Клинико-анатомические особливості будівлі кісткової орбіти — за книгою професора Краснова

Приступая до викладу нарису з анатомії та топографічної анатомії очниці, століття та оточуючих частин, ми вважаємо найдоцільнішим з дидактичних міркувань розбити його за певні розділи. Спочатку дається опис кісткової очниці, потім придаткових частин, куди слід віднести повіки і слізні органи, і, нарешті, подаються дані про вмісті очниці і дають опис очного яблока.

Очні яблука вкладаються у кісткових западинах черепа — очницях, чи орбітах (orbitae).

Кісткові орбіти формою здавна, причому спостереження дуже вдало, порівнюють із чотиригранними пірамідами, вершини яких звернені тому, до порожнини черепа, а широкі підстави — вперед, до лицьової поверхні. Осі глазничных пірамід конвергируют кзади і, отже, дивергируют кпереди. Ступінь цієї дивергенції в різних людей варіює у межах і змінюється із віком: в дітей віком це відкрите кпереди кут менше, і дорослі більше. Це може мати відоме клінічне значення та низці випадків має бути учитываемо практичними лікарями, наприклад, при хірургічних заходах усунення косоглазия.

Як вчить клінічний досвід, сходящееся косоокість, розвивається, а дитинстві, можна з роками зменшитися і навіть зникнути. Ця обставина залежить від низки чинників, серед яких відому роль грає дедалі більша із віком ступінь дивергенції осей очниць, і що може не позначитися й в становищі очних яблук в орбите.

Ця деталь (як і зміна із віком рефракції очі) давно враховують клініцисти — офталмологи, рідко які вдаються до операції сходящегося косоокості у дитячому похилому віці й котрі воліють зазвичай відкладати хірургічне втручання (коли вона взагалі вважається за необхідне за наявності наявних набутків у ортоптическом лікуванні) до юнацького віку, коли понад більш-менш закінчується формування кісткових очниць і зростання очного яблока.

З цього приводу мені пригадується випадок, з якою зустрівся у своїй практичній роботі. Дівчинка приблизно віці 14 років було оперирована проф. З. З. Головіним щодо сходящегося косоокості. За її словами, проф. Головін свідомо не усунув їй косоокість повністю, попередивши звідси хвору та, з думкою, що що залишилося косоокість згодом може бути непомітним. До мене звернулася ця дівчина у віці 21 року вже з розбіжним косоокістю. Вона повідомила, що відбулося після операції, якої вона піддалася 7 років як розв’язано, оперований очей у протягом відомого періоду залишався відхиленим кілька кнутри, потім очі поступово встановилися прямо, а пізніше перейшли у стан помірної дивергенції. У разі за відсутності аномалії рефракції доводилося вважати саме про який вплив зміненого напрями осей кісткових очниць у зв’язку з розвитком кісток черепа. Нам щось залишалося іншого, як звернутися до операції з приводу розбіжного косоокості, що було косметично хороший результат, цілком задовольнила больную.

З іншого боку, відомо, що розбіжне косоокість, розвинене у дитинстві, із віком як не зменшується, а зазвичай навіть збільшується. Це зрозумілий з хіба що сказаного про зміну кута дивергенції осей очниць зі зростанням кісток черепа, і питання часу операції у своїй вигляді косоокості вирішується зазвичай інакше, ніж у випадках сходящегося косоглазия.

Цікавими видаються дані, які стосуються розмірам глазниц.

Як свідчать виміру, довжина передне-задней осі очниць (глибина орбіти) в дорослої людини коштує від 4 до 5 см.

Офталмохирург повинен звідси пам’ятати, і виконавши ті чи інші маніпуляції (зондування ран очниці, запровадження голки при ін'єкціях тощо.), намагатися не вводити інструмента глибше, ніж 4—4,5 див щоб уникнути проникнення його з межі очниці, зокрема, в порожнину черепа. Тому довжина голки, яким користуються під час введення різних, зокрема і анестезуючих розчинів в очницю, теж повинна перевищувати 4—4,5 див (до канюли).

Горизонтальний поперечник очниці (ширина орбіти) біля входу до неї складає в дорослого близько чотирьох див, а вертикальний поперечник входу в очницю (висота) звичайно перевищує 3,5 см.

Що ж до товщини стінок кісткових орбіт, та найбільш міцними вони видаються по орбітальному краю, особливо із зовнішнього (латеральної) боку, де у освіті краю бере участь лобовий відросток скуловой кістки, і з верхньої боку, де край очниці освічений стовщеної тут лобової костью.

Природно, що стосовно товстий кістковий край входу в очницю забезпечує разом із кістковими стінками очниці відому захист очному яблуку, який залишається не прикритим кісткою лише попереду, де захистом йому служать повіки зі своїми щільним хрящем і тарзо-орбитальной фасцией.

Варто згадати, що краю підстави кісткової орбіти не лежать у площині, — зовнішнє край найбільше відсунуть кзади, і тому найбільш відкритої очниця є із зовнішнього її боків (ніж забезпечується більше зору і полі погляду кнаружи, але, природно, зменшується захисна поверхню). Нижній край очниці проти верхнім її краєм точно як і кілька відступає кзади.

