Результати дослідження та їх обговорення

Як відомо, разом із нюховою, найважливішою функцією носової порожнини є дихальна функція. Вагітні особливо чутливі до порушення газообміну і до гіпоксії, у зв’язку з чим контроль за симптомами риніту має дуже важливе практичне значення. Такі симптоми, як утруднення носового дихання, ринорея, чхання, свербіж, сльозовиділення негативно впливають на якість життя пацієнтів, у тому числі і вагітних жінок, у яких це може призводити до гіпоксії матері та плода, порушення сну, погіршення перебігу супутніх захворювань: бронхіальної астми, хронічних захворювань ЛОР-органів [6, 12].

Поширеність алергічного риніту серед населення достатньо висока і складає 10−30%. Приблизно 20−30% жінок репродуктивного віку страждають даним захворюванням, а серед їх числа у 10−30% випадків спостерігається посилення симптомів алергічного риніту при вагітності [4, 9, 17]. Тому дане алергічне захворювання можна вважати одним із найпоширеніших захворювань, що може ускладнювати перебіг вагітності. При веденні пацієнток з алергічним ринітом у період вагітності повинні вирішуватися як питання вибору лікувальної тактики при раніше верифікованому діагнозі, так і питання діагностики з наступним алгоритмом спостереження при вперше виявленому захворюванні.

Алергічний риніт — це хронічне алергічне захворювання, в основі якого лежить IgE-залежне алергічне запалення, що розвивається в результаті потрапляння алергенів на слизову оболонку носа [12, 13]. Досить часто алергічний риніт поєднується з бронхіальною астмою і може бути раннім маркером розвитку алергічного процесу в дихальних шляхах.

Фізіологічні процеси в організмі вагітних пов’язані зі зміною гормонального статусу, можуть впливати на активність певних медіаторів, які беруть участь у розвитку запальних та алергічних реакцій. Відомо, що в першому триместрі вагітності плацента має здатність виробляти велику кількість діаміноксидази (гістамінази), в результаті чого в цей період знижується вміст сироваткового гістаміну, що, у свою чергу, може сприяти менш вираженим проявам алергічного риніту у першому триместрі вагітності [7].

Алергічний риніт у вагітних також може поєднуватися з неназальними проявами алергії: алергічним кон’юнктивітом, бронхіальною астмою та іншими. При цьому доведено, що алергічний риніт може негативно впливати на перебіг супутніх захворювань, у першу чергу — бронхіальної астми. На даний час є дані, що у 55% жінок, у яких відмічалося погіршення перебігу бронхіальної астми під час вагітності, одночасно посилювалися і симптоми риніту [13, 16].

Потрібно зазначити, що у період вагітності нерідко спостерігається, так званий, гормональний риніт вагітних, пов’язаний із впливом прогестерону [10, 14]. За даними джерел літератури, від риніту вагітних страждають від 50 до 70% вагітних, тому його потрібно диференціювати з алергічним ринітом та іншими формами риніту [11, 14].

Риніт вагітних може розвиватися з 6-го тижня вагітності або пізніше без будь-яких проявів наявності інфекції чи алергії верхніх дихальних шляхів і повністю проходить протягом 2-х тижнів після пологів [8, 16]. Діагностичними критеріями риніту вагітних є скарги хворої, дані анамнезу (скарги з’явилися під час вагітності), результати об'єктивного ЛОР-огляду. Допоміжними методами можуть бути акустична ринометрія, ендоскопія носової порожнини.

Риніт вагітних накладає відбиток на перебіг алергічного риніту, поглиблюючи його симптоми, і нерідко утрудняє його первинну діагностику при настанні вагітності. Є вивчені дані про те, що p-естрадіол і прогестерон суттєво збільшують експресію гістамінових рецепторів у клітинах епітелію порожнини носа [7]. Результатом цього може стати різка маніфестація назальної гіперреактивності, яка призводить до швидкого розвитку тахіфілаксії, навіть при короткочасному використанні судинозвужувальних крапель, і посилення симптомів уже наявного алергічного риніту.

При алергічному риніті, на відміну від риніту вагітних, основними причинами виникнення слід вважати різні алергени: пилок рослин, побутові, епідермальні, харчові алергенні чинники [6]. Основні причинно-значущі алергени, що можуть спровокувати розвиток алергічного риніту, бажано виявити до вагітності з метою підбору адекватної терапії та профілактики загострень у періоди гестації та лактації.

