Комплексна фізична реабілітація при попереково-крижовому остеохондрозі хребта

КОМПЛЕКСНА ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОМУ ОСТЕОХОНДРОЗІ ХРЕБТА Кваліфікаційна робота

ЗМІСТ ВСТУП ГЛАВА 1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОХОНДРОЗУ ХРЕБТА

1.1 Анатомо-фізіологічні особливості хребта та прилеглих тканин

1.1.1 Особливості попереково-крижового відділу хребта

1.2 Етіопатогенез остеохондрозу хребта

1.3 Класифікація та клінічні прояви остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта ГЛАВА 2. ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОМУ ОСТЕОХОНДРОЗІ

2.1 Лікувальна фізична культура

2.1.1 Механізм лікувальної дії фізичних вправ

2.1.2 Засоби, форми, методи та методики лікувальної фізичної культури

2.2 Масаж при остеохондрозі хребта

2.3 Фізіотерапія й інші засоби реабілітації

ГЛАВА 3. МЕТОДИ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ПРИ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОМУ ОСТЕОХОНДРОЗІ ХРЕБТА ВИСНОВКИ ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ПЕРЕЛІК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ВСТУП Актуальність проблеми. Остеохондроз хребта — поширене захворювання, що вражає людей працездатного віку. Важко знайти людину, що не відчуває болю у попереку [16,21]. Нерідко він виникає після роботи в незручній позі, фізичного напруження, переохолодження, тривалого перебування в положенні, стоячи або сидячи. Подібний біль швидко проходить після відпочинку. Проте тривалий або періодично виникаючий поперековий біль вже є симптомом захворювання.

Остеохондроз хребта (ОХ) — одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини, при якому хворобливий процес з’являється спочатку в міжхребцевих дисках, а потім і у суміжних хребцях [82,84]. Нерідко остеохондроз хребта є причиною ураження периферичної нервової системи, порушення кровообігу спинного мозку, вегетативної нервової системи, порушення кровообігу головного мозку. Неврологічні прояви ОХ часто зумовлюють тимчасову та стійку втрату працездатності [35,58,59,60].

Фізична культура грає провідну роль у профілактиці остеохондрозу хребта, а лікувальна фізична культура має велике значення для лікування таких хворих. Вибір комплексу лікувальних дій ґрунтується на диференційованому підході до тактики лікування залежно від стадії захворювання, вираженості больового синдрому, характеру та ступеня неврологічних розладів, причин порушення працездатності. Дані останніх років про ефективність лікування та профілактики при остеохондрозі хребта показали, що за допомогою комплексного підходу до фізичної реабілітації можна не лише чинити опір остеохондрозу, але й успішно його лікувати. Питання лише у тому, які дії й їх поєднання раціональніше використовувати при тій або іншій формі захворювання залежно від клінічних проявів остеохондрозу. На жаль, робіт, присвячених комплексному підходу до фізичної реабілітації хворих на остеохондроз недостатньо, вони носять розрізнений характер, що і визначило мету нашої роботи.

Метою роботи було: дати медико-біологічне обґрунтування комплексного підходу до побудови програми фізичної реабілітації для осіб з попереково-крижовим остеохондрозом хребта з урахуванням його клінічних проявів.

Завдання дослідження:

1. На підставі вивчення сучасної спеціальної літератури проаналізувати сучасні дані про етіопатогенез і клінічні прояви остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта, а також обґрунтувати роль немедикаментозних засобів в консервативному лікуванні остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта.

2. Скласти комплексну програму фізичної реабілітації при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта.

3. Розглянути сучасні підходи до оцінки ефективності фізичної реабілітації при даній патології.

Новизна роботи полягає в тому, що нами проаналізовані та широко представлені сучасні підходи до комплексної фізичної реабілітації осіб з остеохондрозом поперекового відділу хребта з урахуванням його клінічних проявів і рухової активності хворих.

Теоретична та практична значущість роботи полягає в тому, що запропонована нами комплексна програма фізичної реабілітації може бути рекомендована до використання в практичній охороні здоров’я при лікуванні хворих на попереково-крижовий остеохондроз хребта. Дана робота може також використовуватися у навчальному процесі Вузів фізичної культури з дисциплін «Фізична реабілітація в ортопедії і травматології» і «Фізична реабілітація в неврології».

Об'єм роботи. Робота написана на 106 сторінках комп’ютерної верстки, складається з вступу, трьох розділів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (100 джерел: з них 89 — вітчизняних і 11 — зарубіжних). Робота ілюстрована таблицями (6), схемами (2), малюнками (2), комплексами лікувальної гімнастики (6).

ГЛАВА 1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТЕОХОНДРОЗУ ХРЕБТА Остеохондроз хребта (ОХ) найбільш важка форма дегенеративно-дистрофічної ураження хребта, в основі якого лежить дегенерація диска з подальшим залученням тіл суміжних хребців, міжхребетних суглобів і зв’язкового апарату. Наростання дегенеративних змін в міжхребцевому диску має відповідний морфологічний субстрат і характерні клінічні прояви захворювання. Клінічні прояви ОХ залежно від локалізації зводяться до статичних, неврологічних, вегетативних і вісцеральних розладів, які найчастіше поєднуються з відповідною рентгенологічною картиною.

1.1 Анатомо-фізіологічні особливості хребта та прилеглих тканин Навряд чи яке-небудь інше зчленування кісток в організмі людини має такі ж різноманітні функції, як хребет. Він буквально несе наше тіло, ставши його опорою та приймаючи на себе тяжкість не лише нашої безпосередньої ваги, але і вантажів, які переносяться — від сумки з продуктами до маленької дитини.

Крім того, завданням хребта є захист спинного мозку — найважливішого скупчення нервових клітин і волокон — від пошкоджень, здатних викликати порушення чутливості [15,17,89].

Система хребта реалізує:

Ш подолання гравітації у вигляді подолання сил тяжіння та збереження рівноваги при різних рухах; переміщення тіла у просторі;

Ш подолання гравітації предметів навколишнього світу при маніпулюванні з ними;

Ш з'єднання різних елементів організму у вигляді структурних жорстких зв’язків (череп, ребра, тазові кістки), структурно-функціональних (м'язи плечового та тазового поясу) і функціональних зв’язків (рефлекторні вертебро-вісцеральні, вертебро-вазальні, вертебро-мускулярні);

Ш створення умов для збереження анатомо-фізіологічної цілісності елементів, що знаходяться в хребцевому каналі, міжхребцевих отворах поперечних відростків шийних хребців;

Ш участь у кровотворній функції;

Ш участь в обміні речовин, особливо мінеральному.

