Лечение внебольничной пневмонії

Лечение внебольничной пневмонии

Д.м.н. С. Авдєєв, НДІ пульмонології МОЗ РФ, Москва Современные класифікації, залежно та умовами виникнення захворювання, поділяють пневмонії на великі групи: внебольничные і нозокомиальные (госпітальні) пневмонії [3]. Окремо виділяють пневмонії в хворих з тяжкими вадами імунітету і аспирационные пневмонії [5]. Такий їхній підхід обгрунтований різними причинними чинниками пневмоній і різними підходами у виборі антибактеріальної терапії.

Внебольничные пневмонії умовно можна розділити на 3 групи:

1. Пневмонії, які потребують госпіталізації. Ця група хворих — сама численна, їхньому частку яких припадає до 80% всіх хворих на пневмонією; ці хворі мають легку пневмонію і може отримувати терапію в амбулаторних умовах, летальність вбирається у 1−5% [7].

2. Пневмонії, потребують госпіталізації хворих на стаціонар. Ця група становить близько 20% всіх пневмоній, хворі пневмонією мають фонові хронічні захворювання і виражені клінічні симптоми, ризик летальності госпіталізованих хворих сягає 12% [7].

3. Пневмонії, потребують госпіталізації хворих на відділення інтенсивної терапії. Такі пацієнти визначаються як хворих із важкої внебольничной пневмонією. Летальність при важкої пневмонії становить близько сорока% [7].

Микробиология внебольничной пневмонії

Микробиологическая ідентифікація збудника можлива лише 40−60% випадків всіх пневмоній. Структура збудників позалікарняних пневмоній, джерело якої в результатах 41-го проспективного дослідження (вони проводились Європі), представленій у таблиці 1 [23].

.

Streptococcus pneumoniae головна причиною позалікарняних пневмоній як серед хворих з легкої, і важкої пневмонією (близько 20%). Серед хворих пневмонією з бактериемией, частку P. S. pneumoniae доводиться до дві третини всіх причин захворювання.

Второе місце за значенням серед причин позалікарняних пневмоній займають «атипові» мікроорганізми — Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae (до 10−20%), поширеність даних збудників залежить від сезону, віку хворих, географічного регіону.

Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila і грамнегативні бактерії (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa та інших) грають скромнішу роль генезе позалікарняних пневмоній, проте їх роль зростає із наростанням тяжкості захворювання. Інфекції Legionella spp. зустрічаються, переважно, у регіонах з теплим кліматом (країни Середземномор’я), і нечасто — у країнах Північної Європи [23].

Роль анаеробних мікроорганізмів в генезе позалікарняних пневмоній невеличка, але значно зростає при аспирационных пневмоніях — до 50% всіх причин. Вірусні інфекції є причиною 5−15% всіх позалікарняних пневмоній, при цьому основна значення має тут вірус грипу, менше — віруси парагриппа, аденовіруси, респираторно-синтициальный вірус. Вірусні пневмонії мають сезонне переважання, переважно у осенне-зимнее час.

На протязі останніх в усьому світі простежується бурхливий зростання резистентності збудників пневмоній до антибактеріальних препаратів. Для деяких патогенів ситуація резистентності до виявляє антимікробну препаратів є схожою в усьому світі. Приміром, майже всі штами Moraxella catarrhalis є продуцентами b-лактамаз, а атипові мікроорганізми (микоплазма, хламидия, легионелла) мало мають проблеми з розвитком придбаної опірності антибіотиків. Проте задля P. S. pneumoniae і H. influenzae пропорція резистентних штамів значно варіює як між країнами, і між регіонами однієї країни.

Значительно зросла частка тих пневмоній, що викликаються штамами P. S. pneumoniae, стійкими до пеніциліну, і решти антибіотиків (полірезистентні штами). Частка штамів P. S. pneumoniae, резистентних до пеніциліну, у світі варіює від < 5% до > 50%, що залежить від географічного регіону, популяції (частіше в дітей віком), локалізації інфекції (частіше у назофарингеальной зоні) і клінічного оточення (частіше у стаціонарі) [18]. За даними Російського многоцентрового дослідження ПеГАС-1, частку штамів P. S. pneumoniae, стійких до пеніциліну, доводиться 9% (помірковано резистентні - 7%, високо резистентні - 2%) [2], проте слід врахувати, що резистентність штамів значно варіює у кожному регіоні. Стійкість пневмокока до макролидам у Росії також невелика, в водночас дуже високий резистентність до тетрациклинам (27%) і ко-тримоксазолу (33%). Чинниками ризику у розвиток стійкості пневмококков до антибіотиків є: вік хворих більш 60 років і менше 7 років, наявність супутніх захворювань, попередня антибіотикотерапія, перебування на будинках догляду.

