Механізм взаємодії системи обов"язкового та добровільного медичного страхування

Реферат на тему:

" Механізм взаємодії системи обов’язкового.

та добровільного медичного страхування" .

ПЛАН Вступ.

1. Основні принципи організації обовязкового медичного страхування, взаємодія з добровільним медичним страхуванням.

2. Добровільне медичне страхування та його взаємодія з обов’язковим Література Вступ Страхування може бути добровільним або обов’язковим.

Обов’язкові види страхування, які запроваджуються законами України, мають бути включені до цього Закону. Забороняється здійснення обов’язкових видів страхування, що не передбачені цим Законом.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різно­манітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефекти­внішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров’я.

Медичне страхування пов’язане із компенсацією витрат гро­мадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров’я.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено кон­цепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об'єктом медичного страхування є життя і здоров’я грома­дян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання ме­дичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Медичне страхування може проводитися в обов’язковій і добро­вільній формах. Вибір форми медичного страхування в кожній краї­ні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рів­ня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров’я і рівень медичного обслуговування.

1. Основні принципи організації обовязкового медичного страхування, взаємодія з добровільним медичним страхуванням Принцип обов’язкового медичного страхування діє, наприклад у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здо­ров'я, а обов’язкове існує лише щодо осіб окремих професій.

Обов’язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров’я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов’язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов’язко­ва форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними осо­бами, мають форму податку. Обов’язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змо­гу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження ко­штів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов’язкове медичне страхування базується на таких принци­пах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров’я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов’язкового медичного страхування — це державна вла­сність. Держава забезпечує сталість системи обов’язкового меди­чного страхування і є безпосереднім страхувальником для непра­цюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов’язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток — це несумісні речі. Прибуток від проведення обов’язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого стра­хування і не може бути засобом збагачення.

Для обов’язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов’язкового медичного страхування робото­давці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Ча­стина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина ко­жної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслу­говування. Із коштів створеного страхового фонду відбуваєть­ся відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацезда­тності через втрату здоров’я.

В основу проведення обов’язкового медичного страхування закладаються програми обов’язкового медичного обслуговуван­ня. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов’язкового медичного страхування є страхо­вики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної до­помоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров’я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльнос­ті, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма кліє­нтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за об­сягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов’язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг ме­дичної установи, невиконання умов договору медичного страху­вання. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрун­тованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медич­ною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов’язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих ме­дичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання меди­чним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволе­ність пацієнта медичним обслуговуванням. Для контролю за які­стю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як пра­вило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого ді­агнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути за­стосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застра­хований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згід­но з програмами обов’язкового медичного страхування.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує діє­вий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров’я важко розраховувати на сталі прибутки. У Ні­меччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому за­конодавство Німеччини зобов’язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.

У системі обов’язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов’язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов’язкового медичного стра­хування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організаціїселянські (фермерські) господарстваосо­би, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльністьособи які займаються підприємництвом без створення юридичної особигромадяни, які мають приватну практику у встановленому порядкугромадяни, які використовують працю найманих працівників у осо­бистому господарствідля непрацюючого населення (дітей, шко­лярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) — ор­гани державного управління, виконавчої влади, місцеві адмініст­рації.

Застраховані - це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб'єкти обов’язкового медичного стра­хування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов’язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги). Ліцензія — це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов’язкового медичного страхування. Лі­цензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на від­повідність установленим професійним стандартам.

2. Добровільне медичне страхування та його взаємодія з обов’язковим Добровільне страхування — це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови й порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Протягом усього періоду становлення страхового ринку в Україні однієї з найбільш дискусійних була й залишається проблема розвитку медичного страхування .

Співвідношення і взаємодія створюваної системи обов’язкового соціального медичного страхування, а також, що динамічно розвивається добровільного медичного страхування хвилює в першу чергу страховиків [Л — 6].

Небезпідставними є побоювання страховиків, що введення додаткового податку на суб'єктів підприємницької діяльності у формі платежів по обов’язковому медичному страхуванню підірвуть економічну основу добровільного медичного страхування.

Не секрет, що на сьогоднішній день основну масу страхових платежів по добровільному медичному страхуванню страховики одержують від роботодавців.

