Жовтяниці

Виникнення жовтяниці завжди зумовлено порушенням обміну білірубіну, що утворюється внаслідок розпаду гемоглобіну еритроцитів і руйнувань гема. Гемоглобін перетворюється на білірубін в ретикулоэндотелиальной системі, переважно у печінки" селезінці і кістковому мозку внаслідок складного комплексу окислительновідбудовних реакцій. Кінцевим продуктом розпаду гема є биливердин, він заліза і білкової частини (вільний білірубін). За добу у здорової людини розпадається близько 1% що циркулюють еритроцитів із заснуванням загалом 120 мг білірубіну, у своїй 15% його утворюється з гемоглобіну незрілих і передчасно зруйнованих еритроцитів та інших гемосодержащих речовин. Це правда званий шунтовый білірубін, кількість якого не може значно збільшуватися при хворобах, що з неефективним эритропоэзом (залізодефіцитна анемія, перніціозна анемія, талассемия, сидеробластическая анемія, эритропоэтическая порфирія, свинцеве отруєння). Утворений результаті розпаду гемоглобіну вільний білірубін у крові сполучається з альбуміном (альбумінбилирубиновый комплекс). Після цього відбувається відділенні вільного (непрямого, неконъюгированного) білірубіну оn альбуміну лише на рівні мікроворсинок гепатоцитів (цитоплазматическая мембрана), захопленні його внутриклеточным протеїном (білок ліганд) і перенесення в цитоплазму гепатоцита. На мембрані эндоплазматической мережі непрямий білірубін при участі специфічного ферменту (УЦФ-глюкуронилтрансфераза) перетворюється на глюкуронид билирубина.

Поєднання білірубіну з глюкуроновой кислотою робить її розчинним в воді, як і забезпечує перехід їх у жовч, фільтрацію в нирках та швидку (пряму) реакцію з диазореактивом. Утворений пігмент глюкуронидбілірубін називається пов’язаним чи прямим билирубином. Існують диглюкоронид і моноглюкуронид білірубіну. Виділення білірубіну в жовч є кінцевий етап обміну пігменту в печінкових клітинах. У жовчі знаходять у основному лише конъюгированный білірубін. Білірубін виділяється з гепатоцитів в жовч через цитоплазматические мембрани билиарного полюси з участю лизосом і пластичного комплексу. Конъюгированный білірубін в жовчі утворює макромолекулярный комплекс з холестерином, фосфолипидами і солями жовчних кислот. З жовчю білірубін вступає у тонку кишку, де під впливом кишкової мікрофлори утворюється уробилиноген, частину доходів якого всмоктується через кишкову стінку, потрапляє у портальную вену і струмом крові переноситься печінку. У печінки пігмент повністю руйнується. Основне кількість уробилиногена з тонкого кишечника вступає у товстий й швидко виділяється з калом. Кількість фекального уробилиногена (стерюобилиногена) варіює від 47 до 276 мг щодня в залежність від маси тіла, і пола.

Рівень уробилиногена в сечі у здорових людей невисокий, і за дослідженні використовувані проби випадають негативними Він може підвищуватися при гемолизе, якщо рівень неконъюгированного (пов'язаного) білірубіну в плазмі крові різко збільшений При механічної жовтяниці уробилиноген в сечі відсутня, зате має місце билирубинурия, бо за цієї патології у крові збільшується рівень прямого (конъюгированного) білірубіну, що відбувається через нирковий барьер

Желтушность шкіри видимих слизових оболонок помітна тоді, якщо рівень сироваткового білірубіну сягає 50 ммоль/л і від Виділяється три типу желтух надпеченочная, печінкова і подпеченочная. Їх можна розділити виходячи з клінічних, біохімічних і інструментальних досліджень, результати яких базуються на розумінні метаболізму билирубина.

При багатьох захворюваннях жовтуха може мати діагностичне значення .

Переважний тип білірубіну в сироватці крові слід визначити перед постановкою диагноза.

Переважна збільшення неконьюгированной фракції білірубіну спостерігається при гемолизе, синдромі Жільбера, Криглера — Найяра (діти), при розсмоктування великих посттравматичних гематом, але не матимуть клінічно обумовленою желтухи.

