Сучасна діагностика і лікування мікозів верхніх дихальних шляхів та вуха

Реферат на тему:

Сучасна діагностика і лікування мікозів верхніх дихальних шляхів та вуха

Стан проблеми З 60−70-х років минулого сторіччя в світі спостергіається поступове зростання частоти мікотичної патології різної локалізації, зокрема мікозів верхніх дихальних шляхів (ВДШ) та вуха [2]. Так, згідно з даними клініки Mayo (США) грибкове походження хронічного синуситу підтверджено у понад 90% пацієнтів [9]. Зважаючи на наявність в Україні цілої низки факторів, що сприяють розвитку мікотичних інфекцій (несприятлива екологія довкілля, збільшення кількості пацієнтів зі вторинними імунодефіцитами, ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, погіршення умов життя населення тощо), можна прогнозувати прогресуюче зростання частоти мікозів, у тому числі - ЛОР-локалізації. На сьогодні в Україні та в інших країнах Східної Європи відсутні статистичні дані щодо розповсюдженості мікозів ВДШ та вуха, а інформація щодо особливостей діагностики та лікування грибкових захворювань має характер окремих повідомлень. У результаті такої ситуації серед оториноларингологів України відсутня певна настороженість щодо можливої грибкової етіології ЛОР-захворювань. Наслідком недостатнього обстеження пацієнтів та призначення неадекватного лікування є низька ефективність терапії хворих.

Особливості лабораторної діагностики мікозів

Основними етапами мікологічної лабораторної діагностики є:

1) збір матеріалу, його зберігання та транспортування до лабораторії;

2) мікроскопія патологічного або біопсійного матеріалу;

3) виділення збудника з його подальшою ідентифікацією [3].

Мазки зі слизових оболонок виконують стерильними (бажано вологими) тампонами, доставка яких до лабораторії має бути якнайшвидшою. Біопсійний матеріал перевозиться у фізіологічному розчині або поживному середовищі. Для мікологічного дослідження обов’язково повинні відправлятися матеріали з нашарувань на слизовій оболонці глотки, «кірок» на слизовій оболонці порожнини носа або різного кольору та форми (наприклад, у вигляді «згорнутого паперу») мас у зовнішньому слуховому проході.

Для прискорення та підвищення якості діагностики до матеріалу для мікологічного дослідження бажано додавати інформацію про пацієнта (важливими можуть бути дані щодо супутніх захворювань, перебування пацієнта за кордоном, його професії, контактів з тваринами, а також щодо наявності у хворого ВІЛ-інфекції). Особливості лабораторних досліджень (мікроскопії та культурального виділення грибка) є більш цікавими для лікарів-лаборантів і детально описані в спеціальній літературі.

Імунологічна діагностика мікозів ґрунтується на виявленні антигенів збудника в крові та інших біологічних рідинах, які в нормі є стерильними. Серологічна діагностика дозволяє виявити в крові антитіла до компонентів клітини збудника. На жаль, серійні набори антитіл та антигенних діагностикумів розроблені тільки для декількох найбільш розповсюджених збудників мікозів (кандид, криптококів, аспергіл та диморфних грибів). Імунодіагностичним методам властиві певні недоліки, зокрема, недостатня чутливість та специфічність, перехресні реакції тощо.

Молекулярна діагностика дозволяє визначити наявність у крові та інших середовищах організму фрагментів клітин збудника або продуктів його метаболізму без використання антитіл (газо-рідинна хроматографія та полімеразна ланцюгова реакція). На жаль, в Україні на теперішній час зазначені методи діагностики мікозів використовуються досить рідко через високу вартість приладів та реактивів для їх виконання. Частіше імунота молекулярна діагностика застосовується при підозрі на глибокі інвазивні мікози.

