Гіпотермія і кріохірургія

(Основні методи використання краніоцеберальної терапії).

Гіпотермія полягає в загальному переохолодженні тіла, коли організм не в змозі компенсувати втрату тепла. При впливі холоду на організм відбувається звуження кровоносних судин, які розташовані близько до шкіряного покриву, і тепла кров прямує углиб тіла. Таким чином зменшується вихід тепла через шкіру і підтримується нормальна температура тіла. Якщо даний механізм не в змозі підтримувати постійну температуру тіла, у людини починається остуда, в результаті чого за рахунок м’язової діяльності виробляється додаткова кількість тепла. Гіпотермія може бути штучно створеною, а також з’являється в результаті фізичної реакції самого організму. В контексті даного реферату я розглядаю лише штучно створену гіпотермію, тобто так звані гіпотермічні процедури.

В лікувальних цілях гіпотермію використовують не самостійно, а як доповнення до основного методу терапії. Найчастіше її рекомендують при гіпоксії, набряканні, травмах мозку, порушенні циркуляції спинномозкової рідини і крові, зупинці серця, клінічній смерті, а також у тих випадках коли звичайні реанімаційні заходи не дають бажаних наслідків, а стан хворого погіршується. Існує особливий лікувальний метод комплексних реанімаційних засобів у нейрохірургії - краніоцеберальна гіпотермія, в реанімаційних умовах її застосування допомагає порівняно швидко охолодити мозок до помірної температури і забезпечити його захист від гіпоксії, запобігаючи розвитку набряку та інших тяжких ускладнень. В історії розвитку кріотерапевтичних і гіпотермічних процедур є місце періоду розвитку методів застосування краніоцеберальної гіпотермії для корекції порушень серцевої діяльності при гострій ішемії та інфаркті міокарда, однак цей метод замінили новітні процедури кардіорегуляції. Краніоцеберальна гіпотермія використовується також для лікування уражень центральної нервової системи. При цьому використовуються сигнали синаптичного апарата нервових закінчень, через які стабілізують підтримування терморегуляції на постійному рівні. Краніоцеберальну терапію на основі підтримування терморегулювання на етапах охолодження використовують і при тяжких формах алкогольних психозів, які супроводжуються набряками мозку. Також — при отруєннях які супроводжуються порушенням діяльності центральної нервової системи, при враженні вегетативної нервової системи і дестабілізації взаємодії у контактах периферичної нервової системи.

Методику лікування холодом, засновану на гіпотермії, використовують і в хірургії (особливо в онкологічній), цей метод називається кріохірургія. Важливе значення в кріохірургії має швидкість заморожування. Є підстави думати, що для кріодеструкції живої тканини відносно важливим є швидке заморожування із зниженням температури з швидкістю приблизно 50° у хвилину і більш повільне відтавання (10−12° у хвилину). Терміни «швидке» і «повільне» охолодження часто трактуються в літературі по різному. У зв’язку з цим Л.К. Лозина-Лозинским (1972) у своїх працях сформував класифікацію швидкості охолодження. В експериментальних дослідженнях Джилл (W. Gіll) і співавтори (1968) установили, що повторні цикли заморожування і відтавання підвищують інтенсивність деструктивного впливу холоду на клітини, особливо на більш резистентні до холоду пухлинні клітини.

Важливе значення має питання про зміни кровоносних судин під впливом низьких температур. Численними експериментально-морфологічними дослідженнями було показано, що капіляри, дрібні артерії і вени в межах вогнища кріодеструкції некротизуються цілком. Стінки ж великих артерій після відтавання зберігають анатомічну структуру. При гістологічному дослідженні Э. И. Кандель і співавтори (1974) знайшли лише невеликі зміни внутрішньої еластичної мембрани.

Основні переваги застосування кріохірургічного методу в клініці можуть бути сформульовані в наступних основних положеннях.

• 1. Кріовплив дозволяє цілком зруйнувати заданий обсяг нормальної чи патологічної тканини, розташованої як на поверхні тіла, так і в глибині будь-якого органа.
• 2. Доступ до глибоко розміщених тканин може бути здійснений з мінімальною травматизацією тканини тонким кріохірургічним інструментом.
• 3. Локальний кріохірургічний вплив на живі тканини, як правило, безболісний і не вимагає знеболювання.
• 4. Виникаюче вогнище кріонекрозу володіє своєрідною біологічною інертністю, викликаючи мінімальну перифокальну реакцію навколишніх тканин.
• 5. Локальне заморожування тканини може бути зроблене без будь-якого ушкодження здорових клітин, що оточують вогнище кріонекрозу. Ця особливість методу дозволяє вважати заморожування фізіологічною екстирпацією.
• 6. Холодовий вплив блокує дрібні артеріальні і венозні судини, що дозволяє робити розрізи і видаляти вогнища практично безкровно навіть у багато васкуляризованних органах (мозок, печінка, бруньки й ін.). Гемостатичний ефект заморожування попереджає можливість вторинних кровотеч.
• 7. Висока резистентність стінки великих судин до низької температури, що обумовлює відновлення нормальною кровотоку навіть після їхнього повного заморожування, дозволяє безпечно робити кріодеструкції нормальних чи, пухлинних тканин у безпосередній близькості до цих судин.
• 8. Зниження температури тканини (у першу чергу мозкової) дозволяє робити тимчасове оборотне вимикання функцій охолоджуваної структури, що служить функціональним тестом перед необоротною деструкцією.
• 9. Вогнища кріодеструкції швидко гояться, але викликаючи утворення грубих фляків, великих косметичних дефектів.

Кріохірургічний метод знаходить широке застосування в онкології, нейрохірургії, офтальмології, дерматології, урології, гінекології, педіатрії і проктології. Кріохірургія в онкології застосовується для деструкції доброякісних і злоякісних пухлин різних органів і тканин. Початок використання кріохірургії в онкології пов’язано з ім'ям Арнотта (J. M. Arnott), що у 1851 р. зробив заморожування вогнищ новоутворень шийки матки і раку молочної залози. Численними дослідженнями по заморожуванню ракових клітин як іn vіtro, так і в експерименті на тварин були встановлені, що ці клітини мають більшу резистентність до низької температури, ніж нормальні клітини організму. Причини цієї резистентності ще цілком не встановлені. Проте показано, що, хоча після заморожування до твердого стану більшість ракових клітин гине, невелика їхня частина може вижити і з’явитися джерелом подальшого росту пухлини. У зв’язку з цим рекомендується проведення повторних сеансів для досягнення повного некрозу тканини злоякісної пухлини. У той же час Купер (G.Cooper, 1965) вважав, що при заморожуванні до t° - 20° гинуть усі клітини будь-якої пухлини. Застосування кріохірургії в загальній онкології розвивається по двох напрямках. Перше — прагнення до радикального кріодеструкції пухлини в тих випадках, коли передбачається, що кріометод більш ефективний, ніж: звичайні хірургічні методики, а також тоді, коли оперативне втручання по тим чи іншим причинам застосувати неможливо. Другий напрямок — це використання кріохірургії як паліативної операції при неоперабельних чи інкрабельних злоякісних новоутвореннях з метою зменшити біль чи тимчасово відновити, прохідність порожнистих органів. На сьогодні є відомості про успішні операції кріогенним методом при судинних пухлинах, а також при раку шкіри обличчя, волосистої частини голови, порожнини рота і носоглотки. З метою відновлення прохідності стравоходу при неоперабельному раку Гейдж (A. Gage, 1968) робив кріодеструкцію пухлини через езофагоскоп. Після такої операції хворі одержували можливість протягом визначеного часу ковтати рідку їжу. Здавалося зникнення кісткових пухлин з наступним поступовим заміщенням вогнища кріонекрозу нормальною кістковою тканиною. Апарати для кріохірургії являють собою технічні пристрої, що містять охолоджувані різними холодоагентами наконечники чи елементи спрямованого й обмеженого по площі дії на органи і тканини для здійснення методики кріохірургії (деструкції і видалення новоутворень). З одержанням зріджених газон Уайт (А, С. Whіte, 1889) використовував рідке повітря для руйнування доброякісних новоутворень. Пьюзі (W. A. Рusey, 1907) застосував у дерматології аплікації «сухим льодом». У 30-х р. 20 в. з’явилися перші апарати з охолоджуваними металевими наконечниками. Найбільш досконалим з них був кріокаутер Лорта-Жакоба з порожнистим металевими наконечниками, охолоджуваними кристалами вуглекислоти, що знайшов застосування і дерматології. У 1969 р. Б. А. Комаровим був запропонований апарат локально кріодії автономного типу з паро-рідинною циркуляцією азоту для офтальмології й інших областей медицини. Конструкції апаратів локальної кріодії одержали різні назви, у яких частково чи цілком відбито їхнє призначення: кріокаутер, кріодеструктор, кріоапплікатор, кріоманіпулятор, кріофак, кріоекстрактор.