобактерій туберкульозу відбувається повільно. Цикл простого розподілу материнської клітини на дві дочірні займає від 20 до 24 год. мікроскопічний видимий зростання микроколоний на рідких середовищах можна знайти на 5−7 день, видимий зростання колоній лежить на поверхні твердої середовища — на 12−20 день.

Одним з характерних властивостей збудника туберкульозу є його спроможність змінюватися під впливом зовнішніх чинників. Крім вже описаних морфологічних, тинкториальных і фізіологічних особливостей, у мікобактерій туберкульозу відзначаються більш глибокі зміни, касающие5ся біологічних властивостей за збереження ними на окремих випадках морфологічній спільності. Останні є результатом тривалого процесу адаптації й селекції в специфічних умовах, які сприяли стійкому зміни метаболізму клітин мікроорганізму. У плані ці зміни закріплені генетично в таксономически відособлених видах мікобактерій: людських, бичачих, пташиних, нетуберкулёзных (атипичных).

Виды мікобактерій та його дифференциация.

Основным ознакою, яким мікобактерії належали до тому чи іншому виду, є різна патогенність їх задля різних видів тварин та в людини. Серед патогенних мікобактерій розрізняють чотири виду: M. tuberculosis — збудник туберкульозу людини, M. Avium — збудник туберкульозу птахів, M. Bovis — збудник туберкульозу рогатого худоби, M. microti (OVS, чи Oxford vole strain) — збудник туберкульозу польових мишей. Останні вид деякі дослідники (Нахимсон Л.И., 1946; Каграманов А.І, 1955, та інших.) розглядають як варіант бичачого, адаптировавшийся в організмі польовий мыши.

Между окремими видами мікобактерій спостерігається перехідні формы.

Микобактерии різних видів мають низку морфологічних, культурних, біохімічних і біологічних особливостей, що дозволяють диференціювати їх одне від друга. Є думка, що мікобактерії бичачого виду мають морфологічні відмінності між людських — меншу довжину тіла мікроба, меншу його фрагментацию.

Предположен ряд поживних середовищ, на яких диференціація мікобактерій проводиться залежно через зміну забарвлення середовища, характеру зростання. Проте морфологічні і культурних відмінності не дозволяють з повним достовірністю диференціювати ці види. Більше чітка їх диференціація можлива з допомогою біологічних методів, заснованих на виключно неоднаковою чутливості лабораторних тварин до людським і бичачим микобактериям туберкульозу.

Важным тестом для ідентифікації мікобактерій людського і бичачого видів є ниациновый тест (проба Конно), заснований на властивості людських мікобактерій продукувати значно більше ніацину, ніж мікобактерія бичачого виду.

По думці Я. А. Благодарного (1972), достовірні даних про приналежності мікобактерій до того що чи виду можна зробити лише з допомогою комплексного дослідження. Мікобактерії людського і бичачого видів можуть викликати захворювання туберкульозу у людини, а й великої рогатої худоби, овець, кіз, свиней, верблюдів, рідше у коней, собак і кошек.

Среди відомих у час антропозоонозов самим распространённым є туберкулез. Хворіють їм майже всі хребетні тварини. Відомо 54 виду ссавців, які мають встановлено туберкульоз. Останнім часом у літературі дедалі частіше з’являються повідомлення про захворювання (микобактериозах), викликані атипичными (нетуберкулезными) мікобактеріями, представники яких виділено на окрему категорію, дуже неоднорідну як у походженню, і як. Об'єднуючим чинником є кислотоустойчивость. У зв’язку з цим — запитання про походження і характері атипичных мікобактерій залишається нерешённым.

По думці багатьох авторів, атипові мікобактерії, у разі, окремі, пов’язані з туберкулёзной инфекцией.

Изучение патогинической ролі атипичных мікобактерій в клініці легеневих і внелегочных захворювань показало, що найчастіші этиологическим чинником микобактериозов є мікобактерії III групи, рідше I групи і ще рідше II і IV групп.

Основной видовий ознака мікобактерій туберкульозу — патогенність, тобто. здатність і розмножуватися в тканинах живого організму, що викликати специфічні відповідні реакції, що призводять до певної нозологической формі патології - туберкульозу. Як було зазначено вище, мікобактерії туберкульозу патогенны багатьом видів тварин та людини. Найбільш сприйнятливими до зараження вважаються морські свинки, які застосовують як модель для біологічної проби при діагностуванні туберкульозу. Однак у час є велика кількість штамів мікобактерій туберкульозу, різняться за рівнем своєї патогенності, тобто. по вірулентності. Отже, вірулентність є індивідуальним ознакою окремого штами мікроба разом й характеризується інтенсивністю розмноження мікроорганізму в тканях.

Высоковирулентные мікобактерії туберкульозу у чутливих до них тварин швидко розмножуються в організмі, не руйнуються фагоцитами, викликають прогресуюче освіту туберкульозних осередків, який підвів надалі вдаватися до неминучою загибелі тварин. Слабовирулентные мікобактерії також можуть розмножуватися в організмі, але де вони захоплюють фагоцитами і руйнуються ними. Які Утворюються специфічні осередки піддаються зворотному розвитку, тварина не гине. Вірулентність перестав бути постійним властивістю. Вона може змінюватися в окремих штамів. Так, свежевыделенные з патологічного матеріалу мікобактерії туберкульозу, зазвичай, більш вирулентны, ніж лабораторні штами, довго що містяться на штучних поживних середовищах. Для оцінки вірулентності було запропоновано біологічний метод (класичний) і біохімічні тести. Останні встановлено на встановлений факт взаємозв'язку корд-фактора мікобактерій та його вірулентності, тобто цитохимических реакціях.

Лекарственная стійкість мікобактерій туберкулеза.

Возникновение стійких до антибактеріальних препаратів варіантів — закономірне явище, основний біологічний закон, вираз пристосування видів до навколишньому середовищі. У літературі сформувалися дві теорії сутності лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу. Теорія адаптації передбачає зміна властивостей мікроорганізму, адекватні зміни довкілля. Відповідно розвиток лікарської стійкості мікобактерій розцінюють як прояв одній з форм мінливості бактеріальної клітини під впливом химиопрепаратов.

Лекарственная стійкість мікобактерій туберкульозу виникає всім химиотерапевтическим засобам і антибіотиків. Складність різноманіття хімічної структури існуючих протитуберкульозних препаратів в жодному разі дає підстави думати про однаковому механізмі їх біологічного дії. Вивчення біологічних особливостей, ферментативної активності, хімічного складу медикаментозно — стійких варіантів порівняно із чутливими, генетично однорідними мікобактеріями дозволило виділити кілька основних механізмів, зумовлюючих резистентність бактеріальної клітини до цього антибактериальному агенту:

Появление нового шляху обмінних процесів, обходящего блоковане обменное звено;

Увеличение продукції метаболіту — антагоніста даного ингибитора;

Увеличение продукції ферменту, який блокується даним препаратом;

Снижение потреби у продуктах інгібуючої метаболитной системы;

Увеличение розщеплення ингибитора;

Образование зміненого ферменту, який слабше ингибируется даним препаратом;

Уменьшение проникності бактеріальної клітини стосовно цього вещества Все ці процеси можуть відбуватися за межами бактеріальної клітини, лише на рівні клітинної мембрани і усередині бактеріальної клетки.

Установлены характерні риси варіантів мікобактерій туберкульозу, стійких до різним протитуберкульозним препаратів. Варіанти стійкі до стрептоміцину зі свого морфологическому виду, будовою колоній майже від чутливих щодо нього. Іноді з’являється пігментація колоній. Мікобактерії повністю зберігають вірулентність і антигенну структуру. Але вони змінюють ферментативну активність і мають зниженою здатністю синтезувати инозит.

Довольно мізерні дані є у літературі про штами мікобактерій, стійких решти протитуберкульозним засобам: ПАСК, виомицину, канамицину, капреомицину, рифампицину, этамбутолу, тиоамидам і циклосерину. Відомо, що вірулентність канамициночи карпеомициноустойчивых варіантів повністю зберігається, а виомициноустойчивых мікобактерій — може знижуватися залежно від штами. Дані про вірулентності мікобактерій туберкульозу, стійких до ПАСК, суперечливі.

