Поширення захворюваності на дифузний токсичний зоб у населення Сумської області

Курсова робота

ПОШИРЕННЯ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ У НАСЕЛЕННЯ СУМСЬКОЇ ОБЛАСТІ

ЗМІСТ ВСТУП РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ РОЗДІЛ 2. АНАТОМІЧНІ ТА МОРФОЛОГІЧНІ ДАНІ

2.1 Анатомія, гістологія

2.2 Етіологія, патогенез

2.3 Класифікація дифузного токсичного зобу РОЗДІЛ 3. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

3.1 Клінічні ознаки дифузного токсичного зобу

3.2 Основні етапи діагностики РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ПОШИРЕННЯ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ДТЗ У НАСЕЛЕННЯ СУМСЬКОЇ ОБЛАСТІ

4.1 Частота та розподіл ДТЗ залежно від місця проживання, віку і статі хворих

4.2 Поширеність дифузного токсичного зобу у населення м. Суми та Сумської області

ВИСНОВКИ СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ВСТУП Дифузний токсичний зоб (тиреотоксикоз, хвороба Грейвса, хвороба Базедова) (ДТЗ) — органоспецифічне аутоімунне захворювання, обов’язковими компонентами якого є стійка підвищена продукція тиреоїдних гормонів (тироксину й трийодтироніну) і дифузне збільшення щитоподібної залози різного ступеня, у 50−70% випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.

Захворювання щитоподібної залози посідають друге місце серед ендокринної патології зі сталою тенденцією до зростання, що є відображенням техногенного забруднення довкілля і зустрічається у 0,2−0,5% населення. Дуже висока його частота припадає на період пубертату — на вік 10−15 років. При цьому на підлітковий вік припадає до 25% дифузного токсичного зобу. Жінки хворіють в кілька разів частіше, ніж чоловіки.

Захворювання на дифузний токсичний зоб посідає важливе місце, що пов’язане з тим, що ця хвороба вражає переважно осіб працездатного віку, може призводити до інвалідності пацієнта. ДТЗ є досить частим захворюванням, в Україні станом на 1.01.2010 р. зареєстровано 45 315 хворих, показник поширеності в 2009 р. становив 96,2 на 100 000 населення. Захворювання в жінок трапляється в 5 разів частіше, ніж у чоловіків, і може розвинутися у будь-якому віці. Дифузному токсичному зобу притаманні численні гормональні та обмінні порушення, а прогресуючі аутоімунні процеси є базою для формування його важких ускладнень. Тому рання діагностика та адекватне лікування хвороби набувають великого значення в запобіганні виникнення функціональних та органічних змін в центральній нервовій системі, серцево-судинній системі, органах травлення та інших органах та системах.

Актуальність дослідження зумовлена тим, що у теперішній час дифузний токсичний зоб є одним із найбільш важких ендокринних захворювань, яке характеризується хронічним прогресуючим перебігом, різноманітними ускладненнями та труднощами в лікуванні й реабілітації.

Важливою особливістю роботи є те, що вона спрямована на вивчення поширення серед людей різного віку в регіонах. Виділяють цілу низку екологічних чинників, що можуть бути причиною ДТЗ. Найсуттєвішим з них для населення нашого регіону став вплив радіаційного забруднення довкілля. Разом із тим визнано, що провідним чинником, на тлі якого розвивається патологія ЩЗ, є йодна недостатність. Тому необхідне детальніше вивчення особливостей розвитку дифузного токсичного зобу.

У зв’язку з цим, метою даної роботи є аналіз стану здоров’я хворих на дифузний токсичний зоб в Сумської області.

Для досягнення поставленої мети, необхідно було виконати слідуючи задачі:

— Опрацювати літературні джерела з даної проблеми;

— Проаналізувати річну звітність по ендокринологічним відділенням Сумської області, за період 2007;2009 роки;

— провести аналіз поширеності захворювання на ДТЗ в Сумської області, за період з 2007 по 2009 роки.

Отже, об'єкт дослідження — хворі на дифузний токсичний зоб.

Предмет дослідження — поширеність захворювання на ДТЗ по м. Суми та області.

Методи дослідження. Дослідження ґрунтується на даних клініко-лабораторних, статистичних досліджень.

Практичне значення дипломної роботи полягає в тому, що результати роботи можуть знайти відображення у моніторингових дослідженнях стану здоров’я хворих на дифузний токсичний зоб у Сумській області.

Крім того, дані даної роботи можуть бути використані у шкільному курсі біології: 9 клас, розділ «Людина», тема 11 «Ендокринна регуляція функцій організму людини»; 11 класу — роділ «Організмовий рівень» тема 4 «Розмноження організмів» і тема 9 «Індивідуальний розвиток організмів», розділ «Популяційний рівень» тема 1 «Популяція. Екосистема» (фактори, які впливають на чисельність популяції) [28; 29].

Структура дипломної роботи: дипломна робота складається із вступу, трьох розділів, висновків, списку використаної літератури, що включає 38 першоджерел. Дипломна робота викладена на 70 сторінках, включає 8 таблиць, 4 рисунки та додатки.

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ДИФУЗНИЙ ТОКСИЧНИЙ ЗОБ дифузний токсичний зоб Дифузний токсичний зоб в 1835 році вперше описав ірландський лікар Роберт Джеймс Грейвс (1797−1853), а в 1840 році німецький лікар Карл Адольф фон Базедов (1799−1854) описав характерні симптоми цієї хвороби (зоб, витрішкуваті очі і пришвидшене серцебиття).