Переважна більшість коньюгированнои гипербилирубинемии має місце при холестазах (всерединіі внепеченочных), синдромі Дабина — Джонсона Клінічні признаки.

Важливо систематизувати симптомные прояви захворювання Анамнез.

1 Професія (що з алкоголем, контактом з тваринами, впливом гепатотоксических ядов).

2 Попередні подорожі зарубіжних країн (відвідання ендемічних районів по малярии).

3 Контакт з желтушными больными.

4 Ін'єкції, особливо у позалікарняних умовах (наркотики, переливання крові й плазми, екстракція зубів, татуировки).

5 Ліки, особливо трав’яні сборы.

6 Сексуальні связи.

Проаналізувати інші клінічні симптоми (послідовність появи симптомів часто допомагає отдифференцировать гепатит з інших причин жовтяниці), анорексія, нудота, нехіть до куріння (гепатит), біль у верхньому квадраті живота справа (каміння жовчного міхура), падіння ваги (новоутворення), темна сеча, світлий кал, шкірний сверблячка (холестаз), лихоманка, озноб (холангіт, абсцес печінки), об'єктивні дослідження (физикальные данные).

Жовтуху легше виявити при хорошому денному висвітленні приміщення Перші ознаки жовтяниці є склерах (цей симптом зазвичай передує зміни кольору мочи).

Жовтуха Демшевського не дозволяє розпізнати захворювання Необхідно зважати інші симптоми, що є притаманними гострих і хронічних хвороб печінки При гострому гепатиті відсутня падіння маси тіла з моменту появи жовтяниці, а збільшена печінку має м’яку консистенцию.

За хронічної гепатиті і цирозі печінки зазвичай є такі физикальные ознаки лейконихия (поява білих ділянок на ногтевых платівках), зменшення м’язової маси (м'язова гіпотрофія), телеангиоэктазии («судинні зірочки»), спленомегалия, асцит, периферичні набряки, випадання волосся пахвових областях і лобку, атрофія яєчок, контрактація Дюпюитрена Деякі симптоми є характерними як гострих, так хронічні захворювання печінки, а саме «печіночні» долоні (пальмарная еритема), підшкірні крововиливу, телеангиоэктазия особи, сплено-мегалия, збільшена чи зменшена печень.

Проте слід зазначити, що жодного з вище перерахованих симптомів не обов’язковий як гострого, так хронічного захворювання печінки, тож треба брати до уваги інші симптоми: сплутаність свідомості людини та зміна особистості (печінкова енцефалопатія), солодкий, нудотний запах з рота (печінкова недостатність), «грюкання» тремор витягнутих рук з розсунутими пальцями — астфиксис (печінкова енцефалопатія), розширені пупочные вени з радиальным отхождением від пупка — caput medusae (синдром портальної гіпертензії), розширені околопупочные вени йдуть тільки вгору (обструкція лише нижньої половини), артеріальні шуми при аускультації над печінкою (гепатома чи гострий алкогольний гепатит), світлий кал, вірогідніше визначається при ректальном дослідженні (холестатическая желтуха).

Обов’язкові дослідження для бальних желтухой.

Аналіз крові - мінімальний набір клинико-биохимических показників, необхідні проведення диференціальної діагностики желтух.

Печіночні ферменти (АсАТ, і навіть АлАТ, лужне фосфатаза) є надійними критеріями щодо оцінки цитолитического і холестатического синдромов.

Підвищення змісту гаммаглютамилтранспептидазы і лужної фосфатазы відбиває поразка печінки, тоді як юстированное підвищення останньої може бути пов’язане тільки з патологією кісткової ткани.

Сироватковий альбумін, коагуляція і протромбиновое час найкращі маркерами, що відбивають синтетичну функцію печінки, проте який рівень сироваткового альбуміну може статися пов’язані з перерозподілом рідини в організмі (наприклад, при набряку, диарее). Дослідження мочи.

Для оцінки типу жовтяниці сеча досліджується менше, ніж кров. Білірубін в сечі відсутня при надпеченочной жовтяниці (сеча світла, звичайна). Уробилин в сечі відсутня за повної ходестазе. Білірубін в сечі присутній при подпеченочной і внутрипеченочной жовтяниці, якщо рівень конъюгиро-ванной фракції вже о крові сягає 15 ммоль/л і більше. Інші исследования.

