Захворювання жовчовивідної системи. 
Ревматизм

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ЛУБЕНСЬКЕ МЕДИЧНЕ УЧИЛИЩЕ

РЕФЕРАТ

З ПЕДІАТРІЇ

НА ТЕМУ: Захворювання жовчовивідної системи. Ревматизм

Виконала: студентка групи Ф-31

Репнікова Алла Лубни 2009

Захворювання жовчовивідної системи

Діагностика холецистохолангіту

Діагностика холецистохолангіту заснована на таких даних:

даних анамнезу: наявність хворих на холецистохолангіт у сім'ї, уточнення перенесених хвороб, які можна було б вважати початковими проявами холецистохолангіту — гострі гастрити без істотних харчових порушень, несправжні напади апендициту, «пупкові» кольки та інші;

з’ясування етіологічних факторів: порушення режиму та якості харчування, тривалі негативні емоції, психогенна травма, часті застуди І захворювання, перенесені кишкові інфекції, епідемічний гепатит;

інших проявах клінічної картини захворювання: характерні скарги і больові точки під час пальпації живота; збільшення печінки й ознаки хронічної інтоксикації.

Діагноз хронічного холецистохолангіту підтверджують результати лабораторних досліджень. Однак тільки в період загострення може відзначатися помірний нейтрофільний лейкоцитоз з незначним збільшенням паличкоядерних нейтрофілів, а також ШОЕ.

Функціональні зміни печінки при хронічному холецистохолангіт трапляються не часто. Вони можуть бути в період загострення і про являтися у вигляді порушення антитоксичної, білоксинтетичної, про тромбінутворюючої функцій печінки, пігментного, вуглеводного та жирового обміну. У дітей, що хворіють на холецистохолангіт, зменшується печінковий кровообіг, а це одна з головних причин порушення функції печінки, недостатність якої при різних захворювання може проявлятися 4 синдромами:

синдромом цитолізу, що означає пошкодження гепатоцитів до повного некрозу (підвищення рівня АСаТ, АЛаТ, 6-фруктозо монофосфат-альдолази, ізоферментів ЛДГ, підвищення рівня сироїдкого заліза);

синдромом мезенхімального запалення (підвищення вмісту т ликомолекулярних глобулінів, імуноглобулінів, позитивна тимолова проба, збільшення ШОЕ);

синдромом холестазу (підвищення активності лужної фосфін, лейцинамінопептидази, вмісту холестерину, зв’язаного білірубіну, жовчних кислот);

— синдромом гепатоцелюлярної недостатності (зниження рівня сироваткових альбумінів, холестерину, особливо зв’язаного з ефіром, бутирохолінестерази, протромбіну, проконвертину й АТФ).

Велике значення в діагностиці захворювань жовчовивідних шляхів має дуоденальне зондування з подальшим мікроскопічним, біохімічним і бактеріологічним дослідженням дуоденального вмісту.

При мікроскопічному дослідженні дуоденального вмісту діагностичне значення має виявлення в жовчі порцій В і С великих круглих Клітин, схожих на лейкоцити, — лейкоцитоїдів, кристалічних утворень, у тому числі кристалів холестерину, грудочок жовчних кислот і солей кальцію білірубінату, жирних кислот. Кількість лейкоцитів у жовчі здорової дитини не повинна перевищувати 10 у полі зору. Добре було б провести фазово-контрастну мікроскопію жовчі, яка дозволяє кваліфіковано оцінити вигляд епітелію в дуоденальному вмісті, визначити його належність і стан слизової оболонки відповідних відділів жовчовивідних шляхів (десквамація епітелію, дистрофія).

Інформативним є біохімічне дослідження порцій дуоденального вмісту з визначенням у них вмісту холестерину, жовчних кислот, білірубіну, ліпідного комплексу, вміст яких знижується при холецистоходвигуні. У нормі вміст жовчних кислот (за Рейнхольдом-Вільсоном) у Порції В-15,1−30,2 ммоль/л, у порції С — 5,52−7,36 ммоль/л. Вміст Холестерину (за методом Енгельгарда і Смирнової) у порції В — 1,34 ммоль/л, у порції С — 0,61 ммоль/л. Вміст білірубіну в порції В — 441,6 ммоль/л, у порції С — 338,6 ммоль/л. При цьому відзначається Підвищення концентрації білка, диспротеїнхолія, збільшення концентрації IgG, секреторного IgA, С-реактивного білка, лужної фосфатази, зношення кількості лізоциму.