Для підвищення ефективності антимікотичного лікування проводять визначення чутливості виділених від хворого грибів до протигрибкових препаратів. Основною проблемою у визначенні чутливості до антимікотиків є відсутність єдиних стандартів критеріїв чутливості та резистентності до кожного препарату. В залежності від умов проведення тесту (рН середовища, температури, тривалості спостереження та ін.) дані різних лабораторій можуть дуже значно різнитися [3]. На теперішній час міжнародним стандартом тестування чутливості визнано документ М27-Р (а саме його версію М27-А) з застосуванням техніки розведень препаратів в бульйоні з середовищем RPMI. За певних причин як в Україні, так і в багатьох інших країнах Східної Європи зараз застосовуються більш прості методи з використанням стандартних паперових дисків.

Власні дані мікологічних досліджень. Згідно з результатами досліджень, що з 2000 року широко проводяться в лабораторії мікробіології Інституту отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України, підтверджується збільшення питомої ваги хворих з грибковою патологією серед пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями ВДШ та вуха. Особливо часто мікотична природа захворювання виявляється при обстеженні пацієнтів, які тривалий час страждають на синусит. При мікологічному обстеженні хворих на хронічний синусит (мазки з середнього носового ходу або аспірат з верхньощелепного синусу) грибкова флора або грибково-бактеріальні асоціації виявлені у понад 70% випадків. Спостерігається певна тенденція до збільшення частоти грибкових фарингітів та тонзилітів. Мікотична флора виділяється майже в 20% випадків при хронічному зовнішньому та середньому отиті.

За нашими даними, при мікозах ВДШ та вуха переважно зустрічаються дріжджі та плісневі гриби, однак частота їх виділення залежить від локалізації грибкової інфекції. Так, для хронічних синуситів найбільш характерною є наявність грибів роду Penicillium (21%), Aspergillus (15%) та Candida (11,7%). При хронічних захворюваннях глотки у 66,6% пацієнтів висіваються гриби роду Candida, у 21,7% - Penicillium та у 10% - Aspergillus. Серед пацієнтів з хронічними захворюваннями вуха у 50% виділяється Aspergillus, у 26% - Candida та у 18,4% - Penicillium.

Видовий спектр грибів роду Aspergillus при мікозах ВДШ та вуха за останні часи не зазнав помітних змін. Однак у багатьох публікаціях стосовно мікозів різних локалізацій повідомляється про виражені тенденції до зміни видового складу грибів роду Candida [4]. В наших дослідженнях підтверджується зростання частоти виділення видів Candida non-albicans при мікотичних ЛОР-захворюваннях. Так, за нашими даними при хронічних синуситах тільки 47% дріжджових грибків належать до виду Candida albicans. Ідентифікація грибів роду Candida до виду є принципово важливою, враховуючи те, що такі штами Candida, як C. krusei і C. glabrata нечутливі до дії флуконазолу, що традиційно емпірично призначається для лікування кандидозів.

Особливості клінічного перебігу мікозів вдш та вуха і власні спостереження Мікози носа та навколоносових синусів. На теперішній час більшість авторів розрізняють 5 форм грибкового синуситу [7]: інвазивні (гострий блискавичний, гранульоматозний, хронічний) та неінвазивні (синус-міцетома та еозинофільний грибковий синусит).

Гострий грибковий синусит розвивається у пацієнтів з цукровим діабетом та імунодефіцитом, відзначається швидким розповсюдженням грибів шляхом судинної інвазії в орбіту та мозок. Серед симптомів найважливішими є біль, набряк навколо очей, з розвиненням проптозу, хемозу й офтальмоплегії. Вкрай тяжким перебігом характеризується риноцеребральний мукоромікоз, за якого спостерігається некротична реакція з мінімальними проявами запалення та грибковою інвазією в кровоносні судини, у тому числі сонні артерії та кавернозні синуси. В таких випадках без своєчасно розпочатого адекватного лікування відсоток летальності є вкрай високим [7]. При гострому грибковому синуситі необхідним є термінове хірургічне втручання та масивна внутрішньовенна протигрибкова терапія.

Хронічний грибковий синусит — повільно прогресуюча грибкова інфекція з низьким ступенем інвазивного процесу, частіше зустрічається у пацієнтів з цукровим діабетом. За наших спостережень випадки інвазивних форм грибкового синуситу, які були б підтверджені гістологічно, не зустрічалися.

