Распределение рівнів внутріочного тиску за нормальної популяции

О розподілі рівнів внутріочного тиску за нормальної популяции.

Intraocular pressure levels distribution in normal population.

The terms of statistical norm of intraocular pressure (IOP), its individual level, tolerant pressure and target pressure has been considered in healthy and glaucoma populations.

The data of IOP statistical norm was analyzed in healthy population of 4708 patients (9416 eyes) in 1971 and 2481 patients (4902 eyes) in 2001. The IOP measuring was performed by 10.0 gr. Maklakov tonometer (tonometric pressure).

Cluster analysis of histograms showed the absence of normal IOP levels distribution in normal population and dividing patients into two groups — the first one with IOP on low normal level (30.8%) and the second one — with tendency to high normal level (69.2%).

Количественное накопичення знання механізмах первинної открытоугольной глаукоми (ПОУГ), на жаль, до нашого часу не призводить до якісному стрибка в результатах її лікування. Первинна глаукома і з сьогодні займає одне з чільних місць у структурі невиліковної сліпоти.

Причин, пояснюють создавшееся становище, є досить. Ми позначимо, з погляду, дві основні.

Во-первых, відсутність чіткої концепції глаукоматозной нейроретинопатии і - відсутність рекомендацій, та й самих лікарських засобів, які впливають до процесів, які у сітківці і глядачевій нерві при первинної глаукомі.

Во-вторых, відсутність ясних критеріїв зниження внутріочного тиску (ВГД), найбільш контрольованому і схильній до лікувальному впливу показнику. Цьому питання ми бачимо присвятили наше дослідження.

Если казати про нормальному рівні ВГД, необхідно розшифрувати це поняття. Відразу зазначимо, що далі про тонометрическом, а чи не про істинного офтальмотонусе. Це оскільки переважна більшість стаціонарів і поліклінік у Росії для виміру ВГД користуються тонометром Маклакова і нормативами тонометрического тиску.

Итак, слід розрізняти:

• статистичну норму ВГД.

• індивідуальний рівень офтальмотонуса.

• толерантне тиск.

• тиск «мети».

Статистическая норма тонометрического ВГД становить від 15 до 26 мм рт. ст. Як багато досліджень нормального офтальмотонуса було виконано у першій половині ХХ століття (В.П. Одинцов, 1938; С. Ф. Кальфа, 1936, 1938; Б. Л. Поляк, 1952; О. П. Нестеров, 1968). Але якщо поступово переорієнтовуватися під наведені цифри, то, при крайніх значеннях статистичного низки ВГД може різнитися понад 10 мм рт. ст., залишаючись причому у межах статистичної норми. У цьому основні дискусії велися щодо верхньої межі нормального рівня ВГД — 26 мм рт. ст. Робіт, аналізують розподіл ВГД не більше статистичної норми, ми виявили.

Существенно велику інформативність мають нам цифри индивидуального ВГД, виміряного один, а бажано кілька разів під час відсутності глаукоматозного процесу. Але практично з жодного хворому глаукомою лікарі мають достовірної інформацією, який офтальмотонус у нього до захворювання.

Толерантное ВГД — термін, запроваджений А. М. Водовозовым в 1975 року. Вона належить безпосередньо до глаукоматозному процесу і позначає рівень ВГД, не який надає повреждающего дії на внутрішні структури очного яблука. Толерантне ВГД визначається з допомогою спеціальних розвантажувальних функціональних проб (А.М.Водовозов і співавт., 1976 — 1985).

Термин уровень тиску «цели» введений у правове практику вітчизняних і зарубіжних офтальмологів лише у останнім часом. Тиск «мети» визначається емпірично з урахуванням інтересів усіх чинників ризику, наявних проблем даного конкретного хворого. Воно як і, як толерантне ВГД, при тривалому спостереженні на повинен на очне яблуко повреждающего дії. Визначення тиску «мети» є наслідком детального обстеження (як офтальмоскопического) і осмислення всіх згаданих чинників ризику в кожного хворого. Широке використання такого підходу в клінічної практиці, а найголовніше як визначення тиску «мети», а й досягнення його медикаментозними чи хірургічними методами є важливим кроком у про якісне поліпшення результатів лікування хворих ПОУГ.

Для вивчення цього питання ми проаналізували дані, отримані співробітницею нашої клініки Н. Б. Паниной (1971) виміру атмосферного явища тонометрического ВГД у 4708 здорових осіб (9416 очей) віком від 30 до70 років. Отримані дані виявилися настільки цікавими, що ми провели власне дослідження ВГД ось у групи здорових осіб загальною чисельністю 2481 людини (4902 очей), такого самого віку (В.Н.Алексеев, Е. Б. Мартынова, 2001). Вони або не мали обтяженого сімейного анамнезу по глаукомі свідків і об'єктивних симптомів захворювання. Серед обстежених було 1229 чоловіків (49,5%), 1252 жінки (50,5%). Внутріочне тиск вимірювалося по стандартної методиці тонометром Маклакова вагою 10,0 р.