При УЗД можливо виявлення розширених всерединіі внепеченочных жовчних проток, наявність метастазів у печінці. Метод дозволяє визначити розміри печінки, селезінки, ПДЖ, оцінити портальний кровотік, лимфоаденопатию, асцит, але з його за допомогою неможливо діагностувати цироз печінки. Розширення проток — об'єктивне доказ на підтримку наявності механічної обструкції билиарного тракту. Нерасширенные жовчні протоки дають підстави припустити наявність вну-трипеченочного холестаза. Проте необхідно пам’ятати, що навіть за наявності внепеченочной обструкції (стриктура, пухлина, холедохолітіаз) іноді відсутня дилатация проток. Загальний жовчний проток зазвичай буває помірковано розширеним в хворих, перенесли холецистэктомию. Результати дослідження залежить від кваліфікації фахівця і моделі аппарата.

При рентгенівському дослідженні грудної клітини слід виключити рак бронхів і метастази в легкие.

Дослідження при внепеченочных і внутріпечін-кових холестатических желтухах представлені у відповідному разделе.

Додаткові дослідження залежно від типу жовтяниці, результатів проведених досліджень, і гаданого діагнозу. Надпеченочная жовтуха Жовтуха помірна, сироватковий білірубін рідко перевищує 90 ммоль/л, неконъюгированный. Ні змін — у забарвленні сечі 1 Сироватковий гаптоглобин (знижений при гемолизе) 2 Прямий тест Кумбса 3 Консультація гематолога (дослідження кісткового мозку, тест для винятку нічний пароксизмальной гемоглобинурии). Печінкова желтуха.

1 Вірусні маркери (HBsAg, HBeAg, антитіла до вірусу гепатиту А, З, D і інші дослідження задля забезпечення этиологической діагностики гепатитов).

2 Реакція Пауль — Буннеля при підозрі на інфекційний мононуклеоз.

3 Антигладкомышечные, антимитохондриальные і антинук-леарные антитіла, якщо вірусні маркери негативні і є симптоми аутоіммунного гепатиту чи первинного билиар-ного цирозу печени.

4 Біопсія печінки, якщо діагноз залишається загадкою внаслідок проведених неинвазивных досліджень, і передбачається хронічне активне захворювання печінки чи ферменти печінки залишаються не нормальними після гострого вірусного гепатиту У биоптатах слід визначити залізо і медь.

5 Якщо відсутні вірусні маркери і аутоантитела, необхідно досліджувати сывороточное залізо, железосвязываю-щую здатність крові, феритин (гемахроматоз), мідь сироватки, церрулоплазмин і 24-годинну экскрецию міді (хворобу Вільсона — Коновалова). Лікарські ушкодження печінки Список ліків, що викликають ушкодження печінки, досить значний, але медикаментозно індуковані жовтяниці зустрічаються нечасто Ушкодження печінки, пов’язані з ліками, зазвичай проявляються бессимптомным підвищенням печінкових ферментів Гепатотоксический ефект різниться на дозозависимый, що виявляється прийому великого кількості тієї чи іншої препарату, і дозонезависимый, пов’язані з идиосинкразией Лікарська ушкодження печінки підозрюється, коли змінюються лабораторні показники чи з’являється жовтуха не більше 3-х місяці від початку набору нового препарату Эозинофилия крові перестав бути характерною, в той час збільшення еозинофілів в биоптате печінки може відбивати медикаментозно індуковані повреждения.

Дозозависимые гепатотоксические препарати: парацетамол (понад десять г/сут, але в алкоголіків доза може бути меншою); тетрациклін (3—4 г/сут); анаболические стероїди (зав і сит від способу запровадження і активності препарата).

Галатаниндуцированные ушкодження печінки частково пов’язані з дозою препарату, проте їх рекомендується використовуватиме знеболювання повторно одному й тому хворому на інтервалами менш як шести недель.