Всі ці анатомічні дані однак враховуються й використовують у клініці, особливо, звісно, в офталмохирургии: у разі потреби проникнути при хірургічних операціях — у очницю, зокрема, в ретробульбарное простір, краще це саме із зовнішнього боку, де орбіта найбільше открыта.

Торкаючись окремих кісткових стінок (граней) очниці, як і раніше, що міцної є зовнішня. Вона представленій у передній своєї половині скуловой й почасти лобової кісткою, a в задньої половині— великим крилом основний кости.

Зовнішня стінка очниці відокремлює вміст очниці від скроневої ямки, виконаною переважно скроневої мышцей.

Практичний інтерес для клініциста і офталмохирурга зовнішня стінка очниці представляє остільки, що у їхнім виокремленням її кістках можуть розвиватися ті чи інші патологічні процеси, наприклад, туберкульозний остеомиэлит з «улюбленою локалізацією «в скуловой кістки; з пухлин, зокрема, можна зазначити гиперостозы великого крила основний кістки; під час травм вогнепальних і неогнестрельных, природно, може порушуватися цілість цієї стінки; вона лежить також об'єктом хірургічних маніпуляцій при широких розкриттях очниці, коли випадає вдаватися до тимчасової резекції зовнішньої стінки (костнопластическая орбитотомия Головина-Кронлейна).

З патологічними процесами, безпосередньо переходять на зовнішню стінку очниці із боку скроневої ямки, офталмологу годі й мати справу. З цього погляду зовнішня стінка очниці представляється найблагополучнішою проти іншими кістковими стінками очниці, які відокремлюють вміст очниці і, отже, саме очне яблуко від придаткових пазух носа.

Останні, як відомо, часто є джерелом різних патологічних, переважно інфекційних, процесів, які можуть або безпосередньо поширюватися в очницю, чи у разі викликати той чи інший реакцію і той або ту клінічну симптоматику із боку орбітальних тканин (набряк орбітальної клітковини, флегмону очниці і (пр.).

Верхня стінка очниці утворено основному з допомогою лобової кістки, а задньому відділі — з допомогою малого крила основний кістки. У товщі цієї верхньої стінки, переважно, в передне-внутренней її частки, закладено лобова пазуха (sinus frontalis).

Ступінь розвитку цієї пазухи індивідуально варіює; в дітей віком перших двох-трьох років житті, вона взагалі представляється нерозвиненою, що можна враховувати під час трактуванні рентгенограмм дитячого черепа; і дорослі ця пазуха, займаючи передне-внутреннюю частина верхньої стінки очниці, простирається кзади до ½ — 2/3 глибини очниці й у поодиноких випадках сягає самих задніх її відділів, т. е. малого крила основний кістки. Верхня стінка в задніх дві третини звичайно багато тонше, ніж у передній трети.

Верхня стінка очниці з погляду клінічної патології представляє великий інтерес, оскільки з цього боку в очницю можуть різні процеси (запалення, пухлини), що йдуть від лобової пазухи.

З іншого боку, важливим обставиною є також те, що верхня стінка відокремлює очницю від передній черепній ямки і, отже, від порожнини черепа і мозку. Практично це має значення. З усіх ушкоджень кісткової очниці найсерйознішими (себто загального прогнозу) є ті, пов’язані з порушенням цілості саме верхньої її стенки.

0громный досвід Великої Великої Вітчизняної війни повністю підтверджує це положення. Практичний врач-офталмолог повинен пам’ятати, що з порушенні цілості верхньої орбітальної стінки необхідне прийняття відповідних і найчастіше термінових организационно-лечебных заходів, консультація нейрохірурга або передачі йому хворого, оскільки що така поранення здебільшого розглядати як як орбітальні, а й як черепно — мозговые.

Внутрішня стінка очниці освічена переважно гратчастої кісткою, її lamina papyracea, до котрої я випереди примикає слізна кісточка і лобовий відросток верхнечелюстной кости.

У глибині очниці, біля її вершини, освіти внутрішньої стінки орбіти бере участь тіло основний кістки, що прилягає ззаду до гратчастої кістки; верхня частина внутрішньої стінки очниці освічена лобової кісткою. З усіх стінок очниці внутрішня стінка є найбільш тонкой.

Прислів'я каже: «Де тонко, то й рветься. «І це дійсно, при тупих травмах черепа й області очниці найлегше можуть утворюватися тріщини і надлами цієї, дуже тонкої кісткової стінки, може бути доведено або рентгенографически (хоча рентгенограммах часто буває важко сказати), або розвитком своєрідного клінічного симптому — емфіземи очниці або повік внаслідок проникнення сюди повітря з ґратчастих клітин через тріщину кости.

Внутрішня стінка очниці відокремлює вміст очниці від гратчастої пазухи носа — обставина, має велике значення в клініці, оскільки ця придаточная пазуха носа нерідко є джерелом різних патологічних процесів (переважно гострих і хронічних інфекційних запалень), які можуть дати зміни і з боку тканин очниці: колатеральне запальний набряк очниці — целюліт (cellulitis orbitae), флегмону очниці (phlegmone oritae), тромбофлебіт вен очниці (trombophlebitis orbitalis), токсичні неврити зорового нерва (neuritis n. optici) і пр.