Наше дослідження мало на меті перевірити закономірності, виявлені під час аналізу даних першого дослідження, і водночас визначити, залишилися незмінними ці закономірності протягом останніх 30 років у зв’язки й з що сталися країни суттєвими соціальними, економічними і екологічними зрушеннями. Отримані дані представлені у табл. 1.

.

Как це випливає з наведеної таблиці, індивідуальні рівні ВГД, точніше, їх розподіл в межах статистичного низки загалом за 30 років не зазнав змін. Певний зменшення кількості осіб, у зоні високої норми пояснюється, по-видимому, зміною підходи до гипертензионным станам, унаслідок чого вона випали із нашого дослідження, як пацієнти з «підозрою на глаукому».

В іншому в обох опитуваннях зазначено зменшення кількості обстежених принаймні віддалення від нижньої межі статистичного деяких обласних і що сягають свого максимуму при 20 мм рт. ст.

Однако далі цей суворий лад у обох випадках порушується. Замість плавного зниження числа обстежених з наближенням до верхньої кордоні норми ми бачимо досить різкого падіння ВГД лише на рівні 21 мм рт. ст., потім знову його підвищення на 22 мм рт. ст. і потім — плавне зниження. Ця залежність відзначено як і дослідженні 1971 р., і 2001 р., що дозволяє розцінювати її як «артефакт», які можна припустити при аналізі лише однієї бази даних, бо як закономірність, де ми зупинимося окремо після оцінки індивідуальних рівнів ВГД, які у таблиці. Проте цей аналіз утрачає будь-який сенс, якщо індивідуальний рівень офтальмотонуса може істотно коливатися у часі не більше статистичної норми. І тут казати про виявленні закономірностей буде складно.

Для відповіді питання, наскільки стабільний рівень індивідуального ВГД протягом, ми здійснили дослідження офтальмотонуса у 491 людини, яким проводилося його триразове вимір протягом 5−7 років. Коливання ВГД не більше від 0 до 3 мм рт. ст. відзначалося у 89% досліджених, від 4 до 6 — у 11%. Разбросов офтальмотонуса, складових більше 6 мм рт. ст., зазначено був. Це дозволяє нам стверджувати, що індивідуальне ВГД — величина досить стала і тому зріз даних індивідуального ВГД в українських обстежених є репрезентативним. Далі ми проаналізували дані досліджень 2001 р.

Средняя величина тонометрического ВГД становила 19,9±0,03 мм рт. ст. До речі, рівень офтальмотонуса рівний 20 мм рт. ст. — найчастіше зустрічається показник тиску з нашого вибірці, що відзначалося у 27,8% чоловіків, і у 28,3% жінок. Також дуже важливим задля її подальшого визначення тиску «мети» в хворих ПОУГ є також те, що справжній рівень індивідуального ВГД в здорової популяції у 72% чоловіків, і 69,4% жінок був 20 мм рт. ст. і від, що становить практично три чверті всіх обстежених.

В результаті ми розділили все простір статистичної норми ВГД втричі зони. Зона високої норми від 23 до 26 мм рт. ст. включає 6,5% обстежених, зона середньої норми від 19 до 22 мм рт. ст. — 72,2% і, нарешті, зона низькою норми від 18 мм рт. ст. і від — 20,3%.

В зв’язки з цими даними вважаємо за доцільне кілька переглянути верхню межу ВГД якщо спостереженні хворих на глаукомою. Ми: а то й відома індивідуальна норма, використовуватиме цього середню норму офтальмотонуса в здорової популяції, рівну 20 мм рт. ст. Проте 20 мм рт. ст. може бути лише верхньої кордоном при глаукомном процесі.

Здесь необхідно враховувати і інших чинників. Во-первых, дві третини осіб, у здорової популяції мають ВГД 20 мм рт. ст. і від, а 20% популяції ставляться до зони низькою норми, і це рівень їм вже є істотно підвищеним. Во-вторых, наявність додаткових чинників ризику диктує необхідність ще більшого зниження рівня ВГД. Виходячи з цього, напрошується висновок, що лікар і хворий глаукомою якщо спостереженні можуть почуватися щодо спокійно за 23−24-відсоткового рівня тиску менше 20 мм рт. ст.

Теперь повернемося до нерівномірному розподілу ВГД у здорових осіб, у межах статистичного низки протягом 30 років (1971−2001). Отримане нами збіг даних цих досліджень дозволило стверджувати, що виявлено нова, доки зовсім зрозуміла закономірність. Вона зберігалася під час аналізу бази даних, і за, і з віковою складу.