Кроме стійкості мікобактерій до противотуберкулезному препарату, можливо прояв залежність від нього. Залежність виявляється у цього препарату на шляху зростання та розвитку культури. Чаші цього прикрого феномена щодо стрептоміцину. Встановлена залежність суворо специфічна і досить стійка. Механізм її виникнення точно б не з’ясований.

Предполагают стимулюючий ефект стрептоміцину чи використання антибіотика клітиною мікроорганізму як метаболита.

Устойчивость мікобактерій туберкульозу до зовнішнім воздействиям.

Микобактерии туберкульозу мають значної сталістю до різним фізичним і хімічним агентам, холоду, теплу, волозі і світу. У природничих умовах за відсутності сонячного світла можуть зберігати свою життєву здатність у потрібний протягом кількамісячної. Висохлі мікобактерії залишаються патогенними для морської свинки впродовж — півтора року. У вуличної пилу мікобактерія зберігається у протягом 10 днів. На сторінках книжок можуть залишатися живими протягом 3 місяців, при розсіяному світлі гинуть через 1 — 1.5 місяці. У воді мікобактерії зберігаються дуже довго (протягом 150 днів). Мікобактерії туберкульозу витримують процеси гниття і може кілька місяців збережуться в похованих трупах.

Исследования стійкості мікобактерій, що у культурах і різних виділеннях хворих на туберкульоз, до різним фізичним і хімічним тісно зв’язала з практичними завданнями дезінфекції патологічного матеріалу, помешкань і предметів. Культура мікобактерій, опромінена сонячним світлом гине протягом півтори години. Ультрафіолетові промені вбивають мікобактерії через 2 — 3 хвилини. У вологій мокроті мікобактерії гинуть під час кипіння протягом п’яти хвилин, в висушеною мокроті - лише крізь 45 минут.

Микобактерии туберкульозу досить стійкі до дії іонізуючої реакції. Так, опромінення рентгенівськими променями протягом 36 годин культури H37RV слабко діє її життєздатність. Проте ультразвукові хвилі руйнують клітини мікобактерій. Мікобактерії туберкульозу втрачають здатність розмножуватися під впливом електромагнітних хвиль із частотою коливань 2000 кГц. Звичайні дезінфекційні агенти слабоэффективны в відношенні мікобактерій туберкульозу. Упертою дезінфекції мокроти хворих туберкульозом можна домогтися при застосуванні препаратів, які виділяють вільний активний хлор (3 — 5% розчини хлораміну протягом п’яти годин, 1 — 2% розчини хлораміну, активовані сульфатом амонію, протягом 3 годин, 10 20% хлорне вапно протягом 2.5 годині і ін.).

Патогенез туберкулёза.

Патогенез туберкульозу як інфекційне захворювання вивчається понад 100 від часу відкриття Р. Кохом в 1882 р. специфічного збудника хвороби — мікобактерій туберкулеза.

Наиболее частий шлях зараження туберкульозом — аэрогенный, але може бути аліментарний і дуже рідко — контактний через пошкоджену шкіру чи слизові оболонки. Після проникнення мікобактерій у організм людини, не зараженого раніше туберкульозом, як першої захисної реакції розвивається фагоцитоз. Ефективність цієї захисної реакції залежить від багатьох чинників — віку, статі, різних індивідуальних чинників ризику, спадкової резистентності, чи, навпаки, схильності до туберкульозу. Певну роль при аэрогенном зараження має система мукоцилиарного кліренсу, що дозволяє частково вивести хто у бронхи частки пилу, крапельки слизу, слини, мокроти, містять мікроорганізми. При энтеральном зараження може мати значення усмоктувальна функція кишечника. Головну ж роль і основну впливом геть протягом туберкульозної інфекції має стан імунітету, як вродженого, і набутого. Локальні зміни у місці впровадження мікобактерій, передусім, пов’язані з реакцією полинуклеарных клітин, що змінюється більш досконалої формою захисної реакції з участю макрофагів, здійснюють фагоцитоз і руйнування микобактерий.

Процесс взаємодії макрофагів з різними мікроорганізмами, зокрема мікобактеріями туберкульозу, є дуже складним; і остаточно не изученным.

Процесс фагоцитозу і лізису мікобактерій регулюється Т-лимфоцитами і виділяються ними медиаторами (лимфокинами). Кількість Т-лімфоцитів, і навіть їх функціональна активність нині добре вивчені в хворих туберкульозом, зокрема на субпопуляционном уровне.

Кроме цього у інфекційному процесі активна належить речовин, вивільнюваним при руйнуванні мікобактерій. Ці речовини (фракції) були докладно вивчені F. Seibert (1949), M. Goren (1982). Найбільш активне впливом геть макроорганизм надають протеїни і нуклеопротеиды, полісахариди і особливо ліпіди. При інтенсивному розмноженні мікобактерій в людини внаслідок малоефективного фагоцитозу виділяється дуже багато токсичних речовин, индицируется різко виражена ПЧЗТ, що сприяє появі экссудативного компонента запалення з недостатнім розвитком казеозного некрозу та її розрідження. У процесі розрідження казеозных мас мікобактерії отримують унікальну можливість для бурхливого внеклеточного розмноження. У цей час через дуже великі бактеріальної популяції відбувається процес збільшення супрессорных клітин (Тс), що призводить до обмеження ПЧЗТ, імунологічної активності Т-хелперов, лимфопении і анергии, зумовлюючої прогресування туберкульозного процесса.

Клинико-морфологические прояви у результаті первинного зараження мікобактеріями туберкульозу прийнято називати первинним туберкулезом.

В час ж добре відомо, що первинний туберкульоз може виявлятися у вигляді первинного туберкульозного комплексу, як це було прийнято вважати раніше, а й туберкульозу внутригрудных лімфатичних вузлів, плевриту, різних змін — у легких — туберкулемы, осередків і др.

Первичный туберкульоз внаслідок свіжого зараження розвивається тільки в 7 — 10% які заразилися, інші переносять первинну туберкульозну інфекцію без клінічних ознак; який настав зараження проявляється віражем туберкулиновых реакций.

Сохранение у решті осередках персистирующих мікобактерій підтримує набутий імунітет, але одночасно таїть у собі ризик ендогенної реактивации туберкульозного процесу внаслідок реверсії змінених форм збудника туберкульозу в бактеріальну форму і розмноження бактеріальної популяции Механизмы ендогенної реактивации, і навіть розвиток туберкульозного процесу на рівні вивчені ще достаточно.

В основі реактивации лежить швидко прогресуюче розмноження бактеріальної популяції і підвищення кількості микобактерий.

К чинникам, що його реактивации, ставляться й різні захворювання: цукровий діабет, лімфогранулематоз, силікоз, виразка шлунку шлунка та дванадцятипалої кишки, стан після резекції шлунка, хронічні захворюваннями легень, психічні захворювання, що проходять із депресивним синдромом, алкоголізм, стресові ситуації, синдром набутого імунодефіциту і др.

В останні роки отримані досить достовірні матеріали про важливої ролі спадковості протягом туберкульозної інфекції. Вивчення системи HLA людини виявило наявність схильних і резистентних до туберкульозу генотипів. Генетичні чинники впливають навіть відповіді імунної системи при розмноженні мікобактерій туберкульозу в організмі человека.

Возможен ще один шлях розвитку вторинного туберкульозу — экзогенный, пов’язані з новим повторним зараженням мікобактеріями туберкульозу (суперинфекция). Але у экзогенном шляхів розвитку вторинного туберкульозу недостатньо проникнення мікобактерій у вже інфікована організм, навіть за масивною повторної суперинфекции. Необхідна сукупність низки умов і внутрішніх чинників ризику, знижують иммунитет.

Исход хвороби залежить від неї течії - прогресуючого чи регрессирующего, ефективності лікування та профілактики оборотності явищ, котрі сформувалися у процесі хвороби.

Патологическая анатомія туберкулёза.

Воспаление.

Туберкулезное запалення розвивається у у відповідь потрапляння до організм мікобактерій туберкульозу. Залежно від вірулентності збудника та її кількості, і особливо від реактивності організму туберкульозне запалення може мати різний характері і супроводжуватися різної морфологічній картиною. У розвитку туберкульозного запалення велика роль належить імунологічні процесам, у зв’язку з, із чим туберкульоз є класичний приклад запалення на імунної основі, чи імунного воспаления.

