Вступ. 
Назальна лікворея у пацієнтів з пролактиномами на тлі терапії агоністами допаміну

Мета роботи — визначити лікувальну тактику у хворих з назальною ліквореєю (НЛ), яка виникла на тлі консервативного лікування пролактиноми (ПРЛ) агоністами допаміну (АД).

Матеріали та методи. Протягом 2015;2016рр. у клініці аденом гіпофіза Інституту нейрохірургії імені акад. А. П. Ромоданова НАМН України діагностовано 178 первинних ПРЛ. У 134 (75,3%) пацієнтів проведено консервативне лікування під спостереженням клінічного ендокринолога та нейрохірурга. У 16 випадках первинно здійснено хірургічне лікування (при кистозних аденомах гіпофіза, у разі гіпофізарної апоплексії, при непереносимості препаратів групи АД). Ще 28 (15,7%) пацієнтам проведено операції через резистентність до терапії АД протягом перших 6−12 міс від установлення діагнозу.

Результати. Частка макроаденом з інвазивним екстраселярним поширенням становила 78,4% серед первинно нехірургічних випадків (п = 105).У 3 пацієнтів з великими інвазивними ПРЛ виникла спонтанна НЛ під час лікування АД. При уточненні анамнезу встановлено, що у однієї пацієнтки епізод НЛ, який тривав декілька днів, був первинним виявом захворювання і передував консервативному лікуванню. Посилення НЛ, що потребувало проведення нейрохірургічного втручання, виникло пізніше. Усім хворим проведено тривале (до 10−14 діб) зовнішнє люмбальне дренування, чого було достатньо в 2 випадках, і консервативне лікування було успішно продовжене. В одному випадку НЛ мала профузний характер та не реагувала на дренування. Ендоскопічно трансназально пухлину було видалено. Проведено пластику дефекту кісток основи черепа і твердої мозкової оболонки. Спонтанна НЛ можлива при кістководеструктивному поширенні ПРЛ як у дебюті захворювання, так і при швидкому зменшенні розміру пухлини на тлі консервативної терапії АД. Хірургічне лікування таких випадків є складним через необхідність проведення пластики НЛ та реконструкції основи черепа лише після видалення пухлини.

Висновки. Частота виникнення НЛ на тлі консервативного лікування ПРЛ становить 2,2%. При виявленні НЛ слід застосовувати тривале зовнішнє люмбальне дренування, не припиняючи базисну терапію АД, і лише у разі неефективності дренування проводити хірургічне лікування.

Ключові слова: назальна лікворея, аденома гіпофіза, пролактинома, пухлина селярної ділянки, деструкція кісток основи черепа, діагностика, хірургічне лікування.

Цель работы — определить лечебную тактику у больных с назальной ликвореей (НЛ), возникшей на фоне консервативного лечения пролактиномы (ПРЛ) агонистами допамина (АД).

Материалы и методы. В течение 2015;2016 гг. в клинике аденом гипофиза Института нейрохирургии имени акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины диагностировано 178 первичных ПРЛ. У 134 (75,3%) пациентов проведено консервативное лечение под наблюдением клинического эндокринолога и нейрохирурга. В 16 случаях первично осуществлено хирургическое лечение (при кистозных аденомах гипофиза, в случае гипофизарной апоплексии, при непереносимости препаратов группы АД). Еще 28 (15,7%) пациентам проведены операции из-за резистентности к терапии АД в течение первых 6−12 мес после установления диагноза.

Результаты. Доля макроаденом с инвазивным экстраселлярным распространением составила 78,4% среди первично нехирургических случаев (n = 105). У 3 пациентов с большими инвазивными ПРЛ возникла спонтанная НЛ на фоне лечения АД. При уточнении анамнеза установлено, что у одной пациентки эпизод НЛ, который длился несколько дней, был первичным проявлением болезни и предшествовал консервативному лечению. Усиление НЛ, что потребовало проведения нейрохирургического вмешательства, возникло позже. Всем больным проведено длительное (до 10−14 сут) внешнее люмбальное дренирование, что оказалось достаточным в 2 случаях, и консервативное лечение было успешно продолжено. В одном случае НЛ имела профузный характер и не реагировала на дренирование. Эндоскопически трансназально опухоль была удалена. Проведена пластика дефекта костей основания черепа и твердой мозговой оболочки. Спонтанная НЛ возможна при костно-деструктивном распространении ПРЛ как в дебюте заболевания, так и при быстром уменьшении размера опухоли на фоне консервативной терапии АД. Хирургическое лечение таких случаев является сложным из-за необходимости проведения пластики НЛ и реконструкции основания черепа только после удаления опухоли.

Выводы. Частота возникновения НЛ на фоне консервативного лечения ПРЛ составляет 2,2%. При обнаружении НЛ следует применять длительное внешнее люмбальное дренирование, не прекращая базисную терапию АД, и лишь при неэффективности дренирования проводить хирургическое лечение.

Ключевые слова: назальная ликворея, аденома гипофиза, пролактинома, опухоль селлярной области, деструкция костей основания черепа, диагностика, хирургическое лечение.

Objective — to identify medical tactics in patients with cerebrospinal fluid leakage (CSFL), which occurred against the background of conservative treatment prolactinomas (PRL) by dopamine agonist (DA).