Для поглибленого аналізу виявленої закономірності ми звернулися на Санкт-Петербургский електротехнічний університет (проф. А.И.Яшин) щодо дослідження наявної бази даних із застосуванням методів математичної статистики.

В процесі статистичної обробки наявної бази даних рівня індивідуального ВГД у здорових людей ми відзначили таку закономірність (рис. 1).

.

Рис. 1. Гистограмма розподілу рівнів індивідуального ВГД в здорової популяции.

Как це випливає з наведеної гистограммы, для досліджуваної бази даних характерно наявність двох экстремумов (відповідних 20 і 22 мм рт. ст.), розділених локальним мінімумом. І цей властиво як всієї генеральної вибірці, і різним її категоріям, певним підлогою і віковим характеристикам. Отже, не можна говорити про індивідуальному ВГД у здорових осіб, як про однорідної, нормально розподіленої величині і застосовувати до неї стандартні методи обробки.

Однако для своє рішення про неоднорідності досліджуваної вибірки застосували критерій c2 Колмогорова-Смирнова. Як випливає з показника розбіжності, різницю між наблюдаемыми і розрахованими значеннями ВГД виявилося дуже значним, що цілком спростовує гіпотезу про нормальному розподілі індивідуальних рівнів офтальмотонуса. Ситуація, представлена на гистограмме, відповідає двухмодальному островершинному розподілу.

Мы припустили, що анализируемая вибірка є наслідком підсумовування двох нормально розподілених величин. Те є у аналізованої вибірці є дві чітко виражені групи осіб, причому склад цих груп залежить від статевої і вікових характеристик досліджуваних. Для визначення параметрів цих груп застосували кластерний аналіз. Обчислення, проведені у процесі кластерного аналізу, ми наводимо, відзначимо лише, що вони були у пакеті STATISTICA. Через війну вибірка було поділено на 2 кластера (групи), показники яких наведені у табл. 2.

.

Математические очікування у тих сукупностях збігаються з точками экстремумов (максимумів), можна побачити на загальної гистограмме (рис. 1). Довірчий інтервал тих груп визначається за такою формулою D=±ks, де k — залежить від виду закону і розподілу і довірчій ймовірності Р, а p. s — среднеквадратическое відхилення (СКО). У разі при Р=0,95 k=1,8. Кордони довірчих інтервалів 17,01−21,38 і 19,37−24,06.

Таким чином, проведений кластерний аналіз показав, що індивідуальний рівень ВГД в здорової популяції немає нормального розподілу, а яка вивчалася вибірка і двох груп осіб — однієї групи, на яку характерні цифри ВГД низькою норми, і друге, яка має тенденцію до високу норму ВГД.

Анализ показників у 491 людини, яким проводилося триразове вимір ВГД протягом 5−7 років, показав, що 61,6% можуть переходити вже з кластера на другий. У це стосувалося здорових осіб, які до кордонів середньої норми ВГД — 19−22 мм рт. ст. (72,2% обстежених).

Однако було виявлено дві групи осіб, які непохитно ставилися лише до однієї кластеру. Так, 145 людина (30,8%) постійно ставилися до 1 кластеру, тобто схильність до низькою нормі ВГД. Ці дані зовсім близько збігаються з показниками глаукоми низький тиск, які приводилися європейськими і з американськими авторами, й суттєво від даних із Японії. Втім, цілком можливо, що географічні і національні особливості можуть проводити індивідуальний рівень ВГД в здорової популяції. На жаль, такі дані досі ми маємо. Постійне перебування у другому кластері (схильність до гіпертензії) мали 35 людина (7,6%), що у принципі збігаються з даними зоною високої норми 23−26 мм рт. ст. (6,5%).

Итак, під час аналізу даних індивідуального рівня ВГД в здорової популяції виявлено дуже важлива особливість — наявність двох генетично детермінованих груп у здорової популяції:

• група, якщо проводити аналогію з рівнем артеріального тиску, схильних до гіпотонії, чисельністю 30,8% (цілком можливо, що став саме представники цієї групи надалі формують контингент хворих глаукомою низький тиск),.

• друга, схильна до гіпертензії, чисельністю 7,6% від здорової популяції.

Эти дані, окрім суто теоретичного, мають безсумнівну практичного значення. Ми навчилися визначати схильність до гипотензивным і гипертензионным станам в здорової популяції. Нині триває роботу з використанням багаточинникового математичного аналізу у тому, щоб матимуть можливість розрізняти «гіпотоніків» і «гіпертоніків» серед хворих ПОУГ. І тут ми зможемо точніше визначати бажане тиск «мети» в хворих і, якісно поліпшити результати гипотензивной терапии.

Статья Проф. В.М. Алексєєва, проф. Е.А. Єгорова, к.м.н. Е. Б. Мартыновой «Про розподілі рівнів внутріочного тиску в нормальної популяції «.