Типичное туберкульозне запалення може виявлятися формуванням вогнища різного розміру та освітою горбка — гранулемы. При формуванні туберкульозного вогнища в початковий період запалення воно має типових морфологічних ознак. На місце виступають порушення мікроциркуляції на підвищення проникності судинних стінок і виходом у тканини формених елементів крові. На місці впровадження туберкульозних мікобактерій спостерігаються явища альтерації (ушкодження тканини) і экссудации.

На ранніх стадіях запалення зрушення в ультраструктуре клітин межальвеолярных перегородок пов’язані з порушенням судинної проникності. Насамперед, в цитоплазмі ендотеліальних клітин кровоносних капілярів зростає кількість дрібних, микропиноцитозных пухирців і вакуолей різної величины.

В подальшому ендотелій набухає, внутрішньоклітинні структури піддаються дистрофическим змін. Основне речовина сполучної тканини базального шару стає отечным з ознаками деполимеризации. Базальна мембрана кровоносних капілярів втрачає чіткість своїх контурів, розпушується. Наростають инфильтративные і пролиферативные процеси, активність фібробластів проявляється посиленням фибриллообразования, що веде до збільшення товщини аэрогематического бар'єра. Це утрудняє надходження поживних речовин з крові до клітинам і відтік від відпрацьованих метаболічних продуктів, і навіть порушує газообмен.

Туберкулезное запалення, чіпаючи ультраструктуру всіх складових компонентів аэрогематического бар'єра, змінює і їх оточення, що веде до зрушень метаболічних процесів, порушення цілісності альвеолярной архітектури та недостатнього газообмену. Гіпоксія посилює фибробластические і пролиферативные процеси в альвеолярной стінці, ще більше погіршуючи умови життєдіяльності клітин, цим, збільшуючи тяжкість поразки всього органа.

Специфические для туберкульозу елементи з’являються у таку фазу запальної реакції - пролиферативную. У цілому цей період осередку запалення можна знайти эпителиоидные і гігантські клітини, а у частині формує вогнища утворюється гомогенний казеозна некроз — казеоз. Эпителиоидные клітини утворюються з гистиоцитов, макрофагів, ендотеліальних клітин, які накопичуються в осередку під час першого фазу запальної реакції. Вони характеризуються великим світлим ядром овальної форми із добре вираженим ядерцем і рівномірним розподілом хроматина.

Гигантские клітини Пирогова — Лангханса в осередку туберкулёзного запалення відрізняється великими розмірами, перебувають у цитоплазмі дуже багато ядер, зазвичай розміщених по периферії як кільця. Ядра мають овальну форму, у яких добре виражений хроматин.

Цитоплазма гігантських клітин містить РНК і багата дихальними і гидролитическими ферментами, що засвідчують їх високої біологічну активність. Вони можуть до фагоцитозу і синтетичною діяльності, у тому цитоплазмі виявляються різні включення (рис.8).

Туберкулёзная грануляційна тканину зазвичай містить значну кількість лимфоидных клітин різною зрілості і ядерні лейкоцити. Всі ці клітинні елементи, становлячи туберкулёзную грануляційну тканину, зазвичай розміщуються навколо казеоза, образовавшего в центрі вогнища.

При загоєнні туберкулёзного вогнища зазвичай спостерігається поєднання процесів розсмоктування і рубцювання, фиброзирования. При наявності свіжого туберкулёзного вогнища, у якому казеоз відсутня чи виражений незначно, може відбутися повне розсмоктування запальних змін з відновленням структури поражённого органу. При наявність казеоза розсмоктування зазвичай відбувається у зоні перифокального запалення, а навколо казеоза формується фіброзна капсула.

Типичной для туберкульозу формою запальної реакції є освіту туберкулёзного горбка, чи гранулемы. Нині туберкулёзная гранулёмы сприймається як реакція антиген — антитіло і є вираженням иммуноморфологической реакції організму. При привілеї антигену в пагорбі розвивається некроз, а при збільшенні - антитіл продуктивна реакція. Типовий туберкулёзный горбочок має округлої форми, розміри його досягають розмірів зерен проса, але можуть і трохи за. Типові продуктивні туберкульозні пагорбки складаються з эпителиолидных і гігантських клітин Пирогова — Лангханса з лимфоидными по периферії. Іноді у центрі горбка формується казеоз. При загоєнні відбувається фиброзирование горбка поруч із частковим рассасыванием казеоза і трансформацією клітинних елементів. У результаті місці горбка залишається невеличкий рубчик неправильної паукообразной форми.

Первичный туберкулёз.

В умовах зниження захворюваності на туберкульоз, особливо чітко выявляемого у дитячому віці, на цей час констатується безсумнівну зміна патоморфологической картини первинного туберкульозу. Найчастішою формою захворювання в дітей слід визнати туберкулёзный бронхоаденит, нерідко виражений в так званої малої формі, тобто. без тотального казеоза лімфатичних узлов.

При зниженні резистентності організму, що більш масивною дозі інфікування в лімфатичних вузлах розвивається туберкулёзное запалення з формуванням осередків творожистского некрозу, тоді як і легких запальний осередок може виникати і тільки потовщення в з'єднувальних перегородок свідчить про обмеженому лимфогенном поширенні інфекції з уражених лімфатичних вузлів кореня легких. Запальні зміни іноді переходять на стінки бронхів, слизові залози, що комп’ютер може викликати виділення мікобактерій туберкульозу в просвіток бронхиального дерева. Можуть утворитися і фістули у судинній стінці бронхів, якими расплавляющиеся казеозные маси пробираються у просвіток бронхів, викликаючи прогресування туберкульозу по бронхиальному дереву і явища гострої бронхогенной диссеминации.

При загоєнні туберкулёзного процесу у лімфатичних вузлах відбувається розсмоктування перифокального запалення, ущільнення казеоза, відкладення у ньому солей винищити, збіднення специфічних грануляцій клітинними елементами, наростання фіброзних змін — у капсулі і оточуючої прикорневой зоні, яке, продовжуючи на стінки бронхів, викликає їх деформацію до розвитку на пізні періоди бронхоэктазов.

При зниженні опірності організму дитини, високої вірулентності мікобактерій туберкульозу й значної дозі инфицирующего матеріалу можливо виникнення аэрогенного первинного поразки з формуванням первинного туберкулёзного вогнища в лёгком.

Вслед над формуванням вогнища в лёгком розвивається поразка регионарного лімфатичного вузла. Між лёгочным осередком і регионарными лімфатичними вузлами утворюється «доріжка» з змінених лімфатичних шляхів, якими здійснюється відтік патологічного матеріалу зі вогнища в лёгком до лімфатичним вузлам. Під час лімфатичних шляхів розвивається лимфангит, виникають запальні зміни у прилежащей альвеолярной тканини з превалюванням отёка, специфічних осередків. Описана картина відповідає первинному комплексу з усіма трьома його компонентами.

Первичный туберкульоз, як було зазначено підкреслено вище, нерідко супроводжується проривом інфекції в кровеносное русло. У зв’язку з цим гематогенное розсіювання інфекції нерідко має місце саме за первинному туберкулёзе.

Диссеминированый туберкулёз.

В існуючої класифікації диссеминированный туберкулез легких об'єднує диссеминации туберкульозу різного генезу: лимфогенные, гематогенные і бронхогенные.

Гематогенный і лимфогематогенный туберкульоз по-своєму генезу займає проміжне місце між первинним і вторинним туберкульозом, з’являючись часто із різних осередків первинного комплекса.

Хронические форми диссеминированного туберкульозу частіше зустрічаються і дорослі, і диссеминация у випадках має зазвичай лимфогематогенный характер. Ці форми зазвичай обмежуються поразкою лёгочной тканини, хоча можливі й гематогенные отсевы інших органів — кістки, нирки тощо. Спалахи, зазвичай, носять продуктивний характер, локалізуються переважно у верхушечных сегментах легенів з великим зменшенням диссеминации в нижніх його відділах. Спалахи диссеминации зазвичай полиморфны: один їх добре инкапсулированы, інші мають багату клітинними елементами капсулу, треті відрізняються відсутністю добре вираженої капсули. Усе це свідчить про хвилеподібному перебігу процесу, властиво даної форме.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких може ускладнюватися формуванням своєрідних каверн округлої форми, розміщених в симетричних відділах легких. У разі гематогенных каверн в патологічний процес втягуються бронхи, і туберкульоз може ускладнюватися бронхогенной диссеминацией.

