История хвороби — Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А)

Паспортна часть:

Ф.И.О.: x.

Вік: 22 года.

Місце проживання: г. Пушкин.

Місце роботи, посаду: студент.

Дата надходження: 26.04.97 г.

Діагноз, з яким хворий був у стационар:

«Вірусний гепатит».

Клінічний діагноз: «Вірусний гепатит А, HAV + Ig M».

Скарги: на ниючий біль, і тяжкість у правому подреберье.

Анамнез болезни.

Вважає себе пацієнтам із 16.04.97 г., коли слабкість, біль голови, пропав апетит, підвищилася температура тіла до 390 С.

Протягом 4 днів температура тіла не знижувалася, попри жаропонижающую терапию.

23.04.97г. стемніла сеча, з’явилася біль, і тяжкість у правому подреберье.

25.04.97г. хворий зауважив желтушность склер і шкірних покровов.

26.04.97г. звернулася до лікаря до поліклініки за місцем проживання, де на кількох підставі скарг, і огляду поставили діагноз: вірусний гепатит. Після звернення хворий відразу направлений у інфекційну лікарню им. Боткина.

Протягом часу перебування у стаціонарі зазначає поліпшення состояния.

Епідеміологічний анамнез.

Опитуючи хворий заперечує контакти з інфекційними хворими. У оточенні хворого немає хворих на вірусним гепатитом.

Побутові умови хворого задовільні, живе у гуртожитку квартирного типу від інституту (ЛІТТА). Наявність гризунів у житло отрицает.

Харчування хороше, полноценное.

Влітку виїжджав в Архангельську область.

Останні 6 місяців трансфузий крові був, оперативні втручання не проводилися. Запровадження наркотичних та інших лікарських засобів внутрішньовенно отрицает.

Імунологічний анамнез:

Туберкульоз, вірусний гепатит, захворювання отрицает.

Анамнез жизни.

Народився 1974 року у Архангельської області. Фізичне та інтелектуальне розвиток з дитинства проходило нормально. До школи пішов із 7 років. Закінчив 10 класів, вступив у Санкт-Петербурзі в залізничний інститут, навчається на виборах 4 курсе.

Материально-бытовые умови задовільні, живе у гуртожитку квартирного типу. Харчування регулярне і полноценное.

Шкідливі звички: курить, (пачка сигарет щодня), наркотичні препарати не вживає. Алкоголь вживає лише з праздникам.

Перенесені заболевания:

У 1980 г. було зроблено операція з приводу пупкової грыжи.

У 1992 р. аппендэктомия.

Сімейний анамнез:

одружений, має дочь.

Аллергологический анамнез:

Алергічних реакцій на лікарські речовини і харчові продукти не зазначає. Алергічних захворювань від батьків, сестри та дітей також отрицает.

Дані физикального обследования:

День хвороби: 15.

День перебування у стаціонарі: 5.

Температура тіла: 36,90С.

Загальне стан — середня тяжкість. Свідомість ясне, становище активне. Шкіра помірковано жовтянична, тургор тканин збережено. Сверблячка, расчесы, телеангиоэктазии, висип, герпеснемає. Підшкірна жирова клітковина лише на рівні пупка 2 см.

Перефирические лімфатичні вузли безболісні, не збільшено. М’язи безболісні, тонус хороший. Кістки не деформовані. Суглоби звичайній форми, спрямування суглобах повному обсязі, безболезненное.

Система органів кровообращения.

Під час огляду область серця не змінювалась. Форма грудної клітини у сфері серця не змінена. Пульсу 74 удару на хвилину, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, не напряжен.

При пальпації серці верхівковий поштовх визначається п’ятому межреберье 0,5 див кнутри від лівої среднеключичной лінії: протяжність 2 див задовільною силы.

Кордони відносної серцевої тупості: права на 1,5 див кнутри від правого краю грудини у четвертому межреберье, верхня — житлом становить третього ребра між грудиною і окологрудинной лініями; ліва — в п’ятому межреберье на 1,5 див кнутри від лівої среднеключичной линии.

Кордон судинного пучка у другому межреберье теж не виходить межі грудины.

Аускультація: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів сохранено.

Артеріальний тиск — 120/80 мм рт.ст.

Система органів дыхания.

Грудна клітина правильної форми, симетрична. Подих ритмічне, неглибоке, частота дихання — 20 хв. При пальпації грудної клітки безболісна, эластична.

Подих носове, виділень з носа немає. Зів не гиперемирован, мигдалини не збуджені, рожевого цвета.

Фонация не нарушена.

Топографічна перкуссия:

Нижню межу легких:

справа слева.

lin. parasternalis верхній край VI ребра ;

lin. medioclavicularis нижній край VI ребра ;

lin. axillaris anterir VII ребро VII ребро.

lin. axillaris media VIII ребро IX ребро.

lin. axillaris posterior IX ребро IX ребро.

lin. scapularis X ребро X ребро.

lin. paravertebralis остистий відросток XI грудного позвонка.

