Проблема вірусних гепатитів у практиці лікаря-інтерніста

Реферат на тему:

Проблема вірусних гепатитів у практиці лікаря-інтерніста

Вірусні гепатити (ВГ) — це група захворювань, викликаних різними типами вірусів, що характеризуються хоча й неоднаковими механізмами передачі інфекції й відмінностями в патогенезі, але об'єднані гепатотропністю збудників та обумовленою цим схожістю основних клінічних проявів (жовтяницею, інтоксикацією, гепатоспленомегалією) [1].

На сьогодні небачена навала ВГ безпосередньо загрожує людству. Вважають, що близько 1 мільярда людей на планеті заражені принаймні одним із вірусів, що викликають ВГ. Хоча ВГ і займають за офіційними даними ІІ місце після грипу та інших гострих респіраторних інфекцій (ГРІ) за кількістю уражених, вони значно переважають їх по числу тяжких форм, економічним витратам, летальним наслідкам. І це при тому, що реєструються далеко не всі випадки ВГ — безжовтяничні, стерті форми часто проходять повз увагу лікаря. Тому в дійсності ВГ не поступаються грипу та іншим ГРІ за поширеністю, тому що фактично до статистичних звітів потрапляють лише жовтяничні форми, які складають меншу частину усіх гострих ВГ. За один день на земній кулі помирає від ВГ та їх наслідків стільки людей, скільки за рік від СНІДу. Зупинити це і є однією з першорядних проблем світової системи охорони здоров’я.На даний момент встановлена роль у патології печінки щонайменше 6 вірусів (A-E та G). Дослідження останніх часів так званого вірусу гепатиту F дозволили встановити його неоднорідність — виявлені на першому етапі культури вірусу виявилися мавпячими флавовірусами та вірусом G, тому термін «ВГF» зараз не вживається. Дискутується участь у людській патології та можливий ступінь пошкодження органу нещодавно відкритими вірусами TTV та SEN, а також деякими тваринними вірусами (пекінських качок, канадського лісного бабака та ін.) [2]. Дані про особливості вірусів гепатитів наведені в таблиці 1.

Слід зауважити, що ще з 1970 року в СРСР була запроваджена роздільна реєстрація на той момент двох відомих ВГ — А і В. Тому термін «хвороба Боткіна», що існував ще з XIX століття, мав бути повністю виключений з використання у вітчизняній медицині, оскільки він більш-менш відповідав лише ВГА і в ніякому разі не міг бути застосований при підозрі на ВГВ і відкриті пізніше інші ВГ. Вважається, що у клінічній картині ВГ основним клінічним проявом є жовтяниця. А якщо її побачив лікар поліклінічної ланки, то відразу реагує тим, що направляє хворого до інфекційного стаціонару, хоча це не завжди виправдано. При цьому значна кількість хворих з іншими причинами жовтяниці первинно опиняється у інфекційному закладі.Сучасна класифікація жовтяниць передбачає виділення 3-х їх видів: надпечінкової, печінкової та холестатичної. Надпечінкова — зумовлена порушеннями, що виникають до печінкової клітини за рахунок збільшеного утворення білірубіну, порушення його транспортування до печінки. Вона не є синонімом гемолітичної, тому що остання є складовою частиною саме надпечінкової жовтяниці.

Печінкова — пов’язана з підвищеним навантаженням білірубіну на гепатоцит, пошкодженнями процесу захоплення, кон’югації та транспортування білірубіну, що відбуваються на рівні печінкової клітини. Недоцільним є використання назви «паренхіматозна» жовтяниця, вона не дає уяву про механізм розвитку процесу. Холестатична — виникає через порушення екскреції та транспорту білірубіну з печінкової клітини на будь-якому рівні жовчних шляхів. Терміни, що раніше використовувалися («обтураційна», «механічна», «підпечінкова»), не відображають усіх механізмів виникнення, ділянок ушкодження та особливостей розгортання цього виду жовтяниці, тому визнані невдалими і в сучасній медицині не вживаються. Класифікація жовтяниць представлена у таблиці 2.