Бронхи можуть змінюватися й у початкові фази диссеминированного туберкульозу при лимфогенном поширенні процесу освіті туберкульозних осередків у процесі лімфатичних судин перибронхиальной ткани.

Бронхиальный диссеминированный туберкульоз рідко розвивається самостійна форма туберкульозу. Проте можуть спостерігатися випадки сенсибілізацію бронхіальної стінки, у результаті відбувається прорив інфекції в бронхи та розвитку бронхогенного туберкульозу, локализующего переважно у нижніх відділах лёгких.

Очаговый туберкулёз.

Очаговый туберкульоз — одне з найбільш поширених форм туберкульозу. Ця форма связанна із заснуванням очагов-отсевов, чи осередків реинфекта, виникаючих найчастіше эндогенно при лимфогенном розсіюванні туберкулёзной інфекції з осередків первинного туберкульозу. Осередковий туберкулез характеризується наявністю цілої групи осередків казеоза, локализующихся переважно однобічно, частіше справа, в верхушечном чи задньому сегменті верхньої частки. Одні осередки характеризуються добре вираженої капсулою, бідними клітинними елементами, уплотнённым казеозом. Інші осередки, розміщені поруч, видаються свіжими, казеоз у яких оточений зоною з эпителиолидных і лимфоидных клітин із гігантськими клітинами з-поміж них. Поруч можуть розташовуватися зовсім свіжі казеозные осередки, оточені широкої клітинної зоною. Загоєння осередків відбувається зазвичай шляхом їх инкапсуляции, ущільнення казеоза і часткового його заміщення сполучної тканиною, врастающей в казеоз із боку капсули. Результатом очагового туберкульозу за сприятливого перебігу процесу буде розвиток фиброза як і осередках, і навколо них.

Инфильтративный туберкульоз.

Инфильтративный туберкулез зазвичай розвивається при загостренні очагового туберкульозу. У цьому переважно у перші II бронхолёгочном сегменті з’являється ущільнення діаметром 2−3 см.

При прогресуванні инфильтративного туберкульозу осередки казеоза у його центральних відділах збільшуються, як і і зона перифокального запалення, яка триватиме всю частку легенів на кшталт лобита.

Наряду з патоморфологическим вивченням інфільтрату має бути казеозний пневмонія, яка виділено по класифікації на окрему форму. Для казеозной пневмонії характерно переважання запальної реакції на кшталт гострого казеозного розпаду. Розрізняють ацинозную форму казеозной пневмонії, коли він поразка обмежується межами ацинуса; лобулярную казеозную пневмонію, коли процес захоплює дольки легенів, і лобарную форму, як у процес втягується ціла частка легенів. Лобарная казеозна пневмонія є найбільш важкій формою туберкульозу; більшість поражённой частки таких випадках задіяна казеозом, у якому можна спостерігати розплавляння казеоза й освіту гострих порожнин распада.

Туберкулёма лёгких.

К в цій формі туберкульозу ставляться різноманітні по генезу инкапсулированные казеозные осередки округлої форми діаметром більше однієї см.

Туберкулёмы ділять на солитарные, шаруваті, конгломератні і инфильтративно-пневмонческие. Солитарная гомогенна туберкулёма і инфильтративно-пневмонические є осередок казеозной пневмонії округлої форми, чітко обмежений оточуючої легеневої тканини тонкої фіброзною капсулою, за українсько-словацьким кордоном якої з казеозом є вузький пласт специфічних грануляций.

На кордоні туберкулемы із навколишньою лёгочной тканиною зазвичай виявляються лимфоцитарные скупчення, які свідчать про виразності імунних реакцій в легких. Шаруваті туберкулёмы відрізняються концентрическим розташуванням казеозных мас, які чергуються з концентрично ж розташованими пучками колагенових волокон. Конгломератная туберкулёма має зазвичай неправильне округлої форми і складається з кількох казеозных осередків різного розміру, об'єднаних однієї загальної капсулою. Туберкулёма инфильтративно-пневмонического типу є нечётко обмежений округле чи неправильної овальної форми освіту, у якому ділянки творожистого некрозу чергуються з фокусами туберкулёзного запалення гранулематозного типу, і ділянками пневмонії полиморфного типу. Такі туберкулёмы немає чітко сформованої капсули і розглядаються як випадки затяжного течії туберкулёзного інфільтрату, у якому переважає продуктивна гранулематозная реакция.

При прогресуванні туберкулёмы вони можуть збільшуватися, казеоз у ній піддається розплавлення, запальний інфільтрат з капсули переходить на прилежащие бронхи, в просвіток яких виділяються расплавляющиеся казеозные маси. У таких випадках дома туберкулёмы утворюється каверна. При стабілізації туберкулёмы чи її загоєнні спостерігається розсмоктування перифокального запалення і серпоподібною клітинною інфільтрації капсули, наростання в капсулі явищ фиброза, трансформація специфічних грануляцій в неспецифічну фіброзну тканину, частково проникаючу в казеоз та її замещающую.

Деструктивный туберкулёз.

Любая форма туберкульозу може ускладнитися розплавленням казеоза, виділенням казеозных мас через бронхи і формуванням порожнини, тобто. переходом процесу у деструктивну форму. При расплавлении казеоза краєм туберкулёзного вогнища казеозные маси можуть відокремлюватися на кшталт секвестру. Така каверна називається секвестирующей. При расплавлении мас казеоза на кшталт аутолиза каверна має інший аутолитической. Сформована каверна характеризується трёхслойным будовою стінок: внутрішній казеозно-некротический шар пішов у просвіток порожнини; його йде шар специфічних грануляцій, у якому эпителиоидные, лимфоидные і гігантські клітини Пирогова-Лангханса.

По генезу каверни може бути пневмониогенными, що утворюються дома вогнища туберкулёзной пневмонії, бронхогенными, формувалися дома уражених на туберкульоз бронхів, гематогенными, виникаючими при гематогенно-семинированном туберкулёзе. У залежність від будівлі стінок, виразності фіброзного шару каверни може бути эластическими, легко спадающимися, зі слабко розвиненим фиброзом, і ригидными з щільними фиброзными стенками.

В процесі загоєння каверни просвіток дренирующих бронхів може облитерироваться; у разі дома каверни утворюється інкапсульованний осередок казеоза типу туберкулемы. При несприятливих умовах казеоз у тому осередку може знову піддатися розплавлення з відкриттям просвітку бронха і знову утворюється каверна, тому такий тип загоєння є неполноценным.

Ригидные каверни при загоєнні найчастіше в трансформуються в кистоподобную порожнину. У таких випадках спостерігається відторгнення казеозно-некротического шару і заміщення шару специфічних грануляцій неспецифічної сполучної тканиною. Каверна перетворюється на кистоподобную полость.

Прогрессирование деструктивного туберкульозу виявляється у збільшенні казеозно-некротического шару, котрі можуть переходити на шар специфічних грануляцій і фиброза. Прогресують зміни й у бронхах з приходом осередків гострої бронхогенной диссеминации.

Кавернозный туберкульоз легких характеризується наявністю ізольованій сформованої каверни без виражених фіброзний змін — у її стінках й навколишнього лёгочной тканини.

Фиброзно-каверозный туберкулёз.

Типичным з цією форми є у одному (частіше правом) чи обох легких каверни чи каверн, розташованих серед фиброзно изменённой лёгочной тканини. У стінках каверн на відміну кавернозного туберкульозу фіброзний шар різко виражений і превалює над казеозно-некротическим і грануляционным. При прогресуванні процесу у стінці каверн переважає экссудативно-некротическая реакція буває виражена бронхогенная диссеминация, має апико-каудальное поширення. Відмінною рисою бронхогенных диссеминаций був частиною їхнього чітке обмеження від оточуючої тканини, перешкоджає переходу процесу на альвеолы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез відрізняється хвилеподібним течією, й у період стабілізації чи затихання процесу наростають явища фиброза і деформації лёгочной тканини. Фиброзно-кавернозный туберкульоз значно нижча піддається загоєнню, ніж кавернозный.