Слід пам’ятати, що внутрішня стінка очниці як загалом дуже тонка, а часом у сфері laminae раругасеае вона редукується лише до ступеня соединительно-тканной перегородки, складається з двох верств окістя; ще, слід врахувати, що стінка ця і у звичних нормальних умов має низку отворів, виділені на проходження судин і нервів. Усе це вкупі взяте легко пояснює нам можливість поширення патологічних процесів з ґратчастих пазух в глазницу.

Можливо, хоч і значно рідше, поширення процесів у напрямі, т. е. з очниці в ґратчасту пазуху, як це спостерігається іноді при пухлинах очниці (ангиомах та інших.), проростаючих в придаточную пазуху. Не недавно ми мусили спостерігати такий випадок на клінічному матеріалі Московської очної клінічної больницы.

Практично, проте, офталмологу доводиться вважатися переважно з першого категорією випадків, т. е. з випадками залучення у процес вмісту очниці із боку ґратчастих клітин, а чи не навпаки, що віднаходить своє просто пояснити у відносній частоті захворювань (зокрема, інфекційних) ґратчастого лабіринту проти первинними захворюваннями очниці, що можуть вдруге переходити в ґратчасту пазуху.

Нижня стінка очниці освічена переважно по рахунок орбітальної поверхні верхнечелюстной кістки, а передне-наружном відділі — почасти з допомогою скуловой кістки; у задній відділі незначне що у освіті цієї (стінки приймає орбітальний відросток піднебінної кости.

Стєнка ця хоч і товщі внутрішньої, проте щодо тонка. Служачи дахом гайморовой порожнини, вона відокремлює очницю і від зазначеної придаточной пазухи, носа. Значення цього сусідства з погляду клініциста має такий самий сенс, як це тільки було зазначено щодо внутрішньої стінки очниці і ґратчастих пазух: при запаленнях гайморовой порожнини (при гострих і хронічних гайморитах) інколи доводиться спостерігати симптоми залучення у процес вмісту глазницы.

Пухлини з гайморовой порожнини (раку і ін.) точно як і можуть іноді проростати у орбіту; ряд таких випадків доводилося спостерігати нам особисто, консультувати і оперувати їх що з ринологом.

Даючи опис кісткової орбіти, необхідно згадати про низку отворів у її стінках та про решту кісткових утвореннях у її пределах.

Майже в самої вершини очниці розміщено круглої форми отвір близько чотирьох мм в поперечнику — зорове отвір (foramen opticum), що було початок короткого каналу довжиною 5—6 мм.

Канал освічений з боку тілом основний кістки, і з інших видів — з'єднанням двох кісток малого крила основний кістки. Канал має вертикально-овальную форму свого глазничного отвори, круглу у своїй середині і горизонтально-овальную свого внутрічерепного отвори. Цей канал служить, як свідчить сама назва, для проходження зорового нерва з очниці в порожнину черепа, в середню черепну ямку.

Через зоровий канал, крім нерва, проходила ще глазничная артерія (a. ophthalmica) — гілка внутрішньої санної артерії, що є основним артеріальним стволом, несучим кров всім тканинам очниці, зокрема і до очному яблуку, і виходить своїми кінцевими гілками під шкіру особи (століття, чола, носа).

У межах кісткового зорового отвори артерія лежить під зоровим нервом, прилягаючи до нього зі нижньої її боку; в очниці відносини ці змінюються, буде про що надала ниже.

У глибині очниці, за українсько-словацьким кордоном між верхньої, і зовнішньої її стінкою, є велика щілину в (формі коми — верхня глазничная щілину (fjssura orbitalis superior).

Ця щілину, освічена тілом основний кістки і його великим та з малим крилом, з'єднує очницю з порожниною черепа, з середньої черепній ямкою. У щілини можна розрізняти частини: внутрішню (нижню), ширшу, вартісну косо-вертикально, і зовнішнє (верхню) вужчу, що йде косо-горизонтально (кпереди-кверху). Приблизно посередині щілини на нижньому її краї, що належить великому крила основний кістки, видно кістковий шип (spina від. recti externi), є місцем прикріплення латеральної ніжки зовнішньої прямий м’язи глаза.

Верхня глазничная щілину затягнута сполучнотканинною перегородкой.

Через верхню глазничную щілину проходят:

1. Орбітальний нерв (n. ophthalmicus) — перша гілка трійчастого нерва, що є чутливим нервом всім тканин очниці; орбітальний нерв вже не більше верхньої глазничной щілини поділяється втричі основні галузі: слізний нерв (n.- lacrymalis), лобовий нерв, (n. frontalis) і носо-ресничный нерв (n. naso-ciliaris);

2. Усі рухові нерви очниці — глазодвигательный (n. oculomotorius), емісар (n. abducens) і блоковый (n. trochlearis);

3. Основний венозний колектор очниці — верхня глазничная вена (v. Ophtalmica superior), точніше, sinus venosus ophthalmicus, утворений від поєднання двох глазничных вен — верхньої та нижньої (v. Ophthalmica superior et v. Ophalmica inferior).

У окремих випадках через верхню глазничную щілину проходить артеріальна анастомоз (коли він є) від a. meningea media до глазничной артерії (a. ophthalmica) або до слізної артерії (a. lacrymalis).

