Особливості обстеження і семіотика захворювань центральної нервової системи

Реферат на тему:

Особливості обстеження і семіотика захворювань центральної нервової системи Щоб скласти правильне уявлення про стан нервової системи, деякий час необхідно спостерігати за поведінкою дитини, її позами, рухами, реакцією на навколишній світ. Це особливо важливо для дослідження немовлят, яке проводять у теплій кімнаті. Відчуття страху, неспокою тощо можуть змінити поведінку дитини, її реакцію. Дослідження неврологічного статусу дитини шкільного віку майже не відрізняється від дослідження дорослого, проте у дитини раннього віку має ряд особливостей. У немовлят чутливість визначають лише приблизно, оскільки немає взаєморозуміння. Проте слід прагнути і в цих дітей оцінити якомога повніше всі функції нервової системи.

Стан нервової системи досліджують послідовно, дотримуючись певної схеми. Оцінюючи симптоми ураження, враховують, що вищі нервові утворення, які формуються пізніше, мають гальмівну дію на структури, що лежать нижче. При ураженні вищих нервових центрів настає розгальмовування, посилюються функції нижчих структур.

Схема неврологічного обстеження дитини.

1. Загальна оцінка поведінки дитини, відповідність її нервово-психічного розвитку вікові, рівень II свідомості.

2. Менінгеальні симптоми.

3. Дослідження функції черепних нервів.

4. Дослідження рухових функцій.

5. Рефлекси.

6. Координація рухів.

7. Чутливість.

8. Дослідження функцій вегетативної нервової системи.

9. Дослідження вищих коркових функції і психіки.

Для того щоб дати загальну оцінку поведінки хворого, спостерігають за його здатністю реагувати на оточення, за його положенням у ліжку, здатністю пересуватися в просторі. Необхідно оцінити наявність у дитини певних рухових навичок, відповідність рівня її статокінетичного розвитку віковівміння дитини самостійно утримувати голову, сидіти, стояти, ходити і т. ін. Слід відмітити наявність судорожних приступів і вчасно розпізнати їх. Судороги можуть бути поширеними і місцевими. Основними ознаками судорожного приступу онічне напруження м’язів, що супроводжується звичайно зупинкою дихання (тонічні судороги), ритмічним скороченням м’язів (клонічні судороги), розладом свідомості. Приступ, що має тонічну і клонічну фазу, супроводиться глибоким виключенням свідомості, залученням усіх м’язових груп, називають великим генералізованим судорожним приступом (Grand mal). Малі судорожні приступи (Petit raal) характеризуються менш глибоким виключенням свідомості на кілька секунд, судорог, як таких, може не бути зовсім. При спазмофілії спостерігається ізольоване тонічне напруження окремих м’язових груп. Особливо небезпечні судороги, що тривають понад 5 хв, бо вони призводять до кисневого голодування головного мозку.

Під час огляду визначають, чи немає у хворої дитини розладу свідомості. Розрізняють три ступені розладу свідомості: сомнолентність, або сонливість, сопор і кому.

При сомнолентності, знижені рухова активність, інтерес до навколишнього. Дитина стає апатичною і сонливою, але ще реагує на голосну мову, її можна розбудити, а з дітьми старшого віку можна дещо обмежено ввійти в контакт.

Сопор — наступний за важкістю ступінь розладу свідомості. Він характеризується станом, який нагадує глибокий сон. Діти реагують лише на дуже сильні подразники, наприклад больові. Однак ця реація не відповідає ситуації, а є дифузною, захисною. Спостерігається незв’язне буркотіння та гримасування.

Кома — найтяжчий ступінь розладу свідомості. Вона характеризується відсутністю реакції навіть на сильні подразники, згасанням усіх рефлексів.

Дуже важливо перевірити менінгеальні симптоми, які виникають при подразненні оболонок мозку, найчастіше при менінгіті.