Різноманіття та складність елементів, що визначають виконання хребтом специфічних функцій, дозволяє, з одного боку, визнати його як самостійну систему, з іншого — зумовлює участь, як окремих його елементів, так і всієї системи хребта в діяльності інших складних систем організму у взаємодії із зовнішнім середовищем.

Хребетний стовп складається з 33−34 хребців. Шийні, грудні та поперекові хребці відносяться до істинних, а крижові та куприкові до помилкових (див. мал. 1.1.).

Кожен хребець (за винятком хребця С₁ — атланта) складається з розташованого спереду тіла та ніжок, що відходять, які, з'єднуючись у вигляді дуги, замикають хребетний отвір. Розташовані один над одним вони в сукупності утворюють хребетний канал, в якому знаходиться спинний мозок. Верхня межа спинного мозку розташовується на рівні хребця С₁, нижняя на рівні хребців L₁-L₂. Простір між стінками хребетного каналу та спинним мозком заповнений жировою тканиною, оболонками мозку, між листками якого циркулює спинномозкова рідина. У спинному мозку виділяють шийний, грудний, поперековий і крижовий відділи, а також сегменти — відрізки спинного мозку, що дають початок одній парі спинномозкових нервів. Ділянки дуг, розташованих ближче до тіла хребця, звужені. Такі ділянки двох суміжних хребців обмежують міжхребцеві отвори, через які з хребетного каналу виходять спинномозкові нерви, що прямують до нижченазваних структур і закінчуються в шкірі, м’язах, слизових оболонках і т. д. особливими утвореннями, що сприймають роздратування, — рецепторами [63,83,89].

Остисті та поперечні відростки хребців можна розглядати як своєрідні важелі, що забезпечують рухову функцію хребта.

Хребці міцно, але разом з тим рухливо, поєднані між собою міжхребетними дисками та суглобами, а також зв’язковим апаратом, що обмежують рухи у хребетних рухових сегментах [15,63].

Міцність і одночасно оптимальну рухливість хребетного стовпа забезпечують численні м’язи та зв’язки, але, перш за все, міжхребетні диски.

Міжхребетний диск еластичний і може змінювати форму; він складається з м’якого драглистого ядра, оточеного волокнистим хрящовим кільцем. Драглисте ядро ковзає при русі назад і вперед, граючи роль еластичного, що амортизує рух буфера.

Важливою ланкою у механізмі адаптації до зовнішніх навантажень, окрім м’язів — розгиначів спини, є м’язи черевного преса, при скороченні яких підвищується тиск черевної порожнини. Відомо, що хребет може розвантажуватися при підйомі тяжкості за рахунок збільшення тиску в черевній порожнині [15,16,89].

У хребетному стовпі, як і в усьому руховому апараті, розрізняють пасивну й активну частини. До пасивної частини відносяться хребці, міжхребцеві суглоби, зв’язки та диски. Активна частина хребетного стовпа — м’язи шиї та тулуба, які створюють сили стиснення та розтягування елементів пасивної частини. М’язи шиї та тулуба є основним фіксатором міжхребцевих суглобів. Напруження м’язів шиї та тулуба грає велику роль в амортизації поштовхів і струсів, що виникають при русі людського тіла. М’язи формують і стримують фізіологічні кривизни хребта. М’язи шиї і тулуба забезпечують рухи цих відділів хребетного стовпа та виконують статичну та динамічну функції. Статична функція забезпечує фіксацію голови та тулуба. Ця робота є для організму важкою, тому що вона приводить до стомлення ЦНС (при статичній роботі м’язи не мають періоду відпочинку). Динамічна робота вказаних м’язів пов’язана з переміщенням голови та тулуба в просторі [3,12,55,58,73,83,89].

Рухи в міжхребцевих суглобах між сусідніми хребцями малі за амплітудою, але завдяки еластичності дисків, розташованих між тілами хребців, амплітуда руху між суміжними хребцями збільшується. Так при згинанні тулуба відбувається стиснення передніх відділів дисків, при розгинанні задніх [6,63].

1.1.1 Особливості попереково-крижового відділу хребта Дегенеративно-дистрофічні зміни найчастіше розвиваються у поперековому відділі хребта [15,63]. Головним джерелом неврологічних ускладнень остеохондрозу цього відділу є грижа диска. Її виникненню сприяють, перш за все, особливі умови функціонування: вищі навантаження на міжхребетні диски у поєднанні із значними амплітудами переміщення елементів, які складають хребетний руховий сегмент. Велика частота випадання диска пов’язана також з деякими анатомічними особливостями, перш за все, з більшою, ніж в інших відділах хребта, висотою міжхребцевих дисків.

При підборі фізичних вправ для занять лікувальною гімнастикою слід враховувати наступні анатомо-біомеханічні особливості попереково-крижового відділу хребта [53]:

v Внутрішньодисковий тиск в ураженому диску знижується в горизонтальному положенні та підвищується майже удвічі у вертикальному. У зв’язку з цим у гострій і підгострій стадії захворювання фізичні вправи виконують у вихідному положенні, лежачи на спині, на животі, на боці та стоячи навколішки.

v Грижа міжхребетного диска найчастіше вступає у «конфлікт» з нервовими корінцями. Роздратування з останніх передається на паравертебральні м’язи, що викликає відповідну реакцію у вигляді напруження м’язів. У той же час напруження м’язів, підсилюючи стиснення нервового корінця, погіршує кровопостачання. Крім того, контрактура довгих м’язів спини фіксує диск у стані протрузії, а грижа, продовжуючи дратувати нервові закінчення, підтримує та підсилює м’язове напруження. Виходячи з цього, необхідно включати у заняття вже на ранніх стадіях захворювання вправи на розслаблення м’язів тулуба та кінцівок.

