Особенности лікарської терапії у детей

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКАРСЬКОЇ ТЕРАПІЇ У ДЕТЕЙ.

СПІЛЬНІ МІРКУВАННЯ При лікуванні дітей необхідно виділяти групу новонароджених (до запланованих 4 нед життя), дітей грудного віку (до 1 року), раннього і шкільного віку (включно з підлітками). Для новонароджених і недоношених треба враховувати порушення адаптації у внеутробном період життя, ще, лише у грудному віці завершуються процеси дозрівання ферментної і рецепторной систем (наприклад, для спазмолитиков в бронхіальної системі). Дослідження засвідчили, що лікарських препаратів фармакодинамически діють однаково з періоду новонародженості до старості. Свідчення до призначенню їх принципово немає в дітей віком і дорослих. Кількісні відмінності пов’язані насамперед із фармакокинетикой (див. 32.2). Отмечающиеся розходження у силі ефекту обумовлені станом цільового органу, проте, тут найважливіше враховувати токсичність препарату (див. 32.3). Деякі лікарські речовини, наприклад (в2-адреномиметики, застосовувані зі зняттям бронхоспазма, в дітей віком грудного віку не надають ефекту). З іншого боку, недостатнє розвиток імунітету в дітей віком при інфекційних захворювань вимагає раннього і высокодозированного запровадження антибіотиків. Діти часто відзначається гостра картина захворювання з швидким лікуванням. Тому є сенс старанно стежити дитиною, й у ситуаціях, схожих на такі в дорослих, не поспішати з призначенням лікарських засобів (наприклад, антибіотиків, антипиретиков). Кількість груп лікарських речовин, необхідні дітей, більш обмежена, ніж для дорослих, проте лікарських форм потрібно більше (соки, краплі, таблетки з обмеженою змістом чинного речовини, суппозитории), бо є розбіжності у потреби і можливі шляхи запровадження ліків у залежності від віку. Регулярно застосовуються в дітей віком антибіотики, глюкокортикоиды, анальгетики, антипиретики, відхаркувальні кошти (майже завжди секретолитики, як, наприклад, терпены, амброксол, ацетилцистеин), краплі від нежитю (Xylometazolin), інсулін, гормони щитовидної залози, серцеві гликозиды. Антидиарейные препарати і кишкові антисептики не показані через необхідності заміщати втрату рідини (всередину). Дуже важливий і нелегкий питання — правильне дозування лікарського кошти в дітей. Не всім ліків відома фармакокинетика їх в дитини, тому через обережності, а на шкоду дитині, часто призначається мала доза. Дозовані таблетки здебільшого базуються на статистично опрацьованих даних, отриманих під час лікування. Використовуючи нові лікарських препаратів під час клінічного лікування, вимірюють концентрацію в плазмі крові. При фармакокінетичних дослідженнях щодо різноманітних вікових груп кладуть основою обсяг і розподілу і значення клиренса.

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ.

Выведение.

У зрілих новонароджених, а тим більше недоношених, здатність печінки до глюкуронизации, сульфатированию і гидроксилированию чужорідних речовин недостатньо розвинута. Тому періоди напіввиведення добре жиророзчинних речовин значно подовжили. Понад те, в всіх новонароджених закінчено становлення фільтраційного процесу нефронов (що таки залежить від своїх зрілості), у зв’язку з ніж добре водорозчинні, ренально элиминирующиеся речовини виводяться в ранньому віці повільніше. Для дітей грудного віку печінкова і ниркова елімінація цілком непередбачувана. Дозрівання практично закінчується у зрілих новонароджених, а тим більше недоношених дітей, через 4—6 нед. У час цього періоду можливо значне пролонгування елімінації (див. табл. 32.1), що може спричинити відносного передозированию препарату. Так, хлорамфеникол викликає порушення кровообігу — колапс («сірий» синдром). Тетрацикліни призводять до посиленою виробленні ліквору (гидроцефалии). Тому «безпеку» дітей цього віку то, можливо забезпечена лише за допомогою виміру концентрації лікарського речовини в плазмі крови.

Правило обсягу і розподілу і поверхні тела.

Константи елімінації у рік життя мало грають ніякої ролі й не обумовлені віковими змінами. Проте кліренс майже всіх лікарських речовин більше, ніж в дорослих, оскільки обсяг розподілу залежить від його віку. Доза ліки дітей раннього віку то, можливо розрахована залежно від обсягу розподілу по дозі дорослих. Щоправда, потрібно завжди пам’ятати, що існують певні лікарських препаратів, наприклад теофиллин, в дітей віком виводяться швидше. Тільки деякі речовини, такі як етанол, розподіляються в рідини всього організму. І цей простір розподілу є пропорційним масі тіла. Багато хто лікарських препаратів розподіляються в экстрацеллюлярной рідини (EZR). Экстрацеллюлярное простір має ламинарную форму з мінімальним заввишки (відстань між клітинами) і практично визначається лише розтяганням поверхні. Експериментально встановлено його пропорційність поверхні тіла (КЗ): EZR= 6,04 x КО0,998. Порушення в электролитном стані (лихоманка, блювота, эксикоз, набряки) змінюють це співвідношення, проте в дітей це й зміна є особливо значним. Добре жиророзчинні речовини, які транспортуються у крові з допомогою обратимого зв’язування з білками, можуть зволікатися на мембранних структурах і розподілятися так само однаково пропорційно поверхні. Інші лікарські речовини з сильними липофильными властивостями, наприклад центрально діючі (фенобарбитал, антиэпилептические кошти, анестетики), розподіляються в жировій тканини, що при дітей має більший обсяг порівняно з взрослыми.