Діагностична цінність бактеріологічного дослідження обмежена. І дуоденального вмісту частіше висівають кокову флору (стафілококи, ентерококи), кишкову паличку, протей (висівати необхідно всі три Порції жовчі - А, В і С).

Повну інформацію про стан жовчовивідної системи одержують за методом внутрішньовенної холеграфії, який, крім розмірів, форми Міхура, наявності конкрементів, ознак перихолециститу, дозволяє Отримати зображення жовчних протоків, оцінити рухову функцію і визначити ступінь порушення концентраційної здатності жовчного міхура, що може відображати глибину морфофункціональних змін усього слизовій оболонці.

Під час ультразвукового дослідження при холециститі на ехограмі відзначається:

— дифузне стовщення стінок жовчного міхура більше ніж на 3 мм ЙОГО деформація;

ущільнення і (або) нерівність стінок органа;

зменшення об'єму порожнини органа (зморщений жовчний міхур);

негомогенна порожнина жовчного міхура.

У разі порушення відтоку з міхура і застою жовчі в ньому видно виражений рівень рідини, що є скупченням точкових або дрібних лінійних ехосигналів, які відбиваються від кришталиків жовчних солей.

Тепловізорне дослідження виявляє ознаки порушеного теплообміну в ураженому органі. Динамічна білісцинтиграфія вказує на зниження поглинальної й видільної функцій і зміну моторної функції жовчного міхура.

Диференціюють хронічний холецистохоланит найчастіше з дискінезіями жовчовивідних шляхів, жовчнокам’яною хворобою, захворюваннями гастродуоденальної зони, підшлункової залози.

Приклади діагнозу;

Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпертонічним типом, спазм сфінктера Одді, синдром холестазу;

Хронічний холецистит, рецидивуючий перебіг, період загострення;

Прогноз при захворюваннях жовчовивідних шляхів;

При набутих захворюваннях жовчовивідних шляхів прогноз завжди сприятливий. Можливість повного видужання залежить від наявності у хворого анатомічних дефектів жовчовивідних шляхів. При деяких аномаліях показане оперативне втручання;

Повного одужання в більшості випадків не спостерігається при холециститі після перенесеного вірусного гепатиту. Однак при хронічному холецистохолангіті можна домогтися стійкої багаторічно ремісії при правильному диспансерному спостереженні та лікуванні;

Прогноз при дискінезіях, не ускладнених хронічним холециститом, сприятливий для повного видужання, якщо виявлена и усунута причина дискінезії.

Основні шляхи оздоровлення хворих з дискінезіями жовчовивідних шляхів на поліклінічному етапі

Необхідно продовжити призначене лікування після виписки зі стаціонару. Протирецидивне лікування — не рідше 2 разів на рік.

Дієта № 5 протягом 6 міс з подальшим її розширенням.

При гіпотонічному і гіпокінетичному типах дискінезії:

жовчогінні засоби — по 10−14 днів протягом 3 міс;

дюбажі за Дем’яновим — 1−2 рази на тиждень курсами по 8- 10 сеансів 2 рази на рік;

лікувальна фізична культура;

мінеральні води високої мінералізації в підігрітому вигляді за 40−60 хв до їди (залежно від характеру шлункової секреції) 2 рази на рік протягом З-4 тиж.

8. При гіпертонічному і гіперкінетичному типах дискінезії:

жовчогінний чай — по 2 тиж щомісяця протягом 6 міс;

седативні препарати — протягом 2 тиж, курси 2 рази на рік;

— теплові фізіопроцедури — курсами по 10−12 сеансів 2 рази на рік;

— мінеральні води слабкої мінералізації в гарячому або підігрітому вигляді - 5−6 разів на день протягом 3−4 тиж 2 рази на рік.

4. Санаторно-курортне лікування в санаторіях Трускавець, Моршин, Мінеральні Води, Рай-Оленівка, Миргород, Поляна.

Примітка: «сліпі зондування» за методикою Дем’янова проводять Принці натще. Після приймання розчину холекінетика хворий лежить в теплій грілці на правому боці протягом 1−2 год. Використовують f ЯКІ розчини:

33% гарячий розчин магнію сульфату (із розрахунку 1 мл на І рік життя);

60−75 мл 20% розчину сорбіту або ксиліту (0,3 г на 1 кг маси).