В Україні традиційно використовується термін «ДТЗ», не позбавлений певних недоліків. По-перше, він характеризує лише макроскопічні (дифузний зоб) і функціональні (токсичний зоб) зміни ЩЗ, що не вважається обов’язковим для хвороби Грейвса. З одного боку, іноді збільшення ЩЗ відсутнє, з іншого — воно не завжди дифузне. Крім того, дифузне збільшення ЩЗ в поєднані з тиреотоксикозом трапляється і при інших її захворюваннях. Використання більш широкого терміна «хвороба», а не просто «токсичний зоб», більш виправдано, оскільки він більшою мірою підкреслює системність автоімунного процесу. До того ж майже у всьому світі використовується термін хвороба Грейвса, а в німецькомовних країнах — хвороба Базедова. (В.І. Паньків. Практична тиреоїдологія) Клінічно найвагомішим синдромом, що розвивається при ДТЗ внаслідок гіперстимуляції ЩЗ антитілами до рецептора ТТГ, є тиреотоксикоз. Патогенез змін з боку органів і систем, що виникають при тиреотоксикозі, полягає у значному підвищенні рівня основного обміну з подальшими дистрофічними змінами. Найчутливішими до тиреотоксикозу структурами, у яких найбільша щільність рецепторів до тиреоїдних гормонів, є серцево-судинна (особливо міокард передсердь) і нервова системи.

ДТЗ може перебігати у клінічній (легкій, середній і тяжкій) формі, а також у вигляді субклінічного тиреотоксикозу. Критерії оцінки тяжкості тиреотоксикозу: частота серцевих скорочень, ступінь втрати маси тіла, наявність ускладнень (тиреотоксичне серце, міопатія, психоз, гепатоз, вторинна недостатність надниркових залоз, вторинний цукровий діабет).

Офіційні статистичні показники поширеності та захворюваності на дифузний токсичний зоб, згідно з класифікацією Ніколаєва О.В. за останні роки у північних областях України свідчили про стале їх зростання. У цілому таку ситуацію спостерігали і в багатьох інших областях України.

Аналіз офіційних показників розповсюдженості та захворюваності на ДТЗ у Північному регіоні на цей час не давав жодного уявлення про наявність дефіциту йоду в харчуванні населення регіону. Згідно з даними за 2000;2002 роки, коли для обліку захворювань ЩЗ в Україні почала використовуватися класифікація ВООЗ, ситуація докорінно змінилася.

Дані офіційної статистики вказували на наявність дефіциту йоду не лише в окремих районах, забруднених внаслідок аварії на ЧАЕС, але і в цілому по Україні. Разом із тим, ретроспективний аналіз ситуації показав, що, на жаль, у більшості районів системного обстеження ЩЗ у населення не проводилось, а наведені в офіційній статистиці результати за багато розглянутих років неповні, суперечливі та викликають сумнів. Водночас ці дані не дають конкретного відображення стану йодної забезпеченості.

Результати ретроспективного та проспективного спостережень за основними закономірностями ендокринологічної захворюваності 25 млн. населення 12 регіонів України протягом 11 років (1998;2009рр.) свідчать, що поширеність ендокринних захворювань серед населення України в цілому перевищила 3,3 млн. випадків у 2009р. проти 1,5 млн. у 1998р. Незалежно від того, що населення України зменшилося за цей період майже на 3млн., навантаження на лікаря-ендокринолога збільшилося в середньому з 1200 до 1500 диспансеризованих хворих при загальній тенденції до зменшення кількості ліжок у більшості областей.

Сучасні статистичні дані ВООЗ також підтверджують зростання ендокринологічної захворюваності серед населення більшості країн світу, яка займає після серцево-судинних та онкологічних хвороб третє місце за поширеністю та причинам смертності населення.

Офіційні статистичні дані відображають лише частку проблеми, висвітлюючи поширеність найбільш виражених клінічних форм захворювань. Але, за даними багатьох епідеміологічних досліджень, співвідношення загальної кількості хворих до незареєстрованих та невиявлених захворювань становить 1:3, що вказує на невикористані значні можливості лікувально-профілактичного напряму роботи.

Оцінюючи загальну зареєстровану ендокринологічну захворюваність населення, слід відзначити, що її рівень у більшості північно-східних областей нижчий за середньодержавні показники та показники по західним регіонам і становить близько 3−5тис. випадків проти 6,7тис. по Україні на 100тис. населення. Це пов’язано зі значно більшою захворюваністю населення західних областей на тиреопатологію як наслідок ендемічності цих регіонів з йоддефіциту. Показники ендокринної захворюваності населення в окремих регіонах також не однакові. Більш високі вони серед населення Сумської області та АРКрим: 11,7 і 7тис. випадків на 100тис. населення відповідно. Частково таке положення можна пояснити високим рівнем виявлення цієї патології серед населення вказаних регіонів. Зокрема, в АРКрим підвищена захворюваність щитоподібної залози серед населення пов’язана із різним ступенем дефіциту йоду. Для більш обґрунтованих висновків необхідно провести спеціальні епідеміологічні дослідження. Вказані особливості показників ендокринної захворюваності виявлені як серед дорослих, так і серед дітей.

Перше місце з поширеності серед ендокринної патології нині посідає патологія щитоподібної залози — у середньому 44%, а в ендемічних з йоддефіциту західних регіонах — до 70%. Абсолютна кількість випадків цих захворювань в Україні за останні 10 років збільшилася з 489 тис. до 1 млн. 657 тис., за показників поширеності відповідно 941,6 і 3379,2 випадків на 100 тис. населення.

Поширеність дифузного токсичного зобу дещо нижча за 100 випадків на 100тис. населення. Але за останні роки простежується поступове зростання чисельності цієї патології.

Різко зростає захворюваність населення на аутоімуннийтиреоїдит, особливо у східних регіонах України. Якщо 10 років тому частота виникнення цієї патології не перевищувала 20 випадків на 100тис. населення, то у 2009 р. показники захворюваності в цих областях коливалася від 300 до 500 випадків на 100тис. населення при середньому показнику в Україні 199,7. Статистичне підвищення рівня захворюваності населення на аутоімунний тиреоїдит, можливо, частково пов’язане з певною гіпердіагностикою, тобто з недостатнім використанням сучасних імунологічних та інструментальних методів досліджень щитоподібної залози. Але в основному зріст захворюваності часто пояснюється дією несприятливих факторів навколишнього середовища на стан імунітету населення.