Ці роз’яснення роблять зрозумілим правило поверхні тіла, яке готовий до багатьох, проте задля всіх лікарських речовин. Його формула:

сягає при хорошому харчуванні виду 0,09 x W (кг)0,73, де ND — нормальна доза; W — маса; КЗ — поверхню тела.

Можна дійти невтішного висновку, що правоохоронні органи дитини «плавають у ванні», розміри якої щодо більше, ніж в дорослих. Якщо дотримуватися правила поверхні тіла, то передозирование майже неможливо, тоді як мала дозування імовірна. Це ж виконує функцію щодо призначення противоэпилептических препаратів. Тож у такі випадки слід використовувати різні прийоми розрахунку, щоб домогтися вищої точності дозування (див. табл. 32.2). Для деяких лікарських засобів правило поверхні не застосовується. Приміром, кодеїн нічого для будь-якого віку розраховується залежно від маси тіла, приблизно 0,5 мг/кг.

НЕБАЖАНІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ, ЗУМОВЛЕНІ НЕЗРІЛІСТЮ І НЕДОРОЗВИНЕННЯМ ОРГАНІЗМУ Будуть обговорені лише протипоказання і небажані побічні ефекти, які мають особливе значення для дітей. Однак у ліків дітям слід завжди враховувати протипоказання і небажані ефекти, описані для взрослых.

Новонародженим протипоказані препарати, які мають великий здатністю зв’язуватися з протеїнами, концентрація що у крові становить 1—10 мкг/мл. Ці ліки пов’язують значну кількість плазмових альбумінів і збільшують зміст вільного білірубіну, що небезпека може привести в дітей віком перших 2 нед життя, а й у незрілих новонароджених і потім, до ядерної жовтяниці. Значення білірубіну близько 100 мкг/мл нормального руйнуванні еритроцитів в ретикулоэндотелиальной системі у віці приймається за фізіологічну норму, оскільки відзначається «становлення функцій ». Протипоказано призначення сульфаниламидов і похідних сульфонилмочевины під час вагітності та пологів! Будь-яке тривале лікування глюкокортикоидами призводить до уповільнення розвитку і виникненню карликовості. Про це слід у випадках, коли методи спостереження неможливо вчасно розпізнати гиперкортицизм, чого важко уникнути, наприклад, при замінній терапії внаслідок недостатності надниркових залоз (адреногенітальний синдром). Не слід призначати тетрацикліни дітям перших 5 років життя і вагітним. Освіта кальцієвих комплексів призводить до уповільнення зростання плоду, зміни кольору дентину із поразкою карієсом зубів, які закладалися під час лікування тетрациклином (див. 27.4.4). Речовини, які гальмують гиразу, годі було застосовувати впродовж усього періоду зростання, оскільки дослідами на тварин доведені такі важкі ушкодження хрящів, що повторити подібне дослідження на людях зовсім неможливо. Кошти, використовувані за браку гормонів і вітамінів: неефективні протидіабетичні кошти всередину (див. 25.3.1). Передозування вітаміну До того ж завжди небезпечна, коли проводиться профілактика рахіту мультивитаминными препаратами (несприятливі кількісні співвідношень між вітаміном D і вітаміном А). Поруч із відомими симптомами гіпервітамінозу, А (шкірні зміни, зміни очей і гастроинтестинального тракту) може бути іще одна, який зустрічається у дітей грудного віку і її обумовлений підвищеної виробленням ліквору — збільшення обсягу голови. Індометацин знижує і так низьку гломерулярную фільтрацію новонароджених у в процентному відношенні сильніше, ніж в дорослих. Нейрологическое обстеження, і навіть клінічні дослідження мозку і вестибулярной функції дитини надзвичайно утруднені, тому деякі ушкодження іноді стають необоротними. З іншого боку, порушення ходи може бути наслідком тривалого перебування у ліжку. У цьому підставі варто з особливої обережністю застосовувати потенційно ототоксичные, і нейротоксичные, лікарські речовини, такі, наприклад, як антибіотики аминогликозидового деяких обласних і амфотерицин У. Фенотиазин та інших лікарських препаратів, які мають подібним нейролептическим дією, призводять до виникнення паркинсоноподобных синдромів. Навіть якби правильної дозуванні саме в дітей ці препарати часто викликають важкі дискінезії, тики, гримаси, кривошею. З іншого боку, вищезгадані симптоми імітують клінічну картину психічного захворювання (див. 22.2.4). Такі ознаки спостерігаються також за прийомі метоклопрамида, що у дитячої практиці найчастіше призначають при диспептических порушеннях (див. 15.3.3). Як антидоту ефективний бипериден — внутрішньовенно медленно.

ЛІКАРСЬКІ ФОРМИ ТА ЇХНІ ЗАСТОСУВАННЯ Нерідко добре чинне і показане лікарський речовина вважається ефективним, коли вона призначається у «малих дозах. Усім іншим моментів часто не надають ніякого значення. Іноді дитина відмовляється приймати ліки всередину чи реагує блювотою на примусову дачу його. Причиною цього може бути обсяг, смак ліки (наприклад, відкриті капсули), хоча винні у тому, можливо, особи, обслуговуючі дитини. Мати і медсестра дати ці ліки і будь-яким безпечним способом, якщо вони знають ризик захворювання і корисності проведеної терапії. Лікар повинен був передати їм ці знания.

Використання суппозиториев припустиме лише тим лікарських речовин, які ж добре відомо, наприклад, для антипиретиков, анальгетиків і седативних препаратів, коли можна дозувати їх ефект. Резорбція з суппозиториев здебільшого вкрай обмеженою і мінлива. Тому годі було використовувати антибіотики чи глюкокортикоиды в суппозиториях. Ці лікарських препаратів призначають, орієнтуючись на концентрацію в плазмі крови.