Особенности анестезиологического забезпечення операцій в хворих з хірургічними захворюваннями щелепно-лицьової частини

Особенности анестезиологического забезпечення операцій в хворих з хірургічними захворюваннями щелепно-лицьової области

Современные оперативні втручання у щелепно-лицьової частини характеризуються значної крововтратою, тривалої анестезією, травматичністю і різкими зрушеннями гомеостазу. Будь-яке оперативне втручання супроводжується відповідної реакцією на анестезію і операційну травму. У зв’язку з анатомо-топографическим єдністю і однаковою локалізацією патологічного процесу, але різним генезом хірургічних захворювань щелепно-лицьової частини, необхідний індивідуальний методичний підхід до анестезії за будь-якої нозологической групі. Виникнення адаптаційної реакцію хірургічну агресію наводить до розвитку симптомокомплекса, властивого кожної окремо взятому групи хворих, і супроводжується метаболічними зрушеннями, пов’язані з реакцією систем організму (кровообігу, газообміну), білкової недостатністю, порушенням водно-электролитного балансу, жирового й вуглеводного обмена.

В останні роки розширено показання до виконання оперативних втручань у онкологічних хворих, які мають пухлини локалізуються у сфері голови і шиї. Зазвичай, у таких хворих відзначаються метаболічна нестабільність, обмежені резерви системи кровообігу й дихання, особливо — по курсу променевого лікування та профілактики хіміотерапії. Значно зріс питому вагу операцій із застосуванням микрохирургической техніки. Тривалими і травматичными залишаються костно-реконструктивные операції у сфері голови з внутричерепным доступом до орбітам (гипертелоризм).

Все це обмежує можливість виконання подібних оперативних втручань, потребують високого фаховий рівень анестезіологічної служби, мониторинга.

Увеличение масштабності операцій сприяло широке впровадження в стоматологічну практику сучасного знеболювання, основні розробки якого було «запозичені «з общехирургической анестезіології. У той самий час при виконанні оперативних втручань в черепно-лицевой області пред’являються особливі вимоги до анестезиологическому забезпечення. Знеболювання таким хворих досі одна із найскладніших для анестезіологічної бригади, попри більш як вікову історію його існування. 16 жовтня 1846 р., щодня відкриття ефірного наркозу, було виконано операції з приводу судинної пухлини підщелепної області й анкилоза височно-нижнечелюстного суглоба. Технічні труднощі, із якими зіштовхувалися хірурги і анестезіологи у роки, як спадщину залишаються наступних поколінь фахівців, використовують загальне знеболювання в хворих з патологією щелепно-лицьової області. Анатомо-топографические особливості щелепно-лицьової частини визначили розвиток спеціальних методів анестезії, сприяли пошукові та розробці заходів, як захищають хворого — від хірургічної агресії, а й дозволяють хірургу розширювати показання до операцій і виробляти в інший, сприятливішим обстановці. Виникаючі труднощі обумовлені особливостями виконання оперативних втручань у сфері кісток черепа, остеотомии орбіт із боку мозкового черепа, остеотомии верхньої щелепи й у порожнини рта.

Основными анестезиологическими проблемами можна вважати:

· интубацию трахеї у випадках, коли обмежена відкривання рота і можна виконати класичну ларингоскопию запровадження трубки в трахею;

· підбиття ингаляционных анестетиків до верхнім дихальним шляхах й забезпечення захисту дихальних шляхів від аспірації;

· створення вільного від різних пристосувань, переходников, трубок і коннекторов операційного поля була в щелепно-лицьової области.

Практически непереборним є перешкода до підтримки адекватного газообміну і вільному проходженню повітря по верхнім дихальним шляхах хворого під час пробудження й у післяопераційному періоді після экстубации трахеї. Актуальною завданням залишається забезпечення оптимальний рівень анестезії під час операції «метаболічного догляду », тобто. своєчасна і оптимальна корекція можливих обмінних зрушень під час та після операції. Так само важливою завданням є підтримання оптимальних параметрів системи кровообігу і газообміну всіх етапах анестезії. Розмір операційній крововтрати багато в чому визначає протягом наркозу і післяопераційного періоду, особливо в таких захворюваннях, як нейрофиброматоз (хвороба Реклингхаузена) і ангиоматоз.