Ця орбітальна гілка a. meningeae mediae посідає у межах щілини зазвичай саме латеральное становище. У виняткових випадках цю щілину проходила ще центральна вена сітківки (v. centralis retinae), коли він впадає самостійно в пещеристую пазуху (sinus cavernosus), а чи не в верхню глазничную вену, як це зазвичай бывает.

Найчастіше взаємне розташування перелічених вище утворень не більше верхньої глазничной щілини представлене рисунке:

Зосередження на вузькому просторі не більше верхньої глазничной щілини цілого ряду важливих утворень (рухові і чутливі нерви очниці, велика вена) у клініці своєрідний симптомокомплекс, котрі можуть розвинутися при ураженнях цій галузі й що зветься синдрому верхньої глазничной щели.

При вираженому синдромі спостерігається птоз, нерухомість очного яблука, широкий зіницю (внаслідок паралічу рухових нервів), розлад чутливості у зоні розподілу першої галузі трійчастого нерва (очне яблуко, шкіра верхнього століття і чола), іноді нейропаралитический кератит, розлад венозного кровообігу в очниці (розширення вен на очному дні, в передньому відрізку очі), невеличкий экзофталм.

Не завжди синдром цей спостерігається в усій повноті; частіше очевидна буває лише один неповна картина як наслідок поразки не всіх, а лише деяких із утворень, що пропливали щель.

Як ілюстрацію що така поразки області верхньої глазничной щілини мені хочеться привести випадок, дуже цікавий і з цілого ряду обставин і моментів найвищою мірою повчальний для клініциста, чому що й дозволю собі викласти його подробно.

Хворий До., 8лет, під час боротьби зненацька одержав сильного удару область перенісся і правої очниці, очевидно, кулаком; відразу знепритомнів; відзначалося носове кровотеча і неодноразова блювота. За кілька годин після травми був доставлений на госпіталь. У час надходження у госпіталь хворий знову виникла блювота, причому до блювотним масам було домішано дуже багато крові. Хворий скаржився сильну головний біль, галасу вухах і втрату зору лівого глаза.

За першого огляді у шпиталі виявлено следующее:

загальний стан важке, свідомість ясне, пульс 62 удару на хвилину, невеличка ригідність потилиці і нерезко виражений симптом Кернига; паралітичних явищ немає, колінні і сухожилкові рефлекси ослаблені, патологічні рефлекси не відзначаються. Права очна щілину закрита внаслідок великої гематоми верхнього века.

Кілька нижче правої брови, на шкірі верхнього століття, є невелика садно; зір праве ока повністю збережено (vis = 0); верхнє повіку лівого очі опущений (птоз); зіницю лівого очі розширено, не реагує світ, зір у лівій оку відсутня (vis = 0); дно якої очі явища невеликого застою, очей кілька экзофталмирован. На рентгенограмме черепа видимих кісткових ушкоджень не отмечено.

Мною хворий було оглянуто вперше через 2 тижні, після травми. Стан їх у цей час таково:

Правий очей. На шкірі верхнього століття, під бровою,. є ледь помітний рубчик довжиною 3—4 мм; верхнє повіку злегка отечно, унаслідок чого очна щілину трохи звужено, переважно під внутрішньої своєї половині; при пальпації століття вище внутрішньої спайки у глибині верхне-внутренней частини очниці прощупується щільне освіту (інородне тіло, чи нерівність кістки?); очей спокійний, можна назвати лише малу запальну гиперемию напівмісячної складки та прилеглій до неї кон’юнктиви очного яблука; преломляющие середовища очі прозорі, дно нормально; гострота зору = 1,0;

становище очного яблука в орбіті правильне; руху очі злегка обмежені кнутри.

Лівий очей. Верхнє повіку опущений (птоз); чутливість шкіри верхнього століття і чола над бровою знижена; руху очного яблука цілком неможливі (тотальна офталмоплегия); невеличкий экзофталм; очей спокійний, зіницю розширено і реагує світ; преломляющие середовища очі прозрачны.

Дно очі: сосок зорового нерва блідуватий, атрофичен, кордону його трохи змиті, артерії сітківки узковаты, вени помітно розширено; гострота зору = 0.

У зв’язку з підозрою на наявність стороннього тіла у правій очниці хворий направили на повторну рентгенографию, глазниц, причому рентгенолог поставив у популярність, що у госпіталі на рентгенограмме виявлено було кісткових змін черепа (й вочевидь, стороннього тіла також?!) І що, то, можливо, у разі є інородне тіло дуже незначною величины.

Але й цього разу сторонніх тіл, видимих в рентгеновых променях, у сфері правої очниці був обнаружено.

За кілька днів над внутрішньої спайкою століття праве ока з’явилася обмежена запальна гіперемія шкіри, та ще через —2 дня стала начебто поступово намічатися флуктуація. Хворій було запропоновано операція з метою розтину наміченого абсцесу та глибокої ревізії очниці у зв’язку з зміцнілою підозрою на наявність стороннього тіла в верхне-внутренней частини правої глазницы.

Під місцевої новокаїнової анестезією зроблено розріз шкіри у внутрішній половині верхнього століття праве ока; після виходу невеликої кількості рідкого гною через рану зроблена пальпация верхне-внутренней стінки очниці, котра відшукала у глибині очниці якесь тверде інородне тіло; після розширення й поглиблення операційній рани витягли інородне тіло, що виявилося шматком олівця завдовжки близько 6 див (!); дерев’яна частина олівця перебувала у стані набрякання й почасти разволокнения, графіт само було повністю сохранен.