Формування мережі ендокринологічних закладів, особливо стаціонарних, іде не централізовано, а шляхом роздрібненості, що значно знижує темпи розвитку служби та рівень медичного обслуговування населення. Дотепер не знайшов належного розвитку загальновизнаний підхід щодо організації централізованої медичної допомоги населенню на базі обласних диспансерів, в яких повинні бути сконцентровані основні види стаціонарної, амбулаторної та складної лабораторно-діагностичної допомоги хворим з ендокринною патологією.

Незадовільним залишається і стан ендокринної хірургічної, дитячої допомоги в більшості областей, оскільки в них відсутні аналогічні спеціалізовані відділення.

РОЗДІЛ 2. АНАТОМІЧНІ ТА МОРФОЛОГІЧНІ ДАНІ ДИФУЗНОГО ТОКСИЧНОГО ЗОБУ

2.1 Анатомія, гістологія Щитовидна залоза є найкрупнішою ендокринною залозою у формі метелика масою 15−50г і в середньому рівна 25 г, яка розташовується на передній поверхні шиї в нижній її третині. Перешийок залози у вигляді тонкого тяжа зазвичай прикриває ІІІІІ хрящові кільця трахеї. Бічні долі залози лежать по обох сторонах трахеї і гортані, піднімаючись до середини висоти останньої, мають форму овального сплощення і розміри 3−5 см у висоту, 2−3 см завширшки і 1−2 см в товщину.

Щоб пропальпувати перешийок, слід покласти другий і третій пальці на середню лінію шиї і провести їх донизу від підборіддя, аж до відчуття найбільш виступаючої кістки або щитоподібного хряща з його серединною вирізкою. На дві ширини пальця нижче (3 см) пальпується перснеподібний хрящ. Відразу під ним розташований перешийок ЩЗ, який перетинає трахею, з'єднуючи праву й ліву частки ЩЗ. (рис. 2.1)

Рис. 2.1. Щитоподібна залоза в нормальному стані і стані збільшення Структурною одиницею щитовидної залози є фолікул — порожнинне створення розміром від 20 до 300 мкм, відмежоване епітеліальним пластом. Стінка фолікула утворена одношаровим кубічним епітелієм, представленим тиреоцитами. Апікальна частина тиреоцитів обернена в просвіт фолікула, заповненого колоїдом Всі компоненти колоїду синтезуються тиреоцитамі (А-клітинами) Між фолікулами розташовані парафолікулярні (С-клітини), які приймають участь у регуляції обміну кальцію і фосфору за допомогою синтезу кальцитоніну. (рис. 2.2)

Рис. 2.2. Морфологія щитоподібної залози В умовах адекватного надходження йоду в ЩЗ (150 — 200−300 мкг/добу) щоденна секреція тиреоїдних гормонів складає:Т4 — 90−100 мкг; Т3 — 10−20 мкг; Т3р — 5−10 мкг.

У крові більша частина гормонів щитоподібної залози знаходиться в зв’язаному стані з білком-переносником і неактивна, у той час лише невелика вільна фракція гормонів активна і виконує свої функції. Функція щитоподібної залози знаходиться під контролем гіпоталамо-гіпофізарної системи. У гіпоталамусі синтезується тіротропін-рілізінг гормон (ТРГ). Цей гормон, потрапляючи в гіпофіз, стимулює утворення тиреотропного гормону (ТТГ), який у свою чергу стимулює діяльність щитоподібної залози та створення Т4 і Т3. Гормони щитоподібної залози беруть участь практично у всіх процесах організму, регулюючи обмін речовин, синтез вітамінів (вітаміну, А в печінці), а також беруть участь в здійсненні функції інших гормонів в організмі. Впливають на диференціацію скелетної, нервової систем. Значний недолік гормонів у ранньому дитячому віці веде до непропорційної затримки зростання, соматичних порушень і олігофренії (кретинізму), в більш старшому віці - до уповільнення всіх процесів обміну речовин.

2.2 Етіологія, патогенез Етіологія хвороби точно не встановлена. Є підстави вважати, що аутоімунний процес проти компонентів тиреоцитних рецепторів ТТГ проявляється у генетично схильних суб'єктів внаслідок провокації перехресної імунної реактивності. У частини хворих захворювання виникає на фоні поліендокринного аутоімунного синдрому Шмідта, який включає аутоалергічні ураження паращитоподібних залоз, острівців Лангерганса, імунопатологічний орхіт, оофорит, гіпокортицизм, а також аутоімунний атрофічний гастрит. Розвитку дифузного токсичного зобу досить часто передують інфекції та стреси. Вирішальними чинниками можуть виступати черепно-мозкові травми, гіперінсоляція, лікарські препарати. Встановлено, що і гіпертиреоз, і збільшення щитоподібної залози, і багато інших симптомів при Базедовій хворобі мають аутоімунне походження. Спадкова схильність також призводить до виникнення патології щитоподібної залози. Характер спадкування ДТЗ визначається багатьма генами, пов’язаними з головним комплексом гістосумісності.

Центральну роль в патогенезі ДТЗ відіграють порушення в Т-клітинній ланці імунітету. В нормі Т-супресори перешкоджають розвитку аутоімунних захворювань взагалі й щитоподібної залози зокрема. При ДТЗ Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антитіл, або до тиреоцитів. Активація цих клітин зумовлена, очевидно, первинним порушенням функції Т-супресорів. Визначальною ланкою патогенезу є зниження функції антиген специфічних Т-супресорів. Крім того, провокуючі чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби) знижують активність неспецифічних Т-супресорів, тим самим посилюючи дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів. Дифузний токсичний зоб неаутоімунного генезу виникає внаслідок мутації гена рецептора. (рис. 2.3)

Рис. 2.3. Характеристика дифузного токсичного зобу

2.3 Класифікація дифузного токсичного зобу Дифузний токсичний зоб класифікується за ступенем збільшення щитоподібної залози і за тяжкістю перебігу захворювання (легкий, середньої тяжкості й тяжкий). За класифікацією ВООЗ (2001) виділяють такі ступені зобу:

— 0 ступінь — зобу немає (об'єм кожної долі не перевищує об'єму дистальної фаланги великого пальця руки обстежуваного);

— 1 ступінь — зоб пальпується і його видно при закинутій голові;

— 2 ступінь — зоб видно при звичайному положенні шиї.