Этапы анестезии

Перед наркозом всім хворим проводять премедикацию, завдання якої - забезпечення седативного і потенцирующего ефектів. Схема премедикації мусить бути індивідуальної приватизації та в цілому мало відрізнятиметься від общеанестезиологических принципів премедикації у будь-якій медицині. Причинами різкого емоційної напруги хворих, а то й психічної травми є хвилювання перед операцією, страх болю, можливих наслідків операції, і ін. Це позначається на діяльності всіх систем організму, що пояснюється порушенням центральної нервової системи, посиленою діяльністю ендокринних залоз з викидом до крові великих кількостей адренергических речовин, стимуляцією різних відділів вегетативної нервової системи. Виражена емоційна реакція сприяє виснаження компенсаторних механізмів й погіршенню течії анестезії. Досягнення седативного ефекту можна використовувати барбитураты (люмінал, нембутал), небарбитуровые снодійні (ноксирон), нейроплегики (дипразин), нейролептики (дроперидол), седативні кошти (седуксен, элениум). З великою обережністю варто використовувати для премедикації опіати (морфін, промедол), викликають депресію подиху і кровообращения.

В період підготовки до анестезії слід передбачити застосування препаратів, гальмують небажані рефлекторні реакції, зокрема холинолитиков (атропін). У зв’язку з, що атропін дає виражений ваголитический ефект, якого є важливий компонент премедикації. Анестезіолог використовує здатність атропіну послабляти вагусные реакції серця, запобігати розвиток брадикардии і асистолии синусового походження у ввідна фазі анестезії. Цінним якістю атропіну є його бронходилатирующий ефект, використовуваний у тому, щоб послабити і попередити бронхоспазм при інтубації трахеї. Атропін зменшує секрецію слизу і слюны.

Вводный період наркозу — це проміжок часу з початку анестезії до хірургічної стадії наркозу. Розрізняють введення у наркоз при збереженому самостійному подиху і за загальної анестезії з допомогою миорелаксантов і наступної інтубації трахеї. Найпоширеніший метод вступного наркозу — застосуванні препаратів барбитуровой кислоти. Комбіновані схеми вступного наркозу можуть включати препарати, які надають снодійне і антигистаминное дію. Велике поширення отримала атаралгезия з допомогою вступного наркозу седуксеном. Введення у наркоз здійснюють з допомогою ингаляционных чи газоподібних наркотичних коштів, впроваджуються через маску наркозного апарату чи назофарингеальным способом, через аналгейзер. З цього метою використовують фторотан, метоксифлоран, циклопропан, анекотан та інших.

Интубация трахеи

Особый характер патологічних змін — у щелепно-лицьової частини обумовлює виникнення перешкоди в наданні анестезиологического посібники та багато чому визначає особливості однієї з відповідальних етапів наркозу — інтубації трахеї. Інтубація трахеї - надійний засіб підтримати вільної прохідності дихальних шляхів, вона дає змогу виробляти відсмоктування таємниці з трахеї і бронхів з допомогою катетерів. Патофизиологические зміни, що у відповідь на интубацию трахеї, мають менше значення, ніж механічні ушкодження. Зазвичай застосовувані методи контролю над станом хворого неможливо виявити швидкоплинні зміни у різних системах організму. Тоді як здорової людини що у цей період патологічні зміни мають істотного значення, за наявності супутніх захворювань вони нерідко представляють серйозну опасность.

Основные патофизиологические зміни, що у у відповідь интубацию трахеї в серцево-судинної системі - це порушення ритму і гіпертензія у системі органів дихання, гіпоксія, гиперкапния, підвищення опору на вдиху, ларингоспазм, бронхоспазм у центральній нервову систему, підвищення внутрічерепного тиску, у системі травлення — регургітація і аспірація вмісту желудка.

Изменения, які у серцево-судинної системі під час інтубації трахеї, виникають у відповідь як у ларингоскопию, і безпосередньо запровадження трубки в трахею. Зміни спостерігаються навіть за швидкої атравматичной інтубації, не сопровождающейся кашлем. Є безліч повідомлень про порушення ритму і функції серцево-судинної системи у відповідь интубацию трахеї. Частота порушень ритму, за даними літератури, коштує від 0 до 90%; такий розкид пояснюється, мабуть, різним контингентом хворих, характером застосовуваного анестетика, відмінностями у визначенні порушення ритму. Интубацию трахеї частіше всього виконують з допомогою ларингоскопа, але вона може бути зроблена і наосліп. Для інтубації трахеї хворих зазвичай вкладають горілиць, але у деяких ситуаціях, наприклад при компрессионном зламі хребта зі сдавлением спинного мозку, може бути виконано становищі при боці і навіть на животе.