Післяопераційний період відбувався цілком сприятливо, і рана поступово закрилася майже без нагноения.

Хворий було виписано наступного стані. Правий очей: свіжий операційний рубець у внутрішній половині верхнього століття, запальні явища із боку слизової оболонки очного яблука і напівмісячної складки, які були до операції, зникли; очне яблуко не змінено, руху їх обмежені, дно очі нормально; гострота зору = 1,0.

Лівий очей: очна щілину нормальної ширини, птозу немає, рухливість лівого очі майже зовсім відновилася, зіницю помірковано розширено, пряма реакція зіниці світ відсутня, співчутлива сохранена;

гострота зору = 0;

Офталмоокопически ясно виражена атрофія зорового нерва.

Описаний випадок поранення обох очниць олівцем представляє дуже великі клінічний інтерес за цілою низкою соображений.

Насамперед привертає увагу невідповідність анамнестических даних фактичному стану справ, т. е. виправдатись нібито відсутністю анамнезі яких би не пішли вказівок на ранящий предмет і можливість проникнення очницю стороннього тела.

Ця обставина вкотре підтверджує, що в випадках, коли клінічна картина перебуває у тому чи іншому невідповідність з анамнезом, і зокрема, тоді, коли він змушує допускати можливість наявності стороннього тіла на оці чи очниці, до анамнестическим даними, яке від хворого, слід ставитися cum grano salis, т. е. з часткою сомнения.

По-друге, треба сказати взагалі велику рідкість ушкодження очниць такими темами, як олівець; як відомо, при сторонніх тілах в очницях доводиться зустрічатися майже з осколками металлов.

По-третє, даний випадок цікавий оскільки інородне тіло, має завдовжки близько 6 див, залишалося протягом більш як 2 тижнів нерозпізнаним. При поясненні цієї обставини можна взяти до уваги три момента:

1. Дуже невелика вхідний отвір, прийняте лікарем, лечившим спочатку хворого, за садно кожи;.

2. Значну глибину залягання стороннього тела;

3. Негативні дані рентгенографії, які дають жодних указівок на наявність стороннього тела.

Клінічна картина загалом теж була такою ясною, щоб було з упевненістю диагносцировать наявність стороннього тіла в очниці, особливо за відсутності будь-яких указівок, у анамнезі до можливості такого проникновения.

Дуже цікаво й повчально у разі та обставина, що рентгенограма, до речі, вироблена дуже досвідченим рентгенологом, не виявила очниці стороннього тіла, і операцію розпочата тільки підставі імовірних даних про наявність стороннього тіла, це без будь-якого ставлення до його величині, характері й глибині залягання. Коли ж інородне тіло витягли і з’ясувалася його величина, характер, розташування, то повторний перегляд цієї раніше отриманої рентгенограми виявив хоч і слабку, проте помітну тінь стороннього тіла, причому стало можливим диференціювати як зовнішні контури олівця, а й навіть лінію, відповідну графітові (!).

Повторні спеціальні рентгенівські знімки, вироблені вже після операції із метою уточнення тих кісткових руйнацій в очницях, спричинені стороннім тілом, дозволили з переконливістю встановити наявність порушень цілості кістки у сфері лівої верхне-глазничной щели.

Змін лівого зорового отвори на рентгенограмме знайти не удалось.

Отже, треба уявити, що інородне тіло, увійшовши через шкіру під правої бровою і пробивши внутрішню стінку правої очниці позаду слізної ямки, минуло навскіс через ґратчасту пазуху правої, та був та скільки лівої сторони, і своїм переднім (в напрямі руху!) гостро відточеним кінцем проникло в задню частина лівої очниці, біля її вершини, порушивши цілість кістки у сфері fissurae orbitalis superioris і давши клінічно синдром верхне-глазнич-мой щілини (тотальну офталмоплегию, розлад чутливості у зоні розподілу першої галузі трійчастого нерва, застійні явища дно якої очі) і сліпоту лівого очі, найімовірніше, внаслідок стискання зорового нерва із наступною його атрофией.

Змальовуваний випадок цікавий й у тому сенсі, що з косо-фронтальном поранення обох очниць великим стороннім тілом залишилися у цілості обидва очних яблока.

І взагалі доводиться дивуватися, як дерев’яне інородне тіло могла виявитися загнаним в кістку ж на таку глубину!

Вочевидь, це пояснюється значної силою удару, тонкощами кісток цієї сфери й тим, що інородне тіло було спрямовано вперед, лінією руху, своїм гострим і твердим концом.

Випадок цікавий ще й зі свого відносно сприятливому результату — відсутності важких інфекційних ускладнень (настільки звичайних під час перебування в тканинах очниці дерева) й повному зворотному розвитку симптомів офталмоплегии із боку лівого очі за видаленням стороннього тіла, і усуненням, очевидно, того тиску, яке справляло інородне тіло на нервовий пучок у сфері лівої верхне-глазничной щели.

На межі між зовнішньої та нижньої стінкою очниці розташована нижня глазничная щілину (fissura orbitalis inferior).

Це щелевидное простір між нижнім краєм великого крила основний кістки і тілом верхньої щелепи (й почасти орбітальним відростком піднебінною кісточки) й у задньої своєї половині веде з очниці в крылонебную ямку, а передній — в нижне-височную ямку.