Хвороби, при яких розвивається надпечінкова жовтяниця: Гемоліз із повільним розгортанням процесу: — уроджена сфероцитарна гемолітична анемія— уроджена несфероцитарна гемолітична анемія.Гемоліз із швидким розгортанням процесу: а) інфекційного генезумалярія— бабезіоз— бартонельоз-б) неінфекційного генезунабута (аутоімунна) анемія— пароксизмальна нічна гемоглобінурія— інфаркт тканин або крововиливи в них— переливання несумісної крові.Неефективність еритропоезу: — серповидно-клітинна анемія- - таласемія.Ураження транспорту непрямого білірубіну: — жовтяниця новонароджених.

Хвороби, при яких виникає печінкова жовтяниця: Недостатність ферментів, що генетично обумовлена: — синдром Жільбера- - синдром Кріглер-Найяра- - синдром Дабін-Джонсона— синдром Ротора. Запальний або нез’ясований за походженням процес у паренхімі печінки: а) інфекційні (вірусні гепатити, ієрсініоз і псевдотуберкульоз, інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірусний і герпетичний гепатит, ентеровірусні інфекції, жовта гарячка, гарячка Ку, поворотний тиф, хвороба Лайма, стронгілоїдоз, токсокароз, сепсис, бактеріальна пневмонія, сифіліс, у тому числі при виникненні хронічних уражень печінки цими збудниками)-б) неінфекційні, що розгортаються гостро: — отруєння з пошкодженням печінки— гострі токсичні (у тому числі медикаментозні) гепатити— гострий алкогольний гепатит— гострий жировий гепатоз вагітних— HELLP-синдром-в) неінфекційні, що розгортаються повільно: — хронічні гепатити різного походження— алкогольна хвороба печінки— цироз печінки-г) хірургічні: — абсцес печінки, у тому числі й амебний.

Хвороби, при яких виникає холестатична жовтяниця: а) без розширення жовчних проток: — доброякісний сімейний рецидивуючий холестаз— холестаз вагітних— медикаментозний холестаз. б) з розширенням жовчних проток: — склерозуючий холангіт— холедохолітіаз та камені інших проток— первинний рак печінки, інші пухлини із обтурацією або здавлюванням жовчних шляхів- - лімфаденіти ворітної ділянки, в тому числі й туберкульозного походження— деякі гельмінтози з обтурацією або здавлюванням жовчних шляхів (аскаридоз, ехінококоз, альвеококоз).

Це далеко неповний перелік захворювань, що супроводжуються жовтяницею, у якому ВГ складають лише певну частку. Встановлення остаточного діагнозу щодо деяких з цих захворювань потребує значних діагностичних зусиль. Тому необхідним є використання нескладних алгоритмів діагностики, що особливо актуально для догоспітальної ланки системи охорони здоров’я. Це має бути вирішено за допомогою комп’ютерної програми, прототип якої створено в клініці кафедри інфекційних хвороб НМУ.Існує розгорнута класифікація ВГ, але лікар-інтерніст насамперед повинен знати, що існують гострі та хронічні форми їх перебігу.Гостро можуть перебігати усі види ВГ (щодо ВГG це поки не з’ясовано), але кількість таких випадків при різних ВГ є неоднаковою. Так, усі хворі на ВГА або ВГЕ страждають на гостру форму, тоді як при ВГВ, а особливо ВГС, часто зустрічаються хронічні варіанти перебігу хвороби. При гострому перебігу ВГ зазвичай має місце більш-менш чітка послідовність періодів хвороби. Для усіх гострих ВГ характерним є наявність інкубаційного (скритого) періоду, який змінюється переджовтяничним. Якщо при ВГА або ВГЕ останній період починається гостро і триває недовго (до 5−7 діб), то для ВГВ, ВГD, у меншій мірі ВГС характерним є поступовий початок та більша тривалість (2−3 тижні в середньому, іноді до 1 місяця). Для ВГА та ВГЕ переважаючим у переджовтяничному періоді хвороби є псевдогрипозний синдром (2−3-добова гарячка, помірний головний біль). Відрізняє цей синдром від проявів грипу та ГРІ відсутність катаральних проявів з боку дихальних шляхів. На жаль, про це забувають лікарі-інтерністи, однобічно оцінюючи такий стан у хворого, як ГРІ. Радимо за наявності у хворого псевдогрипозних і відсутності катаральних проявів обов’язково проводити дослідження розмірів печінки (спостерігається її збільшення навіть за відсутності на даний момент жовтяниці). При стиханні гарячки з’являється жовтяниця, при цьому самопочуття хворого поліпшується, хоча він і відчуває зниження апетиту, тяжкість у правому підребер'ї, астеновегетативні прояви.