Метотрексат за тривалого застосування можуть стати розвиток дозозависимого цирозу печінки, але з жовтуху. Остання зазвичай приєднується лише у термінальній стадії вже розвиненого цирозу печінки. З метою раннього розпізнавання цирозу печінки доцільно після приєднання до цілому 2 р препарату зробити біопсію печінки, та заодно слід пам’ятати, що алкоголь істотно посилює гепатотокси-ческий ефект метотрексата.

У таблиці 1 наводиться перелік препаратів, викликають ушкодження печени.

Таблица 1. Дозозависимая гепатотоксичность |Характер ушкодження |Лікарський препарат | |печінки | | |Гепатит гострий |Ізоніазид (тубазид). Ріфампіцин | |Холестаз |Глибенкламид (манинил) Аміназин. | | |Хлорпропамид | |Гепатит хронічний |Метилдофа (альдомет). Фенацетин | |Алкоголеподобный |Верапамил (изоптин) | |гепатит | | |Гранулематоз |Гидралазин. Аллопуринол. | | |Фенилбутазон |.

Післяопераційні жовтяниці Післяопераційні жовтяниці може бути пов’язані з багатьма причинами.

1 Ліки, особливо у з допомогою як знеболюючих коштів галотана і аналогов.

2 Септицемія (включаючи холестатическую желтуху).

3 Панкреатит (набряк ПШ можуть стати сдавление загального жовчного протока).

4 Не розпізнана в предоперационном періоді патологія печінки, у цьому числі латентно поточний ЦП, який декомпенсировался у зв’язку з операцією (гипотензия, гіпоксія, лекарства).

5 Гепатити трансфузія крові, що містить вірус гепатиту У або з (інкубаційний період сягає часом 6 міс, але у цій ситуації може виявитися менш продолжительным).

6. Хірургічна операція на серці зі імплантацією штучного клапана (можливий розвиток гемолитичесмой желтухи).

7. Розсмоктування великих гематом, але жовтуха у своїй виникає лише тоді, коли є супутні порушення метаболізму білірубіну, наприклад синдром Жильбера.

8. Хірургічні помилки: під час операції були виявлено каміння загального жовчного протока, набряк чи стриктура в дистальной частини холедоха, випадкове накладення лигатуры спільний жовчний проток. Дослідження виявлення причини гипербилирубинемии і, можливо, жовтяниці в післяопераційному периоде:

1. Посів крові (при латентно поточному сепсисі може відсутні гипертермия).

2. Серология, включаючи визначення маркерів вірусного гепатиту У, З, A, D, антимитохондриальных антитіл, а при підозрі на галата1ювый гепатит дослідження печеночно-почечных микросомальных антител.

3. Визначення змісту неконъюгированного білірубіну (за його підвищенні понад 75% загальної кількості білірубіну варто припустити наявність гемолізу чи великий гематомы).

4. УЗД для виявлення наявності розширених жовчних проток при порушенні кінетики жовчі з оцінкою стану підшлункової залози. Комп’ютерна томографія є інформативною виявлення каменів у загальному жовчному протоці, якщо загальний жовчний проток виявився розширеним, незалежно від цього, видно у ньому каміння чи ні, показано проведення ЭРХПГ.

5. При виявленні гепатиту, розвиненого внаслідок переливання інфікованої крові вірусом У або з, вжити заходів для виявлення донора. Жовтуха з рівнем ферментів печени.

Зміст білірубіну у крові то, можливо підвищено нормального рівні трансаминаз в хворих в термінальній стадії цирозу печінки, як у печінки залишилося замало функціонуючої паренхіми і гепатоцитів, які забезпечують продукцію ферментів. У цих хворих є також низький рівень альбуміну, холестерину, протромбіну й інших чинників згортання крови.

Ізольована гипербилирубинемия зустрічається рідко, і якщо вона не має місце, необхідно пам’ятати: 1. Гемоліз. 2. Синдром Жильбера, Криглера-Найяра.

ПРИВАТНА ПАТОЛОГІЯ, ЩО МОЖЕ ВЫЗВАТЬ ЖЕЛТУХУ.