Для здійснення добровільного медичного страхування індивідуальних страхувальників необхідно пройти процес розвитку страховиками відповідної інфраструктури й технологій.

Найбільш хворобливим для страховика є початковий етап формування страхового полючи. Однак цей етап чи рано пізно пройти необхідно!

Як це зробити з найменшими втратами?

Добровільне медичне страхування — дуже специфічний вид страхування, що характеризується значним ступенем невизначеності ринків, практично повним відсутністю статистичних даних про збитковість страхових продуктів за попередні роки.

При цьому використання офіційних статистичних даних про захворюваність неприпустимо, тому що структура даних і їхнє джерело споконвічно не призначені для використання в добровільному медичному страхуванні.

Яким може бути шлях створення й впровадження ефективної моделі добровільного медичного страхування?

Найбільш важливим для страховика є прийняття на страхування керованого (зрозумілого, обчислювального, контрольованого) ринку, одержання адекватного по розмірі страхового платежу, що дозволить сформувати страхові резерви і покрити витрати на ведення справи, а також оптимізація розмірів страхових виплат.

Широкомасштабний розвиток добровільного медичного страхування можливий лише в тому випадку, якщо страховик запропонує потенційному страхувальнику конкурентоспроможний ринковий продукт. Іншими словами, страхувальнику повинне бути вигідно придбати страхову послугу по медичному добровільному страхуванню незалежно від наявності в нього поліса обов’язкового соціального медичного страхування.

Сучасна економічна ситуація в Україні практично виключає економічний інтерес роботодавця, крім підприємств з іноземними інвестиціями, укладатися договору медичного страхування своїх працівників.

Позахмарна мрія страховиків про віднесення витрат на добровільне медичне страхування на валові витрати виробництва, поки так і не реалізована, може розбитися об додатковий податок на обов’язкове соціальне медичне страхування.

Участь страховиків в обов’язковому соціальному медичному страхуванні безумовно, є ключовим питанням для розвитку страхового ринку. Напевно, ця проблема буде вирішена позитивно, на користь страховиків.

Однак не слід забувати про те, що через обмеженість обсягів обов’язкового медичного страхування навіть успішне його введення не дозволить повною мірою вирішити проблему якісної й доступної медичної допомоги всім шарам населення, що сьогодні платять гроші за медичну допомогу за рахунок власних коштів .

Чи випливає страховикам сьогодні зневажати можливістю розширити освоєну сьогодні нішу добровільного медичного страхування за рахунок пропозиції на ринку ефективних страхових продуктів для індивідуальних клієнтів, що належать до числа представників середнього класу суспільства.

Адже не відмовляються ж страховики страхувати автотранспорт індивідуальних власників тільки тому, що вигідніше і спокійніше страхувати автопідприємства, що володіють десятками й сотнями автомобілів. По суті проблема складається тільки в тім, щоб технічно організувати огляд транспортного засобу індивідуального власника, грамотно визначити ризики й умови страхування, а згодом оптимізувати розмір страхової виплати, щоб не понести збитки. Ще краще перестрахувати значну частину відповідальності, обмінявши її на аналогічні по якості ризики колег-перестрахувальників.

Автострахування з великим ступенем умовності, але все-таки може служити ілюстрацією для аналізу проблем добровільного медичного страхування .

Поміркуйте самі: якщо в програму добровільного медичного страхування для індивідуального клієнта включити ризики, імовірність настання яких стає передбачувана після попереднього обстеження, проведеного з використанням IT — технологій, а розмір виплат по окремих видах медичної допомоги обмежений ще на стадії висновку договору страхування, те зовні складна й нерозв’язана задача яснішає і її рішення — справа техніки, а точніше технології.

У добровільному медичному страхуванні безумовно, дуже багато нюансів і особливостей. Фахівцям вони добре відомі. Але давайте будемо оптимістами. Досить значна частина населення країни реально платить гроші за медичну допомогу при настанні страхового випадку, займаючись фактично самострахуванням.

Як цим можуть скористатися страховики? Дуже просто: по-перше, запропонувати страхувальникам у першу чергу, фінансову послугу по страхуванню медичних витрат. По-друге, через структуру, що асистує, забезпечити якісну медичну допомогу без утрат часу в чергах .