Критерії тяжкості тиреотоксикозу — втрата маси тіла, тахікардія (при оцінці пульсу у підлітків потрібно враховувати його вікові норми), а також вираженість офтальмопатії. При легкому ступені тяжкості пульс — до 100 уд/хв, втрата маси — до 20% від початкової, офтальмопатії немає. При середньому ступені тяжкості спостерігається збільшення пульсу до 130 уд/хв, втрата маси досягає 30%, виражені очні симптоми та ознаки офтальмопатії. При тяжкому ступені всі показники максимально виражені.(статьяразмещена в номере 14/1 за август 2006 года Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань / За ред. член.-кор. НАН та АМН України, проф. М. Д. Тронька // Довідник «VADEMECUM info ДОКТОР Ендокринолог». — К.: ТОВ «ГІРА «Здоров'я України», 2005. — 312 с. — (Серія «Бібліотека «Здоров'я України»).

Хвороба Грейвса являє собою органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійким патологічним підвищенням продукції тиреоїдних гормонів, як правило, дифузно збільшеної щитовидної залозою, яке в 50,75% випадків поєднується з ендокринною офтальмопатією. В основі патогенезу хвороби Грейвса лежить стимулююче вироблення антитіл до рецептора ТТГ, які обумовлюють стійку гіперстимуляцію тиреоцитів. Хвороба Грейвса є одним з аутоімунних захворювань яке зустрічається найчастіше, поширеність досягає 0,1% населення. Хворіють їм переважно жінки молодого віку, пік захворюваності припадає на вік між 25 і 40 роками. У регіонах з адекватним йодним забезпеченням (наприклад, у США, Великобританії, Канаді, країнах Скандинавії) хвороба Грейвса є найбільш частою причиною тиреотоксикозу (захворюваність багатовузловим токсичним зобом тут порівняно низька). Діагностика та лікування токсичного зоба (К.м.н. В.В. Фадєєв ММА імені І.М. Сеченова) Клінічна картина дифузного токсичного зобу в першу чергу визначається синдромом тиреотоксикозу. Зауважимо, що клінічна картина тиреотоксикозу має закономірну вікову особливість: у молодих людей, як правило, мова йде про хворобу Грейвса, в більшості випадків має місце розгорнута класична клінічна картина тиреотоксикозу, тоді як у літніх пацієнтів, у яких в нашому регіоні частіше зустрічається багатовузловий токсичний зоб, нерідко має місце олігоі навіть моносімптомне проявлення тиреотоксикозу. Наприклад, єдиним його проявом можуть бути суправентрикулярні аритмії, які довго зв’язуються з ІХС, або незрозумілий субфебрилітет. (К.м.н. В.В. Фадєєв ММА імені І.М. Сеченова)