v Згинання тулуба супроводжується розширенням заднього міжхребетного проміжку, натягненням задньої подовжньої зв’язки, збільшенням діаметру міжхребетного отвору, що сприяє фіксації фрагмента диска, зменшенню стиснення нервового корінця. З цією метою в заняттях уже у підгострій стадії захворювання використовують: а) фізичні вправи, спрямовані на згинання хребта («що кіфозують» вправи); б) вихідне положення — лежачи на животі з підведенням під живіт невеликих розмірів ватяно-марлевого валика (подушки). Завдяки цьому при виконанні вправ, пов’язаних з деяким розгинанням тулуба, не відбуватиметься перерозгинання у поперековому відділі хребта.

v При збільшенні розгинання у поперековому відділі посилюється тиск на задні відділи фіброзного кільця та задню подовжню зв’язку, багато іннервовану, а іноді й на нервовий корінець, що виявляється больовим синдромом, напруженням довгих м’язів спини. У зв’язку з цим не слід включати у лікувальну гімнастику фізичні вправи, спрямовані на розгинання поперекового відділу хребта (особливо в гостру та підгостру стадії захворювання).

v «Витягнення» хребта по його осі супроводжується збільшенням міжхребетного проміжку та діаметру міжхребетного отвору, що сприяє декомпресії нервового корінця. Звідси витікає необхідність включення фізичних вправ, які спрямовані на «витягнення» поперекового відділу хребта, вже в гострій і підгострій стадіях захворювання.

v Патологічна рухливість тіл суміжних хребців з явищами нестабільності та зсуву їх унаслідок сплощення дегенерованого диска, спондилоартроза з підвивихом суглобів і ослабленням натягнення зв’язкового апарату хребта може привести до різкої деформації і звуження міжхребетних отворів і сприяти появі симптомів компресії нервових корінців. У зв’язку з цим необхідно враховувати наступне: а) активні рухи, що сприяють збільшенню рухливості в поперековому відділі хребта, ще більш травмують дегенерований міжхребетний диск і підсилюють роздратування нервового корінця (ці рухи можна рекомендувати лише поза стадією загострення); б) для стабілізації ураженого відділу хребта, зміцненні м’язів тулуба, тазового поясу і кінцівок, в заняттях використовують статичні вправи (спочатку по 2−3 з).

v Найчастіше локалізація протрузії і пролапсів міжхребетного диска відповідає самим переобтяженим відділам: L₄-₅ і L₅-S₁. Патологічна рухливість виявляється в зчленуваннях L₄-₅. У зв’язку з цим при заняттях лікувальною гімнастикою хворому необхідно фіксувати поперековий відділ хребта поясом штангіста (при локалізації на рівні L₅-S₁) або ортопедичним корсетом ленінградського типу (при локалізації вище L₅-S₁).

1.2 Етіопатогенез остеохондрозу хребта Запропоновані різні пояснення етіопатогенезу остеохондрозу хребта [2,15, 16,17,53,55,82,89. Довгий час невропатологи та нейрохірурги вважали єдиним субстратом захворювання вміст спинномозкового каналу (корінці, спинний мозок), а ортопеди — хребет [61,62,89].

1. На думку декількох авторів однією з головних причин дегенеративних процесів в диску є ревматизм [2,33]. Найбільш доведеним є ревматоїдне походження поширеної (генералізованої) форми остеохондрозу хребта, коли в процес залучаються два та більше сегментів хребта різної локалізації. У частини хворих при поширених формах ОХ зареєстровані дегенеративні ураження інших суглобів (частіше тазостегневих), хоча ревматоїдний чинник, такий як сироватковий глобулін з групи г-глобулінів, виділяється дуже рідко.

2. Травма хребта може носити як етіологічний, так і провокуючий характер [1,8,19,53,59,60,89]:

ь улюблена локалізація ОХ (нижньошийний і нижньопоперековий відділи хребта) відповідають сегментам таким, що несуть найбільше навантаження;

ь нерідкі випадки розвитку остеохондрозу після одноразової травми;

ь остеохондроз — поширене захворювання в осіб, що займаються важкою фізичною працею або що піддаються постійним струсам (водії);

ь захворювання часто розвивається при статодінамічних навантаженнях, які ведуть до нерівномірного навантаження диска;

Також у багатьох випадках причиною виникнення або загострення захворювання можуть бути не лише падіння з висоти, навантаження на диск при піднятті великої тяжкості, але й раптові «ніякові» рухи [1,58].

Ендокринна й обмінна теорії. Остеохондроз по спадку не передається. Проте природжена недостатність хребта, наприклад множинні внутрішньотілові вузли Шморля, за несприятливих умов (ранні перевантаження, зокрема спортивні) призводять до того, що остеохондроз починає клінічно виявлятися вже до 20−25 років [73,89].

Патогенез. У клінічних умовах набухання диска приводить до стиснення нервових і судинних утворень хребетного каналу.

Наступна стадія характеризується прогресом деструктивних процесів і їх переходом на навколишні тканини. В процесі дегенерації диски втрачають вологу, ядро висихає та розпадається на окремі фрагменти, фіброзне кільце втрачає еластичність, розм’якшується, стоншується, а в диску з’являються тріщини, розриви та щілини в самих різних напрямах. Спочатку тріщини утворюються лише у внутрішніх шарах фіброзного кільця, та секвестри ядра, проникаючи в тріщину, розтягують і випинають зовнішні шари кільця. При подальшому розповсюдженні тріщин через усі шари кільця в них защемлюються секвестри ядра, які зазвичай частково випинаються у хребетний канал.

Гістологічне дослідження препаратів хворих, що оперуються заднім доступом, показує, що грижові випинання, а також фрагменти диска, що змістилися, завжди є ділянки не лише пульпозного ядра, але і фіброзного кільця.

Дегенеративний процес, що почався в диску, розповсюджується і на тіла суміжних хребців. Розриви гіалінової пластинки сприяють проникненню частини диска в губчасту речовину тіла хребця з утворенням так званої внутрішньотілової грижі Шморля. Дегенеративні процеси в дисках схожі з артрозом і протікають за типом первинно хрящової форми.