І нарешті, саме головне: страховик може запропонувати якісно нову послугу — збереження біологічного й професійного довголіття шляхом систематичного моніторингу стану здоров’я застрахованого, раннього виявлення функціональних і патологічних відхилень у стані здоров’я, а також шляхом проведення своєчасних превентивних лікувально-профілактичних заходів.

З погляду страховика — це найпростіша модель ефективного керування ризиком з метою мінімізації розміру виплат. Яким чином можна організувати подібну технологію добровільного медичного страхування на стадії висновку й супроводу договорів страхування?

Усім добре відомо, що охорона здоров’я в Україні побудовано за принципом, що змушує людини звертатися до фахівця-медика тоді, коли вже загублені працездатність і необхідна медична допомога. Багато страховиків з великим чи меншим успіхом користаються послугами медиків як у державних, так і в комерційних медустановах і структурах.

Для розвитку добровільного медичного страхування індивідуальних клієнтів найбільш перспективними є медичні заснування, що працюють на принципах сімейної медицини і, що використовують у медичній практиці сімейного лікаря.

Застосування інституту сімейного лікаря в добровільному медичному страхуванні, націленому на збереження здоров’я індивідуального клієнта, гармонізує інтереси страховика, застрахованого і медиків.

Зниження операційних витрат страховика при проведенні добровільного медичного страхування може бути досягнуте за рахунок широкого застосування IT — технологій на всіх стадіях висновку й супроводу договорів страхування.

Застосування при цьому IT — технологій дозволить кожному страховику індивідуально розробляти від найдешевших до найдорожчих страхових продуктів для різних категорій страхувальників.

Зниження збитковості страхових продуктів при здійсненні добровільного медичного страхування, а також підвищення диверсифікованості ризиків легко досягається за рахунок об'єднання на договірній основі ряду страховиків, що застосовують уніфіковану технологію страхування.

Досвід роботи страхових організацій, інших об'єднань страховиків свідчить про те, що найбільш життєвим і ефективної є об'єднання зусиль і ресурсів страховиків, що базуються на збігу бізнес-інтересів у розвитку того чи іншого виду страхування. Тим більше це важливо на початкових етапах розвитку того чи іншого сектора страхового ринку.

Висновок Широкомасштабний розвиток добровільного медичного страхування можливий лише в тому випадку, якщо страховик запропонує потенційному страхувальнику конкурентоспроможний ринковий продукт. Іншими словами, страхувальнику повинне бути вигідно придбати страхову послугу по медичному добровільному страхуванню незалежно від наявності в нього поліса обов’язкового соціального медичного страхування.

Обов’язкове медичне страхування базується на таких принци­пах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров’я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов’язкового медичного страхування — це державна вла­сність. Держава забезпечує сталість системи обов’язкового меди­чного страхування і є безпосереднім страхувальником для непра­цюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов’язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток — це несумісні речі. Прибуток від проведення обов’язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого стра­хування і не може бути засобом збагачення.

Для обов’язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

В основу проведення обов’язкового медичного страхування закладаються програми обов’язкового медичного обслуговуван­ня. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Широкомасштабний розвиток добровільного медичного страхування можливий лише в тому випадку, якщо страховик запропонує потенційному страхувальнику конкурентоспроможний ринковий продукт. Іншими словами, страхувальнику повинне бути вигідно придбати страхову послугу по медичному добровільному страхуванню незалежно від наявності в нього поліса обов’язкового соціального медичного страхування.

Література.

1. 1.Закон України «Про страхування» № 85/96-ВР від 07.03.96.

2. 2.Базилевич В. Д., Базилевич К. С. Страхова справа. — Київ: Знання, 1998. — 216 с.

3. 3.Страхування: Підручник / Керівник авт. кол. і наук. ред. С. С. Осадець, д-р екон. наук, проф. — К.: КНЕУ, 1998. — 528 с.

4. 4. Законодавство України про страхування: Збірник нормативних актів / За редакцією П. Д. Біленчука, О. Ф. Філонюка, І. В. Яковенка. — Київ: Атіка, 1999. — 464 с.

5. 5.Біленчук Д. П., Біленчук П. Д., Залєтов О. М., Клименко Н. І. Страхове право України. — Київ: Атіка, 1999. — 368 с.