До них належать такі:

1. Ригідність потиличних м’язів — ранній і постійний симптом менінгіту. Рухи голови обмежені, спроба пасивно нахилити голову хворого спричинює біль і є утрудненою або іноді навіть неможливою через напруження м’язів шиї.

2. Симптом Брудзінського — при пасивному згинанні голови вперед у дитини, що лежить на спині з розігнутими ногами, настає «захисне» згинання нижніх кінцівок у тазових і колінних суглобах (верхній симптом Брудзінського). Якщо натискати на ділянку лона, нижні кінцівки згинаються в колінних і тазових суглобах і зводяться до живота (середній симптом Б рудзінського). При пасивному згинанні однієї кінцівки в тазовому суглобі і розгинанні в колінному хворий мимовільно згинає другу кінцівку (нижній симптом Б рудзінського).

3. Симптом Кериіга полягає в неможливості (в положенні на спині) розігнути нижню кінцівку в колінному суглобі, якщо вона зігнута в тазовому. Якщо спробувати зігнути нижню кінцівку в тазовому суглобі при розігнутому коліні, хворий рефлекторно згинає її в колінному суглобі.

4. Вибухання, напруження і пульсація переднього тім'ячка.

5. Вимушене положення із закинутою головою.

Дослідження функції І пари — нюхових нервів — у маленьких дітей становить деякі труднощі. Дітям дають понюхати різні ароматичні речовини і розпитують про відчуття. У маленьких дітей спостерігаються плач, гримаси, коли вони вдихають речовини з неприємним запахом.

Для оцінки функції II пари — зорового нерва — перевіряють гостроту зору, сприйняття кольорів, поля зору кожного ока. При ураженні II пари знижується гострота зору і можуть звужуватися поля зору. У маленьких дітей ці дослідження неможливі. Про функцію у них, роблять висновок, по-перше, за картиною дисків зорових нервів під час дослідження очного дна і, по-друге, за реакцією дитини на яскраві іграшки і реакцією зіниць на світло.

Функцію окорухового, блокового і відвідного нервів (III, IV, VI пари) досліджують звичайно одночасно, відзначаючи здатність дитини стежити очима за рухомим предметом. Відзначають обсяг рухів очних яблук, а також ширину і однаковість очних щілин, положення очних яблук, здатність до конвергенції, тобто сходження очних яблук при розгляданні предмета з близької відстані, реакцію зіниць на світло. При ушкодженні цих нервів можуть спостерігатися обмеження обсягу рухів очних яблук, косоокість, нерівномірність очних щілин, опущення верхньої повіки (птоз), подвоєння предметів при розгляданні (диплопія), неоднакова ширина зіниць, розлади конвергенції.

Для оцінки функції трійчастого нерва (V пара) визначають чутливість шкіри обличчя, обсяг активних рухів нижньої щелепи, кон’юнктивальний і рогівковий рефлекси. При ураженні трійчастого нерва ці рефлекси на боці ураження, як і чутливість, знижені або їх немає, обмеженими є активні рухи нижньої щелепи.

При оцінці функції лицевого нерва (VII пари) досліджують рухи мімічних м’язів. У дітей молодшого віку спостерігають міміку під час крику, плачу, сміху. При ураженні лицевого нерва хворий не може наморщити лоба, закрити очі на боці ураження, рот перекошується в здоровий бік, можуть також бути розлади смаку на передніх 2/3 язика, підвищене звукосприйняття на боці ураження (гіперакузія), розлади сльозоі слиноутворення. При ураженні пірамідної системи часто спостерігається порушення функції тільки нижньої гілки — асиметрія ротової щілини (центральний параліч лицевого нерва).

При ураженні VIII пари — присінкозавиткового нерва — відмічають зниження слуху, запаморочення, ністагм, порушення рівноваги. Ністагмом називають ритмічне посмикування очних яблук. Схожі розлади можуть спостерігатися при ушкодженні мозочка та його зв’язків.