Найбільш типові симптоми алергічного риніту (набряк слизової носа, свербіж, ринорея і чхання) вагітні переносять більш важко. Закладеність носа призводить до утрудненого носового та ротового дихання, що, у свою чергу, обумовлює сухість слизової та дряпання у горлі. Назальна обструкція може стати причиною головного болю, втоми вдень і порушення сну вночі. Все це сприяє зниженню якості життя. При сенсибілізації до побутових алергенів набряклість слизової оболонки носа і пароксизми чхання найсильше проявляються вночі і вранці. Часто можна спостерігати, що закладеність носа більш виражена з того боку, на якому спить пацієнтка. До того ж, внаслідок закладеності носа та утрудненого дихання, виникає хропіння, що, у свою чергу, призводить до підвищення артеріального тиску і розвитку прееклампсії, а також може зумовлювати порушення розвитку плода. При сезонному алергічному риніті у вагітної всі прояви виникають у тому ж періоді року, що і до настання вагітності.

У зв’язку з актуальністю проблеми важливо правильно підходити до питань діагностики і лікування алергічного риніту у вагітних. При верифікації діагнозу «алергічний риніт» у період вагітності можуть бути використані не всі діагностичні тести. Зокрема, під час вагітності протипоказано проведення тестів специфічної алергодіагностики in vivo: шкірних і провокаційних проб, а також неспецифічних провокаційних проб, оскільки це може призвести до загострення захворювання і негативно відобразитися на стані вагітної та плода.

З метою постановки діагнозу або моніторингу стану пацієнтки використовують дані анамнезу, фізикального та лабораторного обстежень. Основне значення у діагностиці алергічного риніту має алергологічний анамнез, який відіграє у вагітних особливо важливу роль. При цьому звертають увагу на сезонність типових симптомів для риніту або їх появу при контакті з певними алергенами. При опитуванні необхідно отримати інформацію про спадковість, умови життя пацієнтки, про особливості Ті роботи. Для отримання об'єктивної інформації фізикальні методи обстеження можуть бути доповнені цитологічними дослідженнями мазків зі слизової і змивами із порожнини носа, при яких частіше за все виявляють еозинофілію. У випадках верифікації діагнозу алергічного риніту, який дебютує на фоні вагітності, для виявлення причинно-значимих алергенів використовують лабораторні тести специфічної алергологічної діагностики — імуноферментний аналіз (ІФА), метод хемілюмінесценції та інші. Також діагностика алергічного риніту включає визначення специфічних IgE в тестах in vitro, таких, як радіоалергосорбентний тест чи метод ImmunoCAP [2, 9].

Лікування алергічного риніту у вагітних має певні особливості, що пов’язані з певними проблемами:

• — недостатністю даних щодо ступеня безпечності більшості препаратів під час вагітності;
• — категоричною відмовою більшості жінок приймати будь-які ліки під час вагітності;
• — відсутністю підтверджених клінічних рекомендацій щодо медикаментозної терапії алергічного риніту під час вагітності.

Традиційні сучасні принципи лікування алергічного риніту включають:

• — навчання хворих;
• — елімінаційну терапію;
• — фармакотерапію;
• — специфічну імунотерапію алергенами (АСІТ).

Елімінаційні заходи полягають в усуненні причинного алергену і тригерів або зменшенні контакту з ними і є першим і необхідним кроком у лікуванні хворих на алергічний риніт. При лікуванні вагітних рекомендується комплекс елімінаційних заходів, що сприяють зменшенню вираженості клінічних проявів і знижують потребу в медикаментозному лікуванні.

Основним джерелом алергенів домашнього пилу є пилові кліщі. При алергії до домашнього пилу насамперед проводяться заходи, спрямовані на зменшення концентрації алергенів пилових кліщів у житлових приміщеннях. Необхідно добре провітрювати приміщення, сухе прибирання замінити вологим. Водночас слід підтримувати низьку вологість у приміщенні. Подушки і ковдри повинні бути виготовлені зі спеціальних синтетичних матеріалів, періодично їх слід прати. Доцільно використовувати очищувачі повітря, а також хімічні засоби (акарициди), що знищують кліщів. У разі цілорічного алергічного риніту слід відмовитися від застосування сухого корму для риб при наявності в житловому або робочому приміщенні акваріума. Не слід допускати появи тарганів і цвілевих грибів у приміщенні [4, 6].

Єдиним ефективним заходом щодо елімінації алергенів шерсті тварин і пера птахів є вилучення тварин з дому і ретельне прибирання приміщення. При цьому очікуваний ефект елімінаційних заходів може проявитися повною мірою лише через кілька тижнів або місяців після роз'єднання з причинними тваринами при продовженні проживання пацієнта в тому ж самому приміщенні. Слід мати на увазі, що такі заходи, як миття тварини та виключення його перебування в спальні, бувають недостатніми для того, щоб повністю елімінувати епідермальні алергени.