Як і будь-який деформуючий артроз, остеохондроз характеризується первинною незапальною дегенеративною поразкою хряща, аж до його некрозу. Надалі дегенеративним і деструктивним змінам піддаються кісткові поверхні суміжних хребців, позбавлені еластичного покриву. Під впливом хронічного роздратування починаються явища реактивного репаративного порядку у вигляді розростання кісткової тканини хребця, тобто утворюються краєві остеофіти. При остеохондрозі вони розташовуються, як правило, перпендикулярно до осі хребта. Краєві остеофіти при остеохондрозі є безпосереднім продовженням губчастої субстанції країв хребців.

Дегенерація диска при навантаженні, що продовжується, неминуче призводить до зменшення висоти міжхребцевого простору. Процес є необоротнім, веде до заміщення хрящів, ядра та фіброзного кільця сполучною тканиною, до руйнування всіх елементів диска. Сплощення замикальних пластин і краєві розростання (остеофіти) ведуть до збільшення суміжних поверхонь тіл хребців і зменшення навантаження на уражений сегмент.

Велике значення в патогенезі остеохондрозу мають зміни, що виникають у нервовому корінці. Відомо, що при остеохондрозі зазвичай уражається екстрадуральний відрізок корінця (корінцевий нерв Нажотта) на протязі від твердої мозкової оболонки до спинномозкового ганглія. Інтрадуральні відрізки корінців (кінський хвіст) страждають рідше. Грижа, здавлюючи корінець, утворює на його поверхні невелике поглиблення. Надалі корінець скривлюється, а його волокна, розташовані в протилежному від грижі боці, розтягуються. Розрізняють три стадії зміни корінця: I стадія — роздратування (парастезії та біль); II стадія — компресія (чутливі порушення, гіпестезія, зміна рефлексів і так далі); III стадія — перерва або корінцевий параліч (парез або параліч і анестезія корінця). Таким чином, для стадії корінцевого паралічу характерне зникнення больового синдрому.

Хоча грижа диска лежить спереду від корінця та стикається, в першу чергу, з його руховими волокнами, всі автори незмінно вважають, що при стисненні корінця грижею диска спочатку з’являються чутливі розлади (біль при роздратуванні корінця та випадіння чутливості при стисненні його). Передбачається, що внаслідок протистискання чутлива частина корінця придавлюється до жовтої зв’язки [90,94,98,100. Навіть за відсутності грижового випинання такий корінець стає «надчутливим» до роздратування, наприклад, при рухах в даному сегменті хребта.

Патогенез сегментарних вегетативних розладів може бути зведений до роздратування (яскравіше виражена клінічна картина) або руйнування певних вегетативних приладів (клінічні прояви виражені менше через перекриття зон іннервації сусідніми сегментами, корінцями, вузлами).

Судинні розлади виникають в результаті порушення судинорухової іннервації і, рідше, внаслідок механічного стиснення судин. Вісцеральні розлади також обумовлені роздратуванням або випаданням вісцеро-аферентних або вісцеро-еферентних волокон.

Клінічна картина ураження міжхребцевих дисків на різних рівнях хребта неоднотипова та багато в чому залежить від анатомо-фізіологічної структури вегетативних відділів нервової системи (наприклад, в шийному та грудному відділах вегетативні порушення виступають на передній план). Найчастіше вегетативні та корінцеві синдроми переплітаються.

Важливо відзначити, що прості розриви задніх відділів диска навіть без грижового випинання можуть викликати корінцеві синдроми, про що говорять нерідкі негативні експлорації.

Неврологічні порушення при остеохондрозі зазвичай указують на залучення до процесу 1−2-х корінців; множинні грижі дисків зустрічаються досить рідко.

Грижа дисків часто є «винуватцем» основних клінічних розладів при остеохондрозі хребта. Проте її відсутність під час операції при типовій клінічній картині та великий відсоток незадовільних результатів після видалення грижі диска поставили перед лікарями питання про те, чи є вона самостійним захворюванням або її треба вважати результатом дегенеративної зміни всього диска. Нині доведено, що грижа диска є лише одним з проявів обширного дегенеративного процесу — остеохондрозу. Випадіння диска є лише ускладненням остеохондрозу, який залишається навіть після усунення пролапсу. Це положення має важливе принципове значення при виборі тактики лікування [4,5,68].

Залежно від напряму розрізняють наступні види грижі: 1) передні або бічні, такі, що протікають, як правило, без симптомів; 2) центральні, при яких тканина диска проникає в тіло хребців (клінічно не виявляються); 3) задні та задньобічні, проникаючі в хребетний канал, і міжхребцеві отвори (такі грижі можуть дратувати або здавлювати корінці спинномозкових нервів, прилеглі до них судини, а також спинномозкові вузли, тобто давати клінічну картину).

У шийному відділі хребта грижі дисків виявляються украй рідко, частіше виникає лише випинання диска.

Аналізуючи причини і механізми розвитку захворювання, М.В. Дев’ятова виділяє три основні ступені порушень, що виникають в хребетному стовпі як єдиній функціональній цілісній системі (див. схему 1.1.).

Схема 1.1

Ступені порушень, що виникають в хребетному стовпі при розвитку остеохондрозу [15]

I ступінь характеризується функціональними м’язовими змінами. II ступінь є перехідним від функціональних м’язових змін до порушень статичних взаємин у хребті. III ступінь характеризується органічними змінами в пасивній частині рухового апарату хребта (міжхребцевих дисках, міжхребцевих суглобах, хребцях, зв’язках).

Вказані ступені не завжди мають чіткі межі, тому що захворювання розвивається поволі, поступово та протікає поволі. Проте ця класифікація може бути корисною для вирішення практичних питань методики ЛФК і прогнозування результату хвороби.

1.3 Класифікація та клінічні прояви остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта

Клінічні прояви остеохондрозу хребта дуже різноманітні. Можна виділити як функціональні, так і органічні зміни. Вони залежать від багатьох чинників (від локалізації, від ступеня порушень, від фізичного розвитку хворого, його віку та так далі).

За локалізацією остеохондроз хребта ділиться на шийний, грудний і поперековий.

До теперішнього часу клініцистами визначено безліч самостійних неврологічних синдромів остеохондрозу хребта. Проте всі неврологічні синдроми вказують на пізні органічні зміни в пасивній частині рухового апарату хребетного стовпа — міжхребцевих дисках, міжхребцевих суглобах, зв’язках, тілах хребців.