РОЗДІЛ 3. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

3.1 Клінічні ознаки дифузного токсичного зобу Початок дифузного токсичного зобу поступовий, з періодами загострення та ремісії. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади: дратівливість, плаксивість з будь-якого приводу, образливість, швидка зміна настрою, схильність до агресивності. Порушується концентрація уваги. Привертають увагу надмірна діяльність («вічний рух»), метушливість, іноді - надмірна говірливість, схуднення при гарному апетиті, пітливість та непереносимість спеки. З’являється майже патогномонічна ознака дифузного токсичного зобу (особливо у підлітків) — втрата маси, від помірної до значної. Однак підвищення обміну речовин може призводити до булімії, а рідко — до збільшення маси тіла. Також постійна ознака — збільшення щитоподібної залози до І, рідше до — ІІ ступеня (при тяжкій формі). Права доля зазвичай більша за ліву. У дівчаток щитоподібна залоза збільшується більше. При пальпації залоза м’яка, без вузлів, при аускультації - з судинними шумами («шум вовчка»). Як правило, внаслідок підвищеного обміну речовин і перегрівання організму вечорами спостерігається субфебрильна температура — непоодинокий привід звернення до фтизіатра. Завжди спостерігається постійна цілодобова пітливість без ознак дегідратації. Фізичний розвиток і кістковий вік у дітей прискорені. Вважають, що ріст прискорюється в результаті швидкого розвитку епіфізів, що в подальшому призводить до зупинки росту. При дифузному токсичному зобі у дітей передчасний фізичний розвиток поєднується із затримкою статевого розвитку: пізно з’являються вторинні статеві ознаки, затримується початок менструації у дівчаток, а якщо тиреотоксикоз розвивається після статевого дозрівання, то менструації порушуються або зникають. Вираженість розладів статевого розвитку прямо залежить від тяжкості й тривалості захворювання. Хворих завжди турбує збільшення розміру шиї, в ній з’являється тиск, підлітки не носять одягу з вузьким і тугим коміром, не застібають верхні ґудзики на сорочках. Важливе значення мають очні симптоми (ендокринна офтальмопатія). Розвивається яскравий блиск очей (симптом Краузе) і вирячкуватість (екзофтальм), тобто випинання очних яблук вперед, зазвичай симетричне і дуже рідко — асиметричне. Екзофтальм з’являється рано. У підлітків він зазвичай помірно виражений. Тяжкий екзофтальм з протрузією очних яблук, виворотом вік, фіброзом окуломоторних м’язів зустрічається тільки у дорослих хворих. Погляд нерідко здається зляканим, пильним, наче закляклим, з нечастим миганням (симптом Штельвага). Спостерігаються характерна припухлість вік та гіперемія кон’юнктив. Часті сльозотеча, відчуття «пилинок» або «піску» в очах, світлобоязнь. Однак найважливіше діагностичне значення при тиреотоксикозі будь-якої етіології має симптом Мебіуса (порушення конвергенції очей, тобто неспроможність довго фіксувати очі в зведеному стані), який рано з’являється і може швидко зникнути при проведенні тиреостатичної терапії, що слугує важливим орієнтиром в оцінці її ефекту. Серед інших симптомів можна назвати симптоми Дельримпля (широкі очні щілини), Грефе, чи симптом сонця, що заходить (відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз), Кохера (оголення дільниці склери при погляді вгору), хреста Стасинського (проростання дрібних кровоносних судин у скловидне тіло обох очей у вигляді хреста при тяжкому екзофтальмі), Жоффруа (нездатність наморщити лоба), Єллінека (гіперпігментація вік), Брейтмана (відхитування пацієнта при швидкому наближенні предметів до його очей). Типовими є вологі й гарячі долоні. Часто з’являється сверблячка шкіри. Рідше у підлітків спостерігається аутоімунна претібіальна мікседема (потовщення і набряклість шкіри передньої поверхні гомілок за типом «апельсинової шкірочки» із сверблячкою та навіть еритемою). При цьому неможливо зібрати шкіру в складку. Спостерігається тремор пальців рук (симптом Шарко-Марі), а також висунутого язика і зімкнутих повік (симптом Розенбаха). При цьому внаслідок підвищеної моторної функції шлунково-кишкового тракту випорожнення частішають до кількох разів на добу. Клініка ураження серця при ДТЗ багатосимптомна. У хворих дифузним токсичним зобом відзначаються серцево-судинні порушення. До них в першу чергу відноситься тахікардія. Частота пульсу в спокої - 90−120 ударів за хвилину, при хвилюванні і фізичному навантаженні - до 160 за хвилину і більше. Пульс стабільний. При цьому у підлітків межі серця частіше нормальні при вираженій (100−160 уд/хв) тахікардії та різних функціональних серцевих шумах. Характерно, що тахікардія не зникає навіть під час сну, ступінь тахікардії відповідає тяжкості захворювання. Звучність тонів серця підсилюється. При вимірюванні тиску крові визначається підвищений систолічний тиск і виражене зниження діастолічного — «нескінченний» ІІ тон. На полікардіограмі виявляють синдром фазової гіпердинамії. (рис. 3.4)

Рис. 3.4 Частота клінічних ознак хворих на ДТЗ Транзиторний неонатальний тиреотоксикоз може виникати у дітей, матері яких під час вагітності страждали ДТЗ. Виникає зазвичай на першому тижні життя і триває не довше 2−3 місяців. Ознаками неонатального тиреотоксикозу є тахікардія більше 200 на 1 хв., підвищена активність, пітливість, внутрішньоутробна затримка розвитку, мала маса тіла при народженні, підвищений апетит, при якому дитина погано набирає вагу, випередження кісткового віку, іноді - зоб, екзофтальм, гідроцефалія, передчасний краніостеноз, підвищена захворюваність. Діагноз підтверджується наявністю у матері ДТЗ під час вагітності, підвищеними рівнями в крові загального та / або вільного Т4, загального Т3, зниженим вмістом в крові ТТГ, а також тиреостимулювальних антитіл до рецептора ТТГ (при можливості їх дослідження).

Діагноз дифузного токсичного зобу встановлюється на основі клінічних даних та результатів лабораторних та інструментальних методів досліджень. Останніми роками широко використовується ультразвукове дослідження щитовидної залози. При відсутності лікування хвороба, як правило прогресує і хворі гинуть від серцево-судинної недостачі, тиреотоксичного кризу, приєднавшихся інфекційних хвороб.

3.2 Основні етапи діагностики дифузного токсичного зобу Першим етапом діагностики ДТЗ є підтвердження факту тиреотоксикозу. При дифузному токсичному зобі відзначається підвищення рівня вільного Т 4 і зниження ТТГ.

Наступним етапом діагностики ДТЗ є проведення ультразвукового дослідження щитовидної залози, метою якого є визначення обсягу щитоподібної залози, підтвердження факту дифузного зниження ехогенності тканини залози і виявлення наявних вузлових утворень.

При підозрі на наявність частково або повністю загрудинного зобу, а також за наявності вузлових утворень з метою диференціальної діагностики ДТЗ та функціональної автономії проводиться сцинтиграфія щитоподібної залози.

У лікуванні тиреотоксикозу можна виділити три основні напрямки: медикаментозна терапія тиреостатичними препаратами, лікування радіоактивним йодом (I№і№) та хірургічне.

Недоліками медикаментозної терапії є: нестійкий ефект, особливо у випадках важких форм тиреотоксикозу, часті рецидиви (50−70%), довготривалість лікування, організаційні незручності (постійний нагляд за прийомом ліків, візити до лікаря), побічні ефекти (10−20%), такі як алергія, гранулоцитопенія, токсичний гепатит, диспепсичні прояви.

Щодо доцільності і безпечності застосування радіоактивного йоду, то в умовах України, коли частина населення отримала значні дози радіоактивного опромінення після аварії на ЧАЕС, виникає багато запитань та сумнівів [Тронько М.Д., 1997]. Окрім того, існують організаційні проблеми: відсутність центрів лікування, нестача радіойоду та ін. В існуючих закладах проводять радіойодне лікування тільки після тиреоїдектомії з приводу диференційованих форм раку щитоподібної залози. Іншими недоліками є виникнення у віддаленому періоді гіпотиреозу практично у всіх пацієнтів, погіршення перебігу офтальмопатії. До теперішнього часу немає остаточної узгодженності відносно показань та можливості застосування радіоактивного йоду, взагалі, для лікування ДТЗ, особливо у дитячому віці.