Оценка тяжкості і ризику летального результату при внебольничной пневмонії

Объективная оцінка тяжкості стану хворого є необхідною інструментом для ухвалення рішення про тактики ведення хворого, вирішення питань про його транспортуванні, про оптимальному місці терапії хворого (спеціалізоване відділення, відділення інтенсивної терапії, і ін.), порівнювати фіналів хворих залежно від методів терапії, якості надання допомоги.

Наиболее актуальною проблемою при первинної оцінці хворого на пневмонією є питання у тому, де хворий має отримувати терапію: за домашніх умов (тобто. госпіталізація непотрібен), за умов відокремлення стаціонару чи умовах реанімаційного відділення.

Показания до госпіталізації хворих на внебольничной пневмонією у стаціонар й у відділення інтенсивної терапії представлені у таблицях 2, 3.

.

.

Более прості алгоритми також дозволяють оцінити ризику летального результату при важкої внебольничной пневмонії, наприклад, за двох із трьох ознак: сечовина крові > 20 мг/дл, частота дихання й 30 мин-1 і діастолічний артеріальний тиск Ј 60 мм рт.ст. (правило Британського торакального суспільства), ризик розвитку смертельного результату зростає у 21 раз проти хворими, які мають немає даних показники [12].

Причинный чинник також впливає на цей прогноз захворювання: летальність хворих значно підвищена для виявлення таких мікроорганізмів як: P. S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa [14] (табл. 4).

.

Антибактериальная терапія при внебольничной пневмонії

Начальный вибір антимикробного препарату виробляється емпірично (тобто. до отримання результатів мікробіологічного дослідження), оскільки:

— принаймні, о пів випадків відповідальний мікроорганізм вдається виявити навіть за допомогою сучасних новітніх методів дослідження, а існуючі мікробіологічні методи досить неспецифічні і малочувствительны;

— будь-яка затримка этиотропной терапії пневмоній супроводжується підвищеним ризиком розвитку ускладнень і летальності пневмонії, тоді як своєчасна правильно обрана емпірична терапія дозволяє поліпшити результат захворювання;

— оцінка клінічної картини, рентгенологічних змін, супутніх захворювань, чинників ризику й тяжкості пневмонії здебільшого дозволяє прийняти правильне рішення про вибір адекватної терапії.

В той час необхідно йти до уточненню етіологічного діагнозу, особливо в хворих на важкої пневмонією, оскільки такий може надати впливом геть результат захворювання. З іншого боку, перевагами «спрямованої» терапії є зменшення кількості призначуваних препаратів, зниження вартості лікування, зниження кількості побічні ефекти терапії, і зменшення потенціалу селекції резистентних штамів мікроорганізмів [8].

Выбор стартовою терапії залежить від тяжкості захворювання, місця терапії, клінічних і епідеміологічних чинників (табл. 5). Основою терапії легкої пневмонії в амбулаторних умовах є пероральний амоксициллин 1,0 р кожні 8 годин [4], і амоксициллина/клавуланат 1,0 р кожні 12 годин.

.

Амоксициллина клавуланат (Амоксиклав) як надає пряме бактерицидну дію на широкий, спектр грамположительных, грамотрицательных, аеробних і анаеробних мікроорганізмів, включаючи стійкі штами. Останнім часом отримані даних про постантибиотическом ефект і ефект потенцирования активності полиморфноядерных лейкоцитів і фагоцитозу, виражених у Амоксиклава достовірно сильніше, ніж в амоксициллина. Причому її прикладі уперше описаний ефект: клавулановая кислота істотно продовжує постантибиотическое дію амоксициллина.

Амоксиклав добре проникає у різні тканини і рідини організму, досягаючи переважно випадків адекватних антибактеріальних концентрацій. Період напіввиведення для обох компонентів становить середньому близько 1 год. Основна частина препарату виводиться через нирки.