Передній кінець цієї щілини міститься у 5—20 мм від зовнішнього краю орбиты.

Щілина ця в нормальних умов закрита сполучнотканинною перегородкою, у якому вплетені гладкі м’язові волокна — так звана орбітальна м’яз (m. orbitalis), иннервируемая симпатическим нервом.

Важливо, що за нижню глазничную щілину проходять венозні анастомози, що з'єднують вени очниці з венозним плетивом крылонебной ямки та глибокої віднем особи (v. facialis profunda, plexus venosus spheno-palatinus).

Значення цих сполук вен очниці з венами особи, крылонебной ямки, ні з венами придаткових порожнин носа і з пещеристой пазухою підстави черепа буде нами спеціально розібране нижче з погляду клінічної патологии.

У глибині очниці і майже межами її отвір правильної округлої форми — foramen rotundum основний кістки, з'єднуюче середню черепну ямку з крылонебной ямкою (й почасти з орбітою) і призначений для проходження другий галузі трійчастого нерва —верхнечелюстного нерва (n. maxillaris).

По виході з круглого отвори верхне-челюстной нерв дає від гілка — подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Подглазничный нерв разом із подглазничной артерією (a. infraorbitalis — гілкою a. maxillaris interna) входить у орбіту через нижню орбітальну щілину, залягаючи під окістям глазницы.

Далі нерв і артерія лягають в однойменну борозну нижньої стінки очниці; борозна ця (sulcus infraorbitalis) переходить ближче кпереди в кістковий канал, закладений товщі нижньої стінки очниці і що відкриється на лицьової поверхні верхнечелюстной кістки однойменною отвором (foramen infraorbitale).

Отвір це лежить на жіночих 4—12 мм нижче середини нижнього орбітального краю. З нижне-височной ямки через нижню глазничную щілину входить у орбіту, перфорируя окістя її, скуловой нерв (n. zygomaticus), де відразу ж ділиться за свої галузі: скуло-лицевой (n. zygomatico-facialb) і скуло-височный (n. zygomatico-temporalis) нервы;

Обидва останніх нерва входить у однойменні каналів навіть у скуловой кістки на зовнішньої стінці очниці, аби пережити в шкіру скуловой області й області скроні; від скуло-височного нерва в очниці відходить важливий анастомоз до слезному нервові, з якого в слізний нерв проникають секреторні волокна для слізної железы.

На внутрішньої стінці очниці, у кісткового шва між гратчастої і лобової кісткою, видно два отвори чи дві групи невеликих отворів — передні і задні ґратчасті отвори (foramina ethmoidalia anteriora et posteriora), які є для проходження з очниці в ґратчасті клітини, і порожнину носа однойменних нервів, артерій і вен (аа., vv. et nn. ethmoidales anteriores et posteriores).

Офталмохирургу слід знати місце перебування цих отворів, особливо передніх ґратчастих oвepcтий, що лежать на глибині приблизно 2 див від орбітального краю на верхне-внутренией частини глазницы.

За виробництва деяких операцій (наприклад, дакриоцисториностомии), коли бажано отримання анестезії в порожнини носа, у зоні розгалуження переднього носового нерва (n. nasalis anterior), що є продовженням переднього ґратчастого нерва (n. ethmoidalis anterior) і иннервирующего саме царину слизової оболонки, де створюється трепанационное отвір і анастомоз при риностомии, буває доцільно здійснити цю анестезію на кшталт провідникової, із боку глазницы.

І тому виробляється ін'єкція 2 см³ 2% новокаїну до нагавкає передніх ґратчастих отворів, причому голку шприца вводять у очницю вздовж верхневнутренней стінки в глибину щонайменше 2 см.

Місце вкола голки — відразу ж нижче кісткового блоку, який звичайно добре прощупується через кожу.

Щойно згаданий блок є невеличкий кістковий виступ (spina trochlearib) верхній стінці очниці поблизу переходу його в внутрішню; щодо нього прикріплюється сухожильная (чи хрящова) петля, якою проходить сухожильная частина різко змінює тут свій напрям верхньої косою м’язи глаза.

У окремих випадках замість кісткового виступу тут є, навпаки, невеличке заглиблення кістки (fossa trochlearis), якого прикріплюється тоді петля блока.

Ушкодження блоку під час травм чи випадкове усунення його за оперативних втручань (зокрема, під час операції на лобової пазусі) тягне у себе розвиток важкої і стійкою диплопии внаслідок випадання чи зміни характеру дії верхньої косою м’язи очного яблока.

Офталмохирургу слід завжди пам’ятати про можливість цього ускладнення під час виробництва операцій на зоні блока.

У верхне-наружной частини очниці відразу ж за орбітальним краєм розташовується пласке вдавление кістки — ямка слізної залози (fossa glandulae lacrymalis), унаслідок чого розміщена тут слізна заліза виявляється прихованої за кістковою краєм глазницы.

По верхньому кістковому орбітальному краю, зазвичай за українсько-словацьким кордоном між середній і внутрішньої його третю, є вирізка, що носить назву надглазничной (incisura supraorbitalis), якою перегибаются що йдуть з очниці на лоб однойменні артерія, вена і нерв (a., v. et n. supraorbitales).

