Рак молочної залози

Рак молочної залози належить до високо агресивним злоякісним пухлин внаслідок його надзвичайно високої потенції метастазування. Метастази частіше зустрічаються в пахвових лімфатичних вузлах — в 48−73.6%, потім у надключичных — в 16−19% і парастернальных — в 2.4−15%. Відомі двома способами метастазування раку молочної залози: найпоширеніший — лимфогенный і рідше поширений гемогенный. Одне з найважливіших шляхів відпливу лімфи з молочної залози є аксилярна, потім кологрудинний. Гематогенные метастази можуть бути у кожному органі. Найчастіше гематогенными метастазами уражаються легкі, плевра, печінку, кости.

Рак молочної залози — хвороба жінок середнього і літнього віку. Симптоми раку цього важливого органу є різного рівня виразності асиметрія молочних залоз, затягнутий сосок з серозными і кровянистыми виділеннями, і навіть гіперемія і набряк шкіри над пухлиною. При пальпації визначається різних розмірів пухлина; формою може бути вузлуватої і неоднорідною консистенції, але з досить чіткими межами. При локально-инфильтративной формі кордону не визначаються. У далеко які зайшли випадках пухлина може мати характер диффузно-инфильтративный. Обіймаючи у своїй половину чи всю железу.

Найчастіше зустрічаються форми раку молочної залози вузлова і инфильтративная. Відомі також инфильтративно отечные і виразкові форми. Рідко яка трапляється форма — рак Педжета, який починається зі зміни соска: його форми, появи червоності і ущільнення шкіри, освіти лусочок, які мокли кірочок, изъязвлений. Надалі під соском у кістковій тканині залози можна знайти пухлинний вузол. Зустрічається экземоподобные, виразкові і пухлинні форми раку Педжета.

Важливе значення у діагностиці раку молочної залози отримав рентгенологічний метод дослідження — бесконтрастная мамографія. Остання здійснюється з метою уточнення розмірів, характеру зростання пухлини, виявлення инфильтративного компонента раку. Мамографія необхідна щоб одержати інформації про стан другий молочної залози у плані виявлення пальпируемых опухолей.

З додаткових методик деяких випадках, по відповідним показанням, використовується контрастна мамографія (пневмомамографія, пневмоцистографія, дуктография).

Великий діагностичної інформативністю має пункційна біопсія. Останнім часом точність цитологической діагностики значно зросла, до 98% випадків правильних відповідей з характеристикою ступеня диференціювання злоякісної пухлини. Ще великими діагностичними можливості має методика біопсії товстої голки чи перенанбиопсия. Проте слід, що це методики застосовуються після опромінення молочної залози, особливо в инфильтративной формі раку (очагова доза 4−6 Грн.) для запобігання можливої диссиминации ракового процесса.

Важливе значення упорядкування плану лікування та профілактики прогнозу захворювання має інформацію про стані регионарных лімфатичних вузлів. Крім пальпації і біопсії анатомічних областей застосовується пряма лімфографія, що дозволяє виявити збільшені пахвові, рідше над — і подключичные вузли. Ці дослідження особливо в повних жінок, коли пальпаторно не визначаються. У окремих випадках може бути оцінена непряма ізотопна лімфографія з радіоактивним золотом 198Au, яка у порівнянні з прямий лимфографией отримати інформацію про поширеності процесу у цій групі лімфатичних вузлів. Для визначення стану парастернальных лімфатичних вузлів застосовується черезгрудинная флебографія і непряма радіонуклідна лімфографія 198Au, хоча минуло більше інформативною є флебография.

Не менше значення мають дослідження, уточнюючі стан легких, кісткових систем, печінки. Частота таємно які протікають метастазів, як відомо, досить висока: майже в 1/3 хворих жінок виявлені скануванням безсимптомно які відбуваються метастази в кістках, надалі підтверджуються клінічними і рентгенологическими данными.

Таблиця 1. Чотирьох стадийная класифікація ракових пухлин по С. А. Холдейну.

Стадія пухлини Діаметр, див Характеристика опухоли.

I? 2 Пухлини не спаяні з оточуючими тканинами, без залучення у процес пахвових ЛУ*.

II, а? 5 Пухлини спаяні з клітковиною шкіри (симптом «лимонної палітурки»), без поразки регионарных ЛУ.

II? ? 5 У процес залучені односторонні пахвові ЛУ.

III? ? 5 Проростання пухлини в шкіру чи підлягають тканини, без поразки пахвових ЛУ.

III? будь-який Пухлини з метастазами в регионарные ЛУ.

III в будь-який Пухлини з метастазами одночасно у ЛУ двох анатомічних областей чи всіх колекторів молочної залози першого і другого этапа.