По порівнянню коїться з іншими пенициллиновыми антибіотиками Амоксиклав має найкращими фармакокинетическими властивостями, зокрема, більшої биодоступностью при прийомі всередину, можливістю одночасного прийому з їжею, молоком, меншою ступенем зв’язування білками плазми та інших. Ефективність монотерапії (один антибіотик, один курс) групи Амоксиклава достовірно вище. Необхідно відзначити зустрічалися з більш низьку антибактеріальну навантаження групи Амоксиклава, де курс лікування середньому вимагає менших доз.

Также застосування орального антибіотика Амоксиклав дозволяє їм отримати суттєвий економічний ефект. Аналіз засвідчив, що основна впливом геть лікування надають вартість лечебно-диагностических процедур, ін'єкцій і загальна тривалість госпіталізації хворого. Вартість антибактеріальних препаратів грає далеко ще не провідної ролі. У той самий час використання ефективних антибіотиків, найбільш показаних при даної патології, сприяє більш швидкої позитивну динаміку, скорочує тривалість антибіотикотерапії і загальну тривалість лікування, що в результаті дає значний економічний ефект. Щодо дорожчий антибіотик Амоксиклав по порівнянню з традиційними препаратами (пеніцилін, линкомицин, ампіцилін і ін.) у результаті виявився економічнішими.

При підозрі на пневмонію, викликану атипичными збудниками, призначаються пероральные макролиды. Альтернативою макролидам може бути респіраторні фторхинолоны (лефофлоксацин, моксифлоксацин).

У госпіталізованих хворих на нетяжелой пневмонією можливо призначення як парентеральных, і пероральних препаратів. Показаннями до парентеральной терапії є: важка пневмонія, порушення свідомості, порушення глотательного рефлексу, функціональні чи анатомічні причини порушеного всмоктування [9]. При нетяжелой пневмонії можливо використання амоксициллина/клавуланата, ампициллина, парентеральных цефалоспоринов II і III поколінь (цефтриаксон, цефуроксим аксетил, цефатаксим), альтернативними препаратами є внутрішньовенні макролиды (кларитромицин, спирамицин) чи респіраторні фторхинолоны. При підозрі на аспирационный генез пневмонії призначають амоксициллина/клавуланат чи комбінацію b-лактамов з метронидазолом чи клиндамицином.

При важкої пневмонії як стартовою терапії призначають комбінацію цефалоспоринов III покоління (чи амоксициллина/клавуланата) і макролидов. По даним кількох ретроспективних досліджень, такий режим терапії може супроводжуватися зниженням летальності, що як активністю комбінації препаратів до типовим і атипичным мікроорганізмам, а й здатністю макролидов зменшувати протизапальний ефект бактеріальних продуктів [19]. Альтернативним режимом є комбінація цефалоспоринов III покоління і фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин). При підозрі на інфекцію Legionella spp. до вказаних препаратів додають парентеральный ріфампіцин. При високому ризик інфекції P. aeuruginosa (муковісцидоз, бронхоэктазы), емпірична антимікробну терапія повинна мати цефалоспорины III покоління з антисинегнойной активністю (цефтазидим, цефипим) чи карбапенемы (имипенем, меропенем) в комбінації з ципрофлоксацином чи аминогликозидами (табл. 5).

Ответ на антимикробную терапію залежить від імунної реактивності організму, тяжкості захворювання, причинного патогена, протяжності пневмонії за даними рентгенографічної картини. Суб'єктивний у відповідь антибіотики зазвичай спостерігають протягом 1−3 діб з початку терапії. Об'єктивний відповідь включає оцінку лихоманки, інших симптомів, лабораторних показників і рентгенографических змін. Середня динаміка об'єктивних параметрів показано таблиці 6.

.

После отримання адекватної відповіді на парентеральное запровадження антимікробних препаратів можливий перехід на пероральные препарати. Такий їхній підхід визначають як «ступінчаста» терапія, якщо використовується і той ж антибіотик, чи як «послідовна» терапія, якщо виробляється заміна одного парентерального антибіотика в інший пероральний препарат. Використання східчастої чи послідовної терапії дозволяє значно знизити витрати лікуватися і скоротити тривалість перебування хворих на стаціонарі. Пероральний антибіотик при послідовної терапії повинен мати високої биодоступностью. Для східчастої терапії частіше використовують макролиды, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим. При послідовної терапії може бути перехід від в/в ампициллина на амоксициллин, від в/в цефалоспоринов на амоксициллин/клавуланат й інші пероральные цефалоспорины (цефподоксим, цефиксим).

Критериями переходу від в/в до пероральної терапії є:

Разрешение лихоманки > 24 годин.