При інших ВГ переважними синдромами переджовтяничного періоду є диспепсичний (зниження апетиту, тяжкість у проекції печінки, нудота тощо) та астеновегетативний (слабкість, невмотивована втомлюваність, порушення сну тощо) синдроми, ступінь вираженості яких поступово збільшується до появи жовтяниці. Нерідким є наявність артралгічного (біль у суглобах без їх збільшення та почервоніння) та висипного (пухирцеві або папульозні висипання симетричного розташування) синдромів, основою яких є імунологічні реакції, властиві цим ВГ. З появою жовтяниці самопочуття може погіршуватися, більш вираженими стають ознаки печінкової недостатності. В окремих осіб можуть з’являтися симптоми печінкової енцефалопатії (ейфорія, прискорений пульс, безсоння тощо), що відображають масивний гепатонекроз і свідчать про фульмінантну форму ВГ. Поява загрозливих ознак потребує негайної госпіталізації хворого у відділення інфекційної реанімації.

Велика роль у діагностиці ВГ належить епідеміологічному анамнезу, який дає можливість встановити можливе джерело зараження та шляхи передавання інфекції. Так, за підозри на наявність ВГА потрібно з’ясувати, де перебував хворий за 15−45 діб до появи ознак захворювання. З’ясування фактів виїзду до населених пунктів із несприятливими умовами водопостачання, відсутністю централізованої її системи, харчування в санітарно несприятливих місцях, контакту з хворими на ВГА, особливо дітьми, сприяє встановленню вірного діагнозу. За підозри на ВГЕ має значення перебування хворого у субтропічних та тропічних країнах. При досить сприятливому перебігу у загальній масі хворих ВГЕ дуже агресивно уражає вагітних, часто призводячи до летального наслідку. Тому з метою попередження тяжких наслідків у цієї категорії хворих надзвичайно важливого значення набуває вивченння епідеміологічного анамнезу. За підозри на ураження хворого гемоконтактними ВГ необхідно з’ясувати, чи мала людина якісь парентеральні втручання протягом інкубаційного періоду. Нерідким таке приховування спостерігається серед наркоманів. Статевий шлях передачі можливий при ВГВ, але хворі не завжди ідуть на відверту бесіду з лікарем, особливо тоді, коли зараження сталося при позашлюбних стосунках.

На жаль, у сучасних умовах, клініко-епідеміологічна діагностика ВГ не є однозначною, тому дуже важливим є використання простих лабораторно-інструментальних методів для підтримки діагностичного процесу. Необхідним для цього на будь-якому етапі є дослідження у хворого рівня лейкоцитів у крові, білірубіну та його фракцій, активності аланінової (АлАТ) та аспарагінової (АсАТ) амінотрансфераз, проведення ультразвукової локації печінки та жовчних шляхів.