Цирротический туберкулёз.

Цирротический туберкульоз легких характеризується розвитком у лёгочной тканини грубого, що деформує орган склерозу (цирозу), бронхоэктатических, посткавернозных типу кіст порожнин, эмзифематонных булл чи каверн без ознак прогресування. Цирротические зміни у легких бувають однеі двосторонніми, сегментарными, лобарными чи що займає все легке. Цирротически изменённое легке різко деформировано, зменшено обсягом, щільне. Різко деформировано бронхіальна древо, є бронхоэктазы різних ж розмірів та форми. У кровоносних посудинах спостерігається перебудова з перекалибровкой їх просвітку, появою судин замикаючого типу, безліччю зяючих артериовенозных анастомозів. Серед різко вираженого фиброза можуть визначатися туберкулёзные осередки з різна вираженими ознаками активності процесу. При значному склерозі та не у ньому активних туберкульозних змін має місце цироз як наслідок перенесённого туберкулёза.

Иммунитет і алергія при туберкулёзе.

Гуморальный противотуберкулёзный иммунитет.

Множество праць присвячено вивченню динаміки синтезу різних типів антитіл у ході експериментального туберкулёзе, туберкулёзе покупців, безліч вакцинном процесі. Показано, що з вакцинном процесі БЦЖ після введення вакцини титри антитіл прогресивно наростають і досягають максимуму у період, коли максимально вираженої є резистентність вакцинованих тварин до наступному зараженню. При експериментальному туберкулёзе підйом синтезу антитіл йдеться у найближчі терміни після заражения.

Вместе про те різні типи антитіл мають неоднакову динаміку при туберкулёзной інфекції. Як засвідчили обстеження, антитіла, спрямовані проти полісахаридів мікобактерій, в найбільших титрах визначаються за сприятливого перебігу туберкулёзного процесу, і навпаки, максимальні титри антипротеиноых антитіл виявляються під час инфильтративной спалахи туберкулёза.

Изучение динаміки що циркулюють антитіл в крові й у місцях їх синтезу, хоч і цікавить як у теоретичному плані, проте, не дає у відповідь головні запитання: яке мають антитіла в опірності до туберкулёзной інфекції, корисним чи шкідливим був частиною їхнього синтез, чи мають вони опсонизирующими властивостями щодо мікобактерій і як діють на фагоцитоз і, нарешті, чи прямо токсически діяти на мікобактерії, вбивати з допомогою компліменту чи пригнічувати з пролиферацию?

В першу чергу слід підкреслити, що у прямих дослідах, коли з допомогою імунних сироваток намагалися посилити опірність туберкулёзу интактных тварин, зазвичай отримували негативні результати. Чимало дослідників вважають антитіла «свідками» імунітету, припускаючи, що синтез антитіл (його активність) відбиває напруженість резистентності до туберкулёзу, але з є основою боротьби з мікобактеріями.

Клеточный иммунитет.

В надувалася протягом багатьох років єдиним методом вивчення клітинного імунітету була шкірна туберкулиновая проба; ще, в 20−30 роки було виконано серія дослідів з вивчення стимулюючого і переважної дії туберкуліну і вбитих мікобактерій на пролиферацию і міграцію клітин на эксплантатах иммунокомпетентных органів, які нещодавно знайшли пояснення як реакції клітинного иммунитета.

Установлено, що реакції клітинного імунітету полягають у взаємодії Т-лімфоцитів з антигеном і наступного мобілізації інших субпопуляций Т-лімфоцитів чи макрофагів, виконують ефекторні функції.

При туберкулёзе і вакцинном процесі БЦЖ була вивчена динаміка проліферації клеток-эффекторов клітинного імунітету у тимусзависимых зонах селезёнки і лімфатичних узлов.

При туберкулёзе було старанно вивчене також синтез медіаторів клітинного імунітету — речовин, синтезованих переважно Т-лимфоцитами після контакту з відповідними антигенами й у відсутності лімфоцитів, виконують їх деякі функції. Усе це дозволило припустити, що різні прояви клітинного імунітету залежить від діяльності різних субпопуляций Т-лімфоцитів, які мають різне функціональне призначення (в частковості при туберкулёзе).

Проведённые досліди in vitro дозволили встановити, як клітини — эффекторы клітинного імунітету (Т-лімфоцити) надають що регулює дію на протягом туберкулёзной инфекции.

В час встановлено, що мікобактерії руйнуються і розмножуються виключно внутриклеточно і переважно у макрофагах. Отже, фагоцитоз є основним механізмом руйнації мікобактерій. Слід сказати, що фагоцитоз — це імунологічний механізмом захисту, оскільки фагоцитарные реакції позбавлені головного властивості иммуного відповіді - специфичности.

Многие дослідники вважають, що фагоцитоз при туберкулёзе є незавершённым, тобто. мікобактерії захоплюють, але з руйнуються фагоцитувальними клетками.

Таким чином, можна дійти невтішного висновку, що клітинний імунітет є ланкою резистентності до туберкулёзу і що різні клітини — эффекторы клітинного імунітету, мабуть, надають своє що регулює дію на перебігу туберкулёзной інфекції, посилюючи фагоцитарную активність макрофагов.

Иммунологическая толерантность

Иммунологическая толерантність — це феномен, про значення що його трансплантаційної імунології і за аутоімунних станах відомо значна частина, але роль якого за інфекції, зокрема при туберкулёзе, вивчена поки недостаточно.

Некоторыми дослідниками засвідчили, що сочетанным запровадженням полиантигена БЦЖ і циклофосфану мишам можна індукувати вони толерантність наступному запровадження антигенів мікобактерій з придушенням переважно клітинного імунітету.

В інших експериментальних дослідженнях встановлено, що імунологічне відхилення при індукції з допомогою запровадження РРД синтезу протитуберкульозних антитіл (у «високих титрах) і ингибация розвитку клітинного імунітету негативно впливають на протягом туберкулёзного процесу, сприяючи його швидкої диссеминации.

Эти дослідження свідчать, сто толерантність може грати певну роль патогенезі туберкульозу. Толерантність може також надати своє негативне дію при хронічному масивному інфікуванні. Ще великої ваги може мати у патогенезі туберкулёзной інфекції імунологічне відхилення, коли внаслідок розв’язання тих чи інші причини гиперпродукция антитіл ингибирует клітинний ммунитет і такою чином, знижує, мабуть, захисний потенціал организма.

Иммунологическая память.

Иммунологическая пам’ять при туберкулёзе розвивається за тими ж основним законам, що й за запровадження будь-якого антигену, з урахуванням особливостей, обумовлених персистированием в організмі живого возбудителя.

Иммунологическую пам’ять зберігають спеціальні клітинні елементи (Ті В-клетки пам’яті), а присутність антигену (у будь-якій формі) підтримки імунологічної пам’яті перестав бути необхідним. Разом про те ж добре відомо, що тільки після вакцинації БЦЖ експериментально в клініці підвищена опірність до туберкулёзу і туберкулиновая чутливість шкіри триває значно довше на той час, як у організмі виявляються мікобактерії БЦЖ. Leford (1976) встановив, що «лікування» рифампицином і изониазидом тварин, вакцинованих БЦЖ, призводить до елімінації мікобактерій БЦЖ. Не впливає на клітинний імунітет і опірність до наступному зараженню вирулентной культурою. Це спостереження є вагомою доказом на користь висловленої нами раніше думки у тому, що імунологічна пам’ять при туберкулёзе (себто збереження певного рівня приобретённой резистентності внаслідок попереднього контакту) не залежить виключно від персистенції живих микобактерий.

Аллергия.