IV будь-який Изъязвляющиеся нерухомі пухлини молочної залози, з диссеменацией поза шкірою з метастазами в ЛУ чи ні них. Будь-які пухлини з отдалёнными метастазами.

*ЛУ — лімфатичний узел.

Є й інші класифікації злоякісних новоутворень молочної залози, такі, наприклад, як TNM — классификация.

Таблиця 2. Класифікація пухлин по TNM.

Стадія пухлини Розмір пухлини в найбільшому її вимірі, див Характеристика опухоли.

Т Первинна опухоль.

Тц Преинвазивная карцинома, не инфильтрирующая интрадуктальная карцинома, хвороба Педжета соска без певній опухоли.

Те Пухлина у молочній залозі не определяется.

Т1? 2.

Т1а Пухлина без фіксації до підлягає фасції і/або мышце.

Т1б Пухлина з фіксацією до підлягає фасції і/або мышце.

Т2 ?2.? 5.

Т2а Пухлина без фіксації до підлягає грудної фасції і/або мышце.

Т2б Пухлина з фіксацією до підлягає грудної фасції і/або мышце.

Т3? 5.

Т3а Пухлина без фіксації до підлягає грудної фасції і/або мышце.

Т3б Пухлина з фіксацією до підлягає грудної фасції і/або мышце.

Т4 будь-який Пухлина з прямим поширенням на грудну стінку чи кожу.

Т4а Пухлина з фіксацією до грудної стенке.

Т4б Пухлина з отёком, інфільтрацією і виразкою шкіри молочної залози (включаючи симптом лимонної палітурки чи дочірні узлы-сателлиты на шкірі тієї ж железы.

Т4ц Поєднання Т4а і Т4б.

Важливою характеристикою пухлинного процесу є опис регионарных лімфатичних вузлів і на віддалених метастазов.

Таблиця 3. Характеристика N — регионарных лімфатичних узлов.

Стадія Характеристика.

O Регионарные лімфатичні вузли (ЛУ) не определяются.

N1 Смещаемые ЛУ за поражения.

N1a ЛУ розцінюються як і метастатические.

N1b ЛУ розцінюються як метастатические.

N2 Пахвові ЛУ за поразки спаяні друг з одним чи коїться з іншими структурами.

N3 Прощупуються над — чи подключичные ЛУ за поразки чи має місце набряк руки.

Таблиця 4. Віддалені метастазы.

Класифікація Характеристика.

Mo Ні ознак віддалених метастазов.

M1(+) Є ознаки віддалених метастазів зокрема. поразки шкіри поза железы.

ЛЕЧЕНИЕ:

Вибір способу на пухлина обумовлений індивідуальним відхиленням протягом захворювання, численністю патологічних форм раку, біологічними особливостями організму жінок. Нині лікувальна тактика зводиться до ліквідації патологічного вогнища шляхом місцевого втручання — видалення чи руйнації пухлини і мінуси можливих чи визначених метастазів в регионарных лімфатичних вузлах (операція, променева терапія) і наступного загального впливу хіміотерапії і гормональними препаратами.

Основним типом оперативного лікування раку молочної залози є радикальна мастэктомия по Холстеду. Обмежена радикальна мастэктомия по Патею передбачає збереження великий грудної мышцы.

Успіхи променевою і хіміотерапії, довели можливості цілковитого руйнації первинної пухлини молочної залози і метастазів, змушують дослідників переглянути обсяг оперативного вмешательства.

Комбіноване і комплексне лікування є загальновизнаним через її великий эффективности.

Передопераційній променевої терапії підлягають хворих із пухлинами діаметром понад п’ять див. і більше, особливо в инфильтративной формі раку з наявністю метастазів в пахвових ЛУ. Предоперационное опромінення проводять зазвичай на області, підлягають хірургічного втручання. Як-от на лімфатичні залози, пахвові і подключичные зони. Після операції залежно від локалізації пухлини і гістологічного укладання опромінюють надключичные і парастернальные ЛУ.

Опромінення молочних залоз здійснюється з допомогою двох тангенциальных полів при горизонтальному становищі хворий при боці. Кордони полів визначаються відстанню, віддаленим щонайменше 5 див від краю пухлини. Дозиметричні дослідження у своїй показують, що кортикальний шар легеневої тканини отримує 25% від дози в пухлини; ребра — 25−30%; доза в соску вище дози в осередку на 25−30%, що можна вважати допустимим з урахуванням тенденції зростання пухлини до периферії. Найбільшу труднощі представляє опромінення подмышечно-подключичных областей. Розрахунок дози в мішенях здійснюється з урахуванням глибини їх залягання. Так, група надключичных ЛУ разом із ЛУ разом із ЛУ нижньої половини шиї опромінюється з однієї переднього поля, нижню межу якого відбувається за верхньому краю ключиці; верхня — посередині шиї; внутрішня — краєм трахеї; зовнішня — по бічний поверхні шиї. Очагова доза розраховується за 80% значенням изодозной кривой.