Надпечінкову жовтяницю характеризує підвищення рівня білірубіну внаслідок непрямої фракції за нормальної активності АлАТ та АсАТ. При печінковій жовтяниці, характерній для ВГ, спостерігається нормальна або знижена кількість лейкоцитів у крові, відбувається підвищення рівня білірубіну переважно внаслідок прямої фракції, значно збільшується активність АлАТ та АсАТ (у 30−50 разів незалежно від методу дослідження). Проте слід пам’ятати, що при використанні сучасних біохімічних аналізаторів, в яких застосовано кінетичний метод дослідження, визначається істинна активність амінотрансфераз. При ручному методі визначення біохімічних показників застосовується колориметрична методика, при якій у випадку ВГ визначена активність амінотрансфераз у цільній сироватці крові не є істинною через невідповідність рівня їх кількості субстрату реакції. Тому необхідним є попереднє розведення сироватки у 10 разів, що надає можливість визначити істинну активність АлАТ та АсАТ, що перевищує норму в 30−50 разів. І таким чином — диференціювати ВГ від інших причин печінкової, холестатичної жовтяниці, за яких розведення сироватки не призводить до значного підвищення активності амінотрансфераз (у 5−10 разів).За підозри на наявність холестатичної жовтяниці необхідним є ультразвукове обстеження хворого з локацією печінки, жовчного міхура, жовчних шляхів для встановлення місця можливого порушення відтоку жовчі.

Введення такого алгоритму обстеження при жовтяниці, особливо у поліклінічній ланці, безперечно дозволить покращити діагностику ВГ та зменшити економічні витрати.

Специфічне обстеження, яке дозволяє провести верифікацію етіології ВГ, проводиться при гострих формах у інфекційному відділенні. На сучасному етапі для цього використовуються дослідження антитіл до вірусів, їх окремих антигенів або білків в імуноферментному аналізі, виявлення нуклеїнових кислот вірусів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Необхідно зауважити, що всі ці безперечно високочутливі методи можуть давати псевдопозитивні або негативні результати, тому в окремих випадках потрібно дослідження в динаміці, з використанням різних лабораторій.Хронічний перебіг ВГ не надає можливості клінічно відрізнити цей стан від гепатитів іншого походження, тому необхідним є проведення маркерної діагностики у випадку виявлення ознак хронічного гепатиту. Тлумачення маркерів наведене в таблиці 3.

На жаль, наявність у нашій країні наказу МОЗ України від 30.07.1996 року № 237 про можливість лікування хворих на легку форму ВГА вдома створило серйозні проблеми, призвело до погіршення епідеміологічної ситуації, збільшення кількості небажаних наслідків. На сучасному етапі у вітчизняній системі охорони здоров’я дільничний лікар не здатен встановити правильний кінцевий діагноз, оцінити ступінь тяжкості ВГ, тому що при цих хворобах можлива калейдоскопічна зміна ситуації, різке погіршення стану може відбуватися протягом доби, навіть лічених годин.

Слід зауважити, що спроби лікувати хворих на ВГ фахівцями-неінфекціоністами часто приречені на невдачу. Якщо при інших ураженнях печінки (токсичних гепатитах, алкогольній хворобі печінки тощо) можливим є неспецифічний схематичний підхід, то лікування ВГ потребує суворої індивідуалізації, насамперед детермінованої етіологією ураження. Лише знання цього надає можливість правильно, з урахуванням усіх особливостей патогенезу, характерних для певного ВГ, лікувати хворого. Крім того, відсутність навичок протиепідемічного захисту, невиконання вимог до роботи з інфекційними хворими при перебуванні хворих на ВГ в умовах терапевтичних, гастроентерологічних, хірургічних клінік може призвести до зараження інших хворих у таких відділеннях, виникнення випадків нозокоміальної інфекції, навіть серед працівників цього відділення.

Завданням лікаря-інтерніста є діагностика ВГ на рівні будь-якої ланки вітчизняної системи охорони здоров’я з наступною обов’язковою передачею хворого до спеціалізованої клініки. Необхідно ґрунтовно і цілеспрямовано працювати над перспективним створенням в Україні таких гепатологічних центрів, де хворі на ВГ могли б отримати допомогу усіх необхідних суміжних спеціалістів, але під керівництвом інфекціоністів, озброєних необхідними знаннями та керованою стратегією лікування.

Література.

[1] Возіанова Ж. І. Інфекційні і паразитарні хвороби. Т. 1. — К.: Здоров’я, 2000. — 903 с.

[2] Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: Гэотар. Медицина, 1999. — 859 с.