Аллергия — одне із феноменів імунітету. Відомо, що алергія, як та інші реакції імунітету, справді у різних ситуаціях може бути корисною, і шкідливою для організму. Проте якщо з погляду сучасної імунології і алергології обмаль відомо у тому, яку справжню роль грає алергія при туберкулёзе, який її субстрат. Алергічні реакції (як й зняти будь-які реакції імунітету), мабуть, може бути як гуморального (негайна алергія), і клітинного (уповільнена алергія) типу. Добре відомо, що негайна алергія при широке коло алергічних захворювань реалізується як «побічний» неспецифічний ефект реакції антиген — антитіло (найчастіше антитіл особливого класу IgE). Спеціальні дослідження ролі негайної алергії при туберкулёзе нечисленні, але вони показали, в частковості, що антитіла IgE немає істотного значення патогенезі туберкулёзной інфекції. Можливо, при туберкулёзе в алергічних реакціях грають роль інші антитела.

Ещё складніший питання, що стосується алергії уповільненої типу. Субстрат подібного типу алергічних реакцій поки невідомий. Таким субстратом то, можливо певна субпопуляция Т-лімфоцитів чи певний медіатор, синтезируемый ими.

Иммуногенетика туберкульозу.

В основі розвитку (чи нерозвитку) захворювання, зокрема туберкульозу, соціальній та основі взаємовідносин мікроорганізм — збудник у процесі інфекції, окрім різноманітних зовнішніх чинників, можуть лежати внутрішні причини, зумовлені, зокрема, генотипом даного макроорганизма. Це становище поза сумнівом, проте генетично можуть бути детерминированы найрізноманітніші аспекти взаємодії макроорганизма і мікроба, серед яких иммуногенетическая характеристика макроорганизма є важливий компонент. Єдиною можливістю вивчення ролі иммуногенетических механізмів нині є дослідження зв’язку опірності до туберкулёзу з такими відомими генетичними одиницями (локусами), детерминирующими імунна відповідь: генами, кодирующими трансплантационные антигени (Н2 миші, HLA людини); генами, кодирующими аллотипы иммуноглобулинов.

Показано, що опірність до туберкулёзу перебуває під полигенным контролем, домінантним знаком є резистентність до туберкулёзу і є ген (чи група тісно зчеплених генів) чутливості, що у гомозиготном стані обумовлює особливо високу чутливість до туберкулёзу. Встановлено, що вакцинный ефект БЦЖ й у певній мері детермінується генетично і під контролем генів, розташованих як і Н2-комплексе, і поза нею. Встановлено також, що запровадження мишам антисыворотки проти генетичного маркера Т-клеток супрессоров сприяє більш сприятливим перебігу туберкулёзной інфекції; це свідчить про роль Т-супрессоров в патогенезі туберкульозу. Всі ці дані однозначно свідчать, що иммуногенетические механізми грають істотну роль патогенезі туберкулёзной інфекції.

Туберкулёз і наследственность.

Вопрос про спадковість при туберкулёзе давно привертав увагу багатьох дослідників та різна вирішувався вихід у залежності від рівня знань. Саме тоді, коли збудник туберкульозу відомий, вважали, що туберкульоз — хвороба спадкова І що нащадки хворих на туберкульоз батьків вже за часів народженні мають схильність до цього захворювання. З відкриттям збудника туберкульозу ставлення до цього питання змінилося, і спадковість при туберкулёзе перестала признаваться.

Согласно сучасними уявленнями туберкульоз є інфекційним захворюванням, який вирізняється переважно хронічним течією різних клінічних форм, своєрідністю специфічних імунологічних і морфологічних реакцій. Нині добре вивчені біологічні властивості збудника хвороби, характері і умови зараження мікобактеріями туберкульозу. Склалося чітке уявлення про патогенезі цього захворювання, його клінічних проявах, перебігу і исходах. Людина може занедужати на туберкульоз лише за потраплянні у його організм мікобактерій туберкульозу. Проте насичення організм збудника туберкульозу — необхідне, але недостатньою умовою розвитку болезни.

В залежність від епідеміологічної ситуації мікобактеріями туберкульозу інфікується більшість людності, але занедужує на туберкульоз лише небагато інфікованих — 5−15% і переважно у перші 1−2 року після заражения.

Опасность інфікування особливо велика для дітей і дорослих, що у близькому контакту з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу, якщо бактерио-выделение сталий розвиток і массивное.

Развившийся туберкульоз відрізняється клінічним полиморфизмом, що виявляється різними формами захворювання — від малих з бессимптомным течією до великих деструктивних процесів в легких з вираженої клінічної картиною, різною локалізацією специфічного процесу. У одних випадках розвивається осередковий туберкулез, за іншими — інфільтративний, у одних хворих туберкулез протікає швидкоплинно, в інших він одержує хронічне течение.

Приведённые вище дані свідчить про тому, що сприйнятливість до туберкулёзу визначається як чинниками зовнішньої середовища проживання і, передусім мікобактеріями туберкульозу, а й внутрішніми властивостями організму, різними в різних людей. Ця резистентність своєю чергою визначається спадковими (генетичними) факторами.

Все хвороби і залежність від відносної значимості спадкових і средовых чинників можна розділити за класифікацією Н. П. Бочкова на виборах 4 группы.

Первая група — це власне спадкові хвороби. Прояв патологічного дії одиничної мутації як етіологічного чинника слабко від середовища. До захворювань цієї групи можна адресувати хромосомні і генні спадкові хвороби (хвороба Дауна, гемофілія, фенілкетонурія, ахондроплазия і др.).

Ко другий групі хвороб спадковість є этиологическим чинником, але його прояви необхідно відповідні стан організму, обумовлене шкідливим впливом середовища. До цим захворювань ставляться, наприклад, подагра, деякі форми цукрового діабету, глаукома та інших.

В третьої групи хвороб этиологическими чинниками є вплив середовища, проте, частота і тяжкість течії хвороби істотно залежить від спадкового нахилу. До захворювань цієї групи ставляться: атеросклероз, гіпертонічна хвороба, виразка шлунку та інших. що під дією зовнішніх чинників (іноді жодного, а багатьох) набагато частіше що в осіб з спадковим предрасположением.

Среди населення частота захворювань з спадковим нахилом в багато разів вище, ніж частота моногенных захворювань. Спостерігається сімейне накопичення, що свідчить про певній ролі генетично обумовлених чинників у тому развитии.

В походження хвороби четвертої групи спадковість не відіграє ролі. До них належать більшість травм, гострих інфекційних захворювань, і ін. Але й за цих захворюваннях генетичні чинники можуть проводити протягом патологічного процесса.

Если підходитимемо туберкулёзу з позиції генетики, його можна зарахувати до групі захворювань з спадковим нахилом чи мультифакториальным (многофакторным) захворювань. У основі розбіжності у сприйнятливості до туберкулёзу в різних можуть лежати як генетичні і середовищні факторы.

Для вивчення впливи різних спадкових чинників у розвиток і течія туберкульозу співробітниками Центрального НДІ туберкульозу МОЗ СРСР умовах експедиції проведено комплексне генетико-эпидемиологическое і иммуногенетическое дослідження в різних територіях нашої країни, які відрізняються географічним розташуванням етнічну приналежність населення епідеміологічної ситуації по туберкулёзу, з обстеженням значної частини сімей хворих на туберкульоз легких, і навіть суцільним обстеженням методом флюорографії. Через війну екстраполяції даних серед населення з урахуванням контингентів диспансеру розрахована частота туберкульозу у різних вікових групах у цілому для населення обстежених територій, що дозволило зіставити распространённость захворювання на родинах почуття й в досліджуваних етнічних популяциях.

Семейное накопичення туберкульозу легких встановлено серед різних груп родичів різного рівня кревності по відношення до пробандам. У сім'ях пробандов, які хворіли деструктивними формами туберкульозу й були бактериовыделителями, частота туберкульозу серед родичів значно перевищувала частоту захворювань серед населення лише за наявність сімейного контакту, але за відсутності тісного контакту з пробандами. Частота туберкульозу у сім'ях, у яких пробанды хворіли малими формами туберкульозу легких без встановленого бактеріовиділення, також була більше, ніж серед населення порівняного возраста.

Кроме того, щодо захворювання туберкульозом серед родичів пробандов другого ступеня кревності, які листувалися сімейному контакту з пробандами та інші хворими родичами, встановлено, що частота туберкульозу серед населення відповідного віку був у 2−2,5 разу вищу, ніж серед населення тієї самої возраста.