Верхня кордон: спереди:

справа й зліва на виборах 4 див вище ключицы;

ззаду: лише на рівні остистого відростка 7 шийного позвонка.

Активна рухливість легеневих країв справа й зліва по 7 см.

Порівняльна перкусія: над всієї поверхнею грудної клітини визначається ясний легеневий звук.

Аускультация:

над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярне подих, хрипів нет.

Система органів пищеварения.

Апетит хороший, ковтання не утруднено, сухості в роті немає. Слизова ротовій порожнині блідо-рожевого кольору, без запальних явлений.

Стан зубів і ясен хороше. Мова вологий, не обкладений, рожевого кольору. Ковтання свободное.

Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь у подиху. При пальпації живіт м’який, безболісний переважають у всіх отделах.

При глибокої пальпации:

* який у лівій клубової області визначається безболісне, рівне, щільне эластической консистенції сигмовидная кишка;

* сліпа кишка пальпируется у правій клубової області безболісна, рухається, злегка урчит;

* поперечно-ободочная кишка звичайній консистенції визначається лише на рівні пупка.

Стілець регулярний, оформлений, без патологічних примесей.

Печінка: розміри по Курлову — 11,5×10×8 див. Нижній край печінки ущільнений, безболісний, виступає з-під реберної дуги на 1,5 см. Симптом Курвуазье — негативний. Розмір дихальної рухливості печінки — 5 см.

Селезінка не пальпируется, перкуторно визначається по середньої пахвової лінії між IX і XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.

Сечостатева система.

Під час огляду поперекової області видимих змін нема. нирки не пальпируются, пальпация у процесі сечоводів безболісна. Лупцювання по поперекової області безболісно по обидва боки. Діурез адекватен.

Нервова система.

Свідомість ясне. Сон глибокий. Головні болю не турбують. Менингиальные симптоми негативні. Функції черепно-мозкових нервів не нарушены.

Попередній диагноз.

З скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість у правому підребер'я, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, що відбивають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність преджелтушного періоду, викликаного по гриппоподобному типу протягом 7 днів із явищами інтоксикації, наступного желтушного періоду (з приходом жовтяниці самопочуття хворого не поліпшилося), епідеміологічного анамнезу і результатів физикального обстеження (помірна желтушность склер і шкірних покровів, збільшення печінки на 1,5 див) можна поставити попередній диагноз:

Вірусний гепатит з фекально-оральним механізмом передач (А).

Лабораторні данные.

Аналіз сечі від 26.04.97 г.

Колір — насичено желтый.

Питома вага — 1020.

Реакція — кислая.

Білірубін — 1.

Уробилин — 1.

Клінічний аналіз крові від 26. 04. 97 г.

Еритроцити — 5×1012 л.

Гемоглобін — 159 р л.

Кольоровий показник — 0,95.

Лейкоцити — 5×109 л.

Нейтрофилы:

— палочкоядерные — 7%.

— сегментноядерные — 41%.

Лімфоцити — 49%.

Моноцити — 3%.

ШОЕ — 5 мм ч.

Біохімічний аналіз крові від 27.04.97 г.

Білірубін загальний — 71.

АЛТ — 3982 нмоль л.

тимоловая проба — 12,4.

сулемовая проба — 1,4.

ІФА (+) Гепатит, А — HAV IgM.

Реакція Вассермана — отрицательная.

Ф — 50 — отрицательная.

Аналіз калу на яйця глист: отрицательный.

Дневник.

28.04.97г.

Скарги на біль у правом підребер'я, слабость.

Стан середньої важкості, свідомість ясне, апетит збережено, помірна желтушность склер і шкірних покровов.

Живіт м’який, чутливий у правому підребер'я. Печінка + 1,5 см.

Температура тіла 36,8 С.

Лечение:

— режим постельный;

— дієта № 5.

— рясне питво мінеральної воды.

— внутрішньовенно капельно:

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0.

Sol. Papaverini 2% - 2,0.

— при болях у правому подреберье:

Tab. Papaverini 0,04×2 десь у день.

— вітаміни «Ревит».

29.04.97г.

Скарг нет.

Стан середньої важкості, жовтуха не вгасає (помірна желтушность склер і шкірних покровів. Сон спокойный).

Живіт м’який, безболісний. Печінка +1,5 см. Температура тіла 36,8 0С.

Лечение:

— режим постельный;

— дієта № 5.

— рясне питво мінеральної воды.

— внутрішньовенно капельно:

Sol. Hemodesi 200,0.

— вітаміни «Ревит» по 2 драже 2 десь у сутки.

Диференціальний диагноз.

1. з лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф.диагностика вірусного гепатиту з псевдотуберкулезом.

Критерії Вірусний гепатит, А Лептоспироз.

І.П 40−50 днів від 4 до 14 дней.