Ця вирізка зазвичай чітко прощупується через шкірні покрови і є точкою пальпації при з’ясуванні питання про стан чутливості зазначеної галузі нерва (наприклад, при невралгиях трійчастого нерва).

Нерідко замість кісткової вирізки тут є отвір, точніше, навіть невеличкий кістковий канал, з якого проходять зазначені судини і нерв.

Особливої описи заслуговує область слізної ямки (fossa lacrymalis). Цим терміном позначається поглиблення кістки у передній частини внутрішньої стінки очниці, розташоване між двома кістковими гребінками — переднім слізним гребенем (crista lacrymalis anterior), що належить лобовому відростку верхне-челюстной кістки, і заднім слізним гребенем (crista lacrymalis posterior), що належить слізної кістки. Величина цього овального поглиблення, службовця ложем для слезного мішка, в дорослої людини варіює, становлячи загалом 3 мм за вертикаллю і аналогічних сім мм по горизонтали.

У освіті цієї кісткової западини приймають, в такий спосіб, участь дві кістки: верхня щелепу (своїм лобним відростком) і слізна кістку, найчастіше межа між цими двома кістками, кістковий шов, відбувається за середині слізної ямки, т. е. обидві кістки беруть участь у освіті слізної ямки, як кажуть, однакові засадах; проте часто буває, що у формуванні слізної ямки приймає переважне участь чи верхнечелюстная кістку, чи слізна. Переважна участь тому чи тому з цих кісток освіти слізної ямки має деяке практичного значення з погляду офталмохирурга.

Як відомо, під час операції риностомии робиться трепанационное отвір до кісток відповідно області слізної ямки;

Якщо слізна ямка освічена переважно по рахунок тонкої слізної кісточки, то трепанація здійснюється технічно дуже просто, Якщо ж з допомогою значно більше товстої кістки лобового відростка верхньої щелепи, то, природно, це викопування кістки жадає від хірурга більшого праці та усилий.

Хірургу, робить операцію на слізному мішку (риностомию, экстирпацию мішка), слід також пам’ятати про можливість подвійний crista lacrymalis anterior, що на посаді уродженою аномалії трапляється так редко.

Наявність подвійний crista lacrymalis anterior може дезорієнтувати хірурга, якщо він знатиме чи пам’ятати про таку возможности.

Слізна ямка донизу перетворюється на кістковий слезно-носовой канал (canalis naso-lacrymalis), закладений товщі внутрішньої стінки гайморовой порожнини (верхнечелюстной кістки) і що відкриється в нижній носовій хід, під нижньої носовій раковиной.

Практичний лікар має знати, що це нижнє гирло слезно-носового каналу лежить 1,5—2 див кзади від переднього кінця нижньої носовій мушлі та, отже, на 3—3,5 див від зовнішнього отвори носа. Ці відносини пам’ятаймо для правильного виробництва так званої носовій діагностичної пробы.

Скільки разів доводилося нам чи з помилковим тлумаченням результатів цієї проби початківцями лікарями лише оскільки методика цієї проби була неправильної й турунда, яка вводять у ніс щоб одержати фарби (флюоресцина, колларгола) з нижнього отвори слезно-носового каналу, вводилася в нижній носовій хід занадто поверхово, на глибину лише —2 див, тоді як потрібно вводити в глибину щонайменше 3—3,5 див, щоб кінець її міг, справді, досягти вивідного отвори слезно-носового каналу та сприйняти краску.

Довжина кісткового слезноносового каналу коливається у межах, становлячи загалом 10—12 мм. У кістковому каналі проходить так звана перетинчаста частина слезноносового каналу, що докладніше буде вказано нижче в описах слезо-отводящих путей.

Для офталмохирурга дуже важливо уявляти собі проекцію слізної ямки в порожнини носа.

У насправді хірург, продукує операцію дакриоцисториностомии, створюючи трепанационное отвір до кісток, у сфері слізної ямки, і проникаючи в порожнину носа, повинен зрозуміло уявляти собі топографію області й становище цього трепанационного отвори стосовно носовою раковинам.

Найчастіше кістковому вдавлению слізної ямки відповідає із боку порожнини носа невеличке положисте піднесення — torus lacrymalis. Найчастіше torus lacrymalis розташовується відразу ж кпереди від переднього кінця середньої носовій раковини. Отже, то кісткове отверстие,.

яка створює хірург під час операції дакриоцисториностомии, лежить зазвичай лише на рівні середнього носового ходу і попереду середньої носовій раковины.

Однак у деяких випадках (приблизно 10%) виявляється, як це передній кінець середньої носовій раковини житлом становить torus lacrymalis, і тоді під час операції риностомии цей кінець лежатиме, природно, не більше трепанационного отвори, про можливість чого хірург повинен пам’ятати і чого має готовим (кінець середньої раковини у разі чи скусывается, що він не покривав трепанационного отвори, чи, краще, відсувається кзади після часткового видалення кісткового остова раковины).

Друге, що можна відзначити, — це можливість предлежания передніх ґратчастих клітин, які (приблизно 15—20% випадків) виявляються настільки висунутими кпереди, що підстеляють зсередини область слізної ямки.

Кожен, хто має особистим досвідом із виробництва операції риностомии знає, що передлежання передніх ґратчастих клітин на трепанационном отворі трапляється так рідко (у разі клітини ці під час операції удаляются).