Функцію язикогорловоео і блукаючого нервів (IX і X пари) оцінюють сумісно. При їхньому ушкодженні спостерігаються розлади ковтання, поперхування, рідка їжа виливається через ніс. М’яке піднебіння провисає на боці ураження, язичок відхиляється в здоровий бік, з’являються охриплість і гугнявість голосу. Може настати втрата голосу — беззвучна мова (афонія). Не слід забувати, що афонія не тільки з’являється в результаті ураження цих нервів, а й е одним із симптомів запалення гортані - ларингіту.

Для дослідження функції додаткового нерва (XI пари) дитину просять повернути голову в різні боки, стиснути плечима, підняти руки вище рівня плечей. При ураженні цієї пари утруднюється повертання голови в зворотний бік, плече на боці ураження опущене, ним важко стискати, підняття руки обмежене.

Під'язиковий нерв (XII пара) іннервує м’язи язика. Звертають увагу на положення язика в роті і при висуванні. Ураження під'язикового нерва зумовлює відхилення язика при висуванні у хворий бік, мова стає нечіткою. При двобічному ураженні язик нерухомий.

Досліджуючи рухову функцію, звертають увагу на об'єм активних і пасивних рухів, м’язову силу, ходу. М’язовий тонус оцінюють зa опірністю пасивним рухам. Зниження обсягу активних рухів і сили певної м’язової групи, а також зміну м’язового тонусу називають парезом, відсутність рухів — паралічем.

При ураженні рухових клітин кори великого мозку або провідних шляхів до спинного мозку (пірамідних шляхів) розвиваються центральні (спастичні) паралічі, що супроводжуються підвищенням тонусу м’язів і сухожильних рефлексів. У дітей спастичні парези нижніх кінцівок через підвищення тонусу привідних м’язів стегна часто супроводжуються перехрестом ніг («симптом ножиць»). Ураження рухових клітин спинного мозку або периферичних нервів спричинює периферичні паралічі, що супроводжуються зниженням м’язового тонусу і зникненням сухожильних рефлексів. При ураженні підкіркових утворень виникають надмірні рухи — гіперкінези.

Сухожильні рефлекси належать до глибоких, або пропріоцептивних, рефлексів. Найважливіші з них — це колінні рефлекси, рефлекси з п’яткових (ахіллових) сухожиль, а також з сухожиль двоголового та триголового м’язів плеча. Сухожильні рефлекси викликають, вдаряючи по сухожиллю м’яза неврологічним гумовим молоточком. М’яз при цьому повинен бути розслабленим, а сухожиллядещо розтягнутим. Дуга цих рефлексів замикається в спинному мозку, і при ураженні вищележачих відділів (зокрема, пірамідної системи) вони підвищуються. Ураження спинного мозку та периферичних нервів веде до пригнічення сухожильних рефлексів.

Друга група рефлексів — це поверхневі, або екстероцептивні, їхня дуга замикається у верхніх відділах центральної нервової системи (більшість досягає кори), при ураженні яких рефлекси пригнічуються. Найважливішими рефлексами цієї групи є рогівкові, кон’юнктивальні, черевні, у хлопчиків кремастерні.

Рогівковий рефлекс викликають, доторкаючись волокнами стерильної вати до рогівки, при цьому дитина заплющує очі. Так само, доторкуючись до кон’юнктиви, викликають кон’юнктивальний рефлекс.

Черевні рефлекси викликають штриховим подразненням шкіри живота в напрямі до середньої лінії. При цьому скорочуються м’язи черевної стінки на боці подразнення. Якщо дитина кричить або плаче, черевні рефлекси викликати не вдається.