Жовчогінні чаї:

вбір № 1: кукурудзяні рильця — 50 г, трава пташиного горцю — (0 f, трава полину — 10 г;

вбір № 2: квіти липи — 20 г, квіти ромашки — 10 г, квіти нагідок ;

збір № 3: листя м’яти — 30 г, коріння кінського щавлю — 10 г, плоди шипшини — 10 г.

Столову ложку суміші заливають 200 мл окропу, настоюють 30- 40 хв.

Поліклінічний етап реабілітації хворих на хронічний холецистохолангіт

Необхідно продовжувати призначене лікування після виписки ні стаціонару протягом 3−4 міс. Протирецидивне лікування проводити 2 рази на рік наприкінці зими й літа (курс лікування повинен закінчуватися до періоду можливого загострення).

Дієта № 5 протягом 1−2 років, у подальшому — при лікуванні.

Жовчогінна терапія з урахуванням порушень моторної функції жовчних шляхів по 3−4 тиж, протизапальна терапія хіміопрепаратами — протягом 2−3 тиж у 1-й рік після загострення, далі - за ПО⁵ казаннями.

Фітотерапія — по 10−15 днів 2−3 рази нарік.

Вітаміни С, В, В₂, В₆ у вікових дозах — по 3 тиж 2 рази на рій.

Фізіотерапевтичні заходи (курс — 1 раз на рік):

— електрофорез магнію на ділянку правого підребер'я курсом 10 12 сеансів;

аплікації озокериту, парафіну або грязелікування курсом 10- 12 сеансів;

індуктотермія 10 сеансів на курс.

Мінеральна вода слабкої мінералізації - 2 рази на рік по 4−6 тиж в урахуванням кислотоутворюючої функції шлунка.

Профілактика дисбактеріозу 1 раз на рік (3 тиж).

Виявлення і лікування вогнищ інфекції, супутніх захворювань.

Лікувальна фізична культура.

10.Санаторно-курортне лікування через 3−6 міс ремісії (санаторії Наведено вище).

Ревматизм

Особливості ревматизму в дітей

Провідною ознакою є кардит (частіше міокардит та ендокардит).

Частіше, ніж у дорослих, формуються вади серця.

Рідше, ніж у дорослих, діагностується поліартрит.

Частіше, ніж у дорослих, спостерігаються хорея, анулярний висип, ревматичні вузлики та інші позасерцеві прояви ревматизму.

У цілому характерний більш тяжкий, ніж у дорослих, перебіг захворювання, схильність до рецидивування.

Ефективність своєчасної раціональної терапії вища, ніж у дорослих.

Діагностичні критерії ревматизму (А.А. Кисель — T.T.D. Jones)

Основні - кардит, поліартрит, хорея, анулярна еритема, ревматичні вузлики.

Додаткові - клінічні (гарячка, артралгії, ревматизм в анамнезі та ін.) Та лабораторні (збільшення ШОЕ, С-реактивний білок, підвищення титру АСЛ-О, лейкоцитоз, подовження інтервалу Р-Q на ЕКГ та ін.).

Наявність двох основних та одного додаткового критеріїв верифінують діагноз ревматизму.

Профілактика ревматизму в дітей

Первинна профілактика:

Загальнооздоровчі заходи: раціональний режим дня, повноцінне харчування. Достатнє перебування на свіжому повітрі, заняття фізичною культурою.

Рання діагностика та лікування вогнищ хронічної інфекції.

Раціональне лікування ангін та інших стрептококових інфекцій (включаючи 7−10-денний курс препаратів пеніциліну, особливо дітям з обтяженою щодо ревматизму спадковістю).

Вторинна профілактика:

Загальнооздоровчі заходи: раціональний режим дня, повноцінне харчування. Достатнє перебування на свіжому повітрі, заняття фізичною культурою.

Рання діагностика та лікування вогнищ хронічної інфекції, включаючи тонзилектомію.

Раціональне лікування ангін та інших стрептококових інфекцій (включаючи 7−10-денний курс препаратів пеніциліну, особливо дітям з обтяженою щодо ревматизму спадковістю), включаючи ГРВІ.

Вводити біцилін-5 по 750 000−1 500 000 ОД внутрішньо м’язово щомісячно протягом не менше ніж 5 років.

Використана література

1. Педіатрія: Навч. посібник / О. В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої. — К.: Медицина, 2005. — 552 с.