Хворі з функціональними порушеннями, як правило, пред’являють скарги на швидку стомлюваність м’язів шиї, плечового поясу, спини, попереку, верхньої кінцівки, на відчуття тяжкості у вказаних областях і на швидку стомлюваність. Фіксація робочих поз, виконання робочих і побутових рухів посилюють ці відчуття. При зміні положення тіла хворі випробовують дискомфорт.

До функціональних змін можна віднести у ряді випадків і гострі болі в м’язах шиї та попереку, викликані защемленням гілок спинномозкових нервів при різкому м’язовому скороченні.

При органічних змінах найчастіше зустрічаються хворі з наступними синдромами: при поперековому остеохондрозі - з синдромом попереково-крижового радикуліту.

Майже всі неврологічні синдроми остеохондрозу хребта, як правило, не зустрічаються в чистому ізольованому вигляді. У переважної більшості хворих клінічні прояви визначаються декількома синдромами, один з яких є провідним. Особливо змішана клінічна картина спостерігається в гострому та підгострому періодах. У міру одужання кількість синдромів зменшується.

Залежно від локалізації осередків ураження остеохондроз буває:

1. Шийний остеохондроз.

Дегенеративні зміни в диску частіше зустрічаються в найбільш рухомих відділах хребта (C₅-₇). Частота шийного остеохондрозу у чоловіків і жінок однакова. При шийному остеохондрозі, перш за все, виражені вегетативні, нейродистрофічні (корінцеві) та судинні розлади.

2. Остеохондроз грудного відділу хребта. Клінічна картина різноманітна, але жоден з симптомів не є строго специфічним. Біль в грудному відділі хребта — основний симптом, який наголошується в усіх хворих. У відмінності від шийного та поперекового остеохондрозу порушення чутливості виявляються чіткіше. Порушення чутливості у вигляді: гіпертензії, гіпостезії.

3. Зміна сухожильних рефлексів характерна для грудного остеохондрозу. Дегенеровані диски можуть впливати як на корінці, що проходять тут, так і на спинний мозок. Але для діагностики цей симптом є незначним. Також нерідким проявом грудного остеохондрозу є вазомоторні порушення нижніх кінцівок під впливом тривалого спазму на ґрунті больових імпульсів. Виявлено у деяких хворих зниження шкірної температури кінцівок, мерзлякуватість, лущення шкіри та ламкість кісток. Також у хворих остеохондрозом грудного відділу хребта нерідко наголошуються болі в області серця (псевдоангінний синдром).

4. Остеохондроз куприка. Провідним симптомом є біль. Він буває тупим, таким, що виснажує та локалізується в області куприка, який іноді іррадіює в сідниці. Біль посилюється при ходьбі, дефекації, тому таким хворим важко сидіти.

5. Поширений остеохондроз. Нерідко у одного і того ж хворого є виражені клінічні прояви остеохондрозу двох, а іноді й усіх його відділів. Таке поєднання отримало назву поширеного остеохондрозу [68,89]. Зводиться до больового синдрому, неврологічних, вегетативних і вісцеральних розладів. Ознаки мають особливості для кожного відділу хребта.

6. Поперековий остеохондроз. Остеохондроз поперекового відділу через анатомо-фізіологічні особливості, має свої відмінності від остеохондрозу шийної та грудної локалізації та характеризується наступними ознаками:

Ш відсутність спинальної патології внаслідок того, що спинний мозок закінчується на рівні L₁; рідкісні виключення виникають при поразках корінцевих артерій, аж до конусного синдрому;

Ш клініка поперекового остеохондрозу в основному зумовлена ураженням диска (грижі, розриви, нестабільність і так далі) та, меншою мірою, кістковими змінами;

Ш на перше місце висуваються больовий, корінцевий і статичний синдроми, а вегетативні порушення відступають на задній план;

Ш виразніше виступає травматичний чинник в розвитку захворювання.

Поперековий остеохондроз частіше зустрічається у чоловіків, що пов’язане із зайнятістю чоловіків важкою фізичною працею.

Симптоматика. Синдром попереково-крижового радикуліту. Першою клінічною проявою є біль.

Больовий синдром. Основною скаргою пацієнтів є біль. Вони можуть бути:

Ш лише у попереково-крижовій ділянці (люмбалгія);

Ш у попереково-крижовій ділянці з іррадіацією в ногу (люмбоішіалгія);

Ш лише у нозі (ішіалгія).

Попереково-крижовий біль носить розлитий характер: що ниє, тупий, посилюється при ніякових і різких рухах, при тривалому перебуванні в одному положенні [6,50,92,97,99]. У горизонтальному положенні біль значно зменшується. Знаходячись у зігнутому положенні, хворі насилу розгинаються, їм важко умиватися, чистити зуби, стирати, гладити.

Корінцевий, що іррадіює біль має переважно характер, що коле. Біль частіше постійний. При різкому нахилі тулуба біль на зразок проходження струму. Наголошується посилення болю при кашлі, чхання й особливо при трясінні.

За даними ряду авторів [58,59,89, динамічне спостереження за хворими на поперековий остеохондроз виявило пряму залежність вираженості клінічної картини захворювання від інтенсивності больового синдрому.

Слабковиражений больовий синдром (1 ступінь): тупий біль у попереку та нозі, похолодання кінцівок, оніміння й інші неприємні відчуття; поява болю при різких неадекватних рухах — форсований нахил, поворот, раптовий перехід від однієї пози до іншої, трясіння, під'їм тяжкості в незручному положенні, тривале перебування в нераціональній позі; деяке обмеження рухів у попереково-крижовому відділі.

Помірно виражений больовий синдром (2 ступінь): незначний біль у спокої, іноді, що припиняються на деякий час, з’являються при рухах, нахилах і підйомі тяжкості; можливе тривале перебування в одному положенні; легке напруження паравертебральних м’язів; обмеження рухів у хребті; помірний симптом натягнення.

Виражений больовий синдром (3 ступінь): хворий може знаходитися в одному положенні до 1 години, віддаючи перевагу положенню на здоровому боці та на спині із зігнутими ногами; посилення болю при русі, кашлі та чханні; короткочасне зменшення болю під час нетривалого сну; вставання з опорою на навколишні предмети та пересування насилу, шкутильгаючи на хвору ногу в анталгічній позі або з опором на коліно; напруження поперекових м’язів; відсутність рухів у хребті; грубий симптом натягнення.