Консервативне лікування проводиться протягом 1,5 років з використанням високих стартових доз тиреостатичними препаратів (Тіамазол 3040 мг на добу) з наступним переходом на режим «блокуй і заміщай» (еутиреоз досягається використанням тиреостатиками і Lтіроксіна).

Показаннями до оперативного лікування ДТЗ (гранично субтотальна резекція щитовидної залози) є великі розміри зоба (45 мл і більше, непереносимість тиреостатиків, рецидив захворювання після консервативної терапії, загрудинні розташування зоба, наявність пальпуємого вузла в щитоподібній залозі). В середньому у 40% пацієнтів, яким робиться резекція щитоподібної залози з приводу хвороби Грейвса, розвивається гіпотиреоз. Високоефективним і безпечним методом лікування ДТЗ є терапія радіоактивним йодом 131. Цей вид терапії є лікуванням вибору у хворих з післяопераційним рецидивом, у літніх пацієнтів і при наявності важкої супутньої патології.

Хірургічні втручання з приводу ДТЗ у дітей та підлітків вкрай складні, супроводжуються досить високим рівнем ускладнень і, нерідко, незадовільними віддаленими наслідками. Остаточно не визначені показання до хірургічного лікування ДТЗ у дитячому віці, об'єми резекції щитоподібної залози, оптимальні терміни попередньої консервативної терапії. Крім того, до сьогоднішнього часу фактично немає деталізованих поглиблених характеристик морфологічної будови ЩЗ при ДТЗ у дітей та підлітків.

Все це визначає актуальність та практичну важливість розробки обґрунтованих підходів та критеріїв щодо своєчасного та адекватного лікування тиреотоксичного зоба але нажаль, забезпеченість стаціонарів на дуже низькому рівні.

Формування стаціонарних ендокринологічних відділень у деяких областях пішло шляхом створення спеціалізованих ліжок (по 5−20) у терапевтичних відділеннях міських лікарень, що не дає змоги забезпечити їх сучасною лабораторною та інструментальною базою.

Низькою, на рівні 0,02 фізичної особи проти середньої по Україні — 0,032 на 100 тис. населення, залишається й укомплектованість лікарями-ендокринологами в багатьох регіонах. Як позитивний факт слід відзначити, що кваліфікація лікарів-ендокринологів значно підвищилася в більшості областей. Це дозволяє підтримувати відносно задовільний методичний рівень ендокринологічної допомоги. Але, недостатня кількість ліжкового фонду, велика навантаженість первинної ланки ендокринологічної служби районних лікарів-ендокринологів, часто незадовільна діагностична лабораторна база не дозволяють проводити в достатньому обсязі профілактичну роботу, спрямовану на виявлення початкових форм ендокринної патології.

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ПОШИРЕННЯ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ДТЗ У НАСЕЛЕННЯ СУМСЬКОЇ ОБЛАСТІ

4.1 Частота та розподіл ДТЗ залежно від місця проживання, віку і статі хворих Щитоподібна залоза вкрай сприйнятлива до дії несприятливих факторів навколишнього середовища, особливо іонізуючого випромінювання. Є дані, що після Чорнобильської аварії в окремих областях України різко зросла кількість людей, які страждають тиреоїдною патологією [1. Бобирьова Л.Є. Епідеміологічні дослідження радіаційно-обумовленної патології щитоподібної залози по Полтавській, Житомирській областях і по Україні в цілому у післячорнобильський період: матеріали обл. наук.-практ. конф.: Медико-генетичні та екологічні проблеми Чорнобильської катастрофи через 15 років. — Полтава, 2002. — С. 4−14.]. Крім того, для нормального функціонування ЩЗ важливо достатнє надходження йоду, який необхідний для синтезу тиреоїдних гормонів, а на території України практично у всіх регіонах реєструється йодний дефіцит. Слід підкреслити, що останнім часом відзначається подальша зміна соціальних, економічних і екологічних умов в Сумській області, що не може не позначитися на стані здоров’я людей, що проживають в регіоні.

Широкомасштабними епідеміологічними кластерними дослідженнями, у рівномірно розташованих населених пунктах України, виявлена наявність йододефіциту майже на всій території держави. Дослідження екскреції йоду засвідчило, що у цілому в Україні має місце йодний дефіцит слабкого ступеня. Але існують суттєві відмінності у споживанні йоду населенням різних кластерів (населених пунктів) [Кравченко В.І іспівавт., 2005]. Суттєві розбіжності у споживанні йоду спостерігаються і в різних країнах Європи та безпосередньо на територіях окремих країн [Герасимов Г. А., 2003, 2006]. Найбільш чутливі до йододефіциту категорії населення — діти, у яких, внаслідок недостачі мікроелементу страждає фізичний та інтелектуальний розвиток.

Дослідження показалии наявність йодного дефіциту переважно середнього та слабкого ступенів тяжкості у населених пунктах північних областей України.

Розглядаючи виявлену високу частоту випадків дифузного зоба у дітей обстежених районів, необхідно звернути увагу на таку обставину, що, можливо, саме чинники, які виникли після аварії на ЧАЕС, зумовили дану патологію. Серед цих чинників заслуговує на увагу радіоактивний йод. Дійсно, після аварії значна кількість радіоактивного йоду надійшла у довкілля. Але вже через декілька місяців після аварії радіоактивний йод розпався. На час основних досліджень 2007;2009 рр., минуло 21−23 років після аварії. Тому діти до цього віку взагалі не мали контакту з радіоактивним йодом. Якщо ж взяти більш старшу вікову категорію, то з огляду на 21−23-річний період після аварії такий віддалений ефект щодо формування дифузного зоба малоймовірний. Крім того, всі результати частоти випадків зоба знаходяться в рамках певної характеристики ступеня тяжкості йодної недостатності. Це вказує на те, що саме йододефіцит є причиною тиреоїдитів.