Несмотря різні показники захворюваності на туберкульоз, неоднакову періодичність флюорографічного обстеження населення, відмінностей у характері праці, побуту й інших чинників довкілля, характер накопичення туберкульозу легких серед родичів першої та другої ступеня кревності не відрізнявся у різних етнічних популяціях, у яких проводилося исследование.

Из результатів проведених досліджень випливає важливий висновок: серед родичів хворих на туберкульоз легких ризик розвитку туберкульозу значно вища, ніж серед населення. Це дозволило б визначити групи ризику захворювань на туберкульоз легких з урахуванням генетико-эпидемиологического підходу у зв’язку з спадкової схильністю до туберкулёзу. Група ризику становить чи тільки той, перебувають у сімейному контакту з бактериовыделителями, а й кревні родичі хворих деструктивним і деструктивним на туберкульоз, особливо першого ступеня споріднення, незалежно від наявності або відсутність контакта.

По даним зарубіжним дослідникам, серед вперше виявлених хворих деструктивним на туберкульоз легких частіше зустрічаються особи з групою крові 0 (I) і рідше з групою A (II), які мають відзначено підвищена здатність організму обмежувати інфекцію. Можливість захворювання на туберкульоз на осіб із групою крові B (III) досить вище, ніж A (II) і AB (IV).

В той час відомо, що з хворих на туберкульоз достовірно більше на осіб із групою крові AB (IV), а й у людей групою крові A (II) спостерігається тяжче протягом заболевания.

С розвитком імуногенетики, зокрема у галузі вивчення системи HLA — головного комплексу тканинної сумісності людини, виконано більше досліджень, присвячених вивченню зв’язку антигенів HLA із хворобами. Інтерес Вільгельма до вивченню системи HLA обумовлений припущенням у тому, що у комплексі HLA перебувають гени імунної системи, контролює рівень імунологічної реакцію чужорідні антигены.

В ряді досліджень встановлено наявність асоціації антигенів HLA з декотрими хворобами легких: сархоидозом, на астму, на злоякісні новоутворення легких, екзогенним алергічним альвеолитом деякими професійними захворюваннями лёгких.

Такие дослідження при туберкулёзе проведено останні роки у деяких країнах Західної Європи, США, Індії; було встановлено асоціації низки лейкоцитарних антигенів HLA з чутливістю до туберкулёзу.

Диагностика туберкулёза.

Применение імунологічних методів для рішення клінічних завдань діагностики туберкулёза.

Интерпретация результатів імунологічного обстеження хворих на туберкульоз приносить найбільшу користь, якщо вона ввозяться порівнянні з клінічної характеристикою; саме у цьому випадку подібне обстеження набуває особливої цінності, дозволяє виробляти диференціальну діагностику, оцінювати рівень активності захворювання, прогнозувати його протягом, а при динамічному спостереженні - контролювати ефективність проведеного лікування. Це — найважливіші клінічні завдання, під час вирішення яких визначення стану імунітету, особливо специфічного, може дати істотну пользу.

При активному туберкулёзе показники специфічних імунологічних тестів зазвичай бувають позитивними Важливо підкреслити, що показники імунологічних тестів можуть сильно варіювати в різні фази течії активного туберкулёза.

В активної фазі туберкульозу кілька підвищеними було також утримання В-розеткообразующих лімфоцитів (15−25%) і кількість деяких класів імуноглобулінів. Найбільші труднощі виникають під час встановлення мінімальної (прихованої) активності туберкулёза.

Выявление прихованої активности.

Необходимо відзначити, що за наявності мінімальної активності туберкульозу показники імунітету у основному нормалізуються і наближаються за своїми значенням до таких, які притаманні на осіб із неактивними змінами або заради здорових людей. У цей час течії туберкульозу звичайно відзначається порушень загальних механізмів клітинного і гуморального імунітету кількісними і функціональних характеристик, показники специфічних тестів може бути незначно більше вираженими по порівнянню з неактивним на туберкульоз чи отрицательным.

Однако звані туберкулино-провакационные імунологічні тести дають можливість встановити мінімальну активність на більш стислі терміни. Зазвичай цих цілей застосовують специфічні клітинні імунологічні реакції разом із підшкірним запровадженням туберкулина.

Есть повідомлення про застосування иммуноглобулино-туберкулинопровакационного тесту для діагностики туберкульозу легких, у якому враховують зміни рівня імуноглобулінів, через 2 діб після провокації й через 1 тиждень. Поступове наростання їхньої кількості каже про відсутність активності захворювання, а різке зростання (через 48 год) з наступним зниженням (через 7 днів) притаманно наявності активності процесса.

Исследование функціонального стану лёгких.

Исследование функціонального стану легких, яке виконує в різних етапах розвитку специфічного процесу, одна із основних напрямів функціонального обстеження хворих на туберкульоз, сприяю виявлення початкових проявів порушень дихальної функції легких, уточненню якісною і кількісної характеристики клінічно виражених функціональних розладів, розкриття їх патогенного механизма.

К числу простих высокоинформатированых методів дослідження, передусім, слід віднести спирометрию і спирографию, використання є обов’язково всім протитуберкульозних учреждений.

Спирометрия і спирография.

Общая характеристика: спирометрия і спирография — найбільш уживані методи дослідження функціонального стану легких. Їх широке використання зумовлено відносної простотою процесу дослідження, надійністю і невисокою вартістю використовуваної апаратури і великою практичною значимістю одержуваної фізіологічної информации.

Из реєстрованих спирометрических і спирографических показників основними є обсяг форсованого видиху один з (ОФВ1), життєва ёмкость легких (ЖЁЛ) і тест Тиффно (ОФВ1/ЖЁЛ%).

Исследование швидкісних показників форсованого выдоха.

Общаяхарактеристика: дослідження швидкісних показників форсованого видиху, як і спирометрия і спирография, належить до скрипинг-исследованиям легких. Його використання у клінічної практиці сприяє уточненню рівня бронхіальної обструкції і діагностиці ранніх проявів бронхолёгочных змін у вигляді порушень прохідності дрібних бронхів. У процесі дослідження вимірюють середні і миттєві швидкості початковій, середній і кінцевій частині входу. З региструемых функціональних величин частіше інших визначають середні максимальні швидкості видиху лише на рівні 25−75 і 75−85% ЖЁЛ і миттєві пікові і максимальні швидкості видиху лише на рівні 75,50 і 25% ЖЁЛ.

Исследование загальної ёмкости легких і її компонентів, недоступних прямий спирометрии і спирографии.

Общая характеристика: дослідження загальної ёмкости легких (ОЕЛ) і її компонентів, недоступних прямий спирометрии і спирографии, є елементом комплексного дослідження функціонального стану легких, до обов’язків якого входить уточнення типу вентиляційних порушень та анатомо-физиологической характеристики лёгочной тканини. Найбільшу діагностичну цінність має визначення ОЕЛ, залишкового обсягу легких (ООЛ), функціональної остаточности ёмкости (ФОЕ) і близького до неї по фізіологічної сутності внутригрудного обсягу (ВМВ). Дослідження проводять конвекційним і барометрическими методами. Конвекційні методи поділяються на відкриті й закриті. При відкритих кордонів та закритих конвекційних методах визначаються ОЕЛ, ООЛ і ФОЕ, при барометрическом — ОЕЛ, ООЛ і ВГО.

Исследование загального опору дихальних путей.

Общая характеристика: якщо дослідження загальної ёмкости легких обов’язковий для остаточний діагноз про наявності чи відсутність рестриктивных і особливо змішаних рестриктивно-обструктивных вентиляційних розладів, то дослідження загального опору дихальних шляхів, або спільного бронхиального опору (Paw), так само обов’язково для кваліфікованої оцінки функціонального стану її перших 8−10 генерацій. У ході дослідження, крім Paw, визначають специфічне опір дихальних шляхів (SPaw), що представляє твір Paw на ВМВ, і специфічну провідність дихальних шляхів (SGaw), рассчитываемую як приватне від розподілу провідності дихальних шляхів (Gaw) на ВМВ. Провідність дихальних шляхів є величиною, зворотної Paw.

Исследование еластичності і механичесокй гомогенності легких й досвід роботи дихання.