Правильное становище голови полегшує интубацию трахеї. Відомі два становища голови при інтубації: класичне і «поліпшене ». При класичному становищі голови шия різко розгинається в атланто-окципитальном зчленуванні і потилицю наводиться можливо ближчі один до шийним позвонкам. І тут лінія, проведена від верхніх різців через ковтку і гортань до трахеї, майже зовсім випростується. У «поліпшеному «становищі по Джексону голову хворого піднімають на подушці на 10−12 див від площині столу, у результаті осі гортані, горлянки та порожнині рота зливаються до однієї лінію і інтубація бракує затруднений.

При огляді ротовій порожнині переконуються за відсутності у ній сторонніх предметів і блювотних мас, а потім вводять клинок ларингоскопа до задньої стінки горлянки і просувають їх у напрямі голосової щілини. Прямим клинком ларингоскопа піднімають надгортанник, виявляють голосовий щілину, якою проводять эндотрахеальную трубку, а ларингоскоп витягають. Після цього роздмухують манжетку до трубці виконують тампонаду ротовій порожнині до створення герметичності під час проведення штучного дыхания.

Анатомо-топографические особливості щелепно-лицьової частини нечасто трапляються поодинокими; зазвичай, вони є патологічний комплекс, ступінь виразності якого залежить причини і тривалості захворювання, розмірів поразки, віку хворого, кількості попередніх операцій та багатьох інших чинників. Усі анатомічні зміни черепно-лицевой області тісно пов’язані з деформацією кістяка і м’яких тканин обличчя і шиї. Найчастіше зустрічаються поєднання кісткових і мягкокостных змін, які тісно взаємозв'язані й призводять до обмеження відкривання рота чи повного його закриттю. Порушення анатомічних взаємовідносин необхідно враховувати в наданні анестезиологического посібники під час операции.

При інтубації трахеї застосовують три основні методики:

назотрахеальную, тобто. интубацию трахеї із проведенням трубки через ніс;

оротрахеальную, класичну методику з візуальним контролем, коли він трубку направляють у трахею з допомогою прямого чи вигнутого клинка ларингоскопа або наосліп;

интубацию трахеї через попередньо зроблене отвір в трахеї (трахеостома).

Назотрахеальную интубацию застосовують у 80% стоматологічних хворих, яким виробляють интубацию трахеї. Запровадження интубационной трубки через ніс здійснюють з допомогою прямий ларингоскопии, наосліп, під медичним наглядом дихання, з обробкою слизової оболонки аплікаційними анестезирующими засобами. У минулому в хворих з цілком закритим ротом интубацию трахеї виробляли по провідника чи з допомогою бічний рентгеноскопії шиї, коли він основні анатомічні орієнтири доводилося спостерігати на екрані рентгенівської установки. Найефективнішою і найменш травматичной вважають интубацию трахеї з допомогою сучасних волоконных ендоскопів типу «Олімпус ». Цю методику інтубації застосовують в хворих, які мають є аномалії розвитку, вроджені чи травматичні дефекти щелеп чи оточуючих м’яких тканин (анкилозы височно-нижнечелюстного суглоба, рубцеві контрактури, микрогения та інших.), що перешкоджають застосуванню звичайних методик інтубації трахеї. У успішному здійсненні будь-який модифікації назотрахеальной інтубації велике значення мають підготовка интубационной трубки, вибір відповідного носового ходу, знання анатомічних взаємовідносин верхніх дихальних шляхів. Застосування ендоскопів передбачає знання технічних можливостей приладів з волоконної оптикою і особливості анатомо-топографических співвідношень у цій області, що дозволяє анестезіологу передбачити виникнення перешкод по ходу интубации.

Оротрахеальная інтубація (через рот) в хворих з деформацією щелеп чи травмою має обмежений застосування, бо дозволяє у процесі операції зіставити отломки кісток в правильному становищі. Интубацию через рот доцільно провадити у тому випадку, коли оперативне втручання виконують у основному на м’яких тканинах нижньої зони обличчя і шиї чи неможливе провести интубационную трубку через носовій ход.