Ультразвукові дослідження ЩЗ які були проведені в період з 2007 по 2009 рік у Сумській області серед дитячого населення підтвердили значну поширеність зоба серед обстежених. Даними ультразвукових досліджень показано, що у віковій категорії 6−8 років відсоток дітей із збільшеним об'ємом залози був найвищим — 36,7%, серед дітей 9−10 років — 26,6%, 11−12 років — 19,23%, 13−14 років — 21,9%, 15−17 років — 3,8%. (рис. 4.5) Визначення екскреції йоду з сечею як основного показника йодної недостатності підтвердило наявність у дітей дефіциту надходження йоду до організму різного ступеня, як було описано раніше. Нормальну екскрецію йоду, понад 100 мкг/л, зафіксовано лише у 34% обстежених. У різних вікових групах цей показник коливався від 51,9 мкг/л до 93,25 мкг/л. Загалом медіана екскреції йоду в обстежених дітей м. Суми складала 62,9 мкг/л, що відповідало йодній недостатності легкого ступеня.

Рис. 4.5 Дані ультразвукових досліджень на ДТЗ дітей за 2007;2009 рр.

Безумовно, проблема йодної забезпеченості населення залишається актуальною для всієї території України. В іншій роботі, яку було проаналізовано, проведено епідеміологічне обстеження стану ЩЗ у дітей чотирьох областей Південно-Східного регіону — Дніпропетровської, Харківської, Донецької та в Автономній Республіці Крим. Виявлено, що захворюваність на токсичний зоб серед дитячого населення у різних містах Харківської області, за даними ультразвукових досліджень, у середньому становила 14,1%, але загалом вона була неоднорідною та коливалася у різних населених пунктах від 5,5% до 20,3%. У Дніпропетровській області цей показник сягав 12,1%, у Донецькій — 7,4%, в Автономній Республіці Крим — 15,2% відповідно. Рівень екскреції йоду із сечею свідчить про те, що переважна частина населення (52,7% у Харківській області, 55,5% - у Дніпропетровській, 62,7% - у Донецькій і 71,6% - в Автономній Республіці Крим) перебуває в умовах слабкої та помірної йодної недостатності [Кравченко В.І. і співавт., 2004].

У 2009 році, як і в попередні роки, залишається значно вищим за середньоукраїнські показники рівень поширеності тиреоїдитів в більшості областей Східної України (Дніпропетровська — 383,1; Донецька — 550,9; Сумська — 445,7; Харківська — 515,0; Херсонська — 427,1; Миколаївська — 320,0 при середніх показниках по Україні — 272,4), і лише в Луганській області цей показник непомірно низький із року в рік (60,0), це свідчить, що цей вид тиреопатології в області майже не діагностується, а в областях, де він має високий рівень, пов’язаний з різними чинниками навколишнього середовища, що потребує наукового пояснення та вивчення. (рис. 4.6) Йодопрофілактику в східних регіонах України необхідно проводити також з урахуванням поширеності тиреоїдитів, оскільки такий вид цієї патології, як АІТ, може бути індукований і гіперйодизацією. (За результатами обговорення звітів з областей за 2006 р. на нараді головних позаштатних ендокринологів 26−27 березня 2007 р.,

Рис. 4.6. Рівень поширеності на тиреоїдити за 2009 рік

Для профілактики розповсюдження тиреоїдної патології в Україні доцільно впровадження регулярного моніторингу стану йодного забезпечення населення як у межах держави, так і в окремих її регіонах. Головними критеріями ефективності йодної профілактики є визначення частоти випадків дифузного зоба серед населення, контроль споживання йоду, що має проводитися шляхом визначення екскреції йоду з сечею та його вмісту в йодованій солі та йодованих продуктах.

Головним засобом йодної профілактики в Україні слід вважати харчову йодовану сіль з обов’язковим контролем вмісту цього мікроелемента в ній.

Виконується державна програма з ліквідації йододефіцитних захворювань, що регламентує забезпечення населення йодованою сіллю як одним з основних і надійних джерел йоду, контроль за умовами її збереження та якістю. Для профілактики простого дифузного зоба важливим є комплекс оздоровчих заходів, спрямованих на поліпшення соціально-побутових і гігієнічних умов життя людини.

4.2 Поширеність дифузного токсичного зобу у населення м. Суми та Сумської області

Вивчення захворюваності на ДТЗ населення Сумської області проводилося за допомогою методу суцільного спостереження на основі офіційної документальної звітності статистичного відділу у кінці кожного звітного періоду.

Ураховуючи те, що на даній території проживає не значна кількість населення, для статистичного аналізу захворюваності були взяті не тільки показники абсолютної кількості хворих, а і стандартизовані показники захворюваності на 100 тис. населення. Проведено статистичну оцінку показників як для всього населення, так і окремо для чоловічої і жіночої статі.

У результаті роботи з документацією, були отримані дані, які включали в себе - дані із статистичного відділу Сумського обласного ендокринологічного центру, журналів обліку диспансерних хворих, амбулаторних карт, архівних даних СОКЛ за 2007;2009 роки. Під час розрахунку показників захворюваності використовувалися дані Держкомстату України про річну чисельність населення Сумської області.

Стан здоров’я Сумської області, як екологічна проблема, на сьогодні є актуальною оскільки відмічається зростання частоти та важкості захворювань ендокринної системи, що зумовлює великий інтерес до вивчення впливу регіональних медико-соціальних та еколого-гігієнічних факторів на особливості поширення захворюваності щитоподібної залози.