Общая характеристика: дослідження еластичності і механичесокй гомогенності легких й досвід роботи дихання проводять у рамках комплексного клинико-физиологического дослідження із єдиною метою діагностики емфіземи легких, пневмосклероза, розпізнавання початкових проявів лёгочных захворювань, і об'єктивізації скарг хворих на задишку. У процесі дослідження визначають статистичну і динамічну розтяжність легких (CSt, Cdyn), эластическое тиск лише на рівні 100−50% ОЕЛ, коефіцієнт ретракции (CR), загальну та питому роботу дихання (Аобщ, Ауд.).

Исследование дифузійної здібності лёгких.

Общая характеристика: дослідження дифузійної здібності легких (DL) застосовують у клінічної практиці виявлення однієї з основних механізмів порушення лёгочного газообміну і непрямої оцінки обсягу і характеру лёгочного поразки. Дослідження проводять у двох варіантів — методом стійкого стану (SS) і однократного вдиху (ЗІ). Дифузна здатність легких для ЗІ методом стійкого стану (DLCOSS) більшою мірою, ніж дифузна здатність легких для ЗІ методом однократного вдиху (DLCOSB), залежить стану розподільній функції легких, кілька знижує інформативність DLCOSS як показника дифузійної здібності альвеолярно-каппилярной мембрани і одночасно підвищує її чутливість як показника порушення внутрилёгочного газообміну.

Исследование газів і кислотно-щёлочного сотояния артеріальною крови.

Общая характеристика: дослідження газів і кислотно-щёлочного стану (КІС) артеріальною крові - обов’язковий елемент комплексного дослідження функціонального стану легких. Його результати мають великий значення у діагностиці дихальної недостатності, визначенні її виразності і патогенетических механізмів. З результатів дослідження газів і КІС крові кваліфіковано вирішуються багато запитань анестезиологического забезпечення торакальних операцій, визначаються свідчення і терміни припинення інтенсивної терапії гострих провлений дихальної недостатності. З показників газового складу артеріальною крові найчастіше реєструють РаО2 і РаСО2. З показників КІС провідне значення належить рН, РаСО2 і ВЕ. Насичення артеріальною крові киснем (SaO2) як показник лёгочного газообміну по чутливості значно поступається РаО2. Істинний бикарбонат крові (АВ), стандартний бикарбонат (SB), буерные підстави (ВР) й загальне зміст СО2 малий, що додають для оцінювання КІС по рН, РСО2 і ВЕ.

Профилактика туберкулёза.

Вакцинация і ревакцинація БЦЖ.

Противотуберкулёзная вакцинація має метою створення прищеплювального імунітету з урахуванням природною резистентності людини в туберкулёзной інфекції, яка виникла у процесі филогенеза.

В час противотуберкулёзная вакцинація застосовується у більшості країн світу як визнаний метод активної специфічної профілактики туберкульозу з допомогою вакцини БЦЖ. Більш як 60-річний досвід вакцинації БЦЖ людей показує, що це успіх специфічної профілактики туберкульозу залежить переважно від якості прищеплювального препарату, його дозування і забезпечення якості проведеною щеплення.

Эффективность протитуберкульозних щеплень БЦЖ.

Эффективность противотуберкулёзной вакцинації БЦЖ було доведено багатьма вітчизняними і закордонними авторами, які спиралися на порівняльному вивченні захворюваності на туберкульоз і смертності від цього, і навіть на результатах вивчення клінічного течії туберкульозу у щеплених і щеплених. Тому, за даними ВООЗ (1980), вакцинація БЦЖ широко проводиться в 118 країн світу, причому у 64 країнах противотуберкулёзная імунізація БЦЖ є обов’язковою вживається відповідно до ухваленого них законодательству.

В нашій країні проводиться обов’язкова вакцинація БЦЖ новонароджених, ревакцинація дітей шкільного віку, підлітків і дорослих до 30 лет.

Вакцинация БЦЖ має значення у періоді новорождённости, а й у старшому віці, особливо в дітей, що є в препубертатном і пубертатному періодах, які мають первинна спонтанна туберкулёзная інфекція протікає часто досить котрі й роль її особливо зростає у зв’язку з значним зниженням останніми роками інфікованості населення туберкулёзом.

Многочисленные кинические спостереження свідчить про сприятливому вплив вакцинації і ревакцинації БЦЖ на протягом первинної туберкулёзной інфекції у щеплених, оскільки, відповідно до експериментальним дослідженням, проведённым на біологічної тест-системе, що полягає використання для зараження дуже низької дози вирулентного штампа мікобактерій (2−4 клітини), вакцинація БЦЖ блокує гематогенную диссеминацию мікобактерій туберкульозу, і навіть значно зменшує їх кількість в легких, що скорочувало тривалість течії инфекции.

Несомненно, противотуберкулёзная вакцинація різко зменшує розвиток таких важких форм захворювання, як туберкулёзный менінгіт, милиарный туберкулез, казеозний пневмонія. Первинні форми туберкульозу у вакцинованих при народження дітей проти не вакцинованими протікають більш доброякісно, без ускладнень і призводять до порівняно швидкому сприятливим результату. У щеплених при народження дітей зазначалося переважно розвиток бронхоаденита, тоді як в не вакцинованих — розвиток первинного комплексу часто разом із внелёгочными формами туберкульозу (туберкульозу кісток, лімфатичних вузлів тощо.).

Вакцинация БЦЖ впливає зниження інфікованості на туберкульоз населення. Серед щеплених вона у 1,5−2 разу ниже.

Как відомо, першим методом імунізації проти туберкульозу новонароджених був энтеральный. Цей метод передбачав вакцинацію на 5−7-й день життя дитини, тобто. у найкоротші терміни, коли в новонародженого добре налагоджуються смоктальні і ковтальні рефлексы.

С 1962 р. нашій країні застосовується внутрикожный метод запровадження вакцини, у якому дітей, щеплених під час новонародженості, значно частіше і зараз настає імунологічна перебудова організму, ніж в дітей, вакцинованих энтеральным методом.

Согласно даним зарубіжної літератури вакцинація новонароджених навіть у перші години життя нешкідлива і імунологічну перебудову организма.

В час ряд територій нашої країни, де практично ліквідована захворюваність на туберкульоз дітей серед них майже виявляються локальні форми туберкульозу, замість 3 ревакцинаций в віці 7, 11−12 років (5-ї клас), 16−17 років (11 клас) здійснюється лише дві (у віці 7 років — 1-ї клас, 14−15 років — 9-ї клас).

С 1972 р. ВООЗ рекомендує для країн із порівняно невеликим поширенням туберкульозу проведення вакцинації дітей у найбільш ранньому віці. При низькою інфікованості дитячого населення (не вище 1−2%) час первинної вакцинації може бути відкладено досі закінчення школи. І тут ревакцинації непотрібен. Однак на цей час ВООЗ рекомендує противотуберкулёзную вакцинацію проводити до ліквідації туберкульозу як проблеми здравоохранения.

Заключение

.

И наостанок хочеться відзначити, що масштаби боротьби з на туберкульоз неоднакові у різних країнах через слабке розвитку охорони здоров’я на цілому, економічні труднощі. Тому, незважаючи на значне зростання бюджету ВООЗ і коштів інших організацій для проведення протитуберкульозних заходів, і навіть підготовку національних кадрів, наявні потреби неможливо знайти цілком забезпечено фінансуванням міжнародних организаций.

Список литературы

.

А.Г.Хоменко, М. М. Авербах, А. В. Александрова — Туберкулез органів дихання — М.: Медицина, 1988.

Пилипчук М.С. Особливості диференціальної діагностики туберкульозу й деяких пороків розвитку легких — Мінськ, 1974 г.

Шестерина М. В. Зміни бронхів при туберкулёзе легких. — М.: Медицина, 1976.

Авербах М. М. Туберкулёмы легенів. — М.: Медицина, 1969.

Струков А.І., Соловьёва І.П. Морфологія туберкульозу у сучасних умовах. — М.: Медицина, 1976.

Фирсова В.А. туберкулез органів дихання в дітей. — М.: Медицина, 1978.

Земскова З.С., Дорожкова І.Р. Приховано що протікає туберкулёзная інфекція. — М.: Медицинёа, 1984.