Показания до виконання трахеостомии із єдиною метою інтубації мали бути зацікавленими суворо обмежені у зв’язку з про те, що «правильний вибір одній з зазначених методик (орочи назотрахеальной) дозволяє зробити її за будь-яких патологічних змінах щелепно-лицьової частини. Винятки становлять превентивні трахеостомии, що їх до операції, і у разі потреби забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів при іммобілізації щелеп у хворих на тяжкої черепно-мозкової травмою. Трудновыполнимые інтубації трахеї у таких хворих призводять до значних змін функції кровообігу і газообміну, що свідчить про погіршення сократительной здібності серцевої м’язи, гіпоксії і гиперкапнии. Ступінь виразності цих змін перебуває у прямої залежності від травматичності і тривалості інтубації, якості анестезії і вентиляції легень у період вступного наркоза.

Частота ускладнень під час інтубації залежить від рівня підготовки анестезіологу й особливостей деформації щелепно-лицьової частини. При інтубації можливі ушкодження передніх зубів, губ, задньої стінки горлянки і голосових складок, які нерідко виникають при грубих маніпуляціях. Не важко виконання інтубації що в осіб звичайній конституції, але в опасистих пацієнтів із короткій шиєю або мають обмеження рухливості в шийному відділі хребта інтубація часто утруднена. У таких випадках застосовують ларингоскоп з вигнутим клинком, вигин якого повторює анатомічний вигин ротовій порожнині і горлянки, ніж забезпечує більш вільну интубацию.

Тактильную интубацию методом Кюна виробляють так. Країна, територія праворуч від хворого, анестезіолог витягує у якого мова. Двома пальцями, уведеними глибоко в ротову порожнину, обмацує корінь мови та надгортанник. Захоплює надгортанник і відсуває його вперед разом із коренем мови, у результаті вхід в трахею стає вільним запровадження эндотрахеальной трубки.

Период підтримки загальної анестезии

При виконанні втручання й у підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який препарат, який би адекватну захист організму від операційній агресії, чи комбінацію таких препаратів. Для цього він при комбінованому эндотрахеальном наркозі як основне анестетика найчастіше використовують фторотан, метоксифлоран, ефір, препарати НЛА. У період підтримки наркозу необхідно розумне управління компонентами анестезії. Застосування фармакологічно різноспрямованих коштів (анальгетик забезпечує аналгезию, наркотик — сон під час операції, міорелаксанти — розслаблення мускулатури і можливість управління газообменом) дозволяє забезпечити комбіноване загальне обезболивание.

В останні десятиліття для тих підтримки анестезії в хворих із захворюваннями щелепно-лицьової частини найчастіше використовували нейролептаналгезию. При деяких реконструктивних операціях на м’яких тканинах особи, порівняно нетривалих і малотравматичних, доцільно збереження спонтанного дихання. Нині підтримки анестезії широко застосовують электроанестезию. Оцінку адекватності анестезії проводять з урахуванням результатів аналізу: частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, газів крові, кислотно-лужної стану, ЕЕГ, ЕКГ. Однією із нових методик оцінки адекватності наркозу є вариационная пульсометрия — метод математичного аналізу ритму серця. Для цього він проводять також визначення концентрації адреналіну і норадреналіну. Критеріями оцінювання адекватності анестезії вважають дані, отримані при інтегральної реографии і багатоканальної электротермометрии.

Заключительный етап загальної анестезии

Проведение цього етапу планується набагато раніше закінчення операції. На той час анестезіолог відновлює хворий основні показники гомеостазу: газообмін, подих, кровообіг, обсяг циркулюючої крові (ОЦК). У хворих з післяопераційним переміщенням тканин у щелепно-лицьовій області який завжди вдається домогтися адекватного дихання відразу по закінченні операції. У цих випадках экстубацию виконують у палаті інтенсивної терапії через 6−8 годин, здійснюючи у своїй продленную штучну вентиляцію легких.

После припинення анестезії виникатимуть блювота, регургітація (пасивне затікання вмісту шлунка в трахею), ларингоі бронхоспазм. У цей час анестезіолог повинен бути поруч із хворим до того часу, поки що не стабілізується стан і хворий нічого очікувати переведений у палату інтенсивної терапии.

Список литературы

Для підготовки даної праці були використані матеріали із російського сайту internet.