Різко виражений больовий синдром (4 ступінь): різко виражений біль у спокої (хворий не може лежати в одному положенні більше 5−10-ти хвилин), що посилюється при кашлі, чханні, спробі руху; вимушене положення на здоровому або на хворому боці із зігнутими та приведеними до живота ногами, колінно-ліктьове положення тощо; безсоння через біль, дратівливість, збудження; вставання із сторонньою допомогою, ходьба за допомогою милиць і тростини, з опором на коліна, таз; різке напруження паравертебральних м’язів; відсутність рухів у хребті; абсолютний і грубий симптом натягнення.

Порушення чутливості. Гиперстезія є лише у деяких хворих [9,23,58,59, 60,61,79,80,87,89. Характернішим є зниження больової і тактильної чутливості. Парестезії у вигляді відчуття поколювання, повзання мурашок і так далі, дуже часто поєднуються з гіпостезією [93,96].

Симптоми натягнення. Найбільш постійним є симптом Ласега. Його сутність полягає в появі болю у витягнутій нозі при її підйомі. Перехресний симптом Ласега (симптом Бехтерева) полягає у виникненні болю з боку ураження при підйомі здорової ноги. Причина цього симптому в додатковому зсуві роздратованого корінця. З інших ознак натягнення слід зазначити появу люмбоішіалгічного болю при згинанні голови (симптом Нері), при розгинанні ноги в тазостегневому суглобі (симптом Васермана) та при згинанні в колінному суглобі (симптом Мацкевіча). Останні два симптоми визначаються в положенні хворого на животі.

Атрофія та парези м’язів. У деяких хворих наголошується атрофія м’язів, понад усе помітна на гомілці. Масивні мляві паралічі найчастіше розвиваються при стисненні кінського хвоста серединною грижею диска. Крім того, паралічі та парези можуть бути зумовлені компресією грижею диска корінцевої артерії, супроводжуючої корінець L₁ або S₁.

Порушення рефлексів. У деяких хворих порушення колінного й ахіллового рефлексу співпадає з наявністю грижі диска.

Синдром компресії кінського хвоста (паралітичний ішіас). Найбільш важке некротичне ускладнення поперекового остеохондрозу, причиною якого в усіх випадках є масивні пролапси дисків або міграція їх фрагментів в просвіт хребетного каналу перидурально.

Три варіанти розвитку синдрому:

ь Поволі, але що неухильно прогресує на фоні постійних люмбоішіалгічних болів розвиток компресії.

ь Прогресуючий розвиток компресії з ремісіями люмбоішіалгічного синдрому.

ь Гострий інсультоподібний розвиток компресії кінського хвоста.

Вегетативні порушення. Їх джерелом є роздратування численних аферентних судинорухових волокон і рефлекторний спазм судин під впливом больових відчуттів. Пекучий біль, що коле, зудить, посилення його у зв’язку із зміною погоди, охолоджуванням часто носить симпаталгічний характер. До вегетативних розладів відносяться також симптоми трофічного характеру — ціаноз, порушення потовиділення, сухість і лущення шкіри. Ці розлади зональні та відповідають ураженим вузлам. Характерні вазомоторні порушення у вигляді мерзлякуватості кінцівки, зниження температури шкіри, спазму, а іноді (рідко) зникнення пульсу.

Статичні порушення:

ь згладжена або повна відсутність поперекового лордозу. Сплощення поперекового лордозу є пристосованою реакцією, що забезпечує зменшення об'єму заднього грижового випинання диска, що веде до ослаблення тиску на корінець;

ь обмеження рухливості хребта у більшості хворих виражається в анталгічних позах. Тулуб дещо нахилений вперед і убік. Хода хворого скута, надзвичайно обережна, він робить маленькі кроки, часто накульгує на хвору ногу;

ь нестабільність поперекового відділу хребта є наслідком ослаблення фіксаційної функції диска. Спочатку вона виявляється компенсаторним постійним скороченням довгих м’язів спини, які з часом перевтомлюються. У хворих з’являються скарги на швидку стомлюваність і невпевненість у своїй спині.

Відбиті вісцеральні синдроми при поперековому остеохондрозі вивчені мало [89], за винятком так званого нейрогенного сечового міхура. Грубі порушення його функції у вигляді затримки або дійсного нетримання сечі (при повній компресії корінців кінського хвоста) завжди супроводжуються млявим паралічем детрузора, сфінктера, м’язів тазового дна й анестезією або гіперестезією в аногенітальній ділянці. Явища гіпотонії сечового міхура зумовлені зниженням його чутливості за рахунок пригноблення симпатичної іннервації.

Обмеження рухливості хребта у більшості хворих виражається в анталгічних «позах», тобто вимушеному положенні тулуба, при якому тяжкість переноситься на здорову ногу. Тулуб дещо нахилений вперед і убік, хода хворого скута, надзвичайно обережна, він робить маленькі кроки, часто накульгує на хвору ногу. Нерідко при ходьбі хворі користуються палицею або милицями. Деякі хворі можуть сидіти лише на здоровій сідниці. До анталгічних поз відноситься також симптом підкладної подушки. Прагнучи рефлекторно збільшити лордоз навіть у горизонтальному положенні, хворий підкладає під живіт подушку, а при різких болях нерідко приймає колінно-ліктьове положення.

При симптомі розпірки, або треноги, у положенні сидячи хворий спирається на сидіння обома руками, завдяки чому зменшується навантаження на уражені диски й ослаблену мускулатуру спини, шляхом розподілу її на три точки — руки та сіднична область.

Зазвичай рухливість у поперековому відділі хребта при остеохондрозі обмежена в декількох площинах, але частіше спостерігається обмеження розгинання та згинання. Бічні рухи також обмежені, особливо у бік «опуклості» сколіозу. Порушення ротаційних рухів зустрічаються рідше.

Нестабільність поперекового відділу хребта є наслідком ослаблення фіксаційної функції диска. Спочатку вона виявляється компенсаторним постійним скороченням довгих м’язів спини, які з часом перевтомлюються, хребет таких хворих не витримує вертикальні навантаження, особливо в положенні сидячи, коли вони значно більше, чим в положенні стоячи. У хворих з’являються скарги на швидку стомлюваність і невпевненість у своїй спині. Деякі можуть сидіти, лише упираючись в стілець руками та не більше 10−15 хвилин, після чого вимушені вставати та приймати потім горизонтальне положення. Частина з них роками користується розвантажувальними корсетами.