Синус-міцетома (грибкове тіло) найчастіше розвивається в верхньощелепному синусі, однак зустрічаються й інші її локалізаціїї. В літературі є повідомлення про випадок видалення міцетоми зі сфеноїдального синусу [8]. Основними скаргами пацієнтів є: гнійні виділення з порожнини носа, наявність у виділеннях включень у вигляді крупинок, піску коричневого або чорного кольору, відчуття важкості в проекції верхньощелепного синусу, головний біль.

У деяких випадках можна простежити певний зв’язок між наявністю міцетоми та стоматологічними процедурами в ділянці альвеолярного відростка верхньої щелепи. На думку багатьох авторів, міцетома може утворюватися при попаданні пломбувального матеріалу в порожнину верхньощелепного синусу. Водночас інші автори вважають, що гриби можуть депонувати важкі метали в центрі грибкового тіла, в результаті чого при рентгенологічному дослідженні та КТ або МРТ виявляється неоднорідне зниження пневматизації синуса з гіперінтенсивною ділянкою в центрі (кальцифікація) [7], яка часто помилково трактується як стороннє тіло. Грибкове тіло складається з щільного конгломерату переплетених грибкових гіфів та супроводжується незначною запальною реакцією у вигляді набряку слизової оболонки. Лікування полягає в ретельному видаленні грибкового тіла, бажано з використанням ендоскопічної техніки. Призначення антимікотичних препаратів при синус-міцетомі не є доцільним.Діагноз «еозинофільний грибковий синусит» (ЕГС) запропонований групою спеціалістів з клініки Mayo [9]. Відсутність сенсибілізації до грибкових антигенів у більшості пацієнтів дозволила авторам запропонувати замінити існуюче визначення «алергічний грибковий синусит» на ЕГС.

Основними критеріями діагнозу ЕГС є:

1) наявність хронічного риносинуситу;

2) присутність алергічного муцину, який містить еозинофіли та такі продукти, як кристали Шарко-Лейдена та major basic protein (МВР);

3) наявність грибів у слизу, підтверджене культурально та/або гістологічно [9].

Вважають, що пошкодження слизової оболонки в результаті прозапальної дії MBP створює умови для бактеріальної проліферації.

Вміст синусів при ЕГС має характерний колір від жовтого до коричневого та «резиноподібну» консистенцію. Алергічний муцин та поліпи можуть формувати частково кальцифіковану масу, збільшення якої може призводити до ерозії кістки в результаті тиску і навіть до розповсюдження вмісту синусу в орбіту або мозок [7]. Характерними для МРТ при ЕГС є неоднорідність з наявністю ділянок зі значно зниженою щільністю на Т2 зображеннях, які відповідають грибковому муцину, та запально зміненими навколишніми тканинами зі збільшенням щільності. Грибкові маси на Т2 зображеннях МРТ виглядають, як оптично пусті простори в зв’язку з відкладанням на них сполук кальція та важких металів.

Лікування пацієнтів з ЕГС полягає в хіріругічному втручанні з відновленням аерації синусів і наступним призначенням протигрибкових препаратів та промиванням порожнини носа і навколоносових синусів розчинами антимікотиків та антисептиків з протигрибковою дією.

Грибкову колонізацію навколоносових синусів деякі автори (I. Vennewald зі співавт., 1999; H. Stamberger зі співавт., 2000) розглядають як окрему форму грибкових синуситів. I. Vennewald вважає, що колонізація завжди супроводжується хронічним гіпертрофічним синуситом з надмірною продукцією слизу, яка сприяє погіршенню мукоциліарного кліренсу. У випадку розвинення імунодефіцитного стану виникає ризик інвазивного грибкового процесу. Ми вважаємо, що у переважної частини пацієнтів у наших спостереженнях клінічна картина синуситу відповідала грибковій колонізації навколоносових синусів та відрізнялася тривалістю, повторними курсами антибіотикотерапії, часто з місцевим застосуванням кортикостероїдів, ефект від яких був незначним або відсутнім. При мікробіологічному дослідженні у таких пацієнтів частіше висівалася змішана грибково-бактеріальна флора (75%). Лікування в таких випадках полягало у хірургічному втручанні з відновленням аерації синусів та в місцевому застосуванні розчинів антисептиків, спектр дії яких включає бактеріальну та грибкову флору (бетадин, мірамістин, декаметоксин, хлоргексидин).