Початок захворювання, розвиток його, характеристика лихоманки. в преджелтушном періоді температура тіла підвищується до 39 З повагою та протягом 4 днів не знижувалася захворювання починається раптово, сильний озноб, температура підвищується до 40 З повагою та тримається до 10 днів, може бути повторні волны.

Скарги. біль голови, біль, і тяжкість у правому підребер'я, диспепсических розладів немає різка біль голови, м’язова біль, особливо у икроножных мышцах.

Шкірні покрови. помірна жовтуха склер і шкірних покровів легка одутлість особи, гіперемія склер і конъюктивы, іноді геморрагічні высыпания.

Органи черевної порожнини. Печінка збільшена на 1,5 див помірковане збільшення печінці та селезенки.

Біохімічні дані. білірубін підвищується до 100, АЛТ зростає у 15−20 раз, тимоловая проба підвищується до 15−20 ОД, сулемовая проба знижується до 2 ОД. Білірубін підвищується незначно, АЛТ підвищується чи можливо, у нормі, підвищується сечовина і креатинін.

Диф.диагностика вірусного гепатиту з псевдотуберкулезом.

Критерії. Вірусний гепатит А. Псевдотуберкулез.

І.П. 40−50 днів від 3 до 21 дня.

Початок захворювання, розвиток його, характеристика лихоманки. в преджелтушном періоді температура тіла підвищується до 39 З повагою та протягом 4 днів не знижувалася температура тіла рідко підвищується до 38 З, нормалізується протягом п’яти дней.

Скарги біль голови, біль, і тяжкість у правому підребер'я, диспепсических розладів немає слабкість, біль голови, біль у м’язах і суглобах, біль у правої половині живота. діарея, нудота, блювота, може бути симптоми катару верхніх дихальних путей.

Шкірні покрови помірна жовтуха склер і шкірних покровів набряклість і гіперемія шкіри обличчя, шиї, долонь і підошовної поверхні стоп; висип точкова, скарлатинозная, колір від блідо-рожевого до яскраво-червоного, висип тримається до 7 днів і зникає бесследно.

Органи черевної порожнини Печінка збільшена на 1,5 див збільшення печінці та селезенки.

Біохімічні дані білірубін підвищується до 100, АЛТ зростає у 15−20 раз, тимоловая проба підвищується до 15−20 ОД, сулемовая проба знижується до 2 ОД. білірубін гаразд чи підвищений 2−3 разу, АЛТ зростає у 2−3 разу, тимоловая, сулемовая проби гаразд.

Остаточний диагноз.

З скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість у правому підребер'я, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, що відбивають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність преджелтушного періоду, викликаного по гриппоподобному типу протягом 7 днів із явищами інтоксикації, наступного желтушного періоду (з приходом жовтяниці самопочуття хворого не поліпшилося), епідеміологічного анамнезу і результатів физикального обстеження (помірна желтушность склер і шкірних покровів, збільшення печінки на 1,5см) та об'єктивності даних лабораторного обстеження (біохімічний аналіз крові: білірубін підвищено до 71; АЛТ — 3982 нмольл; тимоловая проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий, в сечі виявлено білірубін 1, уробилин 1) ставимо остаточний диагноз:

«Вірусний гепатит А, HAV + Ig M», середній мірі тяжести.

Ускладнення: нет.

Супутні захворювання: нет.

Прогноз та її обоснование.

У разі сприятливий, т.к. хворий молодого віку, яка має супутніх захворювань, що живе нормальних условиях.

Наприклад, коли бажано дотримуватися особисту гігієну та диету.

Необхідно спостереження в поліклініці за місцем проживання протягом 3 месяцев.

Эпикриз:

Хворий x, 22 року. влаштувався 10 день хвороби, наступного дня жовтяниці з діагнозом: вірусний гепатит може середньої тяжести.

Клінічний діагноз: вірусний гепатит А, HAV + Ig M підтверджено епідеміологічно, лабораторно (білірубін підвищено до 71; АЛТ — 3982 нмольл; тимоловая проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий, в сечі виявлено білірубін 1, уробилин 1).

Захворювання протікало циклічно у вигляді середньої важкості, без ускладнень. Була виразна інтоксикація в преджелтушном періоді, з десятьма дня хвороби з’явилася помірна жовтуха склер і шкірних покровів, печінку збільшена на 1,5 див, ущільнена. З 15 дня захворювання поліпшення загального стану, зникли симптоми интоксикации.

Крім базисної терапії хворий отримував внутрішньовенні капельные вливания:

* Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0.

* Sol. Papaverini 2% - 2,0.

* Sol. Hemodesi 200,0.

Хворий потребує стаціонарному лечении.

1. «Довідник терапевтичного лікаря». Т.1 Виноградов.

2. «Інфекційні хвороби «Е. П. Шувалов.

3. Конспекти лекцій і практичних занятий.