Рак голівки підшлункової залози. Жовтуха розвивається внаслідок стискання загального жовчного протока пухлиною голівки підшлункової залози. Хворі заперечують печінкову кольку у минулому. Уражаються на рак підшлункової залози зазвичай люди похилого віку, що також у певної міри служити діагностичним показником. Захворювання розвивається повільно. У початковий період скарги хворих зводяться до слабкості, втрати маси, повній відсутності апетита, біль у эпигастральной області. Пізніше, через тривалий період від початку захворювання, поступово розвивається жовтуха. Біль в эпигастральной області приймає оперізувальний характер. Хвороба тягнеться 6—8 місяців, призводить до кахексії. Характерні симптом Курей азье (збільшений, розтягнутий жовчний міхур, іноді видимий р замі), гликозурия (симптом функціональної недостатності підшлункової залози) та наявність эфирорастворимого білірубіну в крови.

У периферичної крові відзначаються лейкоцитоз, гипохромия, макроцитарная анемия.

Рентгенологически, завдяки розташуванню підшлункової залози поруч із кишечником, при раку голівки підшлункової залози то, можливо виявлено більш розгорнутий становище дванадцятипалої кишки чи його деформація. Крім цього, відзначається застій контрастного речовини в дванадцятипалої кишці внаслідок тиску неї збільшеною голівки й тіла підшлункової железы.

Рак фатерова соска. Жовтуха за нього з’являється у резу таті стискання пухлиною сфінктера Одди. Найчастіше поражаю в віці 50—60 років, реже—лица молодого віку. Розвивається вона повільно з невизначених загальних симптомів, як і інших канцерозных захворюваннях. Жовтуха при раку фатерова соска дуже стійка, періодично зменшується через часткового проникнення жовчі в кишечник внаслідок розпаду пухлини. Зазначається кишкове кровотеча, обумовлене виразкою пухлини. Захворювання супроводжується анемією, кахексией. Підвищення температури буває який завжди. Рентгеноскопія дванадцятипалої кишки дає дефект наповнення в області фатерова соска. Якщо пам’ятати про цю хвороби першій-ліпшій нагоді жовтяниці і аналізувати симптоми вірусного гепатиту поступове початок хвороби, продромальные явища, інтенсивність і сталість жовтяниці у розпал хвороби, зміни із боку крові (лейкопенія, лимфоцитоз, ШОЕ гаразд або нижчий від), є велика можливість постановки правильного диагноза.

За даними, велике дифференциально-диагностическое значення мають дослідження міді, заліза в сироватці крові, із обчисленням їх коефіцієнта, і навіть фосфатазы, особливо холестерину і лецитину, альдолазная і трансаминазная пробы.

Гемолитическая жовтуха — семейно-врожденное захворювання, що з зниженням осмотической стійкості еритроцитів, подвергаюшихся внаслідок цього підвищеному розпаду органів peтикуло-эндотелиальной системи, переважно у селезінці. Почала хвороби збігаються з статевим дозріванням, іноді можна знайти перших днів життя. При розвитку хвороби у дитячому віці спостерігається відставання у кар'єрному зростанні та кісток черепа (баштовий круглий череп). Кардинальні симптоми болезни—желтуха гемол ческого типу, різке збільшення селезінки, характерні зміни, троцитов, ретикулоцитов, зниження осмотической резистентності. У кризи відбувається значне випадання гемоглобіну, зменшення кількості эритроцитов.

Плазма крові має інтенсивно ж жовтий колір, що пов’язані з вмістом у ній непрямого білірубіну. У сечі міститься велика кількість уробилина. Кал гиперхоличен через великі змісту стеркобилина. На противагу гемолітичної жовтяниці вірусний гепатит протікає без гемолитических кризов, без анемії, з обесцвеченным чи забарвленим калом, переважанням прямого білірубіну у крові, ознаками затримки жовчних кислот в організмі, т. е. сверблячкою, брадикардией. Набута гемолитическая жовтуха. Этиологическими чинниками її служать тривалі затяжні інфекції — сепсис, малярія, сифіліс, вірусні захворювання та інших. Жовтуха є наслідком підвищеного розпаду, т. е. гемолізу юцитов під впливом аутогемолизинов, у результаті освождается дуже багато гемоглобіну, із якої й утворюється барвне речовина жовчі білірубін. Хвороба зустрічається зазвичай, у Юм віці. Жовтуха частіше неинтенсивная. Про хворих на гемолітичної жовтухою можна сказати, що вони більш анемічні, ніж желтушны. Захворювання супроводжується значним збільшенням селезінки. У крові визначається дуже багато непрямого білірубіну. У сечі підвищений вміст уробилина. Кал холичен через великого виділення в кишечник білірубіну, з яких утворюється стеркобилин. Кожного сверблячки й інших тяжких явищ отруєння організму жовчю немає. основному відзначаються зміни червоною крові — анемія, анизоциоз. У стернальном пунктате—картина інтенсивного нормобластического ритропоэза, особливо у періоди гемолитических кризов. Загострення хвороби супроводжується підвищенням температури. У латентний період температура субфебрильная.