Опромінення парастернальных ЛУ здійснюється з однієї переднього поля, захоплюючого простір перших шести ребер. Розрахунок вогнищевих доз ведеться за значенням 80% изодозной кривою. При локалізації пухлини поблизу грудини або поразки парастернальных ЛУ протилежного боку променевої обробці піддається все загрудинное пространство.

До нашого часу незалежно від стадії процесу його біологічних особливостей предоперационное опромінення проходить за методиці звичайного фракционирования дози. Разова доза в осередку становить 2Гр., сумарна доза доводиться до 45−50 Грн. Тривалість курсу опромінення і такий його інтервал до 2-х тижнів і більше перед операцією роблять цю методику з онкологічних позицій небездоганною стосовно розвитку у період променевого лікування віддалених метастазов.

Курс концентрованого опромінення передбачає обробку пухлини і регіон ЛУ разової щоденної дозою 4−5 Грн., доводячи сумарну дозу до 20−25 Грн. (середнє фракціонування дозы).

І даний час більш застосовується методика великого фракционирования дози — двохчи однократне опромінення дозами відповідно 6−7Гр. чи 10 Грн. із наступною операцією через добу у першому та той самий день у другому варіанті опромінення. Щоб уникнути променевих ускладнень із боку легень і серця доцільно парастернальные і надключичные області опромінювати на 10 — 12 день операції з звичайній методиці фракционирования дозы.

Концентрована променева терапія раку молочної залози випромінюваннями прискорювача наближає методику опромінення до оптимальної, зважаючи на те, що характер просторового розподілу доз гальмівного випромінювання прискорювача дає змогу провадити предоперационное опромінення обраного обсягу тканин за мінімальної числі полей.

Нагромаджений досвід передопераційного опромінення раку молочної залози дозволяє визначити показання до застосування методики концентрованого опромінення. Так, встановлено, що використання коротких курсів опромінення доцільно при маленьких розмірах пухлини. Т1−2 і за одиничних метастазах в подключичных ЛУ. Вивчення променевого патоморфоза показало, що з концентрованому опроміненні кількісний і якісний характер ушкодження первинного вогнища не відрізняється від такої при опроміненні пухлини як звичайного фракционирования дози. У водночас встановлено факт повного (до 18% випадків отчетливых деструкцій у клітинах раку) повреждающего дії радіації на метастази пухлини в ЛУ.

Великі розміри пухлини молочної залози Т3−4, инфильтративно-отечные форми раку, наявність багатьох метастазів в пахвових і парастернальных ЛУ підлягають предоперационному опроміненню за методикою класичного фракционирования дозы.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА ПРОМЕНЕВА ТЕРАПИЯ.

Основними завданнями післяопераційного опромінення зон регионарного метастазування є зменшення частоти метастазів у інших регионарных ЛУ і тим самим поліпшення віддалених результатов.

Післяопераційні опромінення призначають на 12−14 день мастэктомии. Променеву терапію проводять за методиці звичайного фракционирования дози. Разова доза в осередку становить дві Грн., сумарна — в зонах регионарного метастазування доводитися до 45 Грн. На опромінення післяопераційного рубця використовують від 45 до 60 Грн., залежно від гистологической форми рака.

Післяопераційний рубець опромінюють з прямих чи тангенциальных полів, розподілених з відривом 1−2 див до кордонів сусідніх полів опромінення, у уникнення «гарячих'' зон.

Найбільшим знеболюючим і лікувальний ефект має променева терапія при метастазах в костях.

Останнім часом задля досягнення паллиативного ефекту протягом короткого терміну використовується велике фракціонування дози., яке у вигляді двох опромінень по 6.5 чи 8.5 Грн. з інтервалом в 48 годин. Цю методику особливо показано під час лікування під час лікування хворих в фазі генерализованного метастазування. Через війну опромінення кісткових метастазів нерідко спостерігається затримка зростання пухлини, відновлення кісткової структури дома деструктивного процесса.

Променева терапія може призвести до стабілізації процесу при про панцирних формах метастатичного раку. У таких випадках залежно від розмірів поразки опромінення проводять із двох-трьох полів щоденними дозами 2−3 Грн. до сумарних 25−30 Грн. Опромінення проводиться на прискорювачах, гама-терапевтичних установках з 2-х скроневих полів розміром 3Х3 див як звичайного фракционирования до сумарною дози 60−80 Гр.

1. Медична радіологія і рентгенологія Л. Д. Линденбратен, І. П. Королюк; Москва «Медицина» 1993 год.

2. Довідник практичного лікаря, Москва «Медицина» 1993 год.