Кремастерний рефлекс полягає в скороченні підвішуючого м’яза (яєчка) і в підтягуванні яєчка при штриховому подразненні внутрішньої поверхні стегна. Пригнічення цих рефлексів свідчить про ураження вищих відділів головного мозку, зокрема кори. Ще одним важливим у практичному відношенні рефлексом цієї групи є підошовний рефлекс, що характеризується підошовним згинанням пальців стопи при штриховому подразненні підошви по зовнішньому краю ззаду наперед. При ураженні пірамідної системи він змінюється рефлексом Бабінського, при якому великий палець розгинається, а решта пальців розходяться у вигляді віяла. Симптом Бабінського є фізіологічним у дітей до півтора року.

У немовлят перевіряють наявність примітивних безумовних рефлексів: долонно-ротового, хватального, Моро, повзання, автоматичної ходи. Відсутність їх у новонароджених і добра вираженість у дітей, віком понад 3 міс, примушує думати про ураження нервової системи.

Підвищена механічна збудливість периферичних нервів перевіряється за допомогою лицевого феномена (симптом Хвостека), малогомілкового феномена скороченням м’язів при ударі молоточком по відповідному нерву, симптому Труссо — появі спазму м’язів при накладанні на кінцівку джгута або здавленні плеча рукою. Ці симптоми свідчать про підвищення нервово-м'язової збудливості, що в ранньому віці найчастіше є симптомом тетанії (спазмофілії).

Координацію рухів перевіряють за допомогою пальценосової та п’ятково-колінної проб, а також спостереження за вольовими рухами дитини. Функцію підтримання рівноваги перевіряють у позі Ромберга — стоячи із зведеними п’ятками, витягнутими вперед руками і закритими очима.

Окремо перевіряють усі види чутливості: больову, тактильну, температурну, вібраційну, м’язово-суглобову.

Больова чутливість перевіряється легким поколюванням голкою, тактильна — доторкуванням пензликом або ватою, температурна — пробірками з гарячою та холодною водою. При перевірці м’язово-суглобового чуття дитина вгадує із закритими очима положення кінцівки в просторі. Розлади чутливості або її випадіння спостерігаються при різних рівнях ураження нервової системи, можуть порушуватися деякі або всі види чутливості. Дослідження вібраційної чутливості у дітей має невелике значення.

При ураженні вегетативної нервової системи настають розлади теплорегуляції, потовиділення, трофіки шкіри. Спостерігається сальність шкіри, змінюється її забарвлення, можуть з’являтися пролежні, порушується судинна регуляція, змінюються розміри зіниці та очної щілини, посилюється дермографізм. Можуть спостерігатися розлади сечовипускання і дефекації.

Оцінюючи вищі кіркові функції, досліджують: праксис — вдатність виконувати цілеспрямовані дії, маніпуляціїгнозис — вдатність впізнавання, мову, письмо, читання, рахування, орієнтування, пам’ять, увагу, логічне мислення, емоції, поведінку.

З практичної точки зору дуже важливо своєчасно розпізнати енцефалітичний і менінгеальний синдроми, які потребують невідкладної госпіталізації та інтенсивного лікування.

Енцефалітичний синдром характеризують різної глибини розлади свідомості, зміни поведінки, судорожні приступи, підвищення внутрішньочерепного тиску, вогнищеві неврологічні симптоми, порушення функції вегетативної нервової системи: розлади терморегуляції, кровообігу, дихання, потовиділення, слиновиділення, сечовипускання, дефекації тощо.

Менінгеальний синдром включає гіперестезію, головний біль, світлобоязнь, блювання, вимушене положення тіла із закинутою головою, ригідність потиличних м’язів, симптоми Брудзінського, Керніга, вибухання, напруження і пульсацію переднього тім'ячка у дітей грудного віку.

Не .менш важливим з точки зору прогнозу є своєчасна діагностика відставання в нервово-психічному розвитку (див. «Анатомо-фізіо-логічні особливості дитячого віку», с. 51). У цих випадках завжди треба встановити його причину і призначити відповідне комплексне лікування.