Грибкові захворювання глотки. Мікотичні захворювання глотки практично не зустрічаються в ізольованому вигляді і супроводжуються грибковою патологією порожнини рота (орофарингеальний мікоз). Слід пам’ятати, що орофарингеальний кандидоз досить часто є проявом дисбіотичних порушень у шлунково-кишковому тракті, особливо це стосується пацієнтів дитячого віку.

Мікотична патологія глотки відрізняється різномаїттям клінічних проявів, тому досить часто виникає необхідність у проведенні диференційної діагностики зі специфічними захворюваннями, злоякісними новоутвореннями, гранульоматозами. Особливою проблемою є своєчасна діагностика та лікування орофарингеальних мікозів у хворих на СНІД. Гострий псевдомембранозний кандидоз може бути першою маніфестацією ВІЛ-інфекції і розвивається у 80−90% таких пацієнтів. За даними Московського міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом, орофарингеальний кандидоз — найбільш розповсюджена патологія ЛОР-органів при ВІЛ-інфекції на стадії первинних проявів (стадії 2-А та 2-В) та вторинних захворювань (3А-В) [1]. Кандидоз порожнини рота та глотки у ВІЛ-інфікованих свідчить про прогресування захворювання. При гострому псевдомембранозному орофарингеальному кандидозі на слизовій оболонці спочатку з’являються локальні нашарування білого кольору, потім — плівки, що нагадують згорнене молоко. Під плівкою, яка легко знімається, знаходиться яскраво-червона слизова оболонка, іноді з кровоточивою поверхнею. Плівки можуть зливатися, з розповсюдженням на всю слизову оболонку порожнини рота та глотки. Можливою також є наявність островків плівки на фоні суцільної гіперемії слизової оболонки. Як правило, такі патологічні зміни практично не супроводжуються больовими відчуттями, але в разі приєднання бактеріальної інфекції можуть спостерігатися болючі ерозії та виразки.

Ларингомікози зустрічаються у чоловіків в 2 рази частіше, ніж у жінок, що можна пояснити більшою частотою хронічних неспецифічних захворювань гортані у чоловіків, впливом різного роду подразників (паління тютюну, алкоголь). Розрізняють три основні форми ларингомікозів: катарально-плівкову, атрофічну (або субатрофічну) та інфільтративну. При мікотичних ларингітах слизова оболонка гортані звичайно гіперемована, в окремих ділянках нерівномірно інфільтрована, інколи — з наявністю пухлиноподібних інфільтратів, покрита нашаруваннями, які можуть бути різних ступенів щільності та розповсюдження. L. A. Forrest зі співавт. (1998) повідомляє про випадки кандидозного ларингіту, які проявлялися як лейкоплакія гортані. Вважається, що кандидозний ларингіт, трахеїт та езофагіт часто є СНІД-індикаторними захворюваннями [1].

Отомікози. Найбільш розповсюдженим є мікотичний зовнішній отит, потім — мікози післяопераційної порожнини та хронічні середні отити. Певну роль у розвитку отомікозу відіграють мікротравми зовнішнього слухового проходу та гормональні порушення при цукровому діабеті [2]. Основними скаргами при мікотичних зовнішніх отитах є рідкі виділення (при кандидозі), утворення кірок, пробок, мас у вигляді «згорнутого паперу» в зовнішньому слуховому проході (при аспергільозі), свербіння, біль, закладеність вуха. При мікотичних середніх отитах та мікозах післяопераційних порожнин пацієнти скаржаться на наявність виділень з вуха, періодичне свербіння, зниження слуху, локальний головний біль на боці хворого вуха та головокружіння. Об'єктивною клінічною ознакою при всіх формах отомікозу є наявність специфічних виділень, колір та консистенція яких залежить від виду гриба-збудника захворювання.