При наявності пилкової сенсибілізації елімінаційні заходи повинні бути спрямовані на обмеження контакту з пилком: обмеження прогулянок в суху спекотну вітряну погоду і поїздок за місто. Для попередження потрапляння пилку на слизові верхніх дихальних шляхів і очей рекомендуються часте умивання, носіння сонцезахисних окулярів, зміна одягу при поверненні додому з вулиці, прийняття душу після перебування на вулиці, особливо перед сном і т. п. Поряд з цим, у період цвітіння причинно-значущих рослин слід попереджати потрапляння пилку рослин у житлові приміщення, в тому числі з повітрям через відкриті вікна і з пилом на вуличному взутті. Для зниження концентрації пилку в приміщенні в сезон загострення рекомендується використовувати очищувачі повітря.

Особливе місце в профілактиці і лікуванні алергічного риніту у вагітних займає іригаційно-елімінаційна терапія, коли використовуються ізотонічні сольові розчини, створені на основі океанічної або морської води. Інтраназальне застосування зазначених засобів приводить до зволоження слизової, поліпшення Ті бар'єрної функції, зумовлює зменшення алергенного навантаження, що сприяє зниженню вираженості алергічного запалення.

В останні роки заслужений інтерес викликають бар'єрні методи фармакотерапії алергічного риніту, особливо актуальні в період вагітності. Так, за даними джерел літератури, природний бар'єр для потрапляння алергенів і полютантів на слизову носа може бути створений при використанні препарату «Назаваль» (спрей назальний дозований), що являє собою мікродисперсний порошок целюлози [3, 4]. Целюлоза є інертною речовиною, яка при інстиляції із спрею-дозатора на слизову носових ходів зв’язується зі слизом і у вологому середовищі утворює міцну гелеподібну плівку, формуючи механічний бар'єр для проникнення аероалергенів і полютантів [15]. Важливою перевагою назавалю є його безпека і можливість використання у дітей і літніх осіб, жінок у період вагітності та годування груддю. Назаваль не містить діючих фармакологічних речовин і не має системної дії; є захисним медичним засобом, придатним для тривалого використання. Ефективність препарату «Назаваль» при алергічному риніті, згідно з результатами проведених досліджень, досягала 77% [3, 7]; його використання знижувало потребу в застосуванні інших препаратів для контролю симптомів сезонного алергічного риніту. Дія мікроцелюлози при алергічному риніті розвивається швидко: вже на першому тижні як у дорослих, так і у дітей зменшуються симптоми алергічного риніту [18, 20].

Таблиця. Класифікація FDA.

У тих випадках, коли вищеперераховані заходи неефективні, виникає потреба у застосуванні медикаментозної терапії. При цьому слід пам’ятати, що призначаються тільки ті препарати, які не викликають несприятливого впливу на плід. Всі медикаментозні препарати мають різний ступінь ризику впливу на перебіг вагітності та розвиток плода.

При призначенні медикаментозної терапії вагітним у багатьох країнах орієнтуються на розроблену класифікацію категорій ризику призначення препаратів. Це класифікація Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими препаратами США (FDA — Food and Drugs Administration), розроблена в 1979 р. Дана класифікація ділить всі лікарські препарати для лікування вагітних на 5 категорій залежно від їх потенційного ризику (табл.) [5].

До лікарських препаратів, які використовуються для лікування алергічного риніту і дозволені до застосування у вагітних, належать:

• — препарати кромогліциєвої кислоти — вони є достатньо безпечними (категорія В), але рідко розглядаються в якості препаратів вибору під час вагітності через достатньо низьку їх ефективність;
• — антигістамінні препарати місцевої дії - левокабастин, азеластин.

Антигістамінний препарат «Азеластин (Алергодил)» показав високу ефективність при алергічному риніті. Азеластин — похідне фталазинолу. Він є седативним Н₁-гістаміноблокатором, надає антигістамінну, протиалергічну дію, знижує проникність капілярів та ексудацію, стабілізує мембрану опасистих клітин і перешкоджає вивільненню з них біологічно активних речовин, що викликають бронхоспазм і сприяють розвитку ранньої та пізньої стадій алергічних реакцій і запалення. Азалестин за ефективністю не поступається препаратам системної дії, наприклад лоратадину [6];

— топічні (назальні) ГКС — безпечність даної групи препаратів було доведено в багатьох клінічних дослідженнях. Прийом флутиказону пропіонату в період гестації не справляв побічного впливу на організм матері і перебіг вагітності. Найбільш вивченим препаратом серед ГКС є будесонід, який вважається препаратом першого вибору з числа назальних ГКС у вагітних [4, 6]. Високий рівень безпеки інтраназального будесоніду і його низька системна біоактивність підтверджені в ряді досліджень. Також встановлено, що суспензія будесоніду не передається через грудне молоко [5, 7]. Як і всі препарати при вагітності, інтраназальні ГКС повинні застосовуватися в мінімально ефективній дозі [6, 13, 19].