Пульс < 100 мин-1.

Разрешение тахипное (ЧД < 20 мин-1).

Хорошая гідратація, спроможність до прийому рідини per os.

Отсутствие гипотензии.

Отсутствие гипоксемии.

Снижение лейкоцитоза периферичної крові.

Отсутствие бактеріємії.

Отсутствие мікробіологічних даних за інфекції Legionella spp., Staphylococcus aureus і грамнегативні бактерії.

Адекватная абсорбція з желудочно-кишечного тракту.

Длительность антимікробної терапії залежить від тяжкості захворювання, етіологічного чинника, наявності або відсутність ускладнень. Середня тривалість терапії представленій у таблиці 7.

.

Терапия ускладнень внебольничной пневмонії.

Антибактериальные препарати є основою терапії хворих на пневмонією, однак у ситуації ведення хворих на важкої пневмонією, найважливіше значення грає терапія, спрямовану терапію ускладнень пневмонії (гостра дихальна недостатність, септичний шок, абсцес та інших.) [1].

При помірної гипоксемии (SpO2 85−90%), за умови достатнього респіраторного зусилля хворого, збереженого людській свідомості та швидкої зворотної динаміки інфекційного процесу, можлива корекція гипоксемии з допомогою простий носовій маски (FiO2 до 45−50%) чи маски з видатковими мішком (FiO2 до 90%). Свідчення в респіраторної підтримці розглядаються виходячи з клінічної картини з урахуванням газометрических показників:

нарушение свідомості (сопор, кулі);

нестабильная гемодинаміка;

признаки дисфункції дихальної мускулатури;

частота дихання > 35 мин-1;

рН артеріальною крові < 7,3;

РаО2/FiO2< 250 мм рт.ст.

Альтернативой традиційної респіраторної підтримці є неинвазивная вентиляція легких (НВЛ) з допомогою лицевих масок, НВЛ дозволяє поліпшити газообмін у 75% з онкозахворюваннями та уникнути інтубації трахеї у 60% хворих на важкої пневмонією. Застосування НВЛ при важкої пневмонії обгрунтоване в хворих з фоновим захворюванням ХОБЛ, при умови хорошого дренирования дихальних колій та на ранніх етапах розвитку ОДН [1].

Особую складність представляє проблему проведення вентиляційного посібники пацієнтам із ОДН і натомість унилатерального (несиметричного) поразки легких. Запропоновано кілька підходів підвищення оксигенації хворий з односторонньої пневмонією: використання фармакологічних препаратів (альмитрин, інгаляційний оксид азоту NO); періодичне надання хворому становища на здоровому боці (decubitus lateralis); роздільний вентиляція легких з урахуванням різного комплаенса різноманітної потреби РЕЕР у здоровому і «хворому» легкому [11].

У хворих на важким сепсисом і септическим шоком першому етапі терапії призначають розчини для поповнення обсягу циркулюючої рідини (частіше колоїди). Нерідко запровадження розчинів може бути досить для корекції циркуляторных порушень, у випадку їхньої неефективності призначають допамин, та був при неефективності - вазоконстрикторы (норадреналін, адреналін) і инотропные препарати (добутамин) [22]. При «рефрактерном» септическом шоку, при підозрі на недостатність надниркових залоз (хворих із попереднім прийомом стероїдів) можливо використання низькі дози глюкокортикостероидов (гидрокортизон 100 мг 3 десь у добу протягом 5−10 днів).

Абсцесс легкого визначається, як локалізований ділянку некрозу тканини легких, що призводить до утворення одиночних чи багатьох порожнин розмірами більш 2 див [10]. Причиною розвитку більшості абсцесів легких є змішана флора, причому анаэробная інфекція зустрічається до 90% випадків, або як первинний патоген, або у комбінації з аэробами. Терапія абсцесу легкого складається з антимікробної терапії, і (рідко) бронхоскопических і хірургічних методів лікування. До основним антибактеріальних препаратів, назначаемым при абсцесах легких, ставляться: клиндамицин, «захищені» пенициллины: амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав), ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, клиндамицин. Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії хворих на абсцесом легких становить 1−3 місяці.

Дренирование абсцесів часто досягається шляхом забезпечення гарної экспекторации мокроти і використання фізіотерапевтичних процедур (перкусія, вібраційний масаж), бронхоскопических методів. Хірургічне втручання може знадобитися при великих обсягах абсцесу (більше шести див) і за ускладненнях абсцесу (легенева кровотеча, формування бронхоплевральной фістули).

