Історія хвороби з стоматології

Московская Медична Академія им. И. М. Сеченова Кафедра щелепно-лицьової хирургии История хвороби по стоматологии.

Виконавець: студент 4 курсу л/ф.

40 группы Брицко Дмитро Борисович.

Преподаватель:

Москва 2001 г.

Паспортная часть:

Фамилия, Ім'я, По батькові хворого: Фильков Сергій Валерьевич Возраст: 21 год Пол: мужской Профессия і важливе місце роботи: р. Москва УВС «Обручевский» дільничний инспектор Семейное становище: не женат Место проживання: р. Москва Ленінський проспект 109/1−1-9.

Дата надходження у стаціонар: 19 листопада 2001 року у 20ч 15мин Жалобы хворого на даний момент надходження: На набряклість нижньої щелепи справа, на болючість при відкриванні рота, жуванні, біль слабкої інтенсивності, що виникає при навантаження на нижню щелепу, тупого характеру. Болючість, рухливість 8?, при навантаження. Паро-орбитальную гематому справа.

Anamnesis morbi: 18.11.01 постраждалий отримав удар ногою по правої половині особи, після чого виникли вищевказані скарги. У час отримання травми непритомностей був, появу у подальшому нудоти, запаморочення, головного болю постраждалий заперечує. 19.11.01 хворий звернувся до травмопункт за місцем проживання, де дістав направлення у клініку щелепно-лицьової хірургії, куди хворий надійшов з початком більш 24 годин від часу отримання травмы.

Жалобы хворого на даний момент курации: На почуття парестезії, періодичний хрускіт у сфері нижньої щелепи справа, більший ночью.

Anamnesis vitae:

1) Стислі біографічні сведения:

Родился в 13 травня 1980 у місті Москва, де закінчив середньої школи. Житлові умови були хороші (жив із сім'єю окремої квартирі). У віці мав в на службу в Збройні сили. Після проходження служби до армій працює дільничним інспектором в УВС «Обручевский».

2) Перенесені заболевания:

Со слів хворого на дитячому віці переніс кір, краснуху, вітряну віспу, паротит. Простудними захворюваннями хворів рідко. Хронічних захворювань нет.

3) Наявність спадкових захворювань від батьків хворий заперечує. Алергічні прояви на лікарських препаратів, харчові продукти, рослин та тварин отсутствуют.

4) Шкідливі звички: отсутствуют.

Status praesens:

Состояние: щодо удовлетворительное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостеническое. Зростання 172 див. Вага 65 кг.

Кожные покрови: звичайного пофарбування і вологості, чисті. Тургор шкіри нормальний. Розвиток підшкірно жирового шару умеренное.

Костная система: викривлення, выбухания й іншим деформації не выявлено.

Мышечная система: хорошою ступеня развития.

Осмотр суглобів: активні і пасивні руху на суглобах необмежені, безболісні, набряклості, деформації суглобів не выявлено.

Лимфатические вузли: потиличні, околоушные, шийні, пахвові, пахові не пальпируются.

Органы дихання: Скарг немає. Подих через ніс вільне, обидві половини грудної клітини беруть участь у подиху рівномірно, при пальпації безболісні, голосове тремтіння не змінено. ЧДД 16 на хвилину. При перкусії ясний легеневий звук, при аускультації подих везикулярне, хрипів нет.

Органы кровообігу: Скарг немає. Під час огляду: серцевий горб, серцевий поштовх відсутня. Локальної эктопической пульсації в прекардиальной області немає. Верхівковий поштовх визначається 5 межреберье кнутри від среднеключичной лінії. Місцевій хворобливості при пальпації немає. При аускультації тони ясні, ритмічні, шумів немає, ЧСС 70. Пульс на променевих артеріях однаковий 70 на хвилину, судинна стінка гладка. Артеріальний тиск: 120/80 мм. рт. ст. При дослідження вен гомілок розширення, извитость не выявлена.