Було проведено аналіз показників захворюваності та поширеності по статистичним звітам за період з 2007 по 2009 роки із розрахунку на 100 тис. населення. Поширеність хвороб на дифузний зоб в Сумській області за 2009 рік дещо зменшилась в порівнянні з минулим роком (2008р. — 3191,22 на 100 тис. дор. нас., 2009р. — 2977,81), але ці показники значно вищі за показники по Україні - 1879,7 за 2008 рік на 100 тис. населення. Захворюваність на ці хвороби також зменшилась (2008р. — 193,79 на 100 тис. дор. нас., 2009 р. — 163,98), що пов’язано з проведенням верифікації дифузних зобів та йодною профілактикою. Але, за результатами цих показників можемо зробити висновок, що поширеність на тиреоїдити та тиреотоксикоз зросла — з 590,5 у 2008 році до 592,29 у 2009 році, захворюваність навпаки дещо знизилась — з 46,13 у 2008 р. до 44,93 у 2009 р. В порівнянні з даними по Україні ці показники також більші в поширенні хвороби, але значно нижчі в захворюваності. (табл.4.1).

Таблиця 4.1

Динаміка захворюваності та поширеності ендокринологічних захворювань (доросле населення).

Продовжено роботу по уточненню патології щитоподібної залози (проведення ультрасонографічних обстежень, визначення тироідних гормонів, проведення пункційної біопсії за показами) та активна йодна профілактика привела до зниження показників поширеності та захворюваності на дифузні зоби, але продовжується поступове підвищення захворюваності на тиреоїдити.

По Сумській області проведено статистичний аналіз захворювання на ДТЗ серед всього населення. За даними офіційної статистики у 2009 році на облік до ендокринологічних закладів з діагнозом ДТЗ було взято 3068 хворих з вперше в житті встановленим діагнозом, із них 725 дітей (табл. 4.2).

Таблиця 4.2

Кількість хворих на ДТЗ та зареєстрованих вперше на 2009 рік

Дані таблиці: «Основні показники діяльності ендокринологічної служби України за 2009 рік» /К.2010/Академія медичних наук України Міністерство охорони здоров’я ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України»

Встановлено нерівномірне поширення дифузного токсичного зобу у різних біогеохімічних зонах області. Поширеність ДТЗ стабільно висока в Конотопському, Лебединському, Шосткінському та Роменському районах з щорічним зниженням на 11%. Найнижчі показники ДТЗ по області у Велико-Писарівському, Липово-Долинському та Охтирському районах. Більш високі показники поширення в області зазнали в Середино-Будському, Шосткінському та Кролевецькому районах і перевищують загальнообласні в 1,5−2 рази. Відносно низькі показники залишаються на території Тростянецького, Недригайлівського, Липово-Долинського, Краснопільського та Лебединського районів, але спостерігається тенденція до поступового зростання — на 9% за рік.

Отримані результати дають змогу оцінити ступінь поширення тиреоїдної патології у районах області та дозволяють оптимізувати проведення відповідних медико-профілактичних заходів.

Ендокринологами міста та області постійно проводяться профогляди працездатного населення з тим, щоб вчасно виявити людей, які мають симптоми ДТЗ, в тому числі тиреоїдити.(табл. 4.3)

Таблиця 4.3

Профогляди населення (дані за 2009 р.)

На базі ендокринологічного відділення Сумської обласної лікарні було проаналізовано історії хвороб 103 пацієнтів з діагнозом ДТЗ. Діагноз дифузного токсичного зобу встановлювався на основі клінічних даних, результатів гормонального обстеження (визначення гормонів щитовидної залози, тиротропного гормону), визначення антитироїдних антитіл, інструментальних методів діагностики: рефлексометрії, ЕКГ, стандартного ультразвукового обстеження щитовидної залози. Усі пацієнти досліджуваних груп були оглянуті окулістом для визначення офтальмологічного статусу, і при необхідності, (післяопераційні порушення фонації) отоларингологом.

Хворі на дифузний токсичний зоб були розподілені на слідуючи групи:

1. хворі з вперше виявленим дифузним токсичним зобом — 23 особи;

2. пацієнти, які вже хворіли на момент обстеження (некомпенсовані) — 20 осіб;

3. хворі у медикаментозному еутиріозі (на підтримуючій терапії тиростатиками) — 16 осіб;

4. хворі у ремісії (які не приймають тиростатики) — 18 осіб;

5. хворі з рецидивом дифузного токсичного зобу:

а) після медикаментозного лікування — 14 осіб;

б) після хірургічного лікування — 12 осіб.

У групі хворих з вперше виявленим (нелікованим) дифузним токсичним зобом легкий ступінь важкості захворювання мали 27,7±7,4% хворих, середній — 61,1±8,1% і важкий — 11,1±5,2% (рис. 4.7).

Середній вік у групі з легким ступенем важкості дифузного токсичного зобу складав 27,9±2,3 років, з середнім ступенем важкості - 38,7±3,1 років і з важким — 36,0±1,0 роки.

Серед вперше виявленого дифузного токсичного зобу хворі віком до 20 років складали 17%, хворі від 41 років і старші - 33%, а половину, тобто 50% хворі віком від 21 до 40 років. 86% хворих складали жінки, а 14% чоловіки (рис 4.8).

Таким чином, вперше виявлений дифузний токсичний зоб найчастіше зустрічався в групі пацієнтів віком від 21 до 40 років; а більшу частину складали пацієнти з середнім ступенем важкості хвороби.

Рис. 4.7. Відносний розподіл хворих на вперше виявлений дифузний токсичний зоб згідно ступенів важкості захворювання Рис. 4.8 Відносний розподіл за віком

Кількість обстежених хворих по групах складала: в групі з вперше виявленим дифузним токсичним зобом — 5 чоловіків та 18 жінок; у групі некомпенсованих хворих через 2 тижні лікування було обстежено 5 чоловіків та 18 жінок; через 1 місяць лікування було обстежено 8 чоловіків та 20 жінок; через 3 місяці лікування — 9 чоловіків та 15 жінок; через 6 місяців лікування — 15 чоловіків та 20 жінок; через 10 місяців лікування — 11 чоловіків та 17 жінок;