Materials and methods. 178 primaries PRL were diagnosed in department of transsphenoidal neurosurgery Institute of Neurosurgery during 2015;2016 years. In 134 (75.3%) patients conservative treatment was conducted under the observation of an endocrinologist and neurosurgeon. The 16 cases were initially held surgical treatment (with cystic PRL, cases with pituitary apoplexy, intolerance to DA). Another 28 (15.7%) patients were conducted surgery for resistance to treatment of DA during the first 6−12 months of diagnosis.

Results. Macroadenomas with invasive extrasellar extention amounted to 78.4% primarily nonsurgical cases (n = 105). In 3 patients with large-invasive PRL spontaneous CSFL arose during the treatment with DA. In clarifying history of disease we found out that in one patient the episode of CSFL was the primary symptom of disease before starting the conservative treatment. However intensification of CSFL and the need of surgical treatment emerged later. All patients were performed long-term (up to 10−14 days) external lumbar drainage, which was enough in 2 cases and conservative treatment was successfully continued. In one case, the CSFL was profuse and did not react to drainage with futher endoscopic endonasal tumor remove and dural defects plasty. Spontaneous CSFL is possible with bone-destructive PRL extensions as the onset of the disease, and, most importantly, against the background of rapid tumor reduction in the conservative treatment of DA. Surgical treatment of these cases has a high difficulty due to the need for CSFL plastic only after the tumor is removed.

Conclusions. The incidence of CSFL on the background of conservative treatment of PRL is 2.2%. In identifying the CSFL should use long-term external lumbar drainage without interrupting basic treatment of DA, and only after ineffectiveness of last perform surgery.

Key words: cerebrospinal fluid leakage, pituitary adenoma, prolactinoma, suprasellar tumor, the skull base bone destruction, diagnostics, surgical treatment.

Частка пролактином (ПРЛ) становить 3035% від усіх аденом гіпофіза (АГ) [2, 4, 5, 7]. Відповідно до сучасних міжнародних протоколів та рекомендацій основним методом лікування ПРЛ є медикаментозний, лише за неефективності чи непереносимості якого застосовують хірургічне чи комплексне лікування [2, 3, 6]. Незначна частина ПРЛ з гіпофізарною апоплексією, неврологічними порушеннями і кистозним характером будови розглядають як первинно хірургічну патологію. Методом вибору є транссфеноїдальна ендоскопічна хірургія.

Головна мета консервативного лікування ПРЛ — контроль рівня пролактину та пов’язаних з ним ендокринно-обмінних порушень, зменшення розмірів пухлини для відновлення зору, функції черепно-мозкових нервів, збереження чи поліпшення залишкової функції гіпофіза, запобігання рецидиву і прогресуванню захворювання, відновлення фертильності. Використовують агоністи допаміну (АД) другого покоління — каберголіни (достинекс, алактин) [5, 7, 8].

За наявності мікропролактином корекція ендокринно-обмінних порушень є більш клінічно значущою, ніж контроль розміру пухлини, оскільки мікроаденоми асоціюються з низьким ризиком росту пухлини. Макропролактиноми, навпаки, становлять небезпеку через розвиток і прогресування неврологічних ускладнень, тому запобігання подальшому росту пухлини та зменшення її розмірів має важливіше значення, ніж лікування гіпогонадизму [3, 7].

У більшості пацієнтів (70−80%), які отримують медикаментозну терапію в терапевтичних дозах, досягається нормалізація рівня ПРЛ і зменшення розміру АГ.

Важливою клінічною проблемою лікування ПРЛ є резистентність до АД (відсутність нормалізації рівня ПРЛ та неможливість досягнення 50% зменшення розміру пухлини на тлі прийому максимально припустимих доз препаратів [2, 4, 5]), котра може бути пов’язана зі зниженням афінности і кількості D2-рецепторів в аденомі. Дискордантну відповідь на лікування у вигляді зменшення розміру аденоми без зниження рівня ПРЛ або нормалізації концентрації гормону без позитивної динаміки розміру пухлини розглядають як часткову резистентність до АД. Пізня резистентність до препаратів АД (через декілька років їх ефективного прийому) потребує виключення малігнізації аденоми [1, 5, 6].

Резистентність до бромокриптину спостерігається у 15−24% випадків, до каберголіну — у 11%. У 80−85% випадків ПРЛ, резистентні до бромокриптину, є чутливим до каберголіну, що пояснюється вищою афінністю каберголіну до зв’язування допаміну і повільнішою елімінацією препарату з гіпофіза. Проте ПРЛ, резистентні до бромокриптину, потребують призначення більш високих доз каберголіну. Більшість пацієнтів швидко реагують на підвищення дози препарату, у 5% — спостерігається поступове зниження рівня пролактину у відповідь на кожне підвищення дози. У хворих, які потребують призначення високих доз АД на тривалий період часу, є ризик ураження клапанів серця, що потребує проведення ехокардіографії у динаміці [6]. лікворея пролактинома допамін лікування Мета роботи — визначити лікувальну тактику у хворих з назальною ліквореєю, яка виникла на тлі консервативного лікування пролактиноми агоністами допаміну.