Підвищення тонусу паравертебральних м’язів (частіше з боку сколіозу) виявляється у вигляді ригідного щільного валу. У запущених випадках, коли хворі велику частину часу проводять у ліжку або пересуваються за допомогою милиць, розвивається атрофія м’язів спини. У них є гіпотонія сідничних м’язів у вигляді опущення сідничної складки на хворому боці.

Больові точки хребта, за даними літератури [2,5,6,12,22,89], найчастіше виявляються при перкусії остистих відростків L₄, L₅, S₁ і в паравертебральних просторах (точки Вале). Механізм виникнення болю — передача тиску на дегенерований диск і надмірна рухливість (нестабільність) хребетного сегменту [40,47,51, 53,77]. Слід пам’ятати, що і самі м’язи можуть бути хворобливо зміненими. Найчастіше хворобливими виявляються два остисті відростки L₄ і L₅, L₅ і S₁, іноді L₃. Хворобливість в точках Вале завжди буває на хворому боці, постукування по цих точках викликає біль, що іррадіює, в нозі. У літературі ця ознака описана як симптом дзвінка. Більш постійною є больова точка на середині відстані між крижово-клубовим зчленуванням і задньоверхнім клубовим остюком.

Залежність основних неврологічних синдромів поперекового остеохондрозу від рівня поразки показана у таблиці 1.1. Проте необхідно пам’ятати, що один і той же корінець може бути здавлений на рівні двох дисків: вище розташованого, тобто при випинанні диска на місці виходу корінця із дурального мішка (цей варіант зустрічається частіше), або однойменного, коли диск здавлює корінець в міжхребцевому отворі.

З метою топичної діагностики рівня ураження багато дослідників користуються методом електроміографії [89], в основу якого покладений спосіб локального відведення біопотенціалів, що продукуються денервованими волокнами. Вважається, що патологічна активність реєструється з м’язів, які іннервуються ураженим корінцем.

Клінічним проявом остеохондрозу поперекового та крижового відділів хребта практично при усіх синдромах є хворобливі м’язові ущільнення, нейроостеофібрози або гіпертони. Ці клінічні прояви спондилогенних захворювань нервової системи входять до групи рефлекторних синдромів, які були названі м’язово-тонічними 58,59].

Таблиця 1.1

Основні неврологічні симптоми ураження нижніх поперекових і першого крижового корінців

Гіпертонус найчастіше локалізується у певних м’язових групах з переважно статичними функціями, особливо у місцях прикріплення до кісток (м'язове прикріплення). Така локалізація характерна для остеохондрозу хребта, але не для одних дискогенних поразок. Вельми часто найретельніше нейроортопедичне та спондилографічне обстеження не виявляє ознак ураження диска. Враховуючи широке розповсюдження м’язового гіпертонусу (тригерних зон), наголошується можливість їх виникнення в період зростання організму внаслідок напруження та розтягувань елементів скелетно-м'язової системи. Тим часом гіпердіагностика остеохондрозу, як правило, веде до розширення кругу лікувальних заходів, тоді як патогенетична терапія у цих випадках полягає в усуненні локального гіпертонусу методикою постізометричної релаксації.

На закінчення характеристики клінічних проявів остеохондрозу хребта необхідно звернути увагу на найбільш важкий перебіг захворювання, так званий, поширений остеохондроз [5,89. Це найбільш важке дегенеративне захворювання хребта, при якому наголошується поєднання остеохондрозу два, а іноді й усіх відділів хребта (генералізований остеохондроз). Його клінічна картина зводиться до больового синдрому, неврологічних, вегетативних і вісцеральних розладів. Ці ознаки мають особливості для кожного відділу хребта.

фізична реабілітація хребет остеохондроз

ГЛАВА 2.

ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОМУ ОСТЕОХОНДРОЗІ

Комплексне консервативне лікування хворих на остеохондроз включає [27, 35,53,64,78]:

v лікування гострого больового синдрому в умовах стаціонару;

v відновне лікування залишкових явищ у стадії неповної ремісії, що порушують працездатність, у стаціонарі та поліклініці;

v санаторне лікування (або в умовах водолікарні, фізіотерапевтичної лікарні);

v диспансеризацію населення груп підвищеного ризику захворювання на остеохондроз;

v здійснення профілактичних заходів;

v лікувально-трудову експертизу.

Різноманіття клінічних форм остеохондрозу спричиняє і безліч способів лікування, яке складається в основному з різних ортопедичних, медикаментозних і фізіотерапевтичних методів, а також засобів і форм ЛФК (лікувальна гімнастика — ЛГ, масаж, використання в лікуванні природних чинників) [15,68,71].

2.1 Лікувальна фізична культура ЛФК ефективна не лише при загостренні захворювання, але й є основою профілактики загострень і прогресу дегенеративного процесу. Лікувальна гімнастика при остеохондрозі у методологічному плані повинна бути єдиною, але з обов’язковим обліком індивідуальних особливостей організму, локалізації процесу та стадії захворювання.

У період загострення захворювання хворим рекомендується лежати на напівжорсткому ліжку [15,16,17,89. Щоб розслабити м’язи слід підвести під коліна ватяно-марлевий валик. Для декомпресії нервового корінця, поліпшення кровопостачання його, призначають тракційне лікування. Спокій і розвантаження ураженого відділу хребта у цьому періоді захворювання створюють умови для рубцювання тріщин і розривів фіброзного кільця, що є заставою тривалої ремісії.

Лікувальна гімнастика спрямована на зниження больового синдрому, розслаблення м’язів тулуба та кінцівок, поліпшення кровопостачання нервового корінця. У заняття включають вправи для дистальних відділів нижніх кінцівок у поєднанні із статичними та динамічними дихальними вправами, які виконують у вихідному положенні (В.П.) лежачи на спині, на животі, на боці. При нагоді проведення активних рухів нижніми кінцівками їх виконують у полегшених умовах (підведення під кінцівку ковзаючої площини тощо).