Жовтуха як ускладнення інфекційного захворювання. Вторинна жовтуха спостерігається при брюшном, поворотному тифі, малярії, сепсисі. У таких випадках і натомість клінічної картини основного захворювання має місце вторинне поразка печени.

Черевної тиф має характерне циклічне протягом. Діагноз підтверджується перебуванням у крові паличок Еберта і позитивної реакцією Видаля. Жовтуха виникає внаслідок поразки паренхіми печінки токсином, виділеним паличкою Еберта. Розвивається жовтуха зазвичай, у пізні терміни черевного тифу на третьей—четвертой тижню хвороби, коли клінічна картина його повністю розгорнуто, тому диференційна діагностика токсичного гепатиту при, брюшном тифі з на вірусний гепатит незатруднительна.

Поворотний тиф нерідко супроводжується жовтухою, npoтекает із наступними характерними нападами ознобу і високої температури і підтверджується перебуванням в крові спирохеты Обермейера. Після кількох нападів поворотного тифу розвивається так званий жовтяничний тифоид, етіологія якого зовсім зрозуміла. Чимало дослідників вважають, що що спостерігається при жовчному тифоиде жовтуха обумовлена приєднанням до возвратному тифу паратифозной инфекции.

Крупозне запалення легень у важких випадках супроводжується жедтухой, яка розвивається у результаті поразки паренхіми печінки. Діагноз захворювання ставлять виходячи з клінічної картини пайовий пневмонії, для якій властива «іржава» мокроту і перебування у ній пневмокока Френкеля чи диплобацилла Фриндлендера. Тропічна малярія може протікати з ознаками важкої жовтяниці (так звана билиозная форма малярії). Відбувається) дуже важко, із посиленою розпадом еритроцитів і поразкою ретикуло-эндотелиальной системи. Іноді спостерігаються явища геморагічного діатезу з кровотечами носовими й у внутрішніх органів, і навіть геморагічної висипом на шкірі. У плані випадків захворювання ускладнюється жовтушною гемоглобинурийной лихоманкою. Вирішальне значення в диференціальної діагностиці від вірусного гепатиту має наявність притаманних малярії нападів з ознобом і високої темратурой, анемія і перебування плазмодия тропічної малярії в крови.

Гострий сепсис іноді супроводжується жовтухою, котор частини випадків, в залежність від властивостей збудника, то, можливо обумовлена як ураженнями паренхіми печінки, а й посиленим розпадом еритроцитів. Діагностика цієї захворювання засновуєте виявленні первинного септического вогнища, характерною септичної температури, септического стану, на картині крові (характерний лейкоцитоз, нейтрофилез) і результатах бактеріологічної дослідження крові, т. е. на симптоми, немає при вірусному гепатите.

1. Бунін К.В., Соринсон С. К. Невідкладна терапія при інфекційних хворобах -.

М., Медицина, 1983 2. Віленський Б.С. Диференційна діагностика захворювань печінки- М.,.

Медицина, 1987 3. Дунаєвський О.А., Поставить В. А., Особливості течії деяких інфекційних захворювань- М., Медицина, 1979 4. Казанцев Г. Р. Посиндромная діагностика внутрішніх хвороб. — М.,.

Медицина, 1980 5. Тиц.Н.Г. клінічна оцінка лабораторних тестів- М., Медицина, 1993.