Особливості призначення антимікотичних препаратів при мікозах вдш та вуха Таким чином, поряд зі збільшенням поширеності мікозів ВДШ та вуха спостерігається тенденція до зміни спектра мікобіоти слизових оболонок при хронічних запальних захворюваннях ЛОР-органів. Водночас залишаються недостатньо вивченими критерії визначення наявності грибкової природи захворювання у пацієнта або лише носійства грибкової флори, діагностики інвазивного та неінвазивного характеру мікотичної ЛОР-патології, а відповідно — немає чітких показань для призначення місцевої або системної протигрибкової терапії.

Слід зазначити, що для застосування системних антимікотиків характерними є побічні ефекти, значна частина яких є серйозними і може призводити до значного порушення функції нирок, печінки та інших органів. Незважаючи на це, ми маємо приклади, коли антимікотики призначаються на тривалий термін при висіванні сапрофітних грибків у мазку з глотки або пліснявих грибів у мазку з зовнішнього слухового проходу без проведення курсу місцевого лікування. Серед таких пацієнтів зустрічаються і діти молодшого віку, яким призначають кетоконазол, ітраконазол та інші антимікотики.

Для лікування запальних захворювань ВДШ широко використовуються системні та топічні глюкокортикостероїдні препарати, наслідком чого є імуносупресія, що сприяє розвитку та прогресуванню мікотичної патології.

Суперечливими залишаються рекомендації різних авторів щодо термінів проведення протигрибкової терапії та критеріїв видужання пацієнтів. Найчастіше рекомендується призначення системних протигрибкових препаратів протягом від 14 днів до одного-двох місяців [2, 7]. Водночас існують дані щодо ефективного результату лікування грибкового синуситу призначенням ітраконазолу по 100 мг на день протягом року [5].

Таким чином, зважаючи на вищезазначене, можна сформулювати основні принципи лікування хворих з мікотичними захворюваннями верхніх дихальних шляхів та вуха:

1. При виборі лікування необхідно обов’язково враховувати фактори, що сприяють розвитку мікозу у конкретного хворого.

2. Необхідно зважено підходити до призначення системної антимікотичної терапії, за можливості слід розпочинати лікування з місцевого використання антимікотиків і засобів загального зміцнення організму пацієнта та підвищення його імунітету.

3. Терапію слід проводити з урахуванням загального стану пацієнта, його віку, клінічної картини мікозу та виду (роду) гриба-збудника, результатів антимікотикограми.

4. Антимікотична терапія повинна тривати ще тиждень з моменту зникнення скарг та клінічних проявів мікозу.

5. Зважаючи на схильність мікотичних процесів до рецидивування, слід виконувати повторні мікологічні дослідження та за необхідності проводити повторні курси лікування.

Література.

[1] Бессараб Т. П., Мокина Т. А. Кандидоз ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции и СПИДе// Успехи медицинской микологии/ Материалы І Всероссийского конгресса по медицинской микологии. — Москва, 2003. — С. 213−215.

[2] Кунельская В. Я. Микозы в отоларингологии// Consilium medicum. — 2001. — Т. 3, № 8.

[3] Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. — М.: Издательство Бином, 2003. — 439 с.

[4] Чеснокова М. Г., Соловьева Т. Д., Карпова О. И. Анализ высеваемости грибов рода Candida из различного клинического материала// Современная микология в России/ Материалы І съезда микологов России. — Москва, 2002. — С. 353.

[5] Andes D. et al. Report of successful prolonged antifungal therapy for refractory allergic fungal sinusitis// Clinical Infectious Diseases. — 2000. — Vol. 31. — P. 202−204.

[6] Corey J. P., Delsupehe K. G., Ferguson B. J. Allergic fungal sinusitis: allergic, infectious, or both?// Otolaryngology — Head and Neck Surgery. — 1995. — Vol. 113. — P. 110−119.