Парапневмонические плевральные выпоты можуть істотно різнитися по важкості перебігу, варіюючи від неускладненого випоту до розвитку эмпиемы плеври. Деякі форми парапневмонического випоту не вимагають спеціальної терапії, крім антибактеріальної терапії, тоді, як із эмпиеме може знадобитися хірургічне втручання. Біохімічний аналіз плеврального випоту дозволяє розмежувати три стадії парапневмонического плеврального випоту виходячи з трьох параметрів: рН, ЛДГ і глюкози [16] (табл. 8).

.

Терапия парапневмонического плеврального випоту залежить з його стадії і ризику несприятливого результату [13] (рис. 1). При неускладненому выпоте показано спостереження і антимікробну терапія. При ускладненому плевральном выпоте показано проведення торакоцентезов з допомогою повторних пункцій чи установка дренажної трубки. При эмпиеме методом вибору є дренування плевральної порожнини. За наявності спаечного процесу у плевральної порожнини і осумкованных порожнин адекватне дренування плевральної порожнини можна досягнути під час введення у ній фибринолитиков, що дозволяють розчинити фибриновые згустки і мембрани. Торакоскопия альтернативний методом фибринолитикам для терапії осумкованных плевральних выпотов [13].

.

Рис. 1. Алгоритм ведення парапневмоничесих плевральних выпотов Поддерживающая терапія при внебольничной пневмонії.

Больные з пневмонією, госпіталізовані у стаціонар, особливо, у відділення інтенсивної терапії, зазвичай, потребують проведенні підтримує терапії, що включає розчини, електроліти, харчування, бронхолитики, відхаркувальні препарати. Важким хворим, особливо з ОДН, дегідратацією, наявністю в анамнезі тромбоэмболий і у яких протипоказань до терапії прямими антикоагулянтами, для профілактики венозних тромбозів призначають низькі дози нефракционированного гепарину (п/к 5.000 од 2−3 р/сут) чи, краще, низькомолекулярні гепарины (эноксапарин п/к 40 мг/сут) [20].

Список литературы

1. Авдєєв СП. Ускладнення внебольничной пневмонії. У вашій книзі: Пневмонія. Під редакцією АГ Чучалина, АІ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Економіка і інформатика, 2002: 134−181.

2. Козлов РС, Кречикова ОИ, Сива ВВ, і кіл. Антимікробну резистентність Streptococcus pneumoniae у Росії: результати проспективного многоцентрового дослідження (фаза, А проекту ПеГАС-I). Клин Микробиол Антимикр Химиотер 2002; № 3: 267- 277.

3. Навашин РМ, Чучалин АГ, Бєлоусов ЮБ, та інших. Антибактеріальна терапія пневмоній і дорослі. Клин Фармакол Терапія 1999; 8(1): 41- 50.

4. Страчунский ЛЗ. Антимікробну терапія внебольничной пневмонії за умов поліклініки. З. 341- 363. У вашій книзі: Пневмонія. Під редакцією АГ Чучалина, АІ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Економіка і інформатика, 2002.

5. Чучалин АГ, Синопальников АІ, Яковлєв СВ, та інших. Внебольничная пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактиці. Посібник для лікарів. Смоленськ 2003, 53с.

6. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418- 1426.

7. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730- 1754.

8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Pracice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347- 382.

9. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56(suppl IV): iv1- iv64.

10. Cassire HA, Niederman MS. Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Lippincot-Raven, Philadelphia, New York, 1998: 645- 655.

11. Dreyfuss D, Djedaini K, Lanore JJ, et al. A comparative study of the effects of almitrine bismesylate and lateral position during unilateral bacterial pneumonia with severe hypoxemia. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 295- 299.

12. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428- 436.

13. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Daignosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, Inc., 1999: 288p.

14. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134- 141.

15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279: 452- 1457.

16. Heffner JE. Infection of the pleural space. Clinics Chest Med 1999; 20: 607- 622.

17. Huchon G, Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391- 426.

18. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J 2002; 20(Suppl.36): 40s-53s.

19. Rello J, Catalan M, Diaz E, et al. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1030- 1035.

20. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y et al., A comparison of enoxaparin with placebo for the treatment of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341: 793- 800.

21. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopathies aiguёs infectieuses. Salmeron P. S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: p 232- 247.

22. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207- 214.

23. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 20: 20s- 27s.