Як зазначалося вже вище, кістковий край орбіти (margo orbitalis), на противагу стінок її, освічений щодо міцними, масивними костями.

Цей край утворює приблизно чотирикутне отвір, служить підставою глазничной піраміди, так званий вхід в очницю — aditus orbitae.

Кордони цього входу на черепі природно, і дуже просто — намічаються з верхньої, зовнішньої та нижньої сторін відповідно місцеві переходу глазничной поверхні кісток, їхнім виокремленням орбіту, в лицьову; що стосується внутрішньої (медіальної) боку, то такою «природною» кордоном було б вважати передній слізний гребінь (crista lacrymalis anterior), що становить пряме продовження нижнеглазничного краю верхньої челюсти.

Проте якщо з погляду топографо-анатомической і клінічної проводити кордон входу в очницю по переднього слезному гребінцю основі цих міркувань було б неверно.

З погляду топографо-анатомической і клінічної кордоном входу в очницю можна вважати лінію прикріплення тарзо-орбитальной фасції (fascia tarso-orbtans), цієї, як. його іноді називають, передній стінки очниці, при зімкнутих століттях, справді, закриває разом із хрящем століття вхід в очницю, чому її і має ще назва septum orbitale.

Лінія ж прикріплення цієї фасції до кістках очниці відбувається з медіальної боку за переднього слезному гребінцю, а переважно в заднему.

Більше точно відносини тарзо-орбитальной фасції до кістках малюються наступним образом.

Фасція слід від нижнього орбітального краю за переднім слізним гребенем вгору, до внутрішньої зв’язці століття, потім переходить через слізну ямку до слезному мішку і прикріплюється до слізної кістки позаду заднього слезного гребеня, на яких він і слід далі вгору горішнього краю орбіти; отже, тарзо-орбитальная фасція проходить позаду верхньої, але з нижньої половини слезного мішка, чи, що таке, — лише нижня половина слезного мішка розташована всередині орбіти, верхня ж таки перебуває повністю поза орбиты.

До цього слід ще додати, що окістя очниці навколо слезного мішка розщеплюється на два шару, з яких одна слід за носовій (медіальної) стінкою мішка, а інший, відомий під назвою слізної фасції (fascisa lacrymalis), — за бічний (латеральної) його стенкой.

Зазначена топографо-анатомическая особливість має велику клінічне значення, оскільки, таким чином, слізний мішок, що лежить між переднім і заднім слізним гребінками, перебувають у значної своєї частини розташованим попереду septum orbitale, т. е. поза очниці; тому їх безпідставно називають пресептальным освітою. Клінічне значення цієї обставини буде підкреслено надалі при викладі розділу патології слезоотводящих путей.

Тут доречне лише коротенько вказати, що гнійні процеси слезного мішка (дакриоциститы гострі і хронічні), такі часто зустрічаються в клініці, дуже рідко дають ускладнення з боку глазничных тканин саме оскільки слізний мішок фактично перебуває поза очниці; він відділений від неї вмісту порівняно щільною фасциальной перегородкою, що є природним перешкодою по дорозі поширення інфекції кзади, убік глазницы.

Щоб вичерпати питання лінії прикріплення тарзо-орбитальной фасції, треба ще додати, що з зовнішнього краю кісткової очниці фасція переходить кілька на лицьову поверхню скуловой кістки, простираючи до шва між цієї кісткою і лобової, унаслідок чого тут між фасцією і поверхнею кістки виходить кишеню глибиною до 3—4 мм, куди заходить орбітальний жир.

Закінчуючи виклад коротких анатомо-топографических відомостей, що стосуються кісткової очниці, слід зазначити, що стінки очниці вистелені тонкої, але доволі щільного окістям (periorbita), яка зрощена міцно з кістками лише з орбітальному краю й у глибині очниці у зорового отвори; на іншому протязі це зрощення представляється порівняно пухким, і окістя вільно відшаровується тут распатором при хірургічних роздрібних операціях і може легко відходити від кістки при деяких патологічних процесах (поднадкостничных абсцесах, кровоизлияниях).

Окістя орбіти щільно зрощена з тарзо-орбитальной фасцією лінією прикріплення останньої до кістки. У сфері великих глазничных отворів (fissura orbitalis superior et inferior) окістя перекидається через ці отвори, зростаючись з натягнутими у яких соединительнотканными мембранами.

Через sulcus infraorbitalis окістя перетворюється на вигляді навісу, перетворюючи в такий спосіб цю борозну в канал. У зорового отвори (foramen opticum) окістя зростається з сухожильным кільцем (annulus tendineus communis Zinni), від якої починається більшість очних м’язів, і з твердої оболонкою зорового нерва.

Як деталі ще відзначити, що вміст очниці не прилежит безпосередньо до її окістю, але відокремлюється від нього особливим апоневрозом, унаслідок чого з-поміж них залишається деяке простір. Практично це має той значення, що відділення при хірургічних операціях від окістя вмісту очниці значить ще порушена останній і характерна неї жирова клітковина утримується тонкої апоневротической платівкою. А ще обставина слід звернути увагу початківців хірургів, недостатньо ще досвідчених в глазничной хірургії та які мали цьому плані особистої практики.