У міру зменшення больового синдрому необхідно переходити до вправ, з на витягненням хребта, його кіфозуванням, поліпшенням кровопостачання навколо хребетних тканин. Вправи виконують у В.П., лежачи на спині, на боці, на животі та стоячи навколішки. Рекомендуються вправи в ізометричному режимі (наприклад, тиск поперековою областю на кушетку при зігнутих у колінах ногах). Ці вправи збільшують внутрішньочеревний тиск і тим самим зменшують внутрішньодисковий тиск.

Усі вправи виконуються вільно, без зусиль і різких рухів. Починають рухи завжди із здорової кінцівки, для зменшення больового синдрому вправи виконують з укороченим важелем у повільному темпі, з малим числом повторень. Необхідні паузи для відпочинку, не слід допускати стомлення м’язів хворої кінцівки та поперекової області.

При хронічному захворюванні може настати гіпотрофія м’язів спини та черевного преса. Необхідно зміцнити м’язи тулуба, сформувати м’язовий корсет, який подібно до ортопедичного сприяв би розвантаженню хребта та допомагав йому у виконанні основних статичних і біомеханічних функцій. З цією метою у заняття вводять динамічні вправи (з легким обтяженням і опором), які хворий виконує без навантаження ураженої кінцівки. Ці вправи чергують з дихальними. Із зменшенням больового синдрому та нормалізацією тонусу м’язів відновлюється мобільність хребта, тому не слід включати спеціальні рухи, спрямовані на відновлення рухливості у попереково-крижовому відділі хребта. Так само спонтанно відновлюється статика. У зв’язку з цим, недоцільно використовувати у заняттях вправи, спрямовані на корекцію постави.

Залежно від гостроти клінічних проявів при попереково-крижовому остеохондрозі виділяються три періоди захворювання: гострий, підгострий і період клінічного одужання (повного або неповного). У гострому періоді у хворого відзначається сильний біль у спокої, виражена анталгічна поза. Він триває 5−7 днів. ЛФК у гострому періоді не показана.

Підгострий період продовжується у середньому 30 днів, причому стан хворих у кінці періоду значно відрізняється від їх стану на початку періоду [15−17]. Підгострому періоду відповідають два рухові режими ЛФК — щадний і відновний. За щадним режимом займаються хворі, в яких біль у спокої в порівнянні з гострим періодом зменшується, м’язове напруження знижується, анталгічні пози згладжуються. За відновним режимом займаються хворі, в яких болю у спокої немає, але вони виникають при рухах, пов’язаних з натягненням залучених у процес корінців і нервових стовбурів (є симптоми натягнення).

У хворих, що займаються за відновним режимом, йде процес відновлення порушених функцій. Режим закінчується повним або неповним клінічним одужанням. Повне клінічне одужання характеризується зникненням клінічних проявів захворювання. Неповне клінічне одужання може мати місце у хворих із стійкими необоротними органічними змінами пасивної частини поперекового відділу хребетного стовпа: остеофіти, що здавлюють корінці, неусувні консервативним шляхом грижі диска, виражена деструкція міжхребцевого диска із значним зниженням його висоти; спондилолістез (зісковзування хребця) й ін. ЛФК у таких хворих сприяє лише зменшенню, але не ліквідації компресії (роздратування) та супутнього запалення корінців попереково-крижового відділу спинного мозку. Подальше лікування таких хворих методом ЛФК безперспективно.

За тренувальним режимом можуть займатися хворі лише після повного клінічного одужання. Тренувальний режим закінчується функціональним одужанням хворих.

Основними завданнями ЛФК є (за В.М. Максимовою) 46:

ь вибір безболісного вихідного положення;

ь створення умов для розвантаження хребта та зняття тиску по вертикальній осі;

ь поліпшення умов кровонаповнення хворої області;

ь зменшення можливого розвитку спайок і рубців протягом нерва;

ь природне безболісне розтягування хребта для звільнення затиснених грижових випинань у міжхребетній частині;

ь безболісне виконання спеціальних вправ;

ь активне залучення хворого до лікувального процесу;

ь створення домінанти у корі великого мозку за рахунок позитивного відношення хворого до ЛФК;

ь активізація обмінних процесів;

ь загальна неспецифічна дія фізичних вправ на весь організм хворого.

У гострому періоді захворювання фахівцям ЛФК слід надати допомогу хворому у виборі анталгічної пози для зменшення компресії (роздратування) корінця попереково-крижового відділу спинного мозку, а також для забезпечення спокою поперековому відділу хребта та всім прилеглим до нього органам і тканинам. Біль вимушує хворих приймати певні пози, які призводять до зміни поперекового лордозу. Він може бути згладженим, вираженим і мати різні сколіотичні установки. Це слід враховувати при укладанні хворих. Так, при згладженому поперековому лордозі (різко хворобливо й обмежено розгинання тулуба) рекомендується ліжко типу гамака, висока подушка, валик під колінні суглоби. Можливе положення хворого на боці із зігнутими ногами.

При вираженому поперековому лордозі (різко хворобливо й обмежено згинання тулуба) рекомендуються щит під матрац, валик під область попереку, невисока подушка, ноги випрямлені, можливе положення на боці з випрямленими ногами.

При сколіотичній установці хребетного стовпа (як правило, обмежені рухи у хворий бік) рекомендується щит під матрац, валик під колінний суглоб з хворого боку та під поперек з протилежного боку, можливе положення хворого на здоровому боці з валиком під боком.

Враховуючи, що анталгічна поза є захисною реакцією на біль, будь-які заходи, що порушують цю позу, недоцільні. Анталгічна поза зберігається до тих пір, поки є сильний біль. Із зменшенням болю анталгічні пози згладжуються, а потім поступово зникають.

2.1.1 Механізм лікувальної дії фізичних вправ Виділяють чотири основні механізми впливу фізичних вправ на організм хворого: тонізуючий вплив, трофічний вплив, формування компенсації та нормалізація функцій [25,41,42,44,76].

Механізм тонізуючого впливу фізичних вправ. Як правило при всіх захворюваннях загальний тонус організму знижується. Це пояснюється низкою причин. Найбільше значення має характер захворювання. З хворого органу в центральну нервову систему надходить потік больових імпульсів, унаслідок чого в корі головного мозку виникає так звана патологічна домінанта — осередок застійного збудження в корі головного мозку, що надає переважну дію на інші центри, регулюючі діяльність усіх органів і систем.