Органы черевної порожнини: Скарг немає. Апетит нормальний. Живіт симетричний, не збільшений, при пальпації м’який, безболісний. Печінка гаразд, безболісна при пальпації. Стілець регулярний. Селезінка не збільшена, не пальпируется, безболісна, розташована між IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система: скарг немає, сечовипускання вільно. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний обох сторон.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно орієнтований у просторі, часу й власної особистості. Контактний, охоче спілкується. Сприйняття не порушено. Увага не ослаблене. Пам’ять збережена. Інтелект високий. Мислення не порушено. Настрій рівне, поведінка адекватне. Головних болю, непритомностей немає. При дослідженні черепно-мозкових нервів рухових і рефлекторної сфер патологічних змін не виявлено. Порушення чутливості не відзначається. Дермографизм червоний не стойкий.

Status locales: Під час огляду спостерігається паро-орбитальная гематома справа, асиметрія особи через припухлості справа у сфері нижньої щелепи зумовленої гематомою. При пальпації м’якої консистенції, безболісна, з нечіткими контурами. Стан і колір шкірних покровів над областю припухлості не змінено. Деформація кісткових тканин відсутня. Слизова оболонка предверия та порожнині рота блідо-рожевого кольору, чиста, увлажнена прозорою слиною. Подальший огляд ротовій порожнині неможливий у зв’язку з накладенням двучелюстных шин з зацепными петлями, зафіксованими гумовими тягами. Артикуляція через шинирования порушена. Стан прикусу — не змінено. Хворий харчується рідкої їжею через зубы.

По даним оглядової ортопантомограмме зубна формула: 8 765 432П|П234П678.

76 543ПП|12 345 670.

Предварительный діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи у сфері 8|.

Дифференциальный діагноз: З травматичним закритим переломом нижньої щелепи справа, вивихом нижньої щелепи справа.

План лечения:

Обследование у межах ОМС.

Иммобилизация нижньої щелепи терміном 4 недели.

Резекция 8|.

Курс антибиотикотерапии.

Общеукрепляющие средства.

При обстеження выявлено:

Результаты на RW, ВІЛ, HbsAg — отрицательные.

Общий аналіз крові від 20.11.01:

Эритроциты: 4,68×1012/л Гемоглобин: 145,8 г/л Гематокрит: 40%.

Лейкоциты: 12,3×109/л Палочкоядерные: 3%.

Сегментоядерные: 72%.

Лимфоциты: 15%.

Моноциты: 10%.

СОЭ: 30 мм/ч Коагулограмма крові від 20.11.01: підвищення рівня фибриногена.

Биохимическое дослідження крові від 20.11.01: підвищення рівня глюкози до 116 мг /дл;

Общий билирубин-2,1 мг/дл.

Группа крові I, резус положительный Общий аналіз сечі від 20.11.01:

РН 5.

Ацетон: різко положительный Лейкоциты: 2 — 4 на полі зрения Эритроциты: 0 -2 на полі зрения Слизь: много Бактерии: немного Рентгенологическое дослідження від 20.11.01: На ортопантомограмме визначається порушення цілісності кістковій тканині у сфері кута нижньої щелепи справа, без усунення. У сфері лінії перелому розташований 8|.

Клинический діагноз: Відкритий травматичний перелом нижньої щелепи у сфері 8|.

Лечение:

Под місцевої інфільтраційної анестезією видалено 8|.

Произведено шинирование бимандибулярными шинами з зацепными петлями. Прикус в правильному становищі, компонент зафіксовано гумовими тягами.

Линкомицин 2% 3 мл x 3 десь у день в/м.

Нистатин по 500 од. x 4 десь у день.

Супрастин по 1 т x 2 десь у день.

Поливитамины по 2 драже x 3 десь у день.

Прогноз: При витримування хворим термінів іммобілізації